Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время катаракта является распространенной глазной патологией, которой страдают около 20 млн. человек в мире преимущественно в возрасте старше 60 лет (Пикуза А.Х., 2010; Al-Mezaine H.S., 2009; Wesselink С, 2010).
Единственным радикальным методом лечения данного заболевания является хирургическое вмешательство, на долю которого приходится до 70% всех внутриглазных операций (Пикуза А.Х., Спэлтон Д.Д., 2007; Garcia-Saenz М.С., Jun E.J., 2010; Quintana J.M., 2011).
В эволюции катарактальной хирургии произошел плавный переход от стандартной технологии (экстракции катаракты), требующей выполнения большого разреза и характеризующейся вероятностью развития большого числа осложнений, к микроинвазивным методикам в виде ультразвуковой факоэмульсификации катаракты с имплантацией искусственного хрусталика (Тахчиди Х.П., 2003; Lalwani G.A., 2008; Freeman Е.Е., 2010; Mercieca К., 2011).
Одним из ранних послеоперационных осложнений катарактальной хирургии является экссудативно-воспалительная реакция глаза (ЭВР), в основе патогенеза которой лежит нарушение гематоофтальмического барьера и иммунологические нарушения с аутоиммунным компонентом (Ковалькова Д.А., 2008; Долгих В.М., 2009; Atlan Т., Barry Р., 2009).
Экссудативно-воспалительная реакция глаза является также одним из патогенетических звеньев развития тромбоза вен сетчатки (Киселёва Т.Н., 2007; Варганова Т.С, 2009; Wang G.L., 2008; Toropygin S.G, 2009).
Стандартная консервативная терапия послеоперационной экссудативно-воспалительной реакции глаза является базисной и включает в себя местное и, при необходимости системное, использование антибактериальных средств, противовоспалительных препаратов, мидриатиков, ферментов и фибринолитиков для ликвидации воспалительного выпота в камерах глаза (Сенченко Н.Я., 2010; Cakir М., Horster S., 2009; Маса S.M., 2010).
В состав стандартной консервативной терапии ретинальных венозных тромбозов, кроме ангиопротекторов, антикоагулянтов, антиагрегантов, также входят фибринолитиче-ские препараты (Нероев В.В., 2004; Сосновский В.В., 2007; МикшинаЕ.Ю., 2008; Matsushima С, 2007; Alasil Т., Parodi М.В., 2009).
Учитывая, что процессы воспаления и тромбообразования тесно взаимосвязаны, весьма актуальным является поиск новых эффективных и безопасных фибринолитических препаратов, оказывающих в то же время положительное влияние на течение воспалительно-деструктивной реакции глаза, в том числе после хирургического лечения катаракты и при тромбозе вен сетчатки.
Цель исследования. Изучить особенности воспалительно-деструктивного процесса в
тканях органа зрения и патогенетически обосновать применение отечественного перорально-го фибринолитика тромбовазим в комплексном лечении экссудативно-воспалительной реакции глаза.
Задачи исследования.
Исследовать особенности внутриглазного воспалительного процесса после удаления катаракты и при тромбозах вен сетчатки по показателю остроты зрения, данным биомикроскопии и офтальмоскопии, оптической когерентной томографии, уровню маркеров воспалительного процесса в крови и слёзной жидкости.
Оценить течение воспалительного процесса как осложнения хирургии катаракты и при ретинальном венозном тромбозе в переднем и заднем отрезке глазного яблока методами биомикроскопии и офтальмоскопии на фоне стандартной терапии и препарата тромбовазим.
Исследовать особенности патогенеза воспалительно-деструктивного процесса у пациентов после удаления катаракты на основании изменения иммунологических показателей (содержания фактора некроза опухолей-альфа (ФНО-а) и интерлейкина-4 (ИЛ-4)), а также реактантов острой фазы воспаления (С-реактивного белка (СРБ) и фибриногена) на фоне стандартной терапии и препарата тромбовазим.
Изучить характер морфологических изменений в центральной зоне глазного дна и динамику уровня фибриногена в плазме крови у пациентов с тромбозом вен сетчатки на фоне стандартной терапии и препарата тромбовазим.
Оценить динамику зрительных функций методом визометрии у пациентов с экссудативно-воспалительной реакцией глаза после удаления катаракты и при тромбозе вен сетчатки на фоне стандартной терапии и препарата тромбовазим.
Исследовать патогенетическую взаимосвязь между показателями функционального состояния глазного яблока и маркерами воспалительного процесса у пациентов после удаления катаракты и при тромбозе вен сетчатки на фоне стандартной терапии и препарата тромбовазим.
