Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 8
1.1. Анализ острых и хронических повреждений коленного сустава (КС) 8
1.2.Физическая реабилитация спортсменов после артротомических и артроскопических операций по поводу изолированных повреждений менисков и сочетанных с поражением суставных хрящей 20
ГЛАВА II. Задачи, методы и организация исследования 34
2.1. Задачи исследования 34
2.2. Методы исследования 34
2.2.1. Педагогические методы исследования педагогический эксперимент педагогические наблюдения тестирование физических качеств и состояния КС 36
2.2.2. Me дико-биологические методы исследования 38
- миотонусометрия 38
- гониометрия 39
- антропометрическое измерение окружности бедер
на симметричном уровне 41
- динамометрия мышц сгибателей и разгибателей голени 43
2.2.3. Методы математической статистики 45
2.3. Организация исследования 46
ГЛАВА III. Программа физической реабилитации спортсменов после артроскопическои операции по поводу сочетанных повреждений мениска и суставного хряща 51
3.1. Общие положения 51
3.2. Ранний послеоперационный период 55
3.3. Восстановительный период 67
3.4. Восстановительно - Тренировочный период 73
ГЛАВА IV. Результаты педагогического эксперимента 79
4.1. Инструментальные методы исследований 79
4.1.1. Динамика показателей гониометрии КС 79
4.1.2. Результаты антропометрическая измерения окружности бедра 82
4.1.3.Сократительная способность внутренней головки четырехглавой мышцы бедра 84
4.1.4. Динамометрия мышц разгибатели и сгибателей голени 87
4.2. Результаты выполнения двигательных тестов 91
4.2.1. Двигательный тест « ходьба в полном приседе» 91
4.2.2. Комплексный беговой тест 92
4.2.3. Двигательный тест «Пистолет» 93
4.2.4. Двигательный тест «тройной скачок» 94
4.3. Медико - педагогическая экспертиза (МПЭ) и обсуждение результатов исследований 96
4.3.1. Медико - педагогическая экспертиза (МПЭ) 96
4.3.2. Обсуждение результатов исследований 98
Выводы 102
Практические рекомендации 106
Список литературы 117
Приложение 132
- Анализ острых и хронических повреждений коленного сустава (КС)
- Педагогические методы исследования педагогический эксперимент педагогические наблюдения тестирование физических качеств и состояния КС
- Ранний послеоперационный период
- Динамика показателей гониометрии КС
Введение к работе
Актуальность работы. Многолетнее изучение локализации и характера травматических повреждений опорно-двигательного аппарата спортсменов выявило, что наиболее уязвимым звеном остается коленный сустав, на долю которого приходится около 50% всей патологии ОДА /29, 34, 39, 52, 53, 54, 55, 56/.
Неослабевающее внимание к этому виду повреждения коленного сустава говорит то, что до сих пор не утратило своего значения высказывание известного ортопеда У. Джоунса: «... коленный сустав также полон загадок, как и брюшная полость».
Из всех видов патологии коленного сустава у спортсменов ведущей нозологической единицей являются повреждения менисков, по данным В.Ф. Башкирова 111, составляющие 21,4% от всех травм коленного сустава. В 17,2% повреждения менисков (чаще внутреннего) сочетаются с повреждением суставного хряща. После менискэктомии и санации хряща необходим длительный период реабилитации - до 4-5 месяцев (М.И. Гершбург) /29/.
Сочетанные повреждения менисков и суставного хряща существенно отличаются от изолированных повреждений менисков, представляя особый вид патологии, требующий радикальной операции и специальной реабилитации. В последние годы получают все большее распространение артроскопические операции, в том числе и при повреждениях КС. Вместе с тем, методика физической реабилитации спортсменов, особенно при сочетанных повреждениях мениска и хряща КС изучена недостаточно. Поэтому разработка и научное обоснование программы физической реабилитации спортсменов после таких операций является актуальной.
Цель исследования. Разработать современную систему физической реабилитации спортсменов после артроскопических операций по поводу сочетанных повреждений мениска и разных стадий изменений хрящей коленного сустава, определить периоды реабилитации и их сроки в зависимости от степени повреждения суставного хряща.
