Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Современное состояние, проблемы увеличения объема альвеолярной части челюстей для дентальной имплантации 10
1.2. Механизмы остеогенеза при увеличении объема альвеолярной кости... 14
1.3. Общая характеристика остеопластических материалов, применяемых в хирургической стоматологии 21
ГЛАВА 2. Материалы и методы 35
2.1 Общая характеристика остеопластического материала NORIAN CRS и эмалево-матричного белка Emdogain 35
2.2 Общие принципы проведения экспериментальных исследований на животных 40
2.3 Клинические исследования 45
2.4 Рентгенологические методы обследования 47
ГЛАВА 3. Гистоморфологическая характеристика динамики остеогенеза в области контакта титанового имплантата с остеопластическим материалом Norian CRS в различные сроки эксперимента 48
3.1. Динамика остеогенеза в условиях использования остеопластического материала Norian CRS и титанового винта у подопытных животных на 21, 60, 120 и 180 сутки после операции 48
3.2. Динамика остеогенеза в условиях использования остеопластического материала Norian CRS, титанового винта в сочетании с препаратом Emdogain у подопытных животных на 21, 60, 120 и 180 сутки после операции 68
3.3. Результаты биохимического исследования de novo образованной костной ткани 81
3.4. Заключение по результатам экспериментального исследования 83
ГЛАВА 4. Применение остеопластического материала Norian CRS в клинических условиях 87
4.1. Замещение остеопластическим материалом Norian CRS включенного дефекта на верхней челюсти 89
4.2. Пластика концевых дефектов нижней челюсти с использованием остеопластического материала Norian CRS 91
4.3. Применение остеопластического материала Norian CRS при восстановлении передней стенки гайморовой пазухи 93
ГЛАВА 5. Заключение 95
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список цитируемой литературы 102
- Общая характеристика остеопластических материалов, применяемых в хирургической стоматологии
- Общие принципы проведения экспериментальных исследований на животных
- Динамика остеогенеза в условиях использования остеопластического материала Norian CRS, титанового винта в сочетании с препаратом Emdogain у подопытных животных на 21, 60, 120 и 180 сутки после операции
- Пластика концевых дефектов нижней челюсти с использованием остеопластического материала Norian CRS
Введение к работе
Актуальность проблемы. Последние десятилетия 20-го и особенно первое десятилетие 21-го века охарактеризовались бурным развитием наукоёмких технологий новых направлений в разработке средств и методов лечения наиболее распространённых заболеваний. Использование новых технологий можно проследить во всех сферах медицины, в том числе в пародонтологии, имплантологии и челюстно-лицевой хирургии. Особое значение этого факта становится понятным, если учитывать, что по последним данным отечественных и зарубежных специалистов в области челюстно-лицевой хирургии в ортопедическом лечении нуждаются 350-650 человек из 1000. В целом, данные о потере зубов в разных странах колеблются от 20 до 70%. В среднем 18,4 % лиц старше 44 лет лишаются зубов полностью, при этом показатели для сельских районов значительно выше и достигают 52 % [Misch C., 1998; Garg A., 2004; Alfaro F., 2006; Khoury F. et al., 2007].
Наиболее часто встречающейся формой патологии зубочелюстной системы, сопровождающейся потерей зубов, является атрофия альвеолярного отростка, которая характеризуется дефицитом костной ткани.
Эффективным методом увеличения костного объёма челюстей является применение алло- и аутотрансплантатов, а так же других остеопластических материалов. Наиболее оптимальным материалом для устранения дефектов челюстей признано считать аутологичную костную ткань, о чем свидетельствуют исследования российских и зарубежных авторов [Сысолятин А.П., 2007].
Однако любая операция с применением костных аутотрансплантатов сопряжена с дополнительной травмой. Особенно актуальна данная проблема для практикующих врачей стоматологов-ортопедов при установлении дентальных имплантатов. Поэтому были созданы и продолжают разрабатываться менее травматичные методы восполнения объёма альвеолярной части челюстей, основанные на использовании синтетических и природных фосфатов кальция. Сейчас известно до 11 материалов на основе фосфатов кальция, применяемых в стоматологии, активно ведется поиск и внедрение новых материалов для восполнения костных дефектов. Новые качества появляющихся материалов расширяют спектр их успешного применения. Один из таких остеопластических материалов – Norian CRS, недавно разработанный и предложенный к применению Norian Corporation (США). Этот материал, по замыслу разработчиков, может быть использован для восстановления объема костной ткани. Простота использования, способность сохранять приданную ему форму без дополнительных средств фиксации делают его привлекательным для дальнейшего успешного применения.
