Введение к работе
Актуальность проблемы
Головная боль – актуальная проблема современной медицины. В первую очередь это мигрень и головная боль напряжения. Сведения о частоте встречаемости мигрени неоднозначны. В среднем в человеческой популяции ее распространенность колеблется от 4 до 20% (Азимова Ю.Э. и др., 2005, Амелин А.В. и др., 2001, Вейн А.М., 2001, Bigal M.E. et al., 2008). По последним данным российских авторов (Жданов Г.Н., 2010, Осипова В.В., 2009, Яхно Н.Н. и др., 2010) мигренью болеет до 38% населения. Чаще это женщины, в возрастном периоде от 20 до 50 лет в соотношении 3:2, после 50 лет – 1:1. Заболевание наиболее ярко проявляется в возрасте 25–33 года, или в 35–40 лет (Карпова М.И., 2007, Куцемелов И.Б., 2005, Осипова В.В., 2009, Табеева Г.Р., 2011, Яхно В.В., 2010, . et al. 2010).
Второй по тяжести течения, но первой по частоте встречаемости является головная боль напряжения (ГБН), ее частота в популяции колеблется по разным данным от 32 до 70%. В группе первичных цефалгий частота ГБН достигает 68%. Женщины страдают ГБН в 2–3 раза чаще, чем мужчины (Селянкина Ю.Н., 2010, Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., 2010, . et al., 2010, ., et al. 2010, . et al. 2006). Возможно, различия по половому признаку в определенной степени обусловлены большей обращаемостью женщин за медицинской помощью. Максимальное количество больных ГБН приходится на возраст 30–39 лет, до 90% – это лица трудоспособного возраста (Яхно В.В., 2010, . et al., 2009).
Многочисленные работы (Вейн А.М. и др., 1999, Вёрткин А.Л., 2010, . et al., 2008 . et al., 2010) свидетельствуют о том, что большую роль в возникновении и течении этих первичных цефалгий имеют психологические особенности личности, в том числе акцентуации характера. Так же показана роль депрессии, тревожности вследствие длительных истощающих стрессов, социальной обстановки.
Имеются данные о том, что страдающие мигренью и ГБН имеют высокий уровень личностной тревожности (ЛТ), являющейся одним из показателей социального стресса (Осипова В.В., 2009, ., 2008, . et al. 2008). Считается, что мигрень является одной из форм проявления выраженной дисфункции вегетативной нервной системы. Что касается ГБН, то и при этой форме первичной цефалгии также отводят значительную роль нестабильности вегетативной сосудистой регуляции, хотя и в меньшей степени (Вейн А.М. и др., 1999, Голубев В.Л., 2010, Мосолов С.Н., 2009, . et al., 2006).
Установлено, что при развитии приступа мигренозной головной боли вегетативная дисфункция проявляется в значительной степени в изменении тонуса сосудов головного мозга, при этом в межприступном периоде у больных мигренью не выявлено существенных изменений макрогемодинамики (Алексеев В.В. и др., 2009, Колосова О.А., Осипова В.В., 1991, . et al., 2010). Что касается состояния микроциркуляторного русла при этой патологии, то этим вопросам уделяется недостаточно внимания, хотя именно система микроциркуляции является местом реализации транспортной функции крови и в ней обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий тканевой гомеостаз (Михайлова С.Г. и др., 2009, Петрищев Н.Н., 2005, Поленов С.А., 2008).
Возможно, выраженность, характер и направленность микроциркуляторных расстройств при мигрени и ее регуляция связаны не только с особенностями вегетативной дисфункции, но и опосредованы психологическим статусом пациентов. Это делает актуальным и социально значимым изучение типов акцентуаций характера у больных первичными цефалгиями, прежде всего, страдающих мигренью, в сопоставлении с особенностями регионарного кровообращения, что позволит расширить представление о патогенетических механизмах мигрени и состоянии организма в межприступном периоде.
