Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9
1.1. Причины возникновения травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов 12
1.2. Факторы риска возникновения травм у спортсменов 21
1.3. Роль стресса в возникновении спортивной травмы 27
1.4. Травматические повреждения и механизмы возникновения травм в горнолыжном спорте 30
1.5. Профилактика травматизма в горнолыжном спорте 42
1.6. Концепция и основы методологии исследования качества жизни в
медицине 51
1.7. Исследование показателей качества жизни в спортивной
травматологии и ортопедии 62
CLASS ГЛАВА II. Задачи, методы и организация исследовани CLASS я
2.1. Задачи исследования 65
2.2. Методы исследования 66
2.3. Организация исследования 73
ГЛАВА III. Экспериментальная программа реабилитации спортсменов-горнолыжников после травм коленного сустава (на примере разрыва передней крестообразной связки)
3.1. Общая характеристика периодов реабилитации 78
3.2. Первый период реабилитации (послеоперационный) 91
3.3. Второй период реабилитации (функциональный) 101
3.4. Третий период реабилитации (восстановительно-тренировочный) 121
ГЛАВА IV. Характеристика результатов проведенных исследований
4.1. Динамика показателей гониометрии коленного сустава 134
4.2. Динамика величин окружности бедер 137
4.3. Результаты выполнения двигательных тестов 142
4.4. Результаты исследования «показателей качества жизни» 144
4.5. Результаты исследования «психологического статуса» спортсменов... 157
4.6. Медико-педагогическая экспертиза 160
CLASS ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследований 16 CLASS 3
Выводы 170
Практические рекомендации 172
Список используемой литературы 176
Приложение 191
- Причины возникновения травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов
- Общая характеристика периодов реабилитации
- Первый период реабилитации (послеоперационный)
- Динамика показателей гониометрии коленного сустава
Введение к работе
Актуальность исследования. Многолетнее изучение локализации и характера травматических повреждений опорно-двигательного аппарата при занятиях спортом выявило, что наиболее частой и наиболее серьезной травмой является повреждение коленных суставов (более 50 %). Сложные анатомические и биомеханические условия функционирования коленного сустава, а также большая физическая нагрузка, особенно при опоре ноги с вращением, делают его повреждения наиболее частыми. Распространенность повреждений коленного сустава в некоторых видах спорта очень высокая, анализ литературы и материалов исследований показывает, что наибольшее количество травм нижних конечностей среди представителей различных видов спорта, наблюдается у спортсменов-горнолыжников.
Травмы опорно-двигательного аппарата являются основной причиной перерыва в тренировочном процессе, что соответственно ведет к стойкому снижению уровня физической работоспособности и качества жизни спортсменов.
Оценка клинического состояния спортсменов с травмами нижних конечностей традиционно проводится с учетом двух основных факторов: болевых ощущений и функциональных возможностей пораженного сустава и нижних конечностей в целом. Для объективной оценки клинико-функционального статуса спортсменов предложены многочисленные клинические, биомеханические и электромиографические методики. Однако ни одна из них не позволяет получить представление о том, насколько травма ограничивает жизнедеятельность спортсмена. Одним из новых критериев эффективности лечения, получивших в последние годы широкое распространение, является исследование показателей качества жизни.
Качество жизни, связанное со здоровьем, - это интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и
5 социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии [Новик А.А. и соавт., 1999]. Оценка качества жизни позволяет врачу осуществлять постоянный мониторинг влияния терапии в процессе восстановления и при необходимости делать коррекцию лечения.
Одним из основных средств реабилитации спортсменов-горнолыжников являются различные виды физических упражнений. Сочетанные повреждения структур коленного сустава у представителей горнолыжного спорта представляют особый вид патологии, требующий радикальной операции и специальной реабилитации. Вместе с тем, методика физической реабилитации и ее влияние на качество жизни спортсменов, особенно при сочетанных повреждениях, изучено недостаточно. Поэтому разработка, научное обоснование и внедрение программы физической реабилитации, с учетом ее влияния на физическое, социальное и психологическое здоровье является актуальным.