Однако в литературе отсутствуют данные по исследованию медико-биологических характеристик материала Norian CRS. А также нет данных по использованию этого материала в пародонтологии в сочетании с другими остеопластическими материалами, например, белком матрикса эмали Emdogain (Straumann, Швейцария), представляющем собой комплекс на основе протеинов эмали и ксеногенного костного материала Emdogain.
В связи с этим представляется актуальным проведение экспериментально-морфологического исследования и обоснование клинической апробации нового материала Norian CRS в качестве остеопластического материала при хирургических вмешательствах, сопряженных с применением дентальных имплантатов без белка матрикса эмали Emdogain и в сочетании с его применением.
Цель исследования. Патофизиологически обосновать и усовершенствовать метод восполнения дефицита костной ткани и усилить стабильность дентальных имплантатов посредством использования остеопластического материала Norian CRS.
Задачи исследования:
1. В эксперименте на лабораторных животных проследить динамику и изучить механизмы замещения остеопластического материала Norian CRS новообразованной костной тканью.
2. Исследовать в экспериментах эффективность применения белка матрикса эмали Emdogain совместно с остеопластическим материалом Norian CRS и предложить рекомендации по его применению в условиях клиники.
3. Оценить у пациентов по данным клинического и клинико-рентгенологического исследований эффективность и преимущества применения остеопластического материала Norian CRS в стоматологической практике.
4. Разработать метод клинического применения остеопластического материала Norian CRS для восстановления альвеолярных отростков челюстей с одномоментной дентальной имплантацией.
Научная новизна. Впервые дано патофизиологическое обоснование перспективности использования остеопластического материала Norian CRS для увеличения объёма костной ткани альвеолярных отростков челюстей с одномоментной дентальной имплантацией.
Выявлено, что остеопластический материал Norian CRS обладает выраженными остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами, так как при его резорбции происходит увеличение объёма недостающей части альвеолярного отростка челюсти и активация остеогенеза.
Установлено, что используемый остеопластический материал Norian CRS усиливает первичную стабилизацию дентального имплантата за счёт быстрого отвердевания (3 - 6 мин), без изменения приданной ему формы и без резорбции в фазе посттравматического (послеоперационного) воспаления.
Практическая значимость. Полученные экспериментально-клинические данные дают основание рекомендовать метод увеличения объёма костной ткани челюсти с использованием остеопластического материала Norian CRS для широкого применения в клинической практике.
Метод является малоинвазивным, легко осуществим, быстрое отвердевание материала позволяет формировать недостающую костную структуру челюстей и одновременно проводить дентальную имплантацию. Удержание дентального имплантата в течение длительного времени в фиксированном состоянии способствует его ускоренной остеоинтеграции в области контакта с прилежащими тканями и существенно сокращает общее время протезирования.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Остеопластический материал Norian CRS обладает остеоиндуктивной и регенеративной активностью. С 21 суток от начала эксперимента, происходит замещение материала Norian CRS вновь образованными костными структурами. Замещение носит фазовый характер, начиная с миграции в остеопластический материал клеточных элементов и прорастания кровеносных сосудов с последующей дифференцировкой остеогенных элементов в остеобласты и сопряжено с формированием юных костных трабекул, созреванием новообразованной костной ткани, появлением в её матриксе участков пластинчатого строения.
2. Остеопластический материал Norian CRS может быть использован как матрикс для регенерации костной ткани. Исследование продемонстрировало его высокую технологичность, удобство в применении и безопасность для здоровья пациентов. Остеопластический материал Norian CRS является эффективным синтетическим костным материалом, который способствует остеоинтеграции, обеспечивая первичную стабилизацию дентальных имплантатов.
