Введение к работе
Актуальность исследования. Во всех регионах мира наблюдается увеличение частоты портальной гипертензии, что обусловлено широким распространением вирусного гепатита В и С. Согласно данным ВОЗ, вирусными гепатитом инфицировано более одного миллиарда человек (Buster E.H. et al., 2008). Цирроз печени представляет собой заключительную стадию развития хронического гепатита, в 4-11% случаев происходит трансформация цирроза в рак (Hashizume M. et al., 2011). Летальность от цирроза печени занимает 4-6 место и составляет в разных странах от 14 до 30 случаев на 100 тыс. населения (Boston N. et al., 2010; Jang J.W. et al., 2009; Doerig C. et al., 2010). Цирроз печени приводит к формированию портальной гипертензии и сопровождается кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, асцитом, гиперспленизмом, энцефалопатией, печеночной недостаточностью и миокардиодистрофией (Лыткин М.И. и др., 1984; Зубарев П.Н. и др. 1999; Huang H.C. et al., 2009; Garcia-Tsao G. et al., 2010).
Известно, что синдром портальной гипертензии (СПГ) сопровождается не только тяжелыми регионарными, но и выраженными общими изменениями гемодинамики – легочной гипертензией, левожелудочковой недостаточностью, хронической недостаточности кровообращения, чему посвящены исследования многих ученых различных специальностей – физиологов, терапевтов, хирургов, морфологов (Ерюхин И.А., 1974; Пациора М.Д. ,1984; Подымова С.Д., 2005; Ates F., Topal E., Kosar F., 2006).
В последние годы в лечении СПГ большое распространение получили операции реконструкции портальной системы созданием или выполнением вено-венозных анастомозов. В связи с этим приобретает важное значение изучение межорганных связей и взаимодействий после реконструктивных операций на кровеносных сосудах. К числу подобных взаимодействий относят и изменения состояния функциональной системы кровообращения (ФСК) при портальной гипертензии, обусловленные хроническими диффузными и веноокклюзионными заболеваниями печени, морфологическими изменениями внепеченочных отделов портальной системы и реконструктивными операциями.
Гипертензия в портальной системе при циррозе и диффузных поражениях печени практически определяет качество жизни больных, ее продолжительность и является основным фактором риска развития весьма нередкого и опасного осложнения, каким является кровотечение из вен пищевода и желудка, варикозно расширенных приблизительно у 90% больных циррозом печени. У каждого третьего из них кровотечение возникает в течение первого года после появления этих изменений, причем 25-60% из них погибают уже после первого кровотечения. У выживших развивается рецидив заболевания, и каждый второй из этих больных умирает в короткие сроки. В общей сложности в течение года после первого кровотечения умирают от 30 до 80% (Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Киценко Е.А., 1998), а по другим данным – от 50 до 90% больных (Iacob S., Gheorghe L., Iacob R., 2009).
Основными причинами смерти больных, страдающих СПГ, являются: рецидивы кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка (48-53%), энцефалопатия и печеночная недостаточность (17-24%), а также сочетание перечисленных осложнений (14-37%). У 4-11% больных происходит трансформация цирроза печени в рак (Choi J.W., Yoon K.T., Park J.Y., 2009).
По мнению ряда авторов (Борисов А.Е., Кузьмин-Крутецкий М.И., Кащенко В.А. 2001; Дзидзава И.И., Котив Б.Н., Макаренко Е.П., 2007), оптимизация лечения кровотечений из вен пищевода и желудка предполагает не только совершенствование техники эндоскопических и иных вмешательств, но и требуют улучшения тактических подходов к терапии пациентов различных функциональных групп. Реализация этих задач должна базироваться на достоверном прогнозе и планировании адекватной лечебной программы. Необходим поиск достоверных прогностических факторов, позволяющих предвидеть, кто из пациентов находится в риске по кровотечению. В то же время адаптационные реакции индивидуальны и реализуются у разных лиц с различной степенью участия функциональных систем, которые обладают в свою очередь обратной связью, изменяющейся во времени и имеющей переменную морфофункциональную организацию (Баевский Р.М. и соавт., 2002).
Проблема изучения регуляции, состояния органов-эффекторов и реактивности ФСК больных после портокавального шунтирования в связи с наличием у них синдрома портальной гипертензии еще далека от своего разрешения.
