Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Анализ литературных источников 9
1.1. Проблема патологии детского церебрального паралича 9
1.2. Клинические формы детского церебрального паралича 12
1.3. Формирование движений и локомоции у детей 23
1.4. Методы и методические приемы, используемые в физкультурно-оздоровительных занятиях детей с НО ДА и ДЦП 31
Заключение 39
ГЛАВА 2. Методы и оргагшзация исследования 41
2.1. Методы исследования 41
2.2. Организация исследований 50
ГЛАВА 3. Разработка методики для коррекционных учебных заведений с применением тренажерных устройств 52
3.1. Определение двигательной активности ребенка на занятиях адаптивной физической культурой 52
3.2. Определения уровня двигательного развития (по К.А. Семеновой)... 54
3.3. Исследование общего уровня развития ребенка (по В. Штрансмайеру) 58
3.4. Оценка развития координационных способностей 61
3.5. Оценка двигательной активности верхних и нижних конечностей с помощью тренажера MOTOmed 67
3.6. Определение оптимальных нагрузок на опорно-двигательный аппарат в ««Тренажере Гросса»» на занятиях по АФК 71
3.7. Разработка методики по АФК с применением тренажерных устройств для коррекционных учреждений 74
Заключение 87
ГЛАВА 4. Экспериментальное обоснование методики для коррекционных учебных заведений с применением тренажерных устройств для детей с нода и дцп младше школьного возраста
4.1. Определение двигательной активности ребенка в конце учебного года 88
4.2. Определение уровня двигательного развития после проведения эксперимента (по К. А. Семеновой) 90
4.3. Исследование общего уровня развития ребенка после проведения эксперимента (по В. Штрансмайеру) 91
4.4. Оценка развития координационных способностей после эксперимента 94
4.5. Оценка двигательной активности верхних и нижних конечностей с помощью тренажера MOTOmed в конце эксперимента 98
4.6. Определение оптимальных нагрузок на опорно-двигательный аппарат в «Тренажере Гросса» на занятиях по АФК после проведения эксперимента 103
Заключение 105
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования 106
Выводы 109
Практические рекомендации 111
Список литературы
- Клинические формы детского церебрального паралича
- Определения уровня двигательного развития (по К.А. Семеновой)...
- Оценка двигательной активности верхних и нижних конечностей с помощью тренажера MOTOmed
- Исследование общего уровня развития ребенка после проведения эксперимента (по В. Штрансмайеру)
Клинические формы детского церебрального паралича
В нашей стране используется классификация К.А. Семеновой [92]. Она совпадает с МКБ-10, но включает в себя пятую форму — двойную гемиплегию, при которой имеет место паралич всех конечностей, множественные контрактуры в суставах, отсутствие речи и интеллекта вследствие грубейших деструктивных изменений мозга ребенка.
Отличием классификации К.А. Семеновой от международной классификации МКБ-10 является то, что обязательно учитывается состояние речи, интеллекта и наличие осложняющих синдромов.
Двойная гемиплегия — самая тяжелая форма детского церебрального паралича. Из-за тяжелого поражения мозга еще в период внутриутробной жизни оказываются тяжело нарушенными все важнейшие человеческие функции: двигательные, психические и речевые. Двигательные нарушения выявляются уже в период новорожденное, как правило, отсутствует защитный рефлекс, резко выражены все тонические рефлексы: лабиринтный, шейные, рефлекс с головы на туловище и с таза на туловище. У таких детей установочный рефлекс на голову не развивается. Следовательно, не развиваются цепные установочные рефлексы, т.е. в этой ситуации ребенок может не научиться самостоятельно сидеть, стоять и ходить. Все сухожильные рефлексы очень высокие, тонус мышц в руках и ногах резко нарушен по типу ригидности. Речь отсутствует, наблюдается тяжелая дизартрия. Психическое развитие детей находится обычно на уровне олигофрении в степени имбецильности или идиотии. Все эти клинические проявления связаны с выраженными деструктивно-атрофическими изменениями, расширением субарахноидальных пространств и желудочковой системы мозга, в связи с чем прогноз дальнейшего развития двигательной, речевой и психической функций при этой форме заболевания крайне неблагоприятный.