Степень разработанности темы исследования. Основанием для диссертации служат исследования в области макрогемодинамики первичных цефалгий отечественных и зарубежных ученых (Алексеев В.В. и др., 2009, Колосова О.А., Осипова В.В., 1991, . et al., 2010), а также роль психологических особенностей личности (Михайлова С.Г. и др., 2009, Петрищев Н.Н., 2005, Поленов С.А., 2008). В работах изложены патогенетические особенности развития мигрени и головной боли напряжения, но исключительно с позиции макрососудистых нарушений, уточнены психологические характеристики пациентов данных групп. Исследователями не в полной мере раскрыты особенности микроциркуляции и особенности ее регуляции в зависимости от типа личности.
Цель исследования
Изучить особенности микроциркуляции и ее регуляцию у больных мигренью в межприступном периоде в зависимости от акцентуаций характера в сравнении с лицами, страдающими ГБН.
Задачи исследования
1. Исследовать особенности базальной микроциркуляции и механизмы её регуляции у больных мигренью и ГБН с различными типами акцентуаций характера с использованием ионофоретических и окклюзионной проб.
2. Выявить особенности периферического кровотока и механизмы его регуляции у больных мигренью и ГБН с различными типами акцентуаций характера с использованием ионофоретических и окклюзионной проб.
3. Исследовать акцентуации характера, уровень реактивной и личностной тревожности, наличие признаков депрессии и состояние тонуса вегетативной нервной системы (ВНС) у больных мигренью и ГБН межприступном периоде заболевания.
4. Выявить наиболее информативные показатели состояния периферического кровообращения и механизмов его регуляции у больных мигренью и ГБН.
Научная новизна исследования
У больных самыми распространенными формами первичных цефалгий (мигренью и ГБН) в межприступный период неинвазивным методом диагностики впервые выявлены особенности состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции. Показано, что наряду с сохранением относительно достаточной перфузии, имеют место существенные нарушения активных и пассивных механизмов регуляции тонуса микрососудов. Базальное периферическое кровообращение у лиц, страдающих ГБН, характеризуется стойким угнетением влияния активных механизмов регуляции.
Сопоставление типов акцентуации характера и параметров периферического кровообращения, механизмов его регуляции, в том числе при проведении окклюзионной и ионофоретических проб на эндотелийзависимую (ЭЗВД) и эндотелийнезависимую вазодилатацию (ЭНВД), позволил впервые у больных мигренью и ГБН выявить ряд специфических особенностей. Так, у лиц с демонстративным типом и с отсутствием акцентуаций выявлена максимальная степень эндотелиальной дисфункции. Показано, что наиболее высокие цифры ЛТ выявлены у пациентов с эмотивной чертой акцентуации характера. Наиболее низкие значения реактивной тревожности (РТ) характерны для пациентов с демонстративным типом и с отсутствием акцентуаций характера.
Впервые установлено, что наиболее информативными для оценки состояния локальной микроциркуляции и механизмов ее регуляции у больных с самыми распространенными формами первичных цефалгий являются параметры нейрогенного (НТ) и миогенного тонуса (МТ), характеризующие активные механизмы, а также максимальные амплитуды колебаний кровотока в диапазоне дыхательных экскурсий (Аmax д.) и кардиоритмов (Аmax c.), отражающие пассивные механизмы регуляции микрогемодинамики. Не менее информативным является параметр Т4–Т6, отражающий время возврата кривой лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ-кривой) к исходному уровню после снятия временной окклюзии.
Теоретическая и практическая значимость работы
Значительно расширены и уточнены теоретические представления об особенностях микроциркуляции и механизмах её регуляции у больных мигренью и страдающих ГБН: выявлены роль и значение активных и пассивных механизмах регуляции тонуса микрососудов у больных данных категорий в зависимости от акцентуаций характера, ЛТ и РТ, вегетативного тонуса и выраженности депрессии.