Научная новизна. Впервые разработана и научно обоснована дифференцированная методика физической реабилитации спортсменов после артроскопических операций по поводу сочетанных повреждений мениска и хрящей коленного сустава в зависимости от стадии поражения суставного хряща. Разработаны критерии и сроки возобновления спортивной тренировки после этих операций.
Рабочая гипотеза. Мы предполагаем, что в связи с меньшей травматичностью артроскопических операций по сравнению с артротомическими при сочетанных повреждениях мениска и хрящей КС возможно более раннее применение различных групп физических упражнений и сокращение сроков реабилитации, а также более раннее возобновление спортивной тренировки. Вместе с тем степень повреждения хрящей КС могла потребовать дифференцированного подхода в назначении отдельных средств и методов реабилитации и сроков возобновления тренировочного процесса.
Объект исследования. Процесс физической реабилитации спортсменов после артроскопических операциях на коленном суставе.
Предмет исследования. Дифференцированная методика физической реабилитации спортсменов после артроскопических операций по поводу сочетанных повреждений мениска и хондромаляции разной степени.
Практическая значимость работы заключается в возможности применения разработанной нами дифференцированной методики послеоперационной реабилитации спортсменов в центрах спортивной
реабилитации, клиниках и врачебно-физкультурных диспансерах, так как она учитывает разную степень повреждения хрящей коленного сустава. Методика внедрена в практику работы Московского городского научно-практического центра спортивной медицины.
На защиту выносятся следующие положения:
1. Комплексная дифференцированная программа физической реабилитации спортсменов после артроскопических операций по поводу сочетанных повреждений мениска и хрящей КС, выраженных в разной степени.
2. Критерии и сроки возобновления спортивной тренировки после операции в связи с удалением мениска и разной степенью повреждения хряща КС.
Анализ острых и хронических повреждений коленного сустава (КС)
По локализации травм у спортсменов чаще всего наблюдаются травмы конечностей (более 80%), особенно суставов (главным образом коленного и голеностопного) /7,11,12,52,62,80,93,99,104,113 /.
Многолетнее изучение локализации травматических повреждений опорно-двигательного аппарата (ОДА) спортсменов выявило, что наиболее уязвимым звеном остается коленный сустав (КС).
Травмированию коленного сустава наиболее часто подвержены лица молодого возраста, активно занимающиеся физической культурой и спортом.
Повреждение аппарата коленного сустава у спортсменов встречается наиболее часто вследствие того, что: во-первых, коленный сустав является самым большим суставом человека; во-вторых, он является опорным суставом, испытывающим значительные физические нагрузки; в-третьих, сустав имеет сложную конфигурацию; движения в нем происходят в трех взаимоперпендикулярных осях и плоскостях /21/.
Всего на долю повреждения КС приходится около 50% всей травматологической патологии /10, 22, 37, 73, 76, 78, 80, 82, 106, 112/. Частота повреждений КС у спортсменов зависит от вида спорта (табл. 1).
Игровые и контактные виды спорта (футбол, баскетбол, вольная борьба, волейбол) являются наиболее травмоопасными для КС. Причем спортсмены, имеющие спортивную квалификацию I взрослого разряда и КМС, чаще получали травмы КС по сравнению со спортсменами более высокой квалификации. Очевидно, что это связано с их меньшей технической и физической подготовкой, просчетами в планировании тренировочных нагрузок. Стабильность коленного сустава обеспечивается активными (динамическими) стабилизаторами, к которым относится мышечно-сухожильный комплекс и пассивными (статическими) стабилизаторами, к которым относятся: капсула сустава, хрящ сустава, связки, мениски, костные образования /(Pierets. К)152, (Jelinek . R) 140, (Kennedy J) 145, (Strand.T)161/.
Как и другие системы человеческого тела, стабилизирующий комплекс коленного сустава имеет определенные возможности компенсирования патологического состояния сустава. Наибольшими возможностями компенсации обладают динамические стабилизаторы (мышечно-сухожильные) /56,115,146/.
Повреждения КС могут возникнуть при падениях с высоты на прямые ноги, при резких поворотах на месте, резких разгибаниях ног, различных движениях, связанных с чрезмерными поворотами голени внутрь и наружу. Способствуют травмам также быстрые комбинированные движения разгибания и сгибания в суставе с одновременной ротацией голени. Эти движения характерны для таких массовых видов спорта, как лыжные гонки, спортивные игры, метания, прыжки, гимнастика, единоборства / (Alfredson.H 1999)122/.