3. Остеоиндуктивность материала Norian CRS позволяет эффективно использовать его при восстановлении альвеолярного отростка верхней челюсти в области стенки гайморовой пазухи и ряда других проблемных участков альвеолярных отростков.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику стоматологической клиники «Академическая стоматология», а так же в педагогический процесс – в цикл лекций по программе повышения квалификации врачей и научных сотрудников «Клеточные технологии в биологии и медицине» ГБОУ дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования и ФГБНУ «НИИ общей патологии и патофизиологии».
Апробация диссертации проведена на научном семинаре лаборатории клеточной биологии и патологии развития отдела молекулярной и клеточной патофизиологии ФГБНУ «НИИ Общей патологии и патофизиологии», на межлабораторной конференции ФГБНУ «НИИ Общей патологии и патофизиологии». Результаты диссертационной работы представлены на Всероссийской конференции с элементами научной школы для молодёжи «Клеточные исследования и технологии в современной биомедицине» (Россия, Тула, 2009), Х Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2011).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 печатные работы. Из них 2 статьи в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ, 1 тезисы доклада.
Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками и содержит 3 таблицы.
Список литературы включает 135 источников, из них 44 отечественных автора и 91 зарубежный автор.
Благодарности. Автор выражает искреннюю признательность: доктору медицинских наук Орлову Андрею Алексеевичу, доктору биологических наук Сабуриной Ирине Николаевне, академику Кубатиеву Аслану Амирхановичу, академику Репину Вадиму Сергеевичу, кандидату медицинских наук Скуратовской Ларисе Николаевне, доктору медицинских наук профессору члену-корреспонденту РАМН Решетняку Виталию Кузьмичу, доктору медицинских наук Кожевниковой Любови Михайловне, кандидату медицинских наук Новиковой Надежде Ивановне, доктору медицинских наук профессору Григоряну Алексею Суреновичу, кандидату медицинских наук Бадалян Кристине Юрьевне, кандидату медицинских наук Житкову Михаилу Юрьевичу, кандидату биологических наук Кошелевой Настасьи Владимировне, Зуриной Ирине Михайловне, за оказанную помощь при выполнении данной работы.
Общая характеристика остеопластических материалов, применяемых в хирургической стоматологии
Cope J. и соавторы [2002] в экспериментальной работе на собаках исследовали гистогенез костной ткани и десны после ступенчатой дистракции альвеолярной области нижней челюсти. Они показали, что процесс минерализации начинался от краевой области кости и продолжался в течение всего периода дистракции, после этого активно протекал в самой кости, постепенно замещая фиброзную ткань, и, в общей сложности, занимал 8-10 недель. В десне в течение периода дистракции развивалось воспаление, а затем, в первые пять недель консолидации, наблюдали реактивные изменения. Активность остеогенетического процесса постепенно возрастала от завершающих этапов дистракции до 4-ой недели консолидации, после чего постепенно начиналось ремоделирование костной ткани. В ткани десны через восемь недель консолидации активно протекали неогистогенез и процессы регенерации. Таким образом, в данной работе показано, что дистракция костной ткани позволяет сократить время, необходимое для восполнения объема атрофированной альвеолярной области челюсти.
Для достижения оптимальных функциональных и эстетических результатов при проведении операций по увеличению объема альвеолярных отростков челюстной кости применение метода дистракции может быть крайне эффективным. Однако для развития данной технологии требуются использование современных технических средств, развитие инноваций в этой области, а также постоянное совершенствование хирургических методов [Дробышев А.Ю., Киселев А.А., 2006; Дробышев А.Ю. и др., 2013; Small B.W., Engel P.S., 2001]. При проведении операции дистракции альвеолярного отдела челюсти необходимо учитывать возможное развитие различных осложнений, таких как смещение фрагментов кости в разных направлениях, или возникновение дефицита мягких тканей в вертикальном направлении. Для прогнозирования возникновения таких осложнений существует, стремительно развивающийся метод трехмерного 3D планирования, который широко используют в челюстно-лицевой хирургии и дентальной имплантологии, в том числе при увеличении объема альвеолярной области челюстной кости [Studer S. et al., 1997; Jensen J. et al., 1998; Gaggl A. et al., 2002].
