Введение к работе
Актуальность исследования
По данным официальной статистики, в Российской Федерации ежегодно регистрируется от 40,5 до 53 тыс. новых случаев злокачественных новообразований кожи, доля которых в общей онкологической заболеваемости населения составляет 10-12%, обеспечивая третье ранговое место в структуре онкопатологии у мужчин и второе - у женщин (Малишевская Н.П., 1999; Кулагин В.И., Сдвижков A.M., Умеренков М.Г., 2001; Старинский В.В., Петрова Г.В., Чиссов В.И. и др., 2002). Что же касается доброкачественных новообразований кожи, то статистика частоты этой патологии в нашей стране никогда не велась, поэтому количественные и качественные показатели заболеваемости ими на сегодняшний день отсутствуют (Молочков В.А., Вавилов A.M., Молочков А.В., 2004). Единичные работы на эту тему сообщают, что высокодифференцированные опухоли, встречаясь во всех возрастных группах, обнаруживаются у 70% людей старше 50 лет, а в сочетании со злокачественными новообразованиями кожи они диагностируются более чем в 90% случаев (Андрияшин Е.В., Николаев И.И., 2004).
В амбулаторной практике для лечения новообразований кожи применяют целый спектр методов лечения, в том числе хирургическое иссечение, электрокоагуляцию, лазерную деструкцию, радиохирургию, СВЧ-деструкцию, криодеструкцию, - различающихся по механизму воздействия на патологический процесс кожи (Шенталь В.В., 1987, Шафранов В.В., Малышева Н.Б., Жаров Б.В., Фомин А.А., Гераськин А.В., 2001, Чиссов В.И., С.Л. Дарьялова, 2007). Все эти методы в разной степени удовлетворяют необходимым требованиям амбулаторной хирургии - простота и удобство применения, предсказуемость результатов, возможность использования в разных возрастных группах, узкий спектр противопоказаний и малое количество осложнений и побочных эффектов. Все эти критерии характерны для метода криодеструкции. Низкотемпературное воздействие получило название «хирургия без скальпеля», благодаря таким важнейшим свойствам, как безболезненность, отсутствие кровотечения и общей реакции организма, физиологичность репаративных процессов (Кожевников В.А., 1986, Bon L.M., 1996, Cooper IS., 1995).
Большинство практикующих врачей признают приемлемость метода холодового воздействия, а стабильность и предсказуемость положительного эффекта такого метода лечения привела к тому, что накопление клинических данных существенно обогнало рост теоретической базы низкотемпературной деструкции. В настоящее время в связи с развитием этого направления возникла необходимость проведения фундаментальных исследований, ориентированных на выяснение механизмов низкотемпературного разрушения опухолей, оценку и прогнозирование размеров зоны некроза и характеристику особенностей регенерации тканей после холодового воздействия в режиме деструкции. Кроме того, существует крайняя необходимость в определении стандартизированных подходов к выбору
температурного режима криодеструкции на основе различий анатомо-физиологических показателей тканей, подвергающихся разрушению.
Углубленное исследование в этом направлении с применением патофизиологических методик поможет уточнить теоретические основы применения низких температур в режиме деструкции, а также расширить показания к их применению благодаря дальнейшему усовершенствованию методик лечебного криовоздействия.
Цель исследования: Патофизиологическое обоснование применения метода криохирургического лечения опухолей кожи.
Задачи исследования
Изучить в эксперименте ранние топоморфологические критерии прогнозирования крионекроза в опухоли и коже после криооксидеструкции.
Определить оптимальные сроки и способы осуществления наиболее информативной раннеотсроченной криобиопсии.
Оценить в эксперименте полноту элиминации опухолевых клеток саркомы Плиса при криооксидеструкции.
Сравнить результаты применения методики аппликационной криооксидеструкции с раннеотсроченной криобиопсией и метода электроэксцизии у больных с различными опухолями кожи.
Усовершенствовать конструкцию портативного криогенного аппарата для достижения наиболее низкой температуры криоаппликатора.
Разработать практические рекомендации для внедрения новой лечебной технологии аппликационной криооксидеструкции с раннеотсроченной криобиопсией при опухолях кожи в практическое здравоохранение.
Научная новизна
Впервые проведены исследования природного явления криооксиконденсации на поверхности рабочей части активного азотного криоинструмента, изучено влияние этого явления на интенсивность теплообмена между криоинструментом и биологическими тканями, показана возможность применения визуального эффекта криооксиконденсации для констатации достижения наиболее низкого значения отрицательной температуры на криоаппликаторах.