По данным разных авторов /11,38,77,80, 81,93,99,104,113,114,117,142,143/ основными травмами коленного сустава являются: разрыв внутренней боковой связки, разрыв наружной боковой связки, разрыв крестообразных связок, повреждения менисков, разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра, переломы надколенника, переломы мыщелков болыиеберцовой кости.
В КС чаще всего повреждаются мениски, которые являются своеобразными прокладками, амортизирующими нагрузку и улучшающими скольжение в суставе /27,121/.
Данные о подверженности травмам менисков спортсменов из различных видов спорта представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, наиболее часто повреждения менисков наблюдаются в видах спорта, где имеет место непосредственное соприкосновение противников (столкновения, удары, блокада и др.), т.е. в спортивных играх (футбол, хоккей, баскетбол, ручной мяч и др.) и единоборствах (различные виды борьбы). Последующее место по частоте повреждений менисков занимают сложно-координационные виды спорта. В среднем же повреждения менисков составляют 21,42% от общего количества травм ОДА.
Статистика показывает, что в 80% случаев травмируется медиальный мениск и только в 20% - латеральный, что обуславливается особенностью строения и механизмами возникновения этих повреждений /6,99,107, 111, 116,118/.
Н. Zippel /165/ приводит несколько другое распределение случаев менискэктомия по видам спорта (всего 800 случаев) (табл. 3).
Как видно из таблицы, подавляющее большинство менискэктомии были сделаны у футболистов. Удивляет небольшое количество операций у борцов (2,4%) и гимнастов (5%). Очевидно, что это связано с общим небольшим количеством занимающихся этими видами спорта в регионе, где осуществлялось это наблюдение.
Повреждения же сумочно-связочного аппарата занимают второе место после травм менисков. Наиболее тяжелыми считается сочетанное повреждение -в этом случае травмируются и мениски и связки.
Педагогические методы исследования педагогический эксперимент педагогические наблюдения тестирование физических качеств и состояния КС
В ходе всего исследования, на всех его этапах (см. организация исследования) проводились наблюдения за реакцией пациентов на примененные реабилитационные средства и на основании этого вводились необходимые коррективы в методику занятий.
Двигательные тесты, характеризующие овладение навыками ходьбы, пассивную гибкость и устойчивость коленного сустава, а также показывающие степень восстановления скоростно-силовых качеств, использовались в процессе педагогического эксперимента. Двигательные тесты являются важнейшим методом педагогического контроля качества восстановления спортсменов. В их основу положены специальные упражнения, наилучшим образом отражающие качество восстановления специфических двигательных качеств и навыков спортсменов. Мы применяли "пакет" двигательных тестов, отражающих различные параметры восстановления: общую выносливость, скоростно-силовые качества, устойчивость КС, его пассивную гибкость, апробированных рядом авторов (М.И Гершбург /29/; З.Г. Орджоникидзе и М.И. Гершбург /90/ и др-)
Комплексный беговой тест включал кросс в среднем темпе (45 минут); беговые ускорения (по 30-50 м); беговые упражнения (бег с "захлестом" голеней, спиной вперед, скрестными шагами, приставными шагами, гарцующий бегипр.)./110/
Тест оценивает общую и скоростную выносливость спортсменов, тонкую нервно - мышечную координацию и устойчивость КС при усложненных вариантах бега.
Для начала тренировки в медленном беге необходимо следующее: Полное отсутствие воспалительных процессов в области операции; Ликвидация контрактуры в зоне операции; Выраженный рост сократительной способности и массы мышц бедра оперированной ноги;
Успешное выполнение теста на длительную и быструю ходьбу (дистанция не менее 5 км, скорость 6,5-7,5 км/час, время прохождения дистанции 40-45 мин.).
Прыжковый тест включает тройной скачок с места на оперированной и здоровой ноге. Измеряется расстояние (в см). Прыжковый тест оценивает скоростно-силовые возможности спортсмена и устойчивость КС.
По мнению ведущих специалистов в области физической реабилитации спортсменов удовлетворительным считается результат тройного скачка на оперированной ноге (в см) не ниже 75% от аналогичного показателя симметричной ноги при полной стабильности КС (Burri С, Helbing G., Rater А 1974)/129/ и др.