Спастическая диплегия — самая распространенная форма детского церебрального паралича. По распространенности двигательных нарушений спастическая диплегия является тетрапарезом (т.е. поражены руки и ноги), но нижние конечности поражаются в значительно большей степени. У детей со спастической диплегией в 70% случаев наблюдаются речевые нарушения в форме дизартрии и в 60-80% — интеллектуальные. При спастической диплегии тяжесть речевых, психических и двигательных нарушений варьируется в широких пределах. В зависимости от степени тяжести поражения мозга у этой категории детей уже в период новорожденное оказываются слабо выражены или вовсе не возникают врожденные двигательные рефлексы: защитный, ползания, опоры, Таланта, шаговые движения новорожденного и др., т.е. нарушается основа, на базе которой формируются установочные рефлексы. Хватательный рефлекс, чаще всего, наоборот усилен, как и тонические рефлексы: шейные, лабиринтный, рефлекс с головы на туловище и с таза на туловище, причем степень их выраженности может нарастать к 2-4 месяцам жизни. Первоначально отрицательный рефлекс опоры (новорожденный при установке на опору подтягивает ножки к животу и повисает на поддерживающих его руках) к 1,5-3 месяцам может трансформироваться в прямо противоположную позу — ребенок вытягивает ножки, опираясь на площадь опоры передними отделами стоп, т.е. возникает формирование патологических антигравитационных механизмов. Установочный рефлекс на голову не развивается или развивается со значительным опозданием по сравнению с нормальным развитием ребенка, следовательно, и цепные установочные рефлексы также не развиваются или развиваются с опозданием, т.е. нарушается жестко запрограммированная схема развития нормальных двигательных возможностей ребенка. В этой ситуации преодоление сил земного притяжения будет проходить патологическим, извращенным путем, где основное значение играют степень выраженности тех или иных тонических рефлексов. Так, при выраженности лабиринтного тонического рефлекса в положении ребенка на животе доминирует сгибательная поза головы, рук, ног: голова оказывается приведенной к груди, руки согнуты в локтевых суставах, предплечья пронированы и приведены под грудь, кисти согнуты в лучезапястных суставах, пронированы, пальцы сжаты в кулак, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и приведены к животу, таз приподнят. В положении ребенка на спине, наоборот, доминирует разгибательная поза головы, рук, ног: голова закидывается назад, руки разогнуты в локтевых суставах, предплечья и кисти пронированы, пальцы сжаты в кулак. В этом положении также выявляется четкое влияние тонического лабиринтного рефлекса на мышцы языка и глаз. Тонус мышц языка резко повышается, так что он оказывается приведенным к корню, а подвижность его резко ограничивается. Глаза ребенка поднимаются вверх. Таким образом, в порочный круг формирования патологических антигравитационных механизмов оказываются втянутыми и такие важные для человека функции как зрение и речь. В положении сидя и при вертикальной установке также доминирует сгибательная поза головы, туловища, рук, ног.
При выраженности симметричного шейно-тонического рефлекса при сгибании головы возникает сгибательная поза в руках и разгибательная в ногах, а при разгибании головы, наоборот, возникает разгибание рук и сгибание ног. Эта жесткая связь тонических рефлексов с мышцами к 2-3 годам приводит к формированию стойкой патологической синергии и, как следствие, к стойким порочным позам и установкам, которые, в конечном итоге, хотя и позволяют преодолеть влиянии сил гравитации, но крайне патологическим и энергоемким путем.