В эксперименте на крысах Панин A.M. [2004] изучал остеоиндуктивные свойства некоторых остеопластических биокомпозиционных материалов (Биоматрикс, Алломатрикс-имплант и Биоматрикс-имплант) с целью предложить их для использования, в том числе для увеличения объема альвеолярной части нижней челюсти. В результате исследования к использованию был рекомендован Алломатрикс-имплант, содержащий сульфатированные гликозаминогликаны. Этот материал вызывал слабую воспалительную реакцию и способствовал развитию раннего репаративного остеогенеза.
Сысолятин П.Г. и соавторы [2007] в эксперименте на собаках провели морфологические исследования по изучению интеграции различных видов внутрикостных имплантатов, вводимых в костный дефект нижней челюсти при костной аутопластике. Динамика изменений в области регенерации кости была следующей. Через 1 месяц на границе с собственной костью формировалась грубая фиброзная ткань, в центральной части располагались костные балки, подвергавшиеся остеокластической резорбции. Через 3 месяца выраженной реакции со стороны кости обнаружено не было, только в некоторых участках была видна формирующаяся костная ткань. Через 6 месяцев дистальная часть регенерата по своему строению не отличалась от нормальной кости, в других участках костные балки находились в состоянии перестройки, что свидетельствовало о продолжающемся процессе остеогенеза. К 12 месяцам полностью восстанавливалась анатомическая целостность нижней челюсти, что гистологически проявлялось как пластинчатая кость зрелого типа с остеоцитами и гаверсовыми каналами, заполненными кровеносными сосудами и эндостом.
Жданов Е.В. и Берченко Г.Н. [2009] провели сравнительное клинико-морфологическое изучение результатов восстановления альвеолярных дефектов при использовании кортикальных нижнечелюстных трансплантатов из ретромолярной области с добавлением измельченной костной ткани и без таковой. Морфологические исследования показали, что кортикальные трансплантаты полностью не перестраивались, на сроке 4 месяца наблюдали значительные участки костной ткани, не содержащей жизнеспособные остеоциты и остеобласты. При использовании костной стружки костные регенераты содержали молодую новообразованную костную ткань, а участки с нежизнеспособной костной тканью практически отсутствовали. Регенераты были хорошо васкуляризированы. В результате проведенного исследования авторы пришли к выводу, что трансплантаты с костной стружкой позволяют успешно восстанавливать горизонтальные и вертикальные дефекты в альвеолярной кости.
Экспериментальные исследования на клеточной культуре фибробластов позволили Долгалеву А. А. [2009] получить характеристики остеопластических и контструкционных материалов, применяемых в дентальной имплантологии. Автор исходил из того, что в клинике при дентальной имплантологии большое количество пациентов нуждается в дополнительном применении остеопластических материалов в связи с недостаточным объемом костной ткани для установки оптимального количества имплантатов. Автором было показано, что деминерализованная губчатая костная ткань аллогенного происхождения стимулировала пролиферацию фибробластов в большей степени, чем аллогенный гидроксиапатат («Лиопласт»). Синтетическая гидроксиапатитная керамика и титан не повреждали клетки, но и не стимулировали их пролиферацию. По данным динамического морфологического исследования заполнение лунки остеорепаративными материалами в течение 12 месяцев стимулировало остеогенез, пролиферацию отростчатых мезенхимных клеток и их дифференцировку в костные клетки: остеобласты и остеоциты.
Общие принципы проведения экспериментальных исследований на животных
Экспериментальные исследования были выполнены на 48 самцах крыс линии Rattus sp. Возраст животных к моменту операции составлял 12-13 недель, вес тела 350-450 гр. В эксперименте для всех животных использовали остеопластический материал Norian CRS объёмом Зсм (3 упаковки, компания Synthes-Stratec, Inc, США), титановые винты фирмы Конмет (Россия), имитирующие дентальный имплантат (диаметр 1,5мм; длина 4,0мм) в общем количестве 48 штук и эмалево-матричный белок Emdogein компании Straumann (Швейцария) в объёме 0,7мл (1 упаковка, 1 шприц). Животные были распределены на 2 экспериментальные группы: в 1-ой группе было прооперировано 24 животных с применением Norian CRS и титанового винта, имитирующего дентальный имплантат, во 2-ой группе было прооперировано 24 животных с применением Norian CRS, титанового винта, имитирующего дентальный имплантат, и препарата эмалево-матричного белка Emdogein.