Объектом исследования являются методы и средства физической реабилитации представителей горнолыжного спорта, на примере сочетанных повреждений структур коленного сустава (разрыва передней крестообразной связки, боковых связок и частичных повреждений менисков).
Предмет исследования. Система физической реабилитации спортсменов-горнолыжников, перенесших травмы коленных суставов, позволяющая повысить их качество жизни.
Гипотеза. Мы предполагали, что ключевым моментом при реабилитации спортсменов после травм является не только восстановление клинических и функциональных возможностей травмированного сегмента, но и восстановление психологического состояния. Травмы у спортсменов сопровождаются снижением функциональных способностей органов и
систем всего организма, отрицательные эмоции, связанные с воспоминаниями о травме, боязнь потерять спортивную работоспособность -угнетающе действуют на психику, и еще в большей степени ускоряют процесс детренированности. Вместе с тем, снижаются показатели уровня качества жизни спортсмена. Правильно разработанная программа физической реабилитации с учетом особенностей данной патологии позволит сократить сроки восстановления и улучшить показатели качества жизни и психологического состояния спортсменов.
Целью диссертационной работы являлась разработка, научное обоснование и внедрение программы физической реабилитации, с учетом ее влияния на физическое, социальное и психологическое здоровье спортсменов-горнолыжников на различных этапах восстановления, после операций на коленных суставах.
Научная новизна результатов исследования заключается в том, что:
изучение показателей качества жизни и психологического статуса спортсменов при травмах коленного сустава позволяют оценивать эффективность послеоперационных реабилитационных мероприятий, осуществлять постоянный мониторинг влияния терапии в процессе восстановления и при необходимости делать коррекцию лечения.
в результате исследования и педагогического эксперимента получены новые данные по классификации различных средств, способствующих улучшению показателей качества жизни и психологического состояния спортсменов.
Теоретическая значимость исследования:
На основе логико-содержательного анализа отечественной и зарубежной литературы по проблеме исследования введено в теорию и методику Физической культуры новое понятие «качество жизни», позволившего расширить тезаурус раздела оздоровительная физическая культура.
Разработаны принципы построения и содержания мониторинга процесса восстановления спортсменов, позволяющего оперативно оценивать эффективность послеоперационных реабилитационных мероприятий.
Практическая значимость результатов нашего исследования заключается в том, что:
Полученные данные об изменении качества жизни, психоэмоционального состояния спортсмена в ходе проведение восстановительных мероприятий (проведении ЛФК, физиотерапевтических процедур и т.д.) могут быть полезны для оценки качества работы не только лечебного отделения, но и для лечебного учреждения в целом.
Разработана методика физической реабилитации спортсменов после операций на коленном суставе, с использованием последних разработок в области реабилитации с данной патологией (используемая на базе проведенного эксперимента).
Определены особенности влияния процесса реабилитации спортсменов с травмами нижних конечностей на показатели качества жизни, физической работоспособности и психологического статуса.
На защиту выносятся следующие положения:
анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует об отсутствии данных об исследованиях показателей качества жизни пациентов после травм опорно-двигательного аппарата, особенно полученных при занятиях спортом;
разработанная нами методика физической реабилитации после операций на коленных суставах способствует более быстрому и качественному восстановлению спортсменов, повышению показателей физической работоспособности и улучшению качества жизни;
эффективность комплексной методики реабилитации спортсменов с травмами опорно-двигательного аппарата положительно влияет на показатели качества жизни и психосоматического статуса спортсменов.
Причины возникновения травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов
Травмы нередко связаны с анатомическим строением тела человека. Эти факторы также определяют тип клинического лечения и реабилитации. Для голеностопного сустава, например, характерно растяжение связок, для лечения которых обычно применяются консервативные методы, тогда как не менее 60 % травм связок коленного сустава требуют хирургического вмешательства. Реабилитация после повреждения связок коленного сустава предусматривает комплексную программу, которая акцентирована на укрепление мышц бедра, в то время как повреждение связок голеностопного сустава предполагает использование как силовых, так и проприоцептивных упражнений [15, 25, 38, 85].
