Содержание к диссертации
Введение
1. Обзор литературы
1.1. Анализ мирового и российского фармацевтического рынка сердечно-сосудистых средств 17
1.2. Реальная клиническая практика применения антигипертензивных препаратов. Стандарты лечения 28
1.3. Реальная клиническая практика применения препаратов, для лечения 35 ХСН. Стандарты лечения 35
1.4. Рандомизированные исследования эффективности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента за рубежом и в России 45
1.5. Учет затрат и выбор клинико-экономического анализа антигипертензивной терапии и лечения хронической сердечной недостаточности 51
1.6. Применение ATC/DDD методологии для расчета потребности в лекарственных препаратах 61
1.7. Генетический полиморфизм ферментов и клеточных мишеней. Фармакогенетические исследования в кардиологии 65
2. Материалы и методы
2.1. Структура и объем исследования 70
2.2. Методики проведения фармакоэпидемиологического исследования 72
2.3. Методики проведения маркетинговых исследований фармацевтического рынка антигипертензивных препаратов 75
2.4. Фармакоэкономический метод анализа 78
2.5. Методика определения ацетиляторного статуса больных артериальной гипертензией 80
2.6. Методы статистической обработки данных 82
3. Маркетинговый анализ фармацевтического рынка сердеч но-сосудистых препаратов в Дальневосточном федеральном округе
3.1. Структура потребления сердечно-сосудистых препаратов, по данным аптечных продаж 84
3.2. Сравнительная оценка структуры розничных продаж ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента за 2002-2004гг 94
3.3. Сравнительная оценка структуры розничных продаж бета - адреноблокаторов за 2002-2004 гг 106
3.4. Сравнительная оценка структуры розничных продаж диуретиков за 2002-2004 гг 110
3.5. Сравнительная оценка структуры розничных продаж блокаторов медленных кальциевых каналов за 2002-2004 гг 114
3.6. Позиционирование некоторых препаратов группы ингибиторов АПФ на основании анализа ассортиментной карты 118
4. Анализ структуры льготного отпуска сердечно-сосудистых препаратов и сопоставление его с ассортиментов препаратов, приобретаемых пациентами за полную стоимость
4.1. Фармакоэкономическая оценка использования антигипертензивных препаратов пациентами декретированной и недекретированной групп на селения на амбулаторно-поликлиническом этапе 137
4.2. Анализ лекарственного обеспечения льготной категории пациентов, с диагнозом АГ и ХСН в рамках системы дополнительного льготного обеспечения (ДЛО) 147
5. Анализ результатов одномоментного аналитического фарма-коэпидемиологического исследования приверженности пациентов и врачей к фармакотерапии
5.1. Одномоментное аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование предпочтений врачей при назначении лекарственной терапии сердечно-сосудистых заболеваний 173
5.2. Анализ изучаемой когорты пациентов и частоты назначений различных групп препаратов при проведении антигипертензивной терапии 192
5.3. Изучение приверженности пациентов к применению различных препаратов группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента в лечении артериальной гипертензии. Оценка их клинической эффективности и финансовой доступности для больных 206
5.4. Анализ изучаемой когорты пациентов и частоты назначений различных групп препаратов при проведении терапии хронической сердечной недостаточности. Оценка их клинической эффективности и финансовой доступности для больных 210
6. Сравнительный описательный фармакоэпидемиологический анализ терапии артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности в некоторых регионах России (на примере Дальневосточного федерального округа и регионов центральной России) 224
7. Фармакогенетический анализ ацетиляторного статуса у больных с артериальной гипертензией 234
8. Ретроспективное фармакоэкономическое исследование терапии артериальной гипертензии с использованием ИАПФ. Результаты и анализ
8.1. Обоснование выбора препаратов. Анализ изучаемой когорты пациентов и предпочтений врачей при проведении антигипертензивной терапии 245
8.2. Сравнительная оценка антигипертензивной активности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента 252
8.3. Фармакоэкономический анализ применения оригинального препарата и генерических аналогов эналаприла при артериальной гипертензии 263
8.4. Сравнительный фармакоэкономический анализ эффективного препарата эналаприла и других терапевтических аналогов ИАПФ при АГ 271
9. Обсуждение результатов 278
Выводы 302
- Реальная клиническая практика применения антигипертензивных препаратов. Стандарты лечения
- Применение ATC/DDD методологии для расчета потребности в лекарственных препаратах
- Сравнительная оценка структуры розничных продаж ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента за 2002-2004гг
- Анализ лекарственного обеспечения льготной категории пациентов, с диагнозом АГ и ХСН в рамках системы дополнительного льготного обеспечения (ДЛО)
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Одной из важнейших проблем системы здравоохранения России в целом, и Дальневосточного федерального округа, в частности, является проблема лекарственного обеспечения населения (Состояние здоровья населения ..., 2002). Вопросы гарантированного качественного лекарственного обеспечения населения Дальнего Востока стоят достаточно остро, как вследствие недостаточного финансирования отрасли здравоохранения, с одной стороны, так и низкого уровня жизни и доходов населения, с другой (Онищенко Г.Г., 2002; Основные показатели ..., 2002,2003).
Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущими среди причин первичного выхода на инвалидность и смертности как во всем мире, в России, и в ДВФО (Carroll W., 2004; Показатели здоровья ..., 2004; Пригорнев В.Б. с соавт., 2003). В связи с этим, вопросам рациональной терапии артериальной ги-пертензии (АГ) и хронической сердечной недостаточности (ХСН) уделяется пристальное внимание в мире и в РФ. Несмотря на это показатели распространенности этих заболеваний в мире свидетельствуют об их неуклонном росте (Ferrucci L. et al., 2005). Если в 2000 г. в мире среди взрослого населения количество больных артериальной гипертензией составляло 26,4%, то, по данным мета-анализа, к 2025 г. оно достигнет 29,2% (Wlielton М. et al., 2005).
Серьезные изменения произошли в фармакотерапии больных с хронической сердечной недостаточностью (Беленков ЮН. 2003, 2004; Marmot М G., 2005). Для унификации схем лечения ХСН созданы Европейские (Рекомендации Европейского общества кардиологов ..., 2001), Американские (Преображенский Д.В. с соавт., 2002) и Национальные (Российские) стандарты (ОССН, 2002) и рекомендации, определены глобальные цели терапии: устранение симптомов заболевания и улучшение качества жизни; уменьшение числа госпитализаций; улучшение прогноза (продление жизни) (Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 2002). В многочисленных рандомизированных многоцентровых плацебо-контролируемых исследованиях было доказано положительное влияние инги-
8 биторов АПФ, бета-адреноблокаторов, блокаторов ангиотензиновых рецепторов, антагонистов альдостерона не только на качество жизни больных с ХСН, но и на предотвращение прогрессирования заболевания, снижение смертности больных (Мареев В.Ю., 2000, 2002; Преображенский Д.В. с соавт. 2002; Раков с соавт. 2003). На основе современных методов диагностики и лечения были сформулированы и внедрены в медицинскую практику рекомендации и стандарты по ведению больных с ХСН (ОССН, 2002). Однако, несмотря на все усилия врачей, на такой научно обоснованный подход к проблеме лечения ХСН, на внедрение новых методов терапии возрастает и число больных данной патологией, и годичная смертность (Беленков Ю.Н, Мареев В. Ю. 2000, 2003; В. Ю. Мареев, 1999). Частично рост числа больных можно объяснить постарением населения, невысоким качеством лечения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), являющихся предшественниками ХСН, в частности AT (Asian-Pacific Congress of Hypertension, 2004). Возможной причиной такого роста являются и недостаточная информированность и следование врачей разработанным рекомендациям и стандартам, базирующимся на принципах «медицины, основанной на доказательствах». Еще одна немаловажная причина - недостаточная приверженность самих больных назначениям врачей (Фомин И.В., 2002; Фомин И.В. с соавт. 2000, 2004). Кроме того важна и финансовая составляющая. Фармакотерапия ХСН чрезвычайно дорога (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В. 2000, 2001, 2002, Гиляревский СР. с соавт. 2001). Практически любая развитая страна тратит на лечение таких больных не менее 1,5% бюджета здравоохранения. Причем, треть этой суммы тратиться государством на лечение обострений ХСН в стационаре. Велики и затраты самих пациентов. И хотя часть из них имеют право на льготное обеспечение лекарственными средствами, эти дотации недостаточны (Викторова А.В., 2004; Сулейманов С.Ш., Савкова В.М., 2004). Стоимость терапии гипертонии также значительная, в США затраты на лечение одного такого больного составляют 4000 долларов в месяц (Cai L. 2001).