Общую анестезию осуществляли при сочетанном использовании Кетамина и Ксилазина (1:1 по объёму в одном шприце) из расчёта 0,15 мл препарата на 100 грамм веса животного, внутримышечно. После действия наркоза животное фиксировали на станке, область разреза освобождали от волосяного покрова и обрабатывали раствором этилового спирта. Проводя послойный разрез кожи и мягких тканей в области нижней челюсти, обнажали костную ткань. Рану по всей толще операционного поля удерживали раноотводящими крючками. В теле нижней челюсти путём сквозного прохождения сверла диаметром 1,2мм через всю толщу костной ткани высверливали отверстие для установки титанового винта. Титановый винт выступал на 1,5мм над поверхностью костной ткани. Затем осуществляли подготовку материнского ложа к имплантации: скарифицировали, очищали от кровяных сгустков и сушили. Смешивали костный цемент с прилагаемым к нему раствором фосфата натрия, после чего наносили готовую смесь на кость и на титановый винт со всех сторон, создавая дополнительный объём костной ткани на высоту выступающего титанового винта. После затвердевания материала Norian CRS (бмин) проводили ревизию операционного поля, после чего рану послойно зашивали материалом Викрил 4/0. Во 2-ой группе животных после затвердевания материала Norian CRS на поверхность костного цемента с помощью инсулинового шприца наносили одну каплю эмалево-матричного белка Emdogain. Основные этапы проведения операции представлены на рисунке 3. Рану послойно зашивали, на поверхность раны по линии швов при помощи аэрозоля Aluspray (Франция) накладывали алюминиевую плёнку. Сразу после операции животным внутримышечно вводили антибиотик Байтрил (Эндофлоксацин) 5% из расчёта 10 мг/кг. Повторно антибиотик вводили на 2 сутки после операции. Рисунок 3. Этапы проведения операции. А - обезболивание животного; Б -обнажение нижней челюсти; В - перфорационное отверстие, скарификация имплантата и кости; Г - установка титанового винта (имплантата); Д -приготовление остеопластического материала Norian CRS; Е - покрытие кости и винта остеопластическим материалом Norian CRS; Ж - нанесение материала Emdogain поверх костного цемента Norian CR
На 21, 60, 120 и 180 сутки после хирургической операции крыс выводили из эксперимента, подвергая эвтаназии в С02-камере, выделяли прооперироованную половину нижней челюсти. Выделенную кость фотографировали с наружной и внутренней стороны (рис. 4), затем помещали в 10% нейтральный формалин. Рисунок 4. Макрофотографии левой половины нижней челюсти крыс на разных сроках наблюдения. А - 21 сутки, наружная поверхность; Б - 21 сутки, внутренняя поверхность; В - 60 сутки, наружная поверхность; Г - 60 сутки, внутренняя поверхность; Д - 120 сутки, наружная поверхность; Е -120 сутки, внутренняя поверхность; Ж - 180 сутки, наружная поверхность; 3 -180 сутки, внутренняя поверхность После фиксации образцы декальцинировали в растворе Трилона Б по стандартной методике [Саркисов Д.С., Перов Ю.Л., 1996]. Из образцов вырезали сегмент тканей, включающий область операции. Сегменты обезвоживали, пропитывали парафином, делали серийные гистологические срезы толщиной 6-7мкм. Общее количество срезов каждого сегмента составляло 30-40 штук, анализировали каждый пятый срез. 1-й и 20-й гистологические срезы окрашивали гемотоксилином-эозином, а остальные срезы - смесью кислого фуксина и пикриновой кислоты по методу Ван-Гизона, позволяющему избирательно окрашивать соединительную ткань в ярко-красный цвет, по стандартным методикам [Меркулов Г.А., 1969].
Для анализа гистологических срезов использовали световой микроскоп Leica DMLA (Германия) с видеокамерой Photometries Cool SNAP (США) и программное обеспечение «Мекос» (Россия). Окрашенные гистологические срезы визуализировали при 100-, 200- и 400-кратном увеличении микроскопа, для создания обзорных микрофотографий использовали программу «Виртуальный микроскоп» при увеличении хЮО.