Большинство острых и усталостных травм можно предотвратить. Острые травмы, естественно, предупредить труднее, однако в этом направлении многое можно сделать для улучшения ситуации. Так, в некоторых видах спорта, чтобы свести к минимуму риск травм, необходимо использовать защитные средства, качественный инвентарь, откорректировать нарушения кинетической цепочки, изменить правила таким образом, чтобы обеспечить максимальную защиту спортсменов.
Среди многих спортсменов и их тренеров бытует мнение, что спортивная травма возникает неожиданно, и это в значительной степени элемент невезения. Такое мнение является ошибочным. В большинстве случаев травмы формируются неосознанно в процессе тренировки, особенно на ранних этапах физического становления спортсмена.
Проблеме возникновения спортивного травматизма посвящено большое количество работ как отечественных, так и зарубежных авторов [8, 13, 14, 23, 27, 29, 32, 37, 55, 61, 79, 86, 109, 114, 147]. Наиболее интересным на наш взгляд, является мнение В.Ф. Башкирова.
В.Ф. Башкиров [12, 14] делится двумя соображениями, имеющими, на его взгляд, принципиальное значение: - травма в широком смысле представляет собой срыв адаптации (дезадаптацию) организма человека, к возрастающим спортивным нагрузкам под воздействием неблагоприятных внешних факторов; - травма (срыв адаптации) возникает в результате "слабости" (врожденной или приобретенной) одной из функциональных систем организма.
Таким образом, методологической основой современной спортивной травматологии должна быть теория долговременной [по Ф.З. Меерсону] адаптации с позиции системного подхода.
Причины возникновения травм у спортсменов весьма разнообразны, но в целом причины возникновения травм можно разделить на три группы: - организационные причины; - методические причины; - причины, обусловленные индивидуальными особенностями самого спортсмена.
По статистике около трети травм (30,05 %) были обусловлены причинами организационно-методического характера и две трети (69,95 %) -индивидуальными особенностями спортсмена [17, 27, 37, 55, 59].
К организационным причинам возникновения травм можно отнести следующие: недостатки материально-технического обеспечения: неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия проведения тренировок и соревнований; недостатки теоретической и практической подготовки занимающегося спортом.
К причинам методического характера специалисты относят: недостатки врачебного контроля; недостаточная компетентность тренера при использовании в подготовке средств и методов. К категории причин травматизма, обусловленных индивидуальными особенностями, можно отнести: недостаточный уровень технико-тактической подготовленности занимающегося и недостаточный уровень физической подготовленности.
Следует также обратить внимание на такой вопрос, как момент возникновения травмы во время учебно-тренировочного занятия. По данным В.Ф. Башкирова, травмы чаще всего регистрируются в основной и заключительной частях занятия, хотя и в вводной части цифры травматизма довольно высоки: от 11,9 % (технические виды) до 25,8 % (скоростно-силовые виды); травматизм же в конце тренировочного занятия, безусловно, является следствием утомления.
Последствия травм - наглядная иллюстрация тесной взаимосвязи морфологии и функции: нарушение тканевых структур при травме часто приводит и к патофизиологическим изменениям в тканях и достаточно скоро к нарушениям функции травмированного звена опорно-двигательного аппарата и всего опорно-двигательного аппарата в целом. Как известно, собственно мышечная ткань очень эластична, но обладает небольшой прочностью на разрыв. Соединительная ткань, богатая коллагеновыми волокнами, легко поддается растяжению и обладает очень большой прочностью на разрыв. При приложении силы, превышающей их прочность, соединительно-тканные элементы первыми подвергаются повреждению. И, если это превышение оказывается очень значительным, то одновременно повреждается и мышечная ткань. Сильно растягивающее воздействие в момент активного сокращения мышцы вызывает, в первую очередь, повреждения собственно мышечной ткани. При хроническом переутомлении и перенапряжении мышц в процессе тренировки в них развиваются патологические перестройки. При более выраженном хроническом переутомлении и перенапряжении мышц работоспособность и сила мышц снижаются, при этом снижение эластичности и прочности мышц еще более выражено.