Благодаря углубленному изучению проблемы на основании широкомасштабных популяционных исследований были разработаны новые классифика-
9 ции АГ (ВОЗ/МОАГ, 1997, 1999; ДАГ-1, 2000; JNC-VI, 1997; JNC-VII, 2003; Fennell J.P., 2005), определены необходимые целевые уровни снижения АД, а также произведена стратификация уровней риска (ДАТ I, 2000; Kannel W.B., 2000; Rosenthal J., 2004) и выработаны новые подходы к фармакотерапии этого заболевания (World Health Organization - International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension, 1999; Health care guideline: hypertension diagnosis and treatment, 2005; Khatib О. M N., 2005). Однако, несмотря на определенные достижения, связанные с появлением и внедрением в клинику новых современных антигипертензивных препаратов, эффективность лечения АГ оставляет желать лучшего (Mackenzie I. S., et al., 2005).
Это обстоятельство обусловлено такими причинами, как многофакторность и малосимптомное течение АГ (Кушаковский М.С, 1995), использование устаревших и малоэффективных лекарственных средств и схем лечения (Остроумова О.Д., Мамаев В.И., 2002b), низкая приверженность пациентов к назначенной терапии (Конради А.О. с соавт., 2002). А также присутствием на современном фармацевтическом рынке значительного числа воспроизведенных препаратов (Воробьев П.А., 2001), обилие которых не всегда определяет рациональный характер фармакотерапии (Петров В.И. с соавт., 2001).
Одной из существенных статей расходов системы здравоохранения является лекарственное обеспечение. Актуальной проблемой отечественного здравоохранения является ограничение расходов на лекарственные препараты путем внедрения стоимостно-эффективного метода оценки и выбора альтернативных схем лечения.
В настоящее время в реальной клинической практике существуют две основные тенденции в назначении лекарственных средств с учетом их стоимости: рекомендуются либо дешевые препараты, либо, напротив, чрезвычайно дорогие, при этом игнорируются сведения об их клинической эффективности и эквивалентности (Захаревич О.А. с соавт., 2001а). Изучение реального положения фармакотерапии больных с ХСН и АГ позволит найти слабые звенья лечебного процесса и предложить способы их коррекции.
Поэтому в сложившихся условиях весьма актуальным является проведение анализа экономической целесообразности применения антигипертензивных препаратов и препаратов для лечения ХСН с учетом широты их распространенности в условиях реальной клинической практики, а также их терапевтической эффективности, безопасности и влияния на самочувствие пациентов. Исходя из того, что препараты, относящиеся к фармакотерапевтической группе ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) имеет широкое распространение в лечении АГ и ХСН, и рекомендуются к обязательному использованию в терапии данных нозологических форм при отсутствии противопоказаний, нами была выбрана именно эта группа препаратов. Достаточно большой внутригрупповой ассортимент ЛС зачастую затрудняет выбор конкретного препарата, а наличие большого количества генерических форм только усугубляют проблему. Результаты этого анализа должны быть направлены не только на экономию материальных ресурсов, но и на повышение эффективности фармакотерапии АГ.
Оптимизация терапии АГ и ХСН будет способствовать снижению развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), повышению приверженности больных к лечению а, значит, и финансовой экономии. В конечном итоге, достигается уменьшение материальных затрат не только для конкретного больного, с определенным заболеванием, но и в целом для здравоохранения на общероссийском и региональном уровнях.