Для биохимического анализа сепарационным диском выпиливали фрагмент костной ткани по всей её толщине. Фрагменты помещали в минисосуды и транспортировали в условиях пониженной температуры, материал хранили при -25С. Пробы костной ткани, не размораживая, помещали в охлажденную фарфоровую ступку и измельчали до однородного состояния. Измельченный материал экстрагировали 0,05М фосфатным буфером (рН 7,2) из расчета 1 мл на 10 мг ткани в течение 2сут при температуре +4С. В полученном экстракте определяли содержание общего белка и активность ферментов аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и щелочной фосфатазы (ЩФ). Навески ткани 4 раза демиелинизировали 0,05М фосфатным буфером (рН 7,2) с ОДМ раствором трилона Б из расчета 1 мл на мг ткани в течение 2сут при температуре +4С. В качестве стандарта использовали коллаген из сухожилий крысиных хвостов, полученный по стандартной методике [Chandrakasan G. et al.., 1967]. Раствор коллагена подвергали диализу в течение 24ч, высушивали Юсут в вакуум-эксикаторе над безводным хлоридом кальция. Сухой коллаген растворяли в ОДМ уксусной кислоте в концентрации 10мкг/мл. Полученный раствор использовали в качестве эталонного раствора коллагена. Пробы кислотных экстрактов ткани и эталонного раствора коллагена анализировали параллельно на содержание о-пролина по принятой методике [Орехович В.Н., 1977]. Общность происхождения коллагена и способа его экстракции, а также параллельный гидролиз в одинаковых условиях проб и эталонных растворов позволили непосредственно измерять содержание коллагена в пробах. Измерения проводили на биохимическом анализаторе BTS 370 (BioSystems, Испания).
Контролем служили результаты проведенного по аналогичной методике анализа интактной костной ткани нижней челюсти 24 крыс в возрасте от 3 до бмес. 2.3 Клинические исследования Всего было обследовано и прооперировано 53 человека. В таблице 3 представлена схема подбора и распределения пациентов для проведения клинического исследования.
Динамика остеогенеза в условиях использования остеопластического материала Norian CRS, титанового винта в сочетании с препаратом Emdogain у подопытных животных на 21, 60, 120 и 180 сутки после операции
Одной из актуальных проблем ортопедической и хирургической стоматологии является дефицит костной ткани в области альвеолярных отростков, препятствующий полной реабилитации зу бо-челюстной системы при установке несъёмной конструкции, мешающий восстановлению межальвеолярной высоты и сохранению высоты нижнего отдела лица. В представленной работе остеопластический материал Norian CRS применяли в клинике для увеличения объёма альвеолярных отростков челюстей в горизонтальном и вертикальном направлении при одномоментной дентальной имплантации.
Степень атрофии костной ткани определяли по классификации Cawood and Howell (1988) при следующих видах дефектов зубочелюстной системы: включённый, концевой, полная вторичная адентия, а также при необходимости восстановления костных фрагментов челюстно-лицевой области. При этом использовали дентальные имплантаты системы Straumann (Швейцария). Наиболее важным являлось восполнение дефицита по горизонтальной плоскости, так как вследствие значительной атрофии костной ткани и дефицита мягких тканей в зоне атрофии происходило увеличение межальвеолярной высоты. Учитывая этот факт, необходимо было разработать метод и тактику проведения операции увеличения объёма костной ткани альвеолярного отростка челюстей с одномоментной дентальной имплантацией. В случае отсутствия стенок у дефекта важно, чтобы установленный дентальный имплантат был с момента установки стабилизирован и погружался в костную ткань не менее, чем на 3- 4 мм. При концевом и включённом (с отсутствием зубов от 3 и более) дефектах с наличием значительной горизонтальной атрофии, проводили разрез слизистой по переходной складке, для получения лоскута большого объёма, чтобы исключить чрезмерное натяжение лоскута при зашивании раны. Производя разрез по переходной складке, полученный лоскут, обладающий большой подвижностью, откидывали лингвально. В дополнении к основному разрезу проводили перпендикулярные разрезы в сторону щеки, обеспечивая большую подвижность краёв раны для её зашивания без чрезмерного натяжения полученного лоскута. При дефиците костной ткани по вертикальной оси (2-3 класс атрофии) рекомендовано формирование лунки под заранее подобранный дентальный имплантат с сохранением высоты имеющейся стенки дефекта. После установки дентального имплантата восстанавливают дефицитные стенки альвеолярного отростка. Разрез для получения лоскута при такой атрофии можно проводить по вершине гребня альвеолярного отростка, так как податливость слизистой позволяет создать небольшое натяжение в горизонтальной плоскости.