Научная новизна. Впервые показано, что после удаления катаракты более высокий уровень маркеров воспалительного процесса в крови (С-реактивного белка, фибриногена, количества лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов) и концентрации провоспалительно-го медиатора ФНО-а, а также более низкая острота зрения и концентрация противовоспалительного цитокина интерлейкин-4 регистрируются у пациентов с III степенью экссудативно-воспалительной реакции глаза.
Впервые обнаружено, что у пациентов с тромбозом вен сетчатки более низкая острота зрения, уровень фибриногена в плазме крови, а также большая толщина сетчатки в центральной зоне выявляются при подострой стадии заболевания.
Впервые проведено комплексное сравнительное исследование особенностей патогенеза воспалительно-деструктивного процесса у пациентов с экссудативно-воспалительной реакцией глаза (после удаления катаракты и при тромбозе вен сетчатки) на фоне стандартной терапии и препарата тромбовазим.
Впервые установлено, что после удаления катаракты на фоне терапии препаратом тромбовазим происходит более существенное по сравнению со стандартной терапией повышение остроты зрения и содержания ИЛ-4 в слезной жидкости, а также более значительное снижение выраженности внутриглазного воспаления, концентрации белков острой фазы (С-реактивного белка и фибриногена), лейкоцитоза, СОЭ в крови и уровня ФНО-а в слезной жидкости.
Доказано, что после удаления катаракты на фоне стандартной терапии существует прямая корреляционная связь между изменениями содержания С-реактивного белка, уровня фибриногена и концентрации ФНО-а, а также обратная корреляционная связь между изменениями уровня ИЛ-4, С-реактивного белка, фибриногена и ФНО-а. При применении препарата тромбовазим регистрируется только прямая корреляционная связь между изменениями уровня С-реактивного белка и концентрации ФНО-а, а также обратная корреляционная связь только между изменениями уровня ИЛ-4, С-реактивного белка и ФНО-а.
Впервые выявлено, что у пациентов с тромбозом вен сетчатки на фоне терапии препаратом тромбовазим отмечается более выраженное по сравнению со стандартной терапией повышение остроты зрения, регрессия воспалительных изменений на глазном дне, уменьшение толщины сетчатки и уровня фибриногена. У больных ретинальным венозным тромбозом только на фоне стандартной терапии существует обратная корреляционная связь между изменениями остроты зрения и толщины сетчатки.
Практическая значимость. Совокупность полученных данных и теоретических положений позволили установить патогенетические особенности течения воспалительно-деструктивного процесса у пациентов после удаления катаракты и при тромбозе вен сетчатки. Анализ изменений выявленных патогенетических особенностей при применении препарата тромбовазим позволил обосновать его применение в качестве средства патогенетической терапии указанных заболеваний.
Основные положения, выносимые на защиту.
Патогенетическими особенностями течения воспалительно-деструктивного процесса у пациентов после удаления катаракты при применении препарата тромбовазим являются: более существенное по сравнению со стандартной терапией повышение зрительных функций, а также более значительное снижение общих и местных признаков воспаления.
У пациентов с тромбозом вен сетчатки на фоне терапии препаратом тромбовазим
отмечается более выраженное по сравнению со стандартной терапией повышение остроты зрения, регрессия воспалительных изменений на глазном дне, уменьшение толщины сетчатки и уровня фибриногена.
Внедрение результатов исследования. Основные положения работы внедрены и используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов и интернов на кафедрах общей и клинической фармакологии, глазных болезней, патологической физиологии ГБОУ ВПО «НижГМА Минздравсоцразвития России», а также при лечении воспалительно-деструктивного процесса после удаления катаракты и при тромбозе вен сетчатки на базе глазного стационара ГУЗ НОКБ им. Н. А. Семашко.
Апробация работы. Результаты исследований и основные положения диссертации представлены и обсуждены на IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2006); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010); V Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2010); V Научном конгрессе «Рациональная фармакотерапия и клиническая фармакология» (Санкт-Петербург, 2010); VI Всероссийской научной конференции молодых ученых с участием иностранных специалистов «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2011).
Диссертация апробирована 3 июня 2011 года (протокол № 14) на совместном заседании кафедр патологической физиологии, патологической анатомии, нормальной анатомии, нормальной физиологии, гистологии, лабораторной диагностики ФПКВ, биологии и проблемной комиссии «Регенерация. Адаптация. Функциональная морфология. Гомеостаз» Нижегородской государственной медицинской академии.
Личный вклад автора заключается в проведении офтальмологического обследования 101 пациента, оперативного лечения катаракты, заборе слезной жидкости, статистической обработке и анализе полученных данных.
Публикации. По теме диссертации имеется 8 публикаций, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, и 2 патента на изобретение.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа изложена на 160 страницах текста компьютерного набора, иллюстрирована 20 таблицами, 8 фотографиями. Библиографический список содержит 305 названий работ, из них 130 отечественных и 175 зарубежных авторов.