Так, при активности шейного симметричного тонического рефлекса при опущенной на грудь голове повышается тонус больших грудных мышц. С повышением тонуса грудной мышцы повышается тонус двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы в качестве сгибателей предплечья. Активно участвуя в сгибании предплечья, двуглавая мышца плеча и плечелучевая мышца уже не в состоянии выполнять функцию супинации предплечья. В результате напряжения квадратного и круглого пронаторов предплечье и кисть приобретают пронационную установку, так как короткий и длинный супинаторы предплечья оказываются не в состоянии им противостоять. Синергистом большой грудной мышцы является также подвздошно-поясничная прямая мышца бедра, и при напряжении большой грудной мышцы их тонус повышается, в результате со временем формируется сгибательная установка, а затем и сгибательная контрактура в тазобедренных суставах. Шейный симметричный тонический рефлекс, способствуя повышению тонуса ягодичных мышц, задней группы мышц бедер, четырехглавых мышц, трехглавой мышцы голеней, обуславливает возникновение разгибательной синергии в коленных и голеностопных суставах, а повышение тонуса аддукторов бедер обуславливает приведение, «перекрест» ног. Таким образом, при активности шейного симметричного тонического рефлекса при вертикальной установке тела возникает характерная поза рук, туловища, ног: плечи ротированы внутрь, предплечья согнуты в локтевых суставах. Кисти рук пронированы и согнуты в лучезапястных суставах, большой палец приведен, остальные пальцы полусогнуты; туловище наклонено вперед, бедра ротированы внутрь, ноги разогнуты в коленных суставах, опора на передние отделы стоп (поза балерины).
Определения уровня двигательного развития (по К.А. Семеновой)...
С целью сбора информации об участвующих в эксперименте детях было проведено анкетирование родителей. Оно включало в себя 18 вопросов разной направленности для более полного представления причин и последствий заболевания у детей с НОДА и ДЦП. (приложение А).
Также была разработана анкета для определения двигательных способностей ребенка до эксперимента и после, включающая 7 вопросов об основных двигательных функциях ребенка. На каждый вопрос анкеты родители должны были дать ответ, может ли ребенок выполнить двигательное действие (возможные варианты - «Да» или «Нет»). По результатам анкетных данных разрабатывалась дополнительная индивидуальная методика для занятий АФК в домашних условиях (приложение Б).
Проводилось тестирование для определения двигательных возможностей общей и тонкой моторики, навыков самообслуживания, уровня развития мышления и речи, координационных способностей в соответствии с научно-методической литературой по физическому развитию детей с поражением функций опорно-двигательной системы.
Определение уровня двигательного развития
Для исследования и определения уровня двигательного развития ребенка применялся тест, предложенный К.А. Семеновой в 1999 году [25]. С его помощью определялся уровень двигательной активности ребенка (от 0 до 3). Каждый уровень имел свои показатели.
Нулевой уровень. Ребенок не в состоянии самостоятельно удерживать позу сидя, стоя, поворачиваться в положении лежа, ползать, плохо удерживает голову. Активные движения верхних конечностей сохранены в минимальном объеме. Сохраняется влияние тонических рефлексов (всех или большинства). Отмечается выраженная дизартрия или анартрия. Интеллект резко снижен.
I уровень. Ребенок передвигается с посторонней помощью (подуровень IA) или с опорой на ходунки (подуровень ІБ). Самообслуживание минимальное. Способен удерживать голову, сидеть с сохранением дефектной позы с дополнительной опорой. В положении стоя позу не удерживает. Сохраняется влияние всех или части тонических рефлексов. Дизартрия различной тяжести. Интеллект снижен.
II уровень. Ребенок передвигается с опорой на костыли или трости (подуровень ПА) или без опоры на короткие расстояния (подуровень ПБ). Характерно наличие гиперкинезов, атаксии. Имеется незначительное ограничение самообслуживания за счет патологических установок в суставах верхних конечностей. Способен сидеть с сохранением дефектной позы. Может стоять с дополнительной поддержкой. Сохраняется умеренная дизартрия. Частично сохранено влияние тонических рефлексов. Интеллект может быть нормальным или слегка сниженным.
III уровень. Характеризуется дефектной ходьбой на короткие расстояния без дополнительной опоры (подуровень ША) или на значительные расстояния (подуровень ШБ). Локомоторная функция рук без значительных нарушений. Самообслуживание не нарушено, однако затруднена мелкая моторика кисти. Сохраняются патологические синергии, легкая дизартрия. Интеллект нормальный или слегка сниженный.