Общая характеристика периодов реабилитации
Реабилитация спортсменов (далее PC) в период реконвалесценции является одним из главных направлений спортивной медицины.
Отказ некоторых тренеров и спортсменов от научно-обоснованной системы PC, их стремление с молчаливого согласия отдельных медиков «сэкономить время» и начать тренировки и даже соревнования при недостаточной степени восстановления спортсменов приводят, как правило, к «цепи» повторных более тяжелых травм и болезней, а в некоторых случаях даже к инвалидности пациентов.
Научно-обоснованная система PC экономически выгодна обществу, т.к. она продлевает спортивную карьеру, сокращая сроки временной нетрудоспособности и предупреждая неблагоприятные исходы и инвалидность.
Задачей PC является восстановление психосоматического здоровья, общей и специальной работоспособности спортсменов после перенесенных заболеваний и травм.
Сохраняя многие черты, свойственные реабилитации больных не спортсменов и инвалидов, PC в то же время остро специфична, прежде всего, по конечным своим целям - восстановление специфических двигательных качеств и навыков спортсменов, что требует иных форм организации, иных средств и методов восстановления.
Для большинства спортсменов травма представляет стрессовую ситуацию.
Развивающиеся в течение жизни особенности личности, объем и характер приобретенных знаний, направленность интересов, своеобразие эмоционально-волевых качеств, моральные установки — все это создает ту или иную степень свободы реагирования человека в определенных условиях и основу индивидуальной адаптации к неблагоприятным психическим факторам, позволяет активно и целенаправленно их преобразовывать.
Система психической адаптации динамична, всегда находится в развитии. Индивидуальная реактивность, зависящая от наследственности, конституции, пола, возраста, влияния среды, может носить как физиологический, так и патологический характер, причем последний определяется специфическими или неспецифическими механизмами. В значительной мере это обусловливает иммунологическую защиту (реактивность) человека.
На каждом из этапов заболевания у спортсменов наблюдаются как психотические, так и непсихотические расстройства, усложняющие клиническую картину заболевания и его течения, а также создающие дополнительные трудности для содержания пациентов, ухода за ними и проведения лечебных мероприятий.
В силу своей неспецифичности психопатологические проявления могут обусловливаться различными, в том числе и соматическими, расстройствами. В этих случаях обычно преобладают астенические (неврастенические) нарушения, вегетативные дисфункции и расстройства ночного сна. Данные расстройства, как правило, превалируют на начальных этапах заболевания, наблюдаются в периоде наибольшего развития болезненного процесса (особенно в первые дни после операции) и длительное время определять состояние после редукции основных расстройств. Тесно «сливаясь» с симптоматикой болезни, невротические проявления играют неравнозначную роль на различных этапах течения заболевания, и зачастую их невозможно вычленить из общей картины заболевания. В общем виде особенности PC могут быть сформулированы следующим образом; 1. Комплексность используемых методов и средств восстановления. 2. Раннее начало реабилитационных мероприятий. 3. Система долгосрочного планирования, включающая реабилитационный прогноз и сроки восстановления пациента. 4. Система точного дозирования, оперативного контроля и коррекции физической нагрузки. 5. Экспертная оценка степени клинико-функционального состояния спортсмена.
Основополагающей идеей PC является разнообразие используемых методов и средств восстановления (объединенных в виде комплексов).
В процессе реабилитации PC участвует коллектив специалистов реабилитологов медицинского и педагогического профиля, используются лечебно-восстановительные средства. Чем они разнообразней, тем выше их эффективность, поскольку они действуют на различные механизмы регуляции организма спортсмена (гуморальные, иммунные, нервные, функциональные) и тем больше вероятность «попадания в цель».