Ходьба в полном приседе («гусиная ходьба») оценивает пассивную гибкость КС. Контролируется техническая правильность теста (одинаковая длина шагов при полной амплитуде сгибания и отсутствии болей в КС). Спортсмен должен пройти «гусиной ходьбой» расстояние не менее 3-5 м. /129/.
Приседания на оперированной ноге («пистолет») Этот количественный тест оценивает силовые и амплитудные КС возможности оперированой ноги. Попеременно выполняется упражнение на оперированной и на симметричной ноге. Удобнее выполнять подъем на высокую (50-70 см) ступеньку, придерживаясь контралатеральной рукой. Спортсмен не должен испытывать при выполнении теста болей. Подсчитывается и сравнивается количество повторений упражнения «до отказа». Удовлетворительным считаем результат не ниже 75% от аналогичного показателя симметричной конечности (тест оценивает устойчивость КС, силу мышц бедра и ягодицы) /129/.
Миотонусометрия - объективный метод, который оценивает состояние мышечного тонуса. Измерить тонус можно с помощью миотонометра.
Интерес к методу миотонометрии большой, поскольку он позволяет контролировать эффективность влияния физических упражнений, массажа, электростимуляции и других лечебно-восстановительных методов, направленных на нормализацию состояния мышц. Для оценки готовности спортсменов к началу беговой нагрузки нами были использованы вместе с другими методами педагогического контроля и показатели миотонометрии.
Миотонусометрия позволяет оценить сократительную способность мышц в условных единицах (миотонах). Тонус - непроизвольное постоянное напряжение мышц - имеет безусловнорефлекторную природу и является важным функциональным показателем, отражающим динамику функционального восстановления после операций и травм опорно-двигательного аппарата. Состояние мышечного тонуса определяется афферентной иннервацией проприорецепторами гаммаволокон. Эта иннервация регулирует мышечный тонус периферических мышц /33/.
Мы проводили исследование тонуса внутренней головки ЧМБ с помощью миотонометра конструкции проф. Сирмаи. При исследовании пациент располагался на кушетке с ногой, ротированной кнаружи и выпрямленной в КС. Щуп прибора погружался под прямым углом в центр брюшка внутренней головки ЧМБ. Вначале измерялся тонус покоя, а затем тонус произвольного максимального напряжение. Разность между показателями тонуса покоя и напряжения составляет сократительную (контрактильную) способность мышцы. Исследование повторялось трижды и фиксировался средний показатель.
Ранний послеоперационный период
Ранний послеоперационный период продолжался от 1-й до 3-х недель для спортсменов с сочетанными повреждениями мениска и хондромаляцией I—II степени и от 1-й до 4-х недель при хондромаляции III степени. Данный период включал в себя как стационарный, так и амбулаторный этапы реабилитации.
Первые 2-3 недели раннего послеоперационного периода спортсмены находились в стационаре МНПЦСМ, после выписки спортсмены продолжали восстановительное лечение амбулаторно, с обязательным посещением занятий физическими упражнениями в зале и бассейне, процедур массажа и физиотерапии 5 раз в неделю.
В стационарных условиях спортсмены проводили 2 недели при хондромаляции I-II степени и 3 недели при хондромаляции III степени. Разные сроки пребывания в стационаре и назначения различных упражнений связаны с различной длительностью реституционных и регенеративных процессов в оперированном суставе при хондромаляции I-II степени и III степени.