Цель исследования.
Изучить особенности деятельности и регуляции функциональной системы кровообращения до и после портокавального шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности регуляции ФСК у больных циррозом печени и изменения после хирургической коррекции портальной гипертензии.
-
Оценить показатели сердечной гемодинамики и ФСК, после шунтирующих операций в послеоперационные периоды.
-
Определить реактивность ФСК у больных с синдромом портальной гипертензии в предоперационном, послеоперационном и отдаленном периодах
Научная новизна
Изучены особенности регуляции функциональной системы кровообращения при хирургической коррекции портальной гипертензии.
Показана достоверность комплексной оценки состояния больных циррозом печени с портальной гипертензией при использовании кардиоритмографии и интегральной реографии тела по М.И. Тищенко.
Впервые на основе вариабельности сердечного ритма определены критерии риска послеоперационных осложнений при портокавальном шунтировании. Разработаны формулы расчета риска, доказана работоспособность модели.
Для определения повышенного риска развития или усиления тяжести течения хронической недостаточности ФСК в отдаленном периоде разработаны критерии и формулы их расчета на основе показателей гемодинамики. Показана высокая достоверность получаемых при их применении результатов.
Обосновано, наряду с общепринятым наблюдением больных после портокавального шунтирования, обязательное выполнение исследований – электрокардиограмма, кардиоритмограмма и интегральная реография тела по М.И. Тищенко.
Практическая значимость
Комплексная оценка состояния больных с портальной гипертензией позволяет довольно полно исследовать состояние ФСК и определять предпатологические и патологические расстройства, адаптационные резервы и планировать мероприятия активной профилактики и фармакотерапии послеоперационных осложнений системы кровообращения
Дифференцированная хирургическая тактика лечения больных данной категории должна строиться с учетом риска послеоперационных осложнений при портокавальном шунтировании на основании расчета по формуле по данным кардиоритмографии.
Показано, что на этапах коррекции портальной гипертензии целесообразно оценивать состояние больных с помощью интегральной реографии тела по М.И. Тищенко и расчета риска развития или усиления тяжести течения хронической недостаточности ФСК.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Воздействие на организм цирроза печени с портальной гипертензией приводит к выраженной вегетативной дисфункции с преобладанием симпатических регулирующих влияний на ритм сердца, снижению сердечного выброса и сопротивления резистивных сосудов при росте частоты сердечных сокращений, снижению реактивности ФСК на острую кровопотерю.
-
Выполнение портокавального шунтирования, устраняющего портальную гипертензию, в послеоперационном периоде приводит к усилению вегетативной дисфункции, и к положительным тенденциям, проявляющимся ростом сердечного выброса и нормализации реактивности кровообращения.
-
У больных после портокавального шунтирования в отдаленном периоде (через 8-12 месяцев), в значительной мере снижает выраженность вегетативной дисфункции, нормализует артериальное давление и реактивность ФСК на потенциальную острую кровопотерю. При этом наблюдается выраженное снижение сердечного выброса и соотношения величин сердечного индекса и периферического сопротивления сосудов, что свидетельствует о повышенном риске развития или усиления тяжести хронической недостаточности кровообращения.
Личное участие автора
Клиническое и инструментальное обследование больных, участие в операциях, выполнение, расшифровка и анализ электрофункциональных исследований (КРГ, ИРГТ по М.И. Тищенко), статистическая обработка данных проведены лично автором.
Апробация работы.
Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены: на итоговых конференциях военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета, (Санкт-Петербург, 2009, 2010, 2011); на IX Международном Славянском конгрессе "Кардиостим - 2010" (Санкт-Петербург, 2010); на III Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, 2010); на XV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010); на XVI межгородской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии-2010» (Санкт-Петербург, 2010); на Российской научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний» (к 70-летию кафедры военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова) (Санкт-Петербург, 2010); на научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию Н.И. Пирогова «Наследие Пирогова: прошлое, настоящее, будущее» (Санкт-Петербург, 2010), на XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Уфа, 2010).
По теме диссертации опубликовано 30 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК и 3 главы в учебнике «Клиническая патофизиология» (в печати).
Полученные результаты используются в лечебной практике клиник госпитальной хирургии и общей хирургии, учебном процессе кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.
Объем и структура диссертации.