После завершения учебной программы в конце учебного года, основываясь на приведенной классификации двигательного и интеллектуального развития, можно оценить изменения состояния ученика по 4-балльной системе. 0 баллов — без изменений. 1 балл — положительная динамика отдельных двигательных навыков и отдельных двигательных актов. Функциональные возможности остаются без изменений и существенного влияния на двигательный стереотип. 2 балла — положительная динамика двигательных возможностей в пределах первоначального уровня. Существенное улучшение функции ходьбы или снижение патологической симптоматики (нормализация мышечного тонуса, снижение интенсивности гиперкинезов, атаксии, улучшение осанки и т.д.). 3 балла — положительная динамика, позволяющая отнести больного к более высокому уровню по сравнению с первоначальным (приложение В). Исследование общего уровня развития ребенка
Для исследования общего развития использовался тест, который был разработан В. Штрасмайером («Обучение и развитие ребенка раннего возраста»), с помощью которого определялся уровень развития общей и тонкой моторики, навыков самообслуживания, мышления и речи у ребенка с НО ДА и ДЦП. В исследовании ставилась задача оценить изменение данных показателей в течение учебного года, до и после предложенной методики.
Тест состоит из 6 листов. В каждом ряду тестового листа задания расположены снизу вверх, в порядке антагонистического развития по месяцам и возрастания трудности выполнения задания.
Методика, предложенная В. Штрасмайером, является наглядным и простым способом первичной диагностики детей с нарушениями в развитии. Она позволяет определить соответствующее развитие на данном этапе и степень отставания ребенка от его физиологического возраста (приложение Г).
Оценка развития координационных способностей
Оценка координационных способностей и определения статокинетических параметров в начале учебного года проводилась с помощью авторского теста на основе применения тренажера BOSU, MOTOmed и компьютерном стабилоанализаторе Стабилан-01. Перед тестированием на тренажере BOSU детей распределили по трем группам: в первую группу входили дети, не умеющие самостоятельно сидеть (лежачие), во вторую — дети, умеющие сидеть, в третью — умеющие самостоятельно стоять. Для каждой группы тестирование включало отдельный блок, соответствующий их двигательным возможностям, в которые входило по четыре упражнения. Результаты оценивались в баллах и записывались в карту регистрации. Максимальный балл — 3, если ребенок выполнял упражнение самостоятельно, 2 балла, если ребенок частично мог выполнить упражнение с небольшой помощью, 1 балл, если ребенок не мог выполнить упражнение и делал его пассивно с помощью педагога. Каждая группа после выполнения тестирования ранжировалась на подгруппы А, Б и В.
В подгруппу А входили дети, набравшие от 1 до 4 баллов, в подгруппу Б — 5-8 баллов, в подгруппу В — 9-12 баллов. Оценка координационных способностей проводилось в два этапа, в начале и в конце учебного года (приложение Д).
Оценка двигательной активности верхних и нижних конечностей с помощью тренажера MOTOmed
Гимнастические палки и канат выполняют следующие функции: профилактика плоскостопия, формирование навыков ходьбы, развитие общей и мелкой моторики. Для профилактики плоскостопия выполняются комплексы упражнений, разрабатываемые индивидуально для каждого ребенка. Упражнения выполняются как в урочное, так и в неурочное время. Данные приспособления способствуют формированию навыков ходьбы с помощью «Тренажера Гросса». Гимнастические палки и канат применяются для усложнения некоторых упражнений в различных комплексах.
Для передвижения в пространстве в вертикальном положении, а также для опоры применяются ходунки, мягкие модули и шведская стенка. Упражнения с ходунками помогают ребенку развить чувство опоры и ритм движения. Модули используются на занятиях как ориентир в упражнениях для формирования навыков ходьбы. Шведская стенка позволяет выполнять большое количество упражнений, направленных на правильную постановку стоп, чувство опоры, моторику рук, формирование шаговых движений.
При формировании двигательных навыков учитывается тот факт, что у детей с НОДА и ДЦП нарушены тактильные ощущения. Для их развития применяются специальные дорожки. Они имеют разную структуру поверхностей: бугристую, шершавую, колючую и т.д. При обучении ходьбе на «Тренажере Гросса» сенсорные дорожки позволяют ребенку формировать опороспособность ног и воздействуют на проприорецепторы.
