Введение к работе
Актуальность проблемы.
Охрана зрения детей является важным звеном охраны здоровья матери и ребенка и относится к числу важных медико-социальных проблем современного общества, что обусловлено не только уникальной ролью зрительного анализатора, но и высокой неуклонно возрастающей распространенностью болезней глаза во всем мире (Сидоренко Е.И., 2010; Катаргина Л.А., 2010; Нефедовская Л. В., 2008).
Национальный проект «Здоровье», утверждённый 21 декабря 2005 г. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов, сохраняет и предполагает дальнейшее развитие профилактической направленности отечественного здравоохранения.
Лидирующее место в нозологической структуре инвалидности вследствие заболеваний глаз детей и подростков занимает осложненная близорукость (Либман Е.С., 2010; Ермолаев А.В. с соавт., 2005; Fitzgerald D.E. et al., 2005). Медико-социальная значимость проблемы усиливается еще и тем, что осложнения развиваются в самом работоспособном возрасте, приводят к значительной потере зрения, снижению профессиональной адаптации подростков и качества жизни (Онуфрийчук О.Н., 2006).
Ведущим звеном в патогенезе прогрессирования близорукости является нарушение биохимических, структурных и, как следствие, биомеханических свойств склеры. Это представление обосновывает патогенетическую направленность склеропластических операций при прогрессирующей близорукости. Несмотря на то, что первая склероукрепляющая операция была разработана 80 лет назад, проблему хирургического лечения прогрессирующей близорукости нельзя считать окончательно решенной. На это указывает, например, тот факт, что стабилизирующий эффект данных оперативных вмешательств колеблется в широких пределах от 32% до 100% (Тарутта Е.П., 1993; Ковалевский Е.И., Дубовская Л.А., 1990; Gerinec A., 1996; Жукова О.В., Смирницкая Е.Ю., Акимова Т.Ф., 2005). При прогрессирующей близорукости у детей результаты склероукрепляющих операций часто не дают ожидаемого результата (Сидоренко Е.И., Обрубов С.А. 2001; Савиных В.И., Татарникова Г.Н., Столяренко О.В., 1988; Noorani H. Z., 2002), а многообразие способов и модификаций оперативного вмешательства свидетельствует о поиске наиболее оптимальных по эффективности, простоте технического исполнения и безопасности для больного методик.
Одним из возможных путей повышения эффективности хирургического лечения прогрессирующей близорукости является использование достижений экспериментальной офтальмологии. Необходимость применения оригинальных экспериментальных моделей в настоящее время очевидна. Между тем, экспериментальное подтверждение разрабатываемых хирургических методов лечения прогрессирующей близорукости за немногими исключениями проводится на здоровых экспериментальных животных, без моделирования патологического состояния, что весьма затрудняет выявление истинного лечебного эффекта и их объективную сравнительную оценку. Поэтому разработка патогенетически ориентированных склеропластических операций, которые бы сочетали в себе преимущества ранее известных вмешательств с получением еще большего эффекта в улучшении состояния оболочек и функций миопического глаза, нуждается в сопровождении экспериментально-клинических исследований, четком обосновании критериев оценки их эффективности. Прогресс в развитии экспериментальной офтальмологии позволяет подойти к решению проблемы хирургического лечения прогрессирующей близорукости на качественно новом уровне.
Все эти обстоятельства обосновывают необходимость проведения данного исследования.
Целью настоящего исследования явилось экспериментально-клиническое обоснование применения дистракционной склеропластики в лечении прогрессирующей близорукости у детей.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
На экспериментальной модели развивающейся осевой формы близорукости изучить закономерности изменения анатомо-оптических параметров глаз.
-
Установить влияние различных параметров переднезаднего размера глазного яблока на биомеханический статус в различных топографических зонах склеры.
-
Экспериментально исследовать микроциркуляторные нарушения при различных уровнях дозированной дистракции склеры.