Применение ЛДФ позволяет получить объективные критерии состояния локальной микроциркуляции и механизмов её регуляции у больных мигренью и ГБН, что может быть использовано при назначении оптимального курса терапии у названной категории больных. Выявленные особенности периферического кровообращения и механизмов его регуляции у больных мигренью и ГБН в зависимости от типов акцентуации характера, уровня ЛТ и РТ делают желательным внедрение результатов в практическую неврологию, что значительно повысит эффективность лечения. Для оценки уровня изменения локального кровообращения, степени эндотелиальной дисфункции у больных распространенными формами первичных цефалгий при применении ЛДФ желательно использовать ионофоретическое введение донатора оксида азота (натрия нитропруссида) и его индуктора (ацетилхолина).
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных мигренью и ГБН для выявления нарушений базального локального кровотока и механизмов его регуляции применение ЛДФ является обоснованным. Нарушения базального локального кровотока в виде эндотелиальной дисфункции наиболее отчетливо проявляются при применении ионофоретических проб с донатором оксида азота (натрия нитропруссидом) и его индуктором (ацетилхолином).
2. Проведение психологического обследования пациентов с распространенными формами первичных цефалгий позволило выявить 4 группы лиц с различными типами акцентуаций характера. Доказано, что состояние базальной локальной микроциркуляции и механизмов её регуляции, характер их изменений при проведении окклюзионной и ионофоретических проб у больных мигренью и ГБН в значительной степени зависит от типа акцентуаций характера.
3. У больных мигренью и страдающих ГБН уровень ЛТ высокий, при этом наиболее высокий – у лиц с эмотивным типом акцентуаций. Уровень РТ у больных мигренью низкий, а у страдающих ГБН – умеренный. Вместе с тем, наиболее низкие значения ЛТ и РТ характерны для пациентов с демонстративным типом и отсутствием акцентуаций, у которых выявлены наиболее выраженные нарушения регионарного кровообращения. Признаки депрессии у пациентов с мигренью отсутствуют, наиболее выражены они у страдающих ГБН с аффективными, гипертимным и возбудимым типами акцентуаций характера; менее выражены – у лиц с демонстративным и эмотивным типами акцентуаций. Среди болеющих как мигренью, так и ГБН большинство – лица с преобладанием парасимпатического тонуса
4. Наиболее информативными показателями оценки состояния локальной микроциркуляции при использовании ЛДФ у больных мигренью и ГБН являются параметры активных и пассивных механизмов ее регуляции и, прежде всего, при проведении ионофоретических проб.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Все разделы работы выполнены лично автором. Она провела клиническую оценку неврологического статуса, исследование микроциркуляции, используя ЛДФ с дополнительными нагрузочными пробами, анкетирование пациентов. Самостоятельно провела статистическую обработку полученных данных и подготовила публикации по результатам исследования.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедр патологической физиологии, нормальной физиологии, неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, неврологии и нейрохирургии, патологической анатомии, гистологии и эмбриологии, общей гигиены и общей химии.
Результаты исследования доложены на 37-й и 38-й конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии и опубликованы в «Медицинском вестнике СГМА» за 2009 и 2010 гг. Устно выступала на научной сессии – конкурсе молодых ученых в рамках 6-й ежегодной конференции, посвященной памяти академика А.М. Вейна «Вейновские чтения 2010», Москва, 2010. Приняла участие в конкурсе «Лучший постерный доклад» в рамках 38-й конференции молодых ученых, посвященной 90-летию СГМА (диплом I степени). По результатам исследования опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов исследования диссертационных работ. Награждена медалью имени П.М. Альбицкого Санкт-Петербургским отделением международного общества патофизиологов на 18-й межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии», СПб, 2012. Имеет 1 рационализаторское предложение по теме НИР № 1536 (2009).
Внедрение результатов работы
Полученные результаты используются в учебном процессе кафедр патологической физиологии, неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов СГМА. Частично внедрены в практическую работу отделения неврологии на базе областной клинической больницы г. Смоленска.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 136 листах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, организации и методик исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 249 источников, в том числе 126 на русском языке и 123 на иностранном. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 4 рисунками.
