Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Аналитический обзор литературы по проблематике исследования 9
1.1. Эпидемиология остеоартроза 9
1.2. Этиопатогенез остеоартроза 12
1.3. Лечение остеоартроза 18
1.3.1. Оперативное лечение 19
1.3.2. Физическая реабилитация больных при эндопротезировании тазобедренного сустава 20
1.3.2.1. Физические упражнения при эндопротезировании тазобедренного сустава 22
1.3.2.2. Физические упражнения в воде при эндопротезировании тазобедренного сустава 34
1.3.2.3. Применение массажа при эндопротезировании тазобедренного сустава 36
ГЛАВА II. Задачи, методы и организация исследования 42
2.1. Задачи исследования 42
2.2. Методы исследования 42
2.2.1. Анализ литературных источников 43
2.2.2. Двигательные тесты (контрольные упражнения) 43
2.2.3. Педагогический эксперимент 45
2.2.4. Педагогические наблюдения 45
2.2.5. Характеристика визуальной оценки ходьбы и изучение основных ее параметров 47
2.2.6. Гониометрия 48
2.2.7. Динамометрия 49
2.2.8. Миотонометрия 50
2.2.9. Электромиография с биологической обратной связью 50
2.2.10. Методы математической статистики 53
2.3. Организация исследования 53
2.4. Характеристика исследуемого контингента 53
ГЛАВА III. Программа физической реабилитации для больных при эндопротезировании тазобедренного сустава по поводу кокс артроза III-IV степени 58
3.1. Классификация средств физической реабилитации по функциональным периодам 58
3.2. Средства и методы физической реабилитации в предоперационном периоде для больных, оперируемых по поводу кокс артроза ІІІ-ІV степени 60
3.2.1. Методика применения физических упражнений 60
3.2.2. Методика применения массажа 64
3.2.3. Методика применения физиотерапии 65
3.3. Средства и методы физической реабилитации в раннем послеоперационном периоде 67
3.3.1. Методика применения физических упражнений 67
3.3.2. Методика применения массажа 72
3.3.3. Методика применения физиотерапии 72
3.4. Средства и методы физической реабилитации в щадящем периоде 73
3.4.1. Методика применения физических упражнений 73
3.4.2. Методика применения массажа 81
3.4.3. Методика применения физиотерапии 82
3.5. Средства и методы физической реабилитации в восстановительном периоде 82
3.5.1. Методика применения физических упражнений 82
3.5.2. Методика применения массажа 84
3.5.3. Методика применения физических упражнений в водной среде 90
3.5.4. Методика применения гидромассажа 92
3.5.5. Методика применения физиотерапии 93
3.6. Средства и методы физической реабилитации в тренировочном периоде 93
3.6.1. Методика применения физических упражнений 93
3.6.2. Методика применения физических упражнений в водной среде 119
3.7. Средства и методы физической реабилитации в адаптационном периоде 121
3.7.1. Методика применения физических упражнений 121
3.7.2. Методика применения физических упражнений в водной среде 122
3.7.3. Методика применения гидромассажа 123
3.7.4. Методика применения массажа 123
ГЛАВА IV. Результаты исследования и их обсуждение . 125
4.1. Динамика показателей двигательных тестов 126
4.2. Динамика показателей гониометрии 128
4.3. Динамика показателей динамометрии 129
4.4. Динамика показателей миотонометрии 130
4.5. Динамика показателей изометрической тренировки ягодичной группы мышц с биологической обратной связью (ЭМГ- БОС) 131
4.6. Характеристика визуальной оценки ходьбы и величины основных ее параметров 132
Обсуждение результатов исследования 136
Выводы 139
Практические рекомендации 142
Список использованной литературы 147
Список сокращений и терминов, используемых в диссертации 168
- Эпидемиология остеоартроза
- Задачи исследования
- Классификация средств физической реабилитации по функциональным периодам
- Динамика показателей двигательных тестов
Введение к работе
Актуальность работы. Артрозы имеют значительный удельный вес в общей структуре заболеваемости населения (до 12 %) и занимают первое место среди поражений суставов (до 80 %). Наиболее распространенной формой дегенеративно-дистрофического поражения (ДДП) является деформирующий коксартроз, который в связи с тяжелым клиническим течением чаще приводит к инвалидности, по сравнению с артрозами другой локализации /42, 69,70,71,81,190/.
