Введение к работе
Актуальность темы. В начале XXI столетия сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной инвалидизации и смертности населения большинства стран. В России в структуре смертности от сердечно-сосудистых причин на долю ИБС приходится у мужчин 60%, у женщин – 41%, при этом около 34% мужчин и 39% женщин умирает в трудоспособном возрасте (Явелов И.С.,2004; Герасимов А. Н., 2007). За последние 10 лет количество ежегодно регистрируемых случаев инфаркта миокарда увеличилась на 11%, госпитальная летальность составила около 15% (Чернышова И.Е., 2008).
Ключевым патогенетическим механизмом развития инфаркта миокарда является тромботическая окклюзия коронарной артерии. В связи с этим, своевременная тромболитическая терапия является обоснованным методом его патогенетического лечения. Она позволяет уменьшить зону необратимого повреждения сердечной мышцы, улучшить сократительную способность сердца, достичь абортивного течения заболевания, снизить частоту осложнений и летальность (Карпов Р.С., 2004; Арутюнов Г.П., Розанов А.В., 2006; Рысев А.В.,2007; Boersma E., e.a., 1996; Mahon N. е.а., 1999; Morrison L.J., e.a., 2000). В то же время, быстрая постишемическая реперфузия способна провоцировать повреждение миокарда – от обратимой миокардиальной дисфункции (станнирования) до расширения зоны первично ишемического некроза (Пархоменко А.Н. Брыль Ж. В., 2000; Бунятян А. А., Трекова Н. А., 2005; Thompson C. R., 2003). По этой причине, в комплексной терапии инфаркта миокарда большое значение придается использованию миокардиальных цитопротекторов, способных противодействовать дизоксической альтерации миокарда на этапах деокклюзионного лечения (Оковитый С. В., Смирнов А. В., 2001; Шилов А.М., 2004; Иоселиани Д. Г. С соавт., 2006; Gaziano J. M.,1996). Одним из новых цитопротекторов, кардиопротекторная активность которого при тромболитической терапии инфаркта миокарда остается недостаточно изученной, является мексикор (Голиков А.П. с соавт., 2004; Котляров А.А. с соавт., 2004-2008; Полумисков В.Ю., 2004-2006).
Цель работы: обосновать применение мексикора при тромболитической терапии инфаркта миокарда.
Задачи исследования:
1. Изучить влияние стрептокиназы и продуктов лизиса тромба на контрактильные, релаксационные свойства и метаболизм изолированного сердца при реперфузии.
2. Исследовать эффективность метаболической защиты сердечной мышцы в зависимости от дозы мексикора в период реперфузии при введении в перфузат стрептокиназы и продуктов тромболизиса.
3. Оценить функциональные, метаболические и клинические аспекты профилактики кардиального реперфузионного синдрома мексикором при тромболитической терапии инфаркта миокарда стрептокиназой.
Научная новизна. На изолированном сердце крысы в условиях ишемии уточнены особенности кардиогемодинамических и метаболических реакций миокарда на оксигенированную реперфузию (ОРП), ОРП с введением в перфузат стрептокиназы (ОРПСК) и тромболизата (ОРПТЛ). Установлено, что продукты лизиса тромба оказывают наиболее негативное влияние на ишемизированный миокард при реперфузии. В отличие от оксигенированной реперфузии и действия стрептокиназы, введение тромболизата приводит к сохранению признаков как реоксигенационной, так и гипоксической альтерации миокарда в раннем постреперфузионном периоде. Показано, что одним из механизмов указанных изменений является эмболизация реперфузируемого коронарного русла агрегатами эритроцитов, освобождающимися при ферментативном разрушении кровяного тромба.
Исследована кардиопротекторная активность мексикора в зависимости от дозы при воздействии на ишемизированный миокард различных компонентов экспериментального тромболизиса. Выявлено, что для предупреждения развития реоксигенационных, метаболических и кардиогемодинамических реакций во время реперфузии достаточным является использование 2 мг/кг мексикора. Введение препарата в дозе 4 мг/кг позволяет нивелировать негативные кардиальные эффекты и тромболизата. Обоснована кардиопротективная доза мексикора при проведении тромболитической терапии стрептокиназой у больных инфарктом миокарда, а также в восстановительном периоде после нее. На основании исследования кардиогемодинамических, электрофизиологических и биохимических критериев коронарной деокклюзии у больных показано, что применение мексикора при тромболитической терапии инфаркта миокарда способствует более полному восстановлению функции сердечно-сосудистой системы и метаболизма после тромболизиса, способствует уменьшению количества осложнений заболевания на госпитальном этапе лечения.
Практическая значимость. Разработана схема перитромболитической метаболической защиты миокарда мексикором на этапах лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST. Применение мексикора по предлагаемой схеме, осуществляемое до начала тромболизиса стрептокиназой и на фоне его проведения, способствует уменьшению гиподинамических реакций кровообращения на реперфузионную терапию, сокращению частоты жизнеопасных желудочковых аритмий, увеличивает степень и качество коронарной деокклюзии. Введение мексикора после тромболизиса позволяет уменьшить продолжительность болевого периода, сократить частоту возникновения ранней постинфарктной стенокардии и эпизодов сердечной недостаточности, а также замедлить развитие постинфарктной дилятации левого желудочка в госпитальный период лечения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Различные продукты тромболизиса стрептокиназой оказывают неодинаковое влияние на степень восстановления функционально-метаболических показателей изолированного сердца при постишемической реперфузии. Наиболее важными факторами, провоцирующими постреперфузионную дисфункцию миокарда являются продукты лизиса кровяного тромба.
2. Для предупреждения развития реоксигенационных реакций во время реперфузии изолированного сердца достаточным является применение 2 мг/кг мексикора. Введение препарата в дозе 4 мг/кг позволяет нивелировать негативные кардиальные эффекты, вызванные влиянием тромболизата.
3. Метаболическая защита сердца мексикором у пациентов с инфарктом миокарда, осуществляемая до начала тромболизиса стрептокиназой, на фоне его проведения и в посттромболитическом периоде способствует уменьшению гиподинамических реакций кровообращения на реперфузионную терапию, увеличивает качество коронарной деокклюзии, улучшает функциональные и клинические результаты лечения.
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы реанимационных и кардиологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г. Саранска, ГУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РМ. Материалы исследования используются при чтении лекций у студентов старших курсов, клинических ординаторов и интернов по курсам патофизиологии, анестезиологии и реаниматологии и факультетской терапии Медицинского института Мордовского госуниверситета имени Н.П.Огарева.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на XXXVII-XXXVIII научных конференциях «Медицинские проблемы жизнедеятельности организма в норме, патологии и эксперименте» медицинского института Мордовского государственного университета (г. Саранск, 2008-2009), заседании общества анестезиологов-реаниматологов Республики Мордовия (г. Саранск, 2009), съезде терапевтов юга России «Врач XXI века: сегодня и завтра» (г. Ростов-на-Дону, 2009), IV Съезде федерации анестезиологов-реаниматологов Приволжского федерального округа (г. Нижний Новгород, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (г. Саранск, 2010), IX конгрессе терапевтов Санкт-Петербурга и Северо-Западного Федерального округа России (Санкт-Петербург, 2010).
Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 7 публикациях, в том числе в 2 рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ, изданы методические рекомендации для врачей. Зарегистрировано 2 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 191 источник (из них 78 отечественных и 113 зарубежных). Диссертация содержит 18 таблиц и иллюстрирована 27 рисунками.