-
Разработать в эксперименте методику дистракционной склеропластики с целью коррекции биомеханических свойств склеры.
-
На экспериментальной модели осевой формы близорукости провести сравнительный анализ ультраструктурных особенностей склеры глаза кроликов после дистракционной склеропластики и склеропластики без дистракции.
-
Оценить влияние дистракционной склеропластики на процесс прогрессирования близорукости в отдаленные сроки наблюдения после операции.
Научная новизна работы
На экспериментальных моделях близорукости установлены закономерности изменения анатомо-оптических параметров глаз развивающейся осевой формы близорукости и влияние переднезаднего размера глазного яблока на биомеханический статус в различных топографических зонах экваториального пояса склеры.
Впервые составлено четкое представление о влиянии различных уровней дозированной дистракции склеры на состояние микроциркуляторного русла в тканях глазного яблока. Установлена оптимальная сила растяжения склеры, способствующая усилению кровотока в микроциркуляторном русле без развития в нем застойных явлений.
Экспериментально разработан оригинальный хирургический способ изменения направленности напряжения растяжения в экваториальной области склеры миопических глаз путем искусственно созданной дистракции склеры. Данный способ улучшает фиксацию трансплантата к поверхности склеры, стимулирует репаративную регенерацию и сохраняет на продолжительный период уровень компенсаторно-приспособительных процессов в склере глаз.
На экспериментальной модели осевой формы близорукости установлены закономерности ультраструктурных изменений склеры глаза после применения как дистракционной склеропластики, так и склеропластики без дистракции.
Впервые произведена клиническая апробация дистракционной склеропластики и изучена ее эффективность в лечении детей с прогрессирующей близорукостью.
Теоретическая и практическая значимость
Экспериментальная биологическая модель развивающейся осевой формы близорукости и закономерности в изменении механического напряжения в экваториальной области склеры могут послужить основой для разработки новых способов лечения прогрессирующей близорукости.
Разработан и внедрен в клиническую практику новый метод хирургического лечения осевой формы прогрессирующей близорукости - дистракционная склеропластика. Разработанный метод позволяет улучшить фиксацию трансплантата к поверхности склеры, обеспечить декомпрессию наружно-экваториальной области склеры, стимулирует кровоток в микроциркуляторном русле тканей глазного яблока без развития в нём застойных явлений, активизирует синтетические процессы в фибробластах.
Определен критерий выбора дистракционной склеропластики.
Внедрение результатов исследования в практику
Экспериментальная разработка и обоснование дистракционной склеропластики позволили предложить новый метод хирургического лечения прогрессирующей близорукости у детей (патент РФ на изобретение № 2336852 от 27.10. 2008 г.). Разработанный метод лечения внедрен в клиническую практику офтальмологических отделений Российской детской клинической больницы г. Москвы и Краевой детской клинической больницы г. Краснодара.
Материалы проведенных исследований включены в программу лекций по хирургическому лечению близорукости у детей для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов; используются при проведении циклов усовершенствования врачей на факультете усовершенствования и факультете повышения квалификации ГОУ ВПО РГМУ им Н.И.Пирогова.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно - практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы» НИИ Гельмгольца (октябрь 2007 г.); научных конференциях детских офтальмологов г. Москвы (март 2007 г., сентябрь, 2008 г); V Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии» (ноябрь 2008 г.), VIII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Фёдоровские чтения» (июль 2009 г.). Апробация диссертации проведена на расширенной конференции кафедры патологической физиологии, кафедры офтальмологии педиатрического факультета и научно-исследовательской лаборатории детской офтальмологии ГОУ ВПО РГМУ (9 сентября 2010 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных статей, из них 5 работ в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, определенных Высшей аттестационной комиссией. Получен патент РФ на изобретение № 2336852 от 27.10. 2008 г. «Способ хирургического лечения прогрессирующей близорукости».
Структура и объём и работы
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами, 25 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 245 отечественных и 83 зарубежных источника.