Консервативное лечение больных деформирующим коксартрозом эффективно только лишь на короткое время при начальных формах заболевания вследствие неустраненных биомеханических нарушений в суставе. Длительное воздержание от хирургических вмешательств влечет за собой грубые изменения в суставе и значительно ухудшает прогноз лечения /77/.
В последние годы широко применяются различные ортопедо-хирургические вмешательства в зависимости от стадии болезни и анатомических изменений /6, 22, 81, 114, 119/. При выборе метода хирургического вмешательства при III и IV стадии коксартроза большинство хирургов отдают предпочтение эндопротезированию /5, 6, 36, 93, 100, 111, 154, 192, 198/.
После такого радикального вмешательства не менее важной задачей является восстановление функции вновь созданного звена опорно-двигательного аппарата (ОДА) и наиболее полная репарация травмированных тканей, определяющих в целом функциональную полноценность оперированного сустава/62, 82, 96, 99, 186, 192/.
В литературе имеются лишь указания о положительном влиянии физических средств реабилитации на клиническое течение коксартроза и после эндопротезирования тазобедренного сустава как в первые недели после операции, так и в более поздние сроки /65, 66, 136, 162, 164, 167, 200/.
Несмотря на то, что проблемы восстановления больных при эндопроте-зировании тазобедренного сустава (ТС) привлекают внимание многих спе-
циалистов различного профиля, вопросы их физической реабилитации разработаны недостаточно. В частности неясно, как, в связи с длительностью процесса физической реабилитации, его организовать, какие средства и методы использовать в различные периоды и для восстановления функции ходьбы.
Поэтому, мы считаем, что разработка научно-обоснованной методики предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных будет способствовать улучшению результатов хирургического лечения при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Цель работы. Целью настоящей работы является разработка и научное обоснование методики физической реабилитации больных при эндопротезировании тазобедренного сустава по поводу коксартроза III и IV степени.
Научная новизна. Впервые разработана и научно обоснована комплексная этапно-курсовая программа физической реабилитации для больных при эндопротезировании тазобедренного сустава, оперируемых по поводу коксартроза III и IV степени, включающая стационарные и амбулаторные этапы, пребывание дома, комплекс различных средств и методов реабилитации, последовательность их применения по периодам.
Определены периодизация и задачи по периодам, основные средства восстановления опороспособности оперированной конечности, статического и динамического равновесия, функции передвижения с дополнительной опорой и навыки правильной ходьбы.
Рабочая гипотеза. Мы предполагаем, что разработанная нами программа физической реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава по поводу коксартроза III-IV степени будет способствовать скорейшему восстановлению функций тазобедренного сустава, ходьбы и повышению физической подготовленности больных.
Объект исследования. Система физической реабилитации больных при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Предмет исследования. Средства и методы физической реабилитации и эффективность их воздействия на функциональные показатели оперированной конечности больных при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Практическая значимость. Разработанная комплексная этапно-курсовая программа физической реабилитации при эндопротезировании тазобедренного сустава существенно повышает функциональные показатели и опороспособность оперированной конечности, в значительной степени восстанавливает навыки правильной ходьбы. Все это позволяет рекомендовать разработанную программу физической реабилитации для широкого использования в лечебно-практических учреждениях.
На защиту выносятся следующие положения:
Организационная структура этапно-курсовой физической реабилитации больных при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Комплексная программа физической реабилитации для больных при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Средства и методы физической реабилитации больных по периодам при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Эпидемиология остеоартроза
Анализ статистических материалов в стране и за рубежом показывает, что ДДП суставов занимают значительное место в общей структуре заболеваемости. По данным Всемирной Организации Здравоохранения дегенеративно-дистрофические заболевания ТС занимают первое место среди аналогичных поражений других суставов (25 % - 32 %) и составляют 1 % - 2 % от всех страдающих ортопедической патологией /80/. Они наиболее часто поражают лиц трудоспособного возраста (40-60 лет), приводят к нарушению опорной и двигательной функций нижних конечностей и являются причиной длительных сроков временной и стойкой утраты трудоспособности /3, 5, 39, 55, 62, 65, 81, 101, 190/. В связи с этим, проблема реабилитации и возможного сохранения трудоспособности больных диспластическим коксартрозом имеет не только медицинское, но и социальное значение.