При использовании остеопластического материала на альвеолярной кости нами был составлен протокол проведённой операции (этапы операции подробно представлены в главе 2 «Материалы и методы»).
Предварительно, перед накладыванием остеопластического материала Norian CRS, необходимо было добиваться относительной сухости, а также удалять сгустки крови и стружки костной ткани с принимающего ложа. Данная предварительная подготовка исключала образование изолирующего слоя между остеопластическим материалом и принимающим ложем. Для моделирования желаемой формы из остеопластического материала работали влажным инструментом, при каждом новом контакте с остеопластическим материалом рабочий инструмент увлажняли в тёплом физиологическом растворе. Перед зашиванием краёв раны, проводили ревизию мягких тканей операционной раны, удаляя затвердевшие крошки остеопластического материала с мягких тканей. Так как материал не резорбируется в постоперационном периоде, не рекомендуется накладывать остеопластического материала больше, чем требуется.
Полученные отрицательные результаты после проведённой костнопластической операции (расхождение швов, обнажение участков остеопластического материала, дислокация остеопластического материала) анализировали как дополнительную постоперационную травму, вызванную несоблюдение рекомендаций пациентом. Анализируя отрицательный результат с расхождением швов, можно заключить, что данные случаи возникали после зашивания лоскута с чрезмерным натяжением, при его дефиците, или с попыткой увеличения объёма костной ткани по вертикальной оси более, чем на 4мм.
По характеру дефектов зубных рядов пациенты распределялись следующим образом: включённый - 28, концевой - 22, полная вторичная адентия - 2, костные дефекты лицевого скелета - 1. Замещение остеопластическим материалом Norian CRS включенного дефекта на верхней челюсти
У пациентки А. (возраст 45 лет) имелось сочетание концевых дефектов с обеих сторон на нижней челюсти с включённым дефектом на верхней челюсти при отсутствии частично фронтальных и частично боковых зубов. Для пациентки была смоделирована передняя стенка гайморовой пазухи с восстановлением её непрерывности методом винирования.
Предоперационная подготовка включала: осмотр полости рта, рентгенологическое исследование и снятие слепков для получения диагностических моделей. Был обследован общий статус здоровья пациентки методом описания следующих анализов: биохимический анализ крови, клинический анализ мочи, клинический анализ крови, гемосиндром, антитела, антигены ВИЧ 1/г(Н1У Ag/Ab), гепатитов HBs, HCV. В результате обследования противопоказаний к проведению операции дентальной имплантации выявлено не было.
Пластика концевых дефектов нижней челюсти с использованием остеопластического материала Norian CRS
Последние десятилетия 20-го и особенно первое десятилетие 21-го века охарактеризовались бурным развитием наукоёмких технологий новых направлений в разработке средств и методов лечения наиболее распространённых заболеваний. Использование новых технологий можно проследить во всех сферах медицины, в том числе в пародонтологии, имплантологии и челюстно-лицевой хирургии. Особое значение этого факта становится понятным, если учитывать, что по последним данным отечественных и зарубежных специалистов в области челюстно-лицевой хирургии в ортопедическом лечении нуждаются 350-650 человек из 1000. В целом, данные о потере зубов в разных странах колеблются от 20 до 70%. В среднем 18,4 % лиц старше 44 лет лишаются зубов полностью, при этом показатели для сельских районов значительно выше и достигают 52 % [Misch С, 1998; Garg А., 2004; Alfaro F., 2006; Khoury F. et al, 2007].