В число используемых средств входит широкий спектр физиотерапевтических и бальнеологических средств, различные модификации массажа (пневмо-, гидро-, вибромассаж, ручной классический, точечный, сегментарно-рефлекторный), ортопедические средства (в том числе специальные ортезы), лазеротерапия, баротерапия, психорегуляция и пр. Основным же стержнем PC является кинезо- и гидрокинезотерапия, значение которой постепенно увеличивается. На заключительном этапе реабилитации наряду с традиционными средствами лечебной физической культуры используются различные группы физических упражнений, которые по своему объему, интенсивности и специфике приближаются к тренировочным.
Первый период реабилитации (послеоперационный)
На этапе медицинской реабилитации или в раннем послеоперационном периоде у спортсменов наблюдаются общие и местные изменения в организме. Сразу же после операции, как правило, развивается местный воспалительный процесс, тяжесть которого связана с травматичностью оперативного вмешательства, реактивностью сустава, наличием сопутствующих заболеваний (приложение 3, табл. 18).
Задачи реабилитации вытекают из патологических изменений, которые наблюдаются в раннем послеоперационном периоде. Они таковы: 1) восстановление анатомической целостности зоны повреждения, ликвидация воспалительного процесса в этой зоне, нормализация трофики оперированного сустава; 2) стимуляция сократительной способности мышц оперированной конечности, в первую очередь мышц бедра; 3) противодействие гиподинамии, поддержание общей работоспособности спортсмена.
Помимо основной задачи по восстановлению анатомо-функциональных свойств поврежденного звена опорно-двигательного аппарата, добавляется еще не менее существенная задача - поддержание работоспособности организма. Внезапное прекращение мышечной и деятельности, вызванное травмой, вынуждает спортсмена к бездеятельности на долгий срок лечения, что приводит к потере им спортивной формы, т.е. детренированности, а также психологической растренировки. К моменту поступления в стационар у большинства спортсменов наблюдается апатическая форма острой реакции на стресс. Типичны головная боль и чувство тяжести в голове, обычно усиливающиеся во второй половине дня. Все эти расстройства носят кратковременный характер.
В раннем послеоперационном периоде у большинства пациентов наблюдаются отдельные психотические включения, а также непсихотические расстройства невротического уровня. У всех спортсменов наблюдается повышенная раздражительность, истощаемость, снижение порога восприятия (гиперпатия). Явления раздражительной слабости возникают по любому поводу (инъекции, перевязки, громкий звук телевизора); пациенты быстро устают при беседе, просмотре телепередач, чтении. Отмечаются диссомнические расстройства: трудности засыпания, частые пробуждения, исчезновение чувства сна, реже — истинная бессонница.
Раздражительность резко нарастает при упоминании об эмоционально окрашенных обстоятельствах получения травмы, с мучительными попытками «что-то понять» в происшедшем. Навязчивости характеризуются невозможностью составить целостную картину обстоятельств травмы, а резкий страх появляется при воспроизведении в памяти момента получения травмы.
При расспросе удается выяснить, что большую часть времени спортсмены предаются беспорядочному потоку воспоминаний (астенический ментизм). В половине случаев в клинической картине доминируют проявления вялоадинамической депрессии, хотя у некоторых больных оно ухудшается и в утренние часы, преимущественно в те дни, когда им предстоят перевязки или операции. Контакт с ними обычно затруднен: пациенты неохотно отвечают на вопросы, односложно и с большими паузами. Если же временами они становятся разговорчивыми, то высказывают злобу на истинных или мнимых виновников полученной ими травмы, враждебность к окружающим, обиду на медперсонал. Обращает на себя внимание, что депрессия как бы «окрашивается» анозогнозией, при этом пациенты с отчаянием говорят о ставшей невозможной реализации имевшихся ранее планов. Эти психологически понятные переживания носят обычно кратковременный характер.
Большую часть времени эти больные проводят тихо, лежа в постели, пассивно подчиняясь кормлению или занятиям лечебной физкультурой; настойчивость проявляется только в попытках добиться инъекции анальгетика. Обращает на себя внимание тесная связь соматических отклонений с чувством подавленности, тоски и тревоги. Подавленность и тревога с немотивированными опасениями за свое здоровье, мрачные прогнозы в отношении будущего нередко полностью выбивают больных из активной жизни, приводят к значительному снижению их адаптационных возможностей.