По данным К.И. Шапиро коксартроз составляет 71,2 % от всех заболеваний ТС/151/. Постоянно прогрессирующий характер процесса при этой патологии в 60 - 64 % случаев ведет к снижению работоспособности и в 11,5 % - к инвалидизации /76, 80, 81/.
Многообразие определений при данной форме патологии указывает на неясность этиологии. Наиболее точным, соответствующим патогенезу анатомических изменений в суставе, является термин «деформирующий остео-артроз», а соответственно локализации патологического процесса - коксартроз, гонартроз и т.д. Это определение подразумевает первичное дегенеративное поражение хряща с последующей деформацией суставных концов костей и оссификацией мягких тканей сустава. Воспалительные изменения являются вторичными /121/.
По данным Н. И. Кулиш и др. в 26 % случаях заболевание может носить первичный характер, а в 74 % - вторичный, причинами последнего у 21 % больных является дисплазия ТС, у 24, 3 % - травма, у 25,7 % - асептический некроз, у 29 % - коксит /81/. Однако некоторые авторы считают все артрозы вторичными, а выделение группы первичных артрозов объясняют незнанием их этиологии /105/.
Заболевание развивается постепенно, без острого начала. Первыми симптомами иногда являются хруст при движении, «стартовые» боли в суставе после сна, быстро проходящие во время движения. Исподволь появляются боли в суставе. Вначале быстро приходящая боль беспокоит при попытке движений после состояния покоя. Затем она возникает и после продолжительной или усиленной нагрузки. В дальнейшем суточная динамика болей принимает типичный характер /42,57, 146, 147/.
Боль в суставе вызывает рефлекторное сокращение мышц, что в свою очередь приводит к усилению давления на суставную поверхность, усугублению дегенеративных изменений хряща и усилению болей. Создается порочный круг /42, 56/.
Клиническими наблюдениями, биомеханическими и электрофизиологическими исследованиями установлена четкая закономерность в изменениях, происходящих в ОДА в результате развития коксартроза /15, 17, 27/. Поэтому, помимо определения стадии заболевания, выраженности болевого синдрома, ряд авторов /55, 67, 95, 148, 155, 173/ рекомендует оценивать не только функции ТС больной конечности, но и функцию, и статику позвоночного столба.
Жалоба на боль является основной у больных коксартрозом. Ее характер, интенсивность, продолжительность зависят от многих факторов, но в первую очередь от степени выраженности ДДП /10, 76, 80/. В то же время боль является как бы пусковым механизмом к последовательно возникающим изменениям ОДА. Прежде всего, боль приводит к ограничению внутренней ротации и отведения бедра. Одновременно с этим отмечается контрактура приводящих мышц, наружных ротаторов и сгибателей бедра. Мышечный дисбаланс в значительной степени способствует ограничению движений в суставе. В результате этого, как утверждают авторы /16, 17, 27, 71/, постепенно развивается гипотрофия и гипотония отводящих мышц, внутренних ротаторов и разгибателей бедра. Развитию слабости и гипотрофии отводящих мышц, кроме того, способствуют приближение их точек прикрепления при сублюксации сустава и уменьшении истинного плеча силы, через которые действуют эти мышцы, вследствие деформации головки бедренной кости и вертлужной впадины. Эти же обстоятельства, по мнению А. Ф. Кап-телина /87/, затрудняют тренировку отводящих мышц бедра. В результате снижения мышечной силы отводящих мышц теряется не только стабильность ТС, но и возникает наклон таза во фронтальной плоскости (положительный симптом Тренделенбурга).
С другой стороны, длительно существующая контрактура приводящих мышц и сгибателей бедра способствует увеличению наклона таза и усилению поясничного лордоза. Наклон таза во фронтальной плоскости приводит к относительному укорочению конечности /65, 66, 87/.
При значительном укорочении конечности, больной для того, чтобы достать пол, наступает на пальцы и наклоняет корпус в сторону больной ноги. Продолжительная позиция плантарной флексии при ходьбе и стоянии приводит к напряжению трехглавой мышцы голени и сгибательной контрактуре в голеностопном суставе. Боковой наклон таза вызывает развитие компенсаторного сколиоза в поясничном отделе позвоночника /87/.