Утяжелители, гантели и эспандеры применяются как дополнительные средства, усложняющие различные гимнастические упражнения. Эти средства в процессе занятий способствуют формированию мышечного чувства и развитию выносливости. Игры, прыжки и передвижения в пространстве. В занятия по АФК включаются специально разработанные игры. Они позволяют детям раскрывать свои резервные возможности. Детям задаются различные игровые упражнения, в процессе которых непроизвольно выполняются двигательные действия, с трудом достигаемые при обычном выполнении упражнения. К примеру, упражнение «Паровозик» способствует развитию чувства ритма при ходьбе и более доступному пониманию выполнения упражнения.
Прыжковые упражнения используются на занятиях для формирования опороспособности ног и развития вестибулярного аппарата. Во время выполнения упражнений в прыжках задействуются большое количество мышечных групп, суставно-связочных аппаратов, устанавливается межполушарное взаимодействие. Прыжки помогают детям-инвалидам почувствовать правильную постановку стоп и способствуют формированию двигательного стереотипа. Широко применяются сенсорные дорожки для формирования тактильного чувства стоп, что способствует развитию опороспособности.
Тренажеры. Помимо использования «Тренажера Гросса» в программе занятий применяются дополнительные тренажерные устройства (MOTOmed viva 2, BOSU, беговая дорожка, эллиптический тренажер, велоэргометр), которые используются как самостоятельно, так и в комплекте с «Тренажером Гросса». Упражнения с применением вышеуказанных тренажеров способствуют повышению общей двигательной активности.
Пассивно-активный тренажер MOTOmed viva 2 используется в начале занятия для подготовки организма ребенка к последующим физическим нагрузкам и для оценки двигательных возможностей на определенном этапе методики. В заключительной части урока MOTOmed применяется для восстановления организма и повторной оценки двигательных возможностей, для отслеживания динамики во время занятий. Тренажер помогает уменьшить негативные последствия, возникшие из за вынужденной малоподвижности: неподвижность суставов, нарушение кровообращения, мышечную скованность, хрупкость костей (остеопороз), отечность ног, ослабление сердечной деятельности. Также MOTOmed способствует снижению спастичности мышц, нормализует психоэмоциональное состояние и кровообращение, улучшает ходьбу. В программе занятий выделен отдельный блок по развитию координационных способностей на тренажере BOSU. Упражнения с применением BOSU требуют включения обоих полушарий мозга; они направлены на улучшение двигательных навыков, тренировку чувства равновесия и координации, формирование осанки, укрепление мышц спины и брюшного пресса, гармонизацию всех частей тела человека. Разработанные комплексы упражнений оказывают воздействие на мышечные и нервные соединения.
В методику занятий также входит велоэргометр. Упражнения выполняются как на вертикальном велоэргометре, так и на горизонтальном. Упражнения с применением велоэргометра вырабатывают навыки поочередной работы ног, укрепляют связочный аппарат голеностопного сустава, улучшают работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышают тонус и выносливость организма, наращивают мышечную массу.
Использование беговой дорожки с применением «Тренажера Гросса» помогает детям с НО ДА и ДЦП формировать правильную походку, развивать баланс и координацию, вырабатывать силу и увеличивать диапазон движения, улучшать кардиоваскулярные параметры и выносливость.
Эллиптический тренажер — имитация ходьбы на лыжах. Он используется в занятиях совместно с Тренажером Гросса, что дает возможность подготовить связочный аппарат и мышечную систему к предстоящему занятию, помогает восстановить артериальное давление и укрепить сердечно-сосудистую систему, сформировать навыки разноименных движений рук и ног.
На основе общего анализа двигательных возможностей с использованием различных тестов составляется общее представление о двигательных возможностях и нарушениях опорно-двигательного аппарата детей с НОДА и ДЦП. Тестирование проводится с целью объективной оценки педагогического процесса, его эффективности и корректировки средств и методов на каждом этапе. На основе полученных данных разрабатывается индивидуальная методика занятий на учебный год, в соответствии с данным алгоритмом (рисунок 11).
Исследование общего уровня развития ребенка после проведения эксперимента (по В. Штрансмайеру)
Проведенный анализ собранного материала по физическому воспитанию в условиях коррекционных учреждений детей с НОДА и ДЦП показал, что применяемые средства и методы являются несовершенными и малоэффективными в современных условиях, так как большинство из них разработаны еще в 50-70-х годах XX века. Эти методики имеют одну структуру с незначительными различиями.
