Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) является исходом практически всех нефропатий независимо от их природы. Расширение за последние десятилетия спектра хронических болезней почек в связи с общим старением населения, ростом заболеваемости артериальной гипертензией, сахарным диабетом, атеросклерозом, учащением сосудистых поражений почек, а также значительный прогресс в области заместительной почечной терапии, увеличение ее доступности, расширение объемов приводят к неуклонному росту числа больных, страдающих ХПН (Тареева И.Е., 2000; Томилина Н.А., 2005; Шейман Д.А., 2002). По данным регистра Российского диализного общества, за период с 1998 по 2007 г. число больных ХПН, получающих заместительную терапию, возросло на 145,6 % и составило в 2007 г. 20212 человек, или 142,3 на 1 млн. населения (Б.Т. Бикбов, Н.А Томилина, 2009). В Уральском Федеральном округе ежегодный прирост числа больных терминальной ХПН соответствует общероссийским тенденциям и составлял в 2007 г. 13,9 %.
При ХПН вследствие нарушения гомеостатических и эндокринных функций почек изменяются кислотно-основной, водно-электролитный баланс, развиваются азотемия, артериальная гипертензия, анемия, вторичный гиперпаратиреоз, эскалация оксидативного стресса (Шейман Д.А., 2002; Шилов Е.Н. и др., 2007; Мухин Н.А. и др., 2004; Смирнов А.В. и др., 2006; Кривохижина Л.В. и др., 2008). С перечисленными нарушениями неизбежно сопряжено возникновение патологии сердечно-сосудистой, костной, нервной и других систем организма. Принято считать, что состояние здоровья связано не только с уровнем оказания медицинской помощи, но и удовлетворением потребностей индивидуума, его адаптацией в физической, психологической и социальной сферах (Психическое здоровье…, 2007).
Одним из проявлений патологической реактивности у больных ХПН является изменение аффективного статуса. В настоящее время проблема аффективного статуса и психологической реабилитации больных терминальной ХПН занимает передовые позиции в связи со снижением интеркуррентной заболеваемости и смертности, что обусловлено применением современных диализных технологий, введением в клиническую практику новых методов адекватного и щадящего лечения. В тоже время, заместительная терапия ХПН сопряжена с ограничением личной свободы, формированием зависимости, которая при длительном течении заболевания может стать стабильной личностной характеристикой больных. Возникшая необходимость адаптации к новым, вызванным болезнью и лечением условиям жизни актуализирует различные способы совладания со стрессом – копинг-поведение (Devins G.M.,1997; Leung K.C., 2003). Аффективные расстройства, сопровождающие ХПН, отягощают ее протекание, ухудшают прогноз и снижают качество жизни данной категории больных, препятствуют точному исполнению терапевтических рекомендаций (Смулевич А.Б., 2003; Saele K., 2009). Это диктует необходимость применения у больных ХПН не только лекарственных и аппаратных методов лечения, но и разработки подходов психологического мониторинга и коррекции для обеспечения адекватного качества жизни.
К сожалению, в литературе отсутствуют данные об унифицированном подходе для оценки аффективного статуса, большинство методов не имеет данных о надежности, обоснованности и чувствительности. Кроме того, многие из них разработаны в исследовательских целях и могут оказаться сложными для использования в клинической практике. Открытым остается вопрос о ключевых механизмах, определяющих изменения аффективного статуса в условиях применения различных терапевтических мероприятий у больных ХПН. Ограничения кислородтранспортной функции крови у данной категории больных могут вносить существенный вклад в развитие гипоксии ткани головного мозга, в том числе корковых центров высших интегративных функций (Polkey M.I. et al., 1999; ., 1999).
В связи с этим, применение эритропоэтина (ЭПО) в целом положительно изменяет качество жизни больных ХПН при оценке по разным шкалам (Furuland H. et al., 2003; Nissenson A.R., 1992; Evans, R.W., 1990). Полагают, что фактором, определяющим эффект ЭПО, прежде всего, является уровень гемоглобина (Temple R.M., 1992). В тоже время, наличие рецепторов к ЭПО не только на эритроидных клетках, но и в нервной ткани, яичниках и яичках, матке, а также его способность проникать через гематоэнцефалический барьер позволяет предположить выполнение ряда функций, отличных от гемопоэтической (Lappin T., 2003; Miskowiak K., 2007; Taoufik E. et al., 2008; Захаров Ю.М., 2007, 2009). Экспериментально подтверждено, что продукция эритропоэтина контролируется стволом головного мозга (Wussow U. et al., 2005). Установлены нейротропные и нейропротективные свойства эритропоэтина в эмбриогенезе, при повреждениях нейронов различного генеза (Milano M., 2005; Sugawa M., 2002; Marti H.H., 2000; Byts N. et al., 2009; Xiong Y. et al., 2010).
Цель работы
Провести патофизиологический анализ и выяснить некоторые механизмы изменения аффективного статуса под влиянием эритропоэтина у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Задачи исследования
-
Исследовать аффективный статус у больных хронической почечной недостаточностью в динамике диализной процедуры.