Задачи исследования
Для решения поставленных задач исследования, а также для оценки влияния средств и методов физической реабилитации на организм больных при эндопротезировании ТС по поводу коксартроза III-IV степени использовались следующие методы исследования: /. Педагогические методы исследования: 1. Анализ литературных источников 2. Двигательные тесты 3. Педагогический эксперимент 4. Педагогические наблюдения 5. Характеристика визуальной оценки ходьбы и изучение основных ее параметров П. Медико-биологические методы исследования: 1. Гониометрия 2. Динамометрия ягодичной группы мышц 3. Миотонометрия большой ягодичной мышцы 4. Электромиография с биологической обратной связью (ЭМГ-БОС) ///. Методы математической статистики. При анализе 206 литературных источников по исследуемой проблеме, мы выяснили, что коксартроз развивается при наличии следующих факторов: механического, нервно-трофического, сосудистого, эндокринного, возрастных изменений, а также наследственности и конституционной предрасположенности. При коксартрозе I и II степени многими авторами говорится о целесообразности консервативного метода лечения. Если заболевание не поддается консервативной терапии, необходима операция. Успехи лечения коксар-троза III и IV степени, связаны с внедрением в оперативную практику операции по эндопротезированию ТС. Принцип этапности физической реабилитации больных при эндопроте-зировании ТС диктует необходимость разработки и внедрения соответствующих реабилитационных программ на всех этапах. Однако научно-обоснованной программы физической реабилитации мы не встретили. Чтобы оценить состояние мышц туловища, нами проводились пробы с нагрузкой в виде тестовых физических упражнений/140/. Двигательные тесты являются эффективным способом контроля над ходом реабилитационного процесса и динамикой изменения функционального состояния. Тестирование больных основной и контрольной группы проводилось в процессе физической реабилитации. Первое - через 1,5-2 месяца после операции (восстановительный период), второе - спустя 4-4,5 месяца после операции (конец тренировочного периода). Тесты с отягощением в виде груза проводились спустя 1,5-2 месяца после оперативного вмешательства. Описание двигательных тестов 1. «Подъем туловища из положения лежа на спине» И.п. - лежа на спине, руки вверху за головой. Наклон туловища вперед, затем лечь на спину. Оценивается количество правильно выполненных движений за 30 сек. Для измерения гибкости и скоростно-силовой выносливости мышц сгибателей туловища. 2. «Разгибание туловища из положения лежа». Испытуемому предлагают в положении лежа на животе разогнуть туловище, положив руки за голову. Используется для тестирования силы мышц спины. Оценивается время удержания туловища на вису. 3. «Подъем и удержание туловища из положения лежа на спине». В положении лежа на спине с руками на затылке при согнутых коленях и фиксированных стопах, производится наклон туловища вперед (угол между полом и туловищем составляет 45-50 град.). Используется для тестирования силы мышц брюшного пресса. Оценивается время удержания позы. 4. «Подъем и удержание прямой оперированной ноги». Нагрузка задается в положении лежа на здоровом боку. Обследуемый выполняет подъем прямой ноги в вертикальной плоскости до угла 40 град. Оценивается время удержания оперированной конечности в верхней крайней точке. 5. «Отведение прямой оперированной ноги без отягощения». Динамическая нагрузка задается в положении лежа на здоровом боку. Обследуемый выполняет движения прямой ногой в вертикальной плоскости с небольшой амплитудой. Оценивается количество выполненных движений за 30 сек.