В эксперименте на животных впервые исследованы патофизиологические особенности аппликационной криооксидеструкции, доказана возможность достижения совпадения границ создаваемой при криодеструкции зоны замораживания и будущих границ формирования крионекроза после криооксидеструкции.
В эксперименте у животных осуществлен сравнительный анализ ранних
морфотопографических критериев определения будущей демаркационной линии формирования и отторжения крионекроза в здоровой коже и в опухоли, установлены оптимальные временные рамки использования критерия возникновения линии тромбозов для объективной оценки полноты криодеструкции опухоли.
Практическая значимость работы
Разработана новая лечебная технология («Способ лечения новообразований» заявка
на патент регистрационный № 2009141744 с приоритетом от 13 ноября 2009),
соединяющая стандартизированную наиболее интенсивную криооксидеструкцию, раннеотсроченную криобиопсию в первые 3-6 часов после криодеструкции, которая при проведении одного морфологического исследования позволяет идентифицировать морфологический диагноз опухоли, объективно сопоставить границы индивидуального распространения опухоли и прогностические границы достигнутого уже криодеструктивного эффекта, что позволяет корректировать дополнительные лечебные воздействия в ранние сроки после криодеструкции.
Усовершенствован способ криохирургического лечения новообразований кожи позволяющий достичь радикального лечебного эффекта при различных новообразованиях кожи; стандартизировать наиболее интенсивный разрушающий эффект криодеструкции за счет стабилизации наиболее низкого значения температуры криоаппликатора; визуализировать наличие на криоинструменте наиболее низкого из возможных на воздухе значений температуры криоаппликатора; сохранить иммуностимулирующий эффект криодеструкции за счет сохранения контакта большей разрушенной холодом части новообразования в составе целостного организма на протяжении всего периода его отторжения в качестве чужеродного нативного субстрата; снизить количество рецидивов и вероятность метастазирования при злокачественных новообразованиях кожи.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ранним морфотопографическим критерием расположения линии будущего развития
необратимых криогенных разрушений и линии отторжения крионекроза в тканях опухолей и
здоровых тканях кожи является граница возникновения сплошных тромбозов кровеносных
сосудов через 3-6 часов после аппликационной криооксидеструкции. Выполнение в эти
сроки после криооксидеструкции раннеотсроченной крибиопсии позволяет в ходе одного
морфологического исследования поставить морфологический диагноз, и
индивидуализировано путем сопоставления границ распространения опухоли и линии сплошных тромбозов в тканях объективно прогнозировать полноту охвата опухоли уже нанесенным ей криодеструктивным воздействием, а также формулировать прогноз и планировать дальнейшие лечебные мероприятия.
2. Криооксиконденсация при аппликационной криодеструкции улучшает и
стандартизирует качество теплопередачи, усиливает деструктивные эффекты в патологических тканях, обеспечивает совпадение достигаемой в повторяемых циклах замораживания-оттаивания видимой зоны замораживания с границей полного необратимого разрушения и последующего отторжения крионекроза.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты внедрены в практическую деятельность Научного клинического центра медицинской криологии «онКолор» г. Нижнего Новгорода, МУЗ «Бронницкая городская муниципальная больница» г. Бронницы, ГУЗ «Нижегородский областной кожно-венерологический диспансер» г. Ниж. Новгорода.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы представлены на 2-ой международной научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии» (Москва, 2005); 2-ой Международной научно-практической конференции «Новое в практической медицинской криологии» (Москва, 2005); 1 Международной научно-практической конференции «Криотерапия в России» (Санкт-Петербург, 2008); 15-м Всемирном конгрессе международного общества криохирургов (Санкт-Петербург, 2009); Всероссийской научной конференции с международным участием «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург, 2009); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Опухоли кожи и мягких тканей» (Санкт-Петербург, 2009); на совместном заседании кафедр: патологической анатомии, патологической физиологии, гистологии, нормальной анатомии, нормальной физиологии, биологии, клинической лабораторной диагностики ФПКВ, оперативной хирургии и топографической анатомии НижГМА, анестезиологии и реаниматологии ВМИ ФСБ РФ и кафедры неотложной педиатрии, акушерства и гинекологии с курсом планирования семьи ВМИ ФСБ РФ 10 июня 2010 года (протокол № 3).
Личный вклад автора заключается в самостоятельной постановке и проведении эксперимента, обработке экспериментального материала, включая морфологическое исследование. Самостоятельно проведено обследование и лечение 208 пациентов с опухолями кожи методом криодеструкции и 144 пациентов - электрохирургическим высокочастотным методом. При участии автора были проведены медикотехнические и морфометрические исследования. Автором самостоятельно проведена статистическая обработка результатов исследования.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