-
Оценить психофизиологический статус и функциональное состояние вегетативного отдела нервной системы у больных хронической почечной недостаточностью в динамике диализной процедуры.
-
Исследовать наличие и характер связи параметров аффективного статуса с показателями психофизиологического статуса, функционального состояния вегетативного отдела нервной системы и количественного состава клеток в периферической крови у больных хронической почечной недостаточностью.
-
Определить наиболее значимые показатели аффективного статуса, психофизиологического статуса и функционального состояния вегетативного отдела нервной системы у больных хронической почечной недостаточностью.
-
Изучить влияние эритропоэтина на аффективный статус у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
-
Исследовать влияние эритропоэтина на психофизиологические параметры, функциональное состояние вегетативного отдела нервной системы, количественный состав клеток крови и выраженность уремической интоксикации у больных хронической почечной недостаточностью в динамике диализной процедуры.
-
Оценить собственный вклад эритропоэтина в изменение показателей аффективного статуса у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.
Научная новизна исследования
Показано, что у больных терминальной хронической почечной недостаточностью наблюдаются изменения аффективного статуса по показателям объективных и субъективных методов исследования, частично корригируемые процедурой гемодиализа. Впервые продемонстрировано, что нарушения аффективного статуса у больных ХПН нарастают по мере изменений психофизиологического статуса, функциональной активности вегетативного отдела нервной системы и снижения количества эритроцитов и гемоглобина в периферической крови.
Впервые с использованием метода логистической регрессии установлены наиболее значимые показатели аффективного статуса, психофизиологического статуса и состояния вегетативной нервной системы у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе. Маркерами соответственно выступают: общий уровень тревожности, тесты «активность» и «настроение»; время простой зрительно-моторной реакции; показатель вариабельности сердечного ритма rmssd (квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар интервалов N-N).
Установлено, что позитивное влияние эритропоэтина на аффективный статус у больных терминальной хронической почечной недостаточностью связано с антианемическим и дезинтоксикационным действием. Впервые с использованием метода многомерного статистического анализа доказано, что действие эритропоэтина на аффективный статус обусловлено собственными эффектами, а не эффектами процедуры гемодиализа.
Теоретическая и практическая значимость исследования
Результаты проведенного исследования позволили вскрыть некоторые механизмы нарушений аффективного статуса у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе. Установленный протекторный эффект эритропоэтина на аффективный статус у больных хронической почечной недостаточностью, независимый от эфферентных влияний процедуры гемодиализа, расширил современные представления о негемопоэтиическом действии эритропоэтина. Полученные результаты важны для развития медицины, патофизиологии, нефрологии, медицинской психологии и могут быть использованы в преподавании соответствующих разделов на теоретических и клинических кафедрах медицинских ВУЗов.
Практическое значение работы состоит в том, что дано патогенетическое обоснование необходимости внедрения психологического мониторинга у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе. Разработанные модели логит-регрессии позволяют объективно, с учетом индивидуальных особенностей, оценивать изменения аффективного статуса у больных хронической почечной недостаточностью в условиях применения любых терапевтических вмешательств. Положительный эффект эритропоэтина на психологический статус позволяет рекомендовать его для более широкого применения у больных хронической почечной недостаточностью.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных с терминальной хронической почечной недостаточностью нарушен аффективный статус, частично восстанавливаемый процедурой гемодиализа. Нарушения аффективного статуса нарастают по мере изменений психофизиологического статуса, функциональной активности вегетативного отдела нервной системы и снижения количества эритроцитов и гемоглобина в периферической крови.
-
У больных с терминальной хронической почечной недостаточностью маркерами изменений аффективного статуса выступают общий уровень тревожности, тесты «активность» и «настроение»; психофизиологического статуса – время простой зрительно-моторной реакции, функциональной активности вегетативной нервной системы – показатель вариабельности сердечного ритма rmssd.
-
Позитивное влияние эритропоэтина на аффективный статус у больных терминальной хронической почечной недостаточностью связано с антианемическим и дезинтоксикационным действием. Механизм протекторного действия эритропоэтина реализуется за счет собственных эффектов, а не влияния процедуры гемодиализа.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены на VIII итоговой научно-практической конференции молодых ученых ЧелГМА (Челябинск, 2010); научно–практической конференции, посвященной 30-летию диализной службы Челябинской области «Современные подходы к лечению больных с хронической болезнью почек» (Челябинск, 2010); III общероссийской научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (Москва, 2010); второй международной телеконференции (Томск, 2010).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в преподавание патофизиологии в разделах «Патофизиология почек», «Патофизиология нервной системы» в ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава», ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Росздрава». Методы исследования аффективного статуса внедрены в научную работу кафедры патологической физиологии ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» и в практику отделения диализа ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница». Созданные модели логит-регрессии внедрены и используются для оценки влияния терапевтических мероприятий на аффективный статус у больных ХПН, находящихся в отделении диализа ГМЛПУЗ «Челябинская областная клиническая больница».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 171 странице, содержит 35 таблиц и 27 рисунков; состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, главы обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 254 источника (41 отечественных и 213 зарубежных авторов).