Классификация средств физической реабилитации по функциональным периодам
Анализ литературы по изучаемой проблеме и собственный опыт позволил нам разработать программу физической реабилитации для больных при эндопротезировании ТС. При создании программы физической реабилитации мы также опирались на работы специалистов в области ЛФК, массажа, реабилитации /6, 11, 12, 30, 31, 35, 39,45, 59, 65, 87,100, 99, 104/. В целом, не только проблемы этиологии и патогенеза коксартроза, но и вюпросы реабилитации при эндопротезировании ТС далеки от своего окончательного решения. С практической точки зрения важно знать, какие средства и методы физической реабилитации дают наиболее лучший результат в восстановлении больных. Весь курс реабилитации при эндопротезировании ТС подразделяется нами на 6 периодов. 1. Предоперационный период (1,5-2 недели до операции); 2. Ранний послеоперационный период (5-7 дней после операции); 3. Щадящий период (от 5-7 до 17-21 дня после операции); 4. Восстановительный период (с 17-21 дня до 10-12-ой недели после операции); 5. Тренировочный период (с 10-12-ой недели до 4-4,5 месяцев после операции); 6. Адаптационный период (с 4-4,5 до 8-10 месяцев после операции). Предоперационный, ранний послеоперационный и щадящий периоды проходили в стационарных условиях (от 1,5-2 недель до операции до 17-21 дня после оперативного вмешательства). После выписки из стационара больные в течение недели находились дома, затем, начиная с 4-ой недели, поступали в МНПЦСМ, где продолжали курс реабилитационных мероприятий восстановительного периода до 6-7 недели, далее в течение 2-3 недель (до 8-10 недели) продолжали курс занятий по предложенной методике физических упражнений самостоятельно в домашних условиях, а с 8-10-ой до 10-12-ой недели - опять стационарно в МНПЦСМ. Тренировочный период проходил амбулаторно в МНПЦСМ. В тренировочный период больные должны были 2-3 раза в неделю посещать отделение реабилитации (для обучения статическому и динамическому равновесию, а также для обучения ходьбе без дополнительной опоры, для занятий на тренажерах, упражнений и плавания в бассейне). Тренировочный период завершал интенсивную часть программы физической реабилитации (когда больные обучены методике правильной ходьбы), которая продолжалась 4-4,5 месяца. В адаптационном периоде больные проходили один курс амбулаторной физической реабилитации и занимались дома, выполняя рекомендованные им комплексы физических упражнений. Предоперационный, ранний послеоперационный и щадящий периоды были идентичными у больных основной и контрольной групп. Основное отличие между программой физической реабилитации основной и контрольной группы было в восстановительном, тренировочном и адаптационном периодах, которое заключалось в том, что больные, отнесенные к контрольной группе, не прошли полностью все курсы этапно-курсовой реабилитации (они выполнили в эти периоды менее 50 % объема средств). Средства и формы физической реабилитации применялись с целью решения следующих общих задач: максимальное восстановление нарушенных функций организма, восстановление профессиональных навыков на основе максимального развития функциональных возможностей организма, разви- тие компенсаторных приспособлений больного к условиям повседневной жизни, к труду. Средства физической реабилитации по периодам представлены в таблице 2. Первый, или предоперационный, период начинался с момента госпитализации больного. Больные поступали в стационар в среднем за 1,5-2 недели до оперативного вмешательства, так как тщательная предоперационная подготовка больных является одним из основных условий успешного ее применения. У больных наблюдается гипотрофия мышц нижних конечностей, общее снижение работоспособности, возбуждение и раздражительность на фоне эмоциональных переживаний, что приводит к усилению болевого синдрома. Поэтому, кроме медикаментозной коррекции (миорелаксанты, седатив-ные средства, эпидуральные блокады), бесед психопрофилактического характера, важное место занимает физическая подготовка. В данном периоде применялись физические упражнения каждый день в зале или индивидуально в палате по 35 - 45 минут. Физические упражнения были направлены на решение следующих общих задач физической реабилитации: повышение эмоционального тонуса, максимально возможное улучшение функционального состояния мышечных групп нижних и верхних конечностей, а также поясничного отдела позвоночника, стимуляцию мышц тазового пояса, обучение упражнениям раннего послеоперационного периода, навыкам по самообслуживанию, а также специальных задач физической реабилитации: расслабление приводящих мышц и сгибателей бедра (основные мышцы - прямая мышца бедра, гребенчатая, подвздошно-поясничная, портняжная, мышца-напрягатель широкой фасции, аддукторы бедра, нежная), улучшение кровообращения в конечности и, таким образом, уменьшение боли и улучшение трофики сустава.