К общим изменениям относится недомогание, слабость, плохой сон. Повышенная температура тела, как правило, до 37,2-37,5 С в течение 2-3 дней, затем нормализуется. В анализах крови у части больных появляется небольшое ускорение ССЭ (до 12-15 мм/час) и лейкоцитоз.
Местная реакция на оперативное вмешательство проявляется в появлении синовита (гемартроза). Боли в зоне операции держатся у большинства спортсменов в течение первых 2-3 дней. Им назначаются лечащим врачом обезболивающие средства. Чтобы создать условия максимального щажения, уменьшить натяжение капсулы коленного сустава скопившейся жидкостью конечность укладывалась в среднефизиологическом положении на шину Белера в положении сгибания коленного сустава под углом 135. В первые 2-3 дня после операции однократная пункция с удалением 20-30 см3 жидкой крови проводится большинству пациентов. Некоторые пациенты проводится одно-двухкратная пункция сустава с эвакуацией синовиальной жидкости, в течение первой недели после операции.
Динамика показателей гониометрии коленного сустава
Важным показателем определения функциональной полноценности сустава после операции является его подвижность. При операциях на связках в течение 3-х недель спортсмены ходят в брейсах и сгибание в коленном суставе категорически запрещены, в это время формируется стойкая контрактура коленного сустава.
Разработка сустава начинается в начале второго периода, и в течение 3-х месяцев с момента операции спортсмены не сгибают ногу больше 90 град.
Спортсмены экспериментальной группы в течение 2,5-3 недель разрабатывают ногу и достигают угла сгибания 90 град. Изменения данного показателя под воздействием физической реабилитации у спортсменов экспериментальной и контрольной групп представлены в табл. 15. При разработке сустава в первое время наблюдается отек, болевые ощущения, вызывающие тревогу и опасения у спортсменов. Очень важным моментом мы считаем правильность объяснения причин данных ощущений и дальнейшем на подобные клинические показатели спортсмены реагируют спокойно, что позволяет более эффективно работать.
Травматические повреждения суставов нижних конечностей у исследованных спортсменов сопровождались ухудшением функционального состояния опорно-двигательного аппарата с появлением контрактуры в суставах, гипотрофией мышц травмированной конечности, снижением тренированности.
Одним из объективных показателей, характеризующих состояние мышц поврежденной конечности, является величина ее окружности (см. табл. 16).
Измерение окружности бедер проводились в среднем каждые 2-3 недели, начиная с 10-12 дня после операции. На точность и достоверность влияет состояние подкожной жировой клетчатки. Кроме того, может сказывается наличие отеков и инфильтрации мягких тканей в нижней трети бедра, на уровне измерений. Поэтому у части спортсменов после нормализации лимфо- и кровообращения (к 28-му дню после операции) как бы «ухудшались» результаты измерений. Все это необходимо учитывать при интерпретации результатов измерений окружностей бедер.
Данное измерение соотносится с показателями величин здоровой конечности. Исследование проводилось нами с учетом сроков после операции (не ранее месяца с момента операции).
У спортсменов экспериментальной группы показатели окружности бедра и голени уже в раннем восстановительном периоде благодаря систематическим упражнениям в среднем на 1-1,5 см лучше показателей спортсменов контрольной группы.
В экспериментальной группе уже в послеоперационном периоде благодаря систематическим занятиям лечебной физкультурой отмечается незначительное увеличение окружности мышц бедра и голени оперированной конечности. После начала выполнения динамических упражнений с дополнительным отягощением (сопротивлением) в дальнейшем начинается более быстрое увеличение мышечной массы, что отражается на росте окружностей бедра и голени (рис. 9, 10).
Поскольку, особенно на начальном этапе силовой тренировки, ряд упражнений выполняется при симметричной нагрузке на обе ноги, отмечается выраженный рост мышечной массы симметричной конечности (т.н. «здоровой»). Лишь на заключительном этапе реабилитации, когда преобладают локальные или региональные силовые упражнения для одной оперированной конечности, окружности бедер сближаются почти до полного совпадения.