В раннем послеоперационном периоде решались следующие задачи: купирование послеоперационного воспаления; нормализация трофики сустава; борьба с контрактурой КС; стимуляция сократительной способности мышц бедра; поддержание общей работоспособности спортсменов. Важным моментом в послеоперационном ведении спортсменов явился отказ от иммобилизации, что позволило избежать вредных ее последствий: развития выраженной атрофии мышц бедра; дистрофических нарушений со стороны гиалинового хряща, костной ткани и капсулы КС; формирования спаек, т.е. всех тех изменений, которые могут на длительное время ограничить подвижность КС и предрасполагать к развитию стойкой контрактуры КС, гонартроза и длительной недееспособности спортсмена. Отказ от иммобилизации позволяет вводить раннее назначение физических упражнений, массажа и активизацию спортсменов с передвижением с помощью костылей. Эти преимущества артроскопической операции являются весомым аргументом для профессиональных спортсменов, для которых крайне важным является быстрейшее и полное восстановление спортивной работоспособности после подобных операций на коленном суставе. После оперативного вмешательства оперированная конечность укладывалась в среднефизиологическом положении. В первом периоде применялись следующие группы физических упражнений: - изометрические напряжения ЧМБ и задней поверхности бедра т.е сгибателей голени оперированной ноги; - щадящие динамические упражнения для оперированной ноги (сначала в разгрузочных исходных положениях и с движениями по гладкой полированной поверхности); - тренировки в ходьбе по ровной поверхности (при хондромаляции 1-Й степени); - общеразвивающие упражнения для неоперированной ноги, рук и тела для сохранения и развития общей работоспособности; - упражнения на различных тренажерах для оперированной конечности и других областей тела; - физические упражнения в бассейне и плавание. В комплексную программу реабилитации в первом периоде входили также: - различные виды массажа - струевой подводный гидромссаж, классический ручной массаж и пневмомассаж; - криотерапия в процессе занятий физическими упражнениями для профилактики эксудативной реакции со стороны КС; - физиотерапевтические процедуры - электростимуляция четырехглавой мышцы бедра, 10-12 процедур, УВЧ-терапия, 5-7 процедур. В первые дни после операции занятие физическими упражнениями проводились в палате по 20-30 минут. В комплекс включались упражнения для неоперированной ноги, для рук и туловища, движения в голеностопном и тазобедренном суставах оперированной ноги. Для восстановления сократительной способности четырехглавой мышцы бедра, которая в большинстве случаев резко снижается, проводились изометрические напряжения этой мышцы (со 2-го - 3-го дня при хондромаляции I-II ст. и с 3-го - 4-го дня при III ст.).
Согласно рекомендациям З.М. Атаева /1/ первые 2-3 дня выполнялись ритмичные и кратковременные (2-3 с) напряжения, которые чередовались с периодами расслабления такой же длительности. Количество повторений 10-20 раз. В последующие дни время периода напряжения возрастало до 6-8 с, а паузы отдыха до 2-3 с. Количество повторений - до утомления.
Для спортсменов при I-II степени хондромаляции, начиная с 3-5-го дня после операции, занятия переносились в зал. Продолжительность занятия увеличивалась до 30-35 минут.
При хондромаляции III степени занятия переносились в зал с 7-8-го дня после операции. Длительность занятий была вначале 20-25 минут.
При выборе упражнений и составлении комплекса мы учитывали, что они не должны вызывать боли и появления синовита и отека в КС. Основное внимание при выполнении физических упражнений мы уделяли уменьшению удельной нагрузки на суставной хрящ. Для этого использовали «разгрузочные» исходные положения (лежа и сидя) и полированные поверхности для облегчения движений.
Одной из важнейших особенностей методики реабилитации в этом периоде является щажение разгибательного аппарата КС. Регенерация хряща надколенника находится в прямой зависимости от учета этой особенности методики. Сроки применения и дозировки специальных упражнений в раннем послеоперационном периоде при разных степенях хондромаляции представлены в таблице 10.
Динамика показателей гониометрии КС
При разработке нашей методики физической реабилитации после артроскопических операций по поводу сочетанных повреждений мениска и хрящей КС мы исходили из того, что профессиональным спортсменам необходимо полное клинико-функциональное восстановление с целью профилактики рецидивов и успешного продолжения спортивной карьеры.
Артроскопическая операция по сравнению с артротомический в силу своей меньшей травматичности могла бы обеспечить более раннее включение в реабилитационный процесс различных групп физических упражнений и сократить сроки спортивной нетрудоспособности. Однако все осложнялось тем, что у спортсменов имелись различные степени хондромаляции в КС. По сравнению с изолированными повреждениями мениска это было другое, более серьезное заболевание, имеющее своеобразные этиопатогенез и клиническое течение.