Динамика показателей двигательных тестов
В результате проведенного тестирования с помощью двигательных тестов, наиболее объективно отражающих степень развития у больных основных физических качеств и функциональных возможностей ТС, мы наблюдали положительную динамику показателей. Результаты тестирования представлены в табл. 13. Результаты контрольных тестов у больных основной и контрольной групп при первом исследовании (через 1,5-2 мес. после оперативного вмешательства) достоверно не различались (Р 0,05). Исследования, проведенные в конце тренировочного периода (через 4-4,5 мес. после операции) показывают, что у больных основной группы в большей мере и достоверно (при Р 0,05) увеличились показатели, чем у больных контрольной группы. Так, в тесте «Разгибание туловища из положения лежа на животе» - у мужчин основной группы прирост во времени удержания составил 67,3 с, у мужчин контрольной группы - 46,6, что составляет 69,3 % от времени в основной группе. Что касается результатов этого теста у женщин, то у представительниц основной группы прирост составил 67,9 с, контрольной - 32,2, т.е. 47,5 % от времени основной группы. Та же тенденция прослеживается и в результатах других тестов. В целом, конечные показатели контрольно-педагогических испытаний основной группы в 1,2-1,5 раза превосходили результаты в контрольной группе. Стоит заметить, что при выполнении тестов у некоторых больных при первом исследовании возникали затруднения. Например, не всегда представлялось возможным выполнение следующих тестов: отведение прямой ноги без отягощения и с отягощением. Вероятней всего это было связано со значительной слабостью ягодичной группы мышц, которая ответственна за выполнение данного движения. Обращает на себя внимание и тот факт, что по завершении интенсивной части программы физической реабилитации, в основной группе не было ни одного больного (как среди мужчин, так и женщин), которые не смогли бы выполнить вышеуказанные тесты. Тогда как 9 больных контрольной группы продолжали испытывать затруднения в выполнении тестов. Это было связано с тем, что больные или испытывали дискомфорт в области эндопротеза ТС, или из-за низких силовых возможностей. Существенным показателем функционального состояния ТС после эндопротезирования является его подвижность. Изменения этого показателя под воздействием реабилитационных средств представлены в табл. 14. Из таблицы видно, что амплитуда движений ТС через 4-4,5 месяца после операции увеличилась у всех больных, но более значительно показатели гониометрии достоверно (Р 0,05) улучшились у больных основной группы. Анализируя полученные результаты, можно отметить, что после проведенных реабилитационных мероприятий, показатели функционального состояния вновь созданного сустава у больных основной группы, по сравнению с контрольной, значительно улучшились. Угол сгибания в тазобедренном суставе у мужчин основной группы улучшился в среднем на 45,1 град., а в контрольной на 40,1 град. У женщин основной группы данный показатель улучшился на 50,6 град., а в контрольной - на 44,8 град. Угол разгибания в ТС у мужчин основной группы улучшился на 9,2 град., а в контрольной - на 3,6 град.; у женщин в основной группе этот угол улучшился на 8,4 град., в контрольной - на 3 град. Угол отведения в ТС у мужчин основной группы увеличился на 23,6 град., в контрольной - на 14,6 град.; у женщин в основной группе этот угол увеличился на 25,3 град., в контрольной - на 16,2 град. Мы определяли силу ягодичной группы мышц через 1,5-2 и 4-4,5 месяца после операции (табл. 15). Результаты, представленные в табл. 15, наглядно отражают улучшение показателей динамометрии ягодичной группы мышц, как в основной, так и в контрольной группах. Но наиболее выраженное, достоверное (Р 0,05) увеличение показателей динамометрии произошло у больных основной группы. Так, сила ягодичной группы мышц у мужчин и женщин основной группы в среднем увеличилась на 17,4 и 14,6 кг, соответственно. Тогда как у представителей контрольной группы аналогичные показатели составили, соответственно, 8,6 и 8,9 кг. В процентном соотношении результаты динамометрии основной группы у мужчин выше на 14,1 %, у женщин - на 11,5 %. Также, стоит отметить и тот факт, что до применения предложенной нами программы реабилитации разница в начальных показателях динамометрии ягодичной группы мышц составляла по 0,2 кг у мужчин и по 0,4 кг у женщин. После применения реабилитационных мероприятий разница между данными динамометрии в основной и контрольной группах выглядела следующим образом: 8,6 кг у мужчин и 5,5 кг у женщин, различия между группами достоверны (Р 0,05).