Частота возникновения костных дефектов альвеолярного отростка достигает по некоторым данным 70%. Эффективным методом увеличения костного объёма челюстей является применение алло- и аутотрансплантатов, а так же других остеопластических материалов. Применение аутологичной костной ткани, с целью костной пластики проблематично, так как сопряжено с дополнительной травмой и формированием дополнительных дефектов. Поэтому были созданы и продолжают разрабатываться менее травматичные методы восполнения объёма костных дефектов альвеолярного отростка челюстей с использованием остеопластических природных и синтетических материалов.
Особо остро стоит проблема восполнения костных дефектов и профилактика постэкстракционной убыли костной ткани альвеолярного отростка перед применением дентальных имплантатов. Именно на это направлена разработка новых синтетических остеопластических материалов, используемых для замещения дефектов костной ткани, в том числе альвеолярных отростков
Проведенные нами экспериментальные и клинические исследования нового остеопластического костного цемента Norian CRS показали возможность эффективно восстановить с его помощью костные дефекты альвеолярного отростка челюстей.
В ходе экспериментальной части исследований (глава 3) был выявлен ряд закономерностей, определявших динамику остеогенеза при замещении остеопластического материала Norian CRS. Процесс остеогенеза следует рассматривать, как активную биологическую реакцию всего тканевого комплекса, прилежащего к имплантату, и всего организма в целом на введение титанового имплантата и биорезорбируемого материала Norian CRS. Прежде всего, благодаря проведенному исследованию, было установлено отсутствие токсичности биорезорбируемого материала Norian CRS по отношению к окружающим мягким тканям. Материал Norian CRS не изменял своих свойств в окружающих тканях, продолжая осуществлять первичную фиксацию дентального имплантата до полного замещения костной тканью. Использованные в работе гистоморфологический и биохимический методы в совокупности с динамическим характером исследования позволили выявить ряд закономерностей, определяющих течение остеогенеза. Во-первых, процесс замещения остеопластического материала Norian CRS новообразованными костными структурами носил фазовый характер, а образование костной ткани и её дифференцировка в зрелую костную ткань при использовании остеопластического материала Norian CRS происходили к 180 суткам наблюдения. Во-вторых, в процессе замещения была выявлена резорбция остеопластического материала, которую по её механизмам и содержанию следует рассматривать, как процесс биодеградации, осуществляемый при участии, как ферментных систем [Комлев В. С. 2012], так и моноцитарных клеток макрофагального типа и гигантских многоядерных клеток организма. Источником для клеточных элементов, прораставших в остеопластический материал, вероятно, являлись перивазальные элементы, обладающие свойствами мультипотентных клеток, способных дифференцироваться в нескольких направлениях, в том числе давая начало остеогенному ростку [Sainz et al, 2006]. При этом сосудистые структуры выполняли не только трофическую, но и формообразующую функцию.
Исследования во 2-ой экспериментальной группе животных, где применяли перпарат эмалево-матричного белка Emdogain, показали, что на начальных этапах эксперимента, включая 60 сутки наблюдений, преобладал воспалительный процесс с инфильтрацией соединительнотканных структур. Начиная с 120 суток, воспалительный процесс затихал, со сдвигом в сторону остеогенеза. На основании полученных результатов можно заключить, что его применение препарата Emdogain нецелесообразно совместно с остеопластическим материалом Norian CRS, так как Emdogain приостанавливает процесс костеобразования на начальных сроках. Следовательно, применение препарата Emdogein целесообразно только для склеивания операционной раны и усиления барьерной функции от проникновения инфекций из полости рта через край операционной раны в операционное поле.
При клиническом применении костного цемента Norian CRS (глава 4) была показана полноценная реабилитация зубо-челюстной системы, что подтверждает экспериментальное обоснование хорошей остеокондуктивности и остеоиндуктивности остеопластического материала Norian CRS. Данный материал прост в использовании, при его помощи можно однократно смоделировать альвеолярный отросток, восполняя его дефицит до 4мм, сочетая с установкой и стабилизацией дентальных имплантатов. Это даёт возможность успешного применения остеопластического материала Norian CRS при восполнении дефицита костной ткани альвеолярных отростков челюстей в косметически значимых зонах зубов (фронтальный отдел челюстей) без потери восполненного объёма костной ткани, и для восстанавления отсутствующих фрагментов костей лицевого скелета.