Из-за малой подвижности и отсутствия возможности выполнять на занятиях двигательные действия в вертикальном положении тела процесс обучения детей с НОДА и ДЦП новым двигательным навыкам требует большего времени.
Большинство авторов считают, что двигательное развитие ребенка с ДЦП может осуществляться только в строго определенной последовательности, которая исключает возможность обучения новому двигательному навыку без формирования предыдущей двигательной стадии. Другие авторы уделяют большое внимание тому, что двигательные навыки начинают формироваться только при усиленном развитии головного мозга.
Предложенная методика по повышению двигательной активности с помощью тренажерных устройств показала свою эффективность в работе с детьми с НОДА и ДЦП в условиях коррекционного учреждения. Эксперимент показал, что данная методика значительно ускоряет учебный процесс на занятиях АФК. Она позволяет ребенку выполнять упражнения в вертикальном положении тела, что способствует развитию резервных возможностей организма.
Данное исследование было направлено на разработку методики с применением тренажерных устройств на уроках АФК, которая позволит создать оптимальные условия для ускорения формирования двигательных навыков и значительно повысит общефизическую подготовку детей с НО ДА и ДЦП и уровень учебного процесса.
Данная методика является универсальной и может включать в себя использование различных дополнительных средств и методов адаптивной физической культуры. Занятия с применением тренажерных устройств позволили детям с ограниченными возможностями повысить двигательную активность, координационные способности, сформировать опорную функцию, снизить влияние не угасших рефлексов.
Использование на занятиях «Тренажера Гросса» позволило детям с тяжелой патологией разгрузить опорно-двигательный аппарат, что дало возможность выполнять ранее недоступные движения. Применение тренажерных устройств позволяет в процессе занятий задействовать максимальное количество мышечных групп, что способствует формированию двигательного стереотипа.
Использование на занятиях тренажерных устройств позволяет учитывать индивидуальные особенности каждого ребенка с НОДА и ДЦП. Данная методика позволяет, исходя из возможностей ребенка, применять целый комплекс мероприятий по развитию физических качеств. Из-за малой двигательной активности детей происходит потеря таких важных физических качеств как выносливость, координационные способности. Благодаря использованию «Тренажера Гросса» и выполнению различных упражнений в вертикальном положении вышеуказанные физические качества начинают формироваться намного быстрее, чем при классическом подходе к данной проблеме.
В настоящее время в коррекционных учреждениях не хватает количества уроков по АФК. Этот фактор учитывался при разработке данной методики. Помимо двухразовых занятий в школе, методика предусматривает дополнительное занятие, которое проводится в домашних условиях родителями с использованием комплекса упражнений, разработанных педагогом с учетом индивидуальных особенностей каждого ребенка.
Большое внимание на занятиях в домашних условиях уделялось не только развитию двигательных навыков. Включались также комплексы упражнений, направленных на повышение навыков самообслуживания для последующей социализации.
Разработанная методика существенно отличается от классических, которые строго учитывают биологический принцип последовательности физического развития от поднятия головы до передвижения в пространстве.
Методика с использованием тренажерных устройств основывается на вертикализации тела и раскрытии резервных возможностей организма, что позволяет формировать двигательные навыки не в определенной последовательности, как в большинстве классических методик, а переступая через некоторые этапы онтогенеза. В процессе занятий пропущенные этапы последовательного физического развития восстанавливаются, чему способствует вертикализация тела.
Методика применения тренажерных устройств на занятиях по АФК включает использование дополнительных технических средств и методов. Для развития вестибулярного аппарата применяются беговая дорожка, MOTOmed, BOSU, велоэргометр. Для увеличения силы, мышечной массы и нервно-мышечной координации методика предусматривает упражнения с различными утяжелителями.
Исходя из поставленных целей исследования, было на практике доказано, что при многостороннем и систематичном подходе к занятиям адаптивной физической культурой детей с НОДА и ДЦП, разработанная методика дает положительные результаты и позволяет детям развивать не только двигательные возможности, но и навыки, необходимые в повседневной жизни.