В первую очередь надо было решить, при каких сочетаниях разрыва мениска и степени хондромаляции в КС можно достигнуть такого восстановления спортсмена, чтобы он мог вернуться к полноценной спортивной деятельности. Исходя из опыта МНПЦСМ, где мы проводили исследования, нашего опыта и литературных данных мы пришли к выводу, что при IV степени хондромаляции в КС вряд ли можно рассчитывать на то, что удастся спортсмена вернуть в соревновательный спорт.
Поэтому в связи с задачами нашего исследования мы не включали в число наших исследованных тех спортсменов, у которых повреждения мениска сочетались с IV степенью хондромаляции.
Были подобраны 2 группы спортсменов: в первой группе оказались спортсмены с сочетанными повреждениями мениска и хондромаляции I-II степени, во второй - с хондромаляцией III степени.
На предварительном этапе исследования, основываясь на реакциях спортсменов (появление боли, отеки, синовиты и др.) на применение тех или иных упражнений и исходных положений в разные сроки после операции, мы определили основные различия методики физической реабилитации при разных степенях хондромаляции.
При всех степенях хондромаляции, т.е. для обеих групп спортсменов, травматологи отказались от послеоперационной иммобилизации, так как питание суставного хряща осуществляется путем осмоса из внутрисуставной среды и костной ткани. Для нормальной трофики хряща необходимы движения, вызывающие циркуляцию жидкости.
Длительная статическая нагрузка, так же как и иммобилизация, прекращает циркуляцию жидкости и снижает тканевой обмен. И, наоборот, движения, выполняемые с малой удельной нагрузкой на суставные поверхности, оказывают благоприятное влияние на обменные и регенеративные процессы в хряще.
Двигательный режим в послеоперационном периоде, физиотерапия и массаж должны быть ориентированы на приоритетное восстановление трофики суставного хряща и стимуляцию его возможно полноценной регенерации.
Поскольку регенерация поврежденного хряща в зависимости от обширности и глубины при благоприятных условиях требует от 2,5 до 4-5 месяцев, мы разработали программу физической реабилитации, рассчитанной но этот срок и состоящую из трех периодов.
В раннем послеоперационном периоде главным требованием при проведении физической реабилитации было щажение КС, уменьшение статической нагрузки на суставной хрящ за счет проведения физических упражнений в и.п. лежа и сидя, выполнение движений в безболевой амплитуде и в условиях разгрузки (на скользящей поверхности, в воде и др.)
Передвижение на костылях с первых дней после опреации, но без опоры на оперированную конечность, а затем, в зависимости от степени хондромаляции, в разные сроки рекомендовалась частичная и полная на нее нагрузка.
Применение общеразвивающих упражнений (в том числе и циклических аэробных нагрузок), специальных упражнений в зале и на тренажерах, дифференцированных по срокам в зависимости от степени хондромаляции, позволили успешно проводить реабилитацию спортсменов без каких-либо ослжнений.
Во втором и третьем периодах наряду с нарастание общей физической подготовленности спортсменов, проводилось постепенное увеличение амплитуды движений в КС, сначала без нагрузки, а затем с постепенно увеличивающей нагрузкой.
Проводимые в ходе процесса реабилитации инструментальные исследования позволили оценивать эффективность реабилитационных мероприятий и установить, что одни из исследуемых параметров восстановились (достигли уровня здоровой конечности) во втором периоде, а другие в третьем.
Большое значение в оценке эффективности разработанной нами программы физической реабилитации в определении дальнейшей судьбы спортсменов имели двигательные тесты, определяющие отдельные стороны подготовленности спортсменов и стабильность КС.
В соответствии с полученными результатами спортсмены первой группы (I и II ст. хондромаляции) были готовы приступить к начальному этапу тренировки через 3 месяца, а второй группы - через 4 месяца. Однако, учитывая то, что количественно оцениваемые двигательные тесты были выполнены с условной оценкой 0,75 от показателя здоровой ноги, мы рекомендовали тренерам и врачам ввести определенные ограничения для них в тренировочный процесс и не допускать их к соревнованиям без дополнительного обследования.
1. Физическая реабилитация и восстановление спортивной работоспособности после артроскопических операций по поводу сочетанного повреждения мениска и хрящей КС остается мало изученной и актуальной проблемой. Такие сочетанные повреждения значительно отличаются от изолированных повреждений мениска этиопатогенезом и клинической картиной, являясь особым видом патологии.