В связи с этим, комплексный анализ лекарственной терапии АГ и ХСН, с учетом клинико-экономической составляющей, представляется сегодня крайне актуальной проблемой, решение которой способствует благоприятному течению заболеваний.
Целью исследования явилась разработка путей оптимизации фармакотер: пии больных с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостато1 ностью на основании комплексной оценки эффективности ингибиторов ангиотеї зин-превращающего фермента по результатам фармакоэпидемиологических фармакоэкономических исследований.
Задачи исследования.
Проанализировать структуру общероссийского и дальневосточного рынков аптечных продаж сердечно-сосудистых средств и провести сравнительные маркетинговые исследования розничного товарооборота за период 2002-2004 гг. С помощью анкеты-опросника провизоров определить предпочтения пациентов при покупке препаратов группы ингибиторов АПФ.
Провести фармакоэкономическую оценку использования сердечнососудистых препаратов пациентами декретированной и недекретированной групп населения г. Хабаровска.
С помощью опроса-анкетирования врачей определить их предпочтения при выборе лекарственных средств для терапии больных с АГ и ХСН.
Провести ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование лечения больных с АГ на поликлиническом этапе и проанализировать терапевтическую эффективность этих ЛС. Изучить структуру антигипертензивных препаратов, реально используемых больными АГ, а также субъективную оценку пациентами получаемой терапии. Выявить основные причины несоблюдения ими врачебных назначений.
Провести ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование лечения больных с ХСН на госпитальном этапе. С помощью опроса-анкетирования врачей определить их предпочтения при выборе лекарственных средств для терапии больных с ХСН. Изучить структуру препаратов, реально используемых больными с ХСН, а также субъективную оценку пациентами получаемой терапии. Выявить основные причины несоблюдения ими врачебных назначений.
Оценить фармакоэпидемиологические тенденции терапии АГ и ХСН в Дальневосточном федеральном округе в сравнении с регионами центральной России.
Провести фармакогенетический анализ особенностей течения артериальной гипертензии и оценить эффективность ингибиторов АПФ в зависимости от фенотипа ацетилирования у жителей Дальневосточного региона.
12 8. Осуществить сравнительную клинико-экономическую оценку терапевтической эффективности и безопасности препаратов с одинаковыми МНН, но различными торговыми названиями (генериками), а также между терапевтическими аналогами медикаментов группы ИАПФ.
Научная новизна.
Впервые проведен сравнительный маркетинговый анализ структуры российского и дальневосточного фармацевтических рынков сердечно-сосудистых средств, с точки зрения соответствия предлагаемых препаратов современным принципам терапии АГ и ХСН. Осуществлено позиционирование лекарственных препаратов группы ИАПФ на фармацевтическом рынке Дальневосточного региона.
Впервые изучены различия в использовании антигипертензивных препаратов пациентами декретированной и недекретированной групп.
Для унификации полученных результатов фармакоэпидемиологических исследований при их проведении была использована международная классификация лекарственных средств: ATC/DDD.
Впервые на основании результатов фармакоэпидемиологического исследования выявлены потребительские предпочтения того или иного сердечнососудистого ЛС у промежуточных и конечных потребителей лекарственной помощи и определены факторы, влияющие на этот выбор.
Впервые установлены факторы, влияющие на выбор врачами средств из группы ингибиторов АПФ для лечения ХСН и АГ в Дальневосточном федеральном округе.
Впервые проведено ретроспективное изучение и оценка фармакотерапии АГ на региональном уровне и ее соответствие международным и национальным рекомендациям.
Впервые проведен сравнительный фармакоэпидемиологический анализ терапии сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах России: Хабаровский край, Волгоградская и Саратовская области.
Впервые проведен фармакогенетический анализ больных с АГ и оценена степень тяжести течения заболевания и зависимость эффективности антигипер-тензивной терапии от типа ацетилирования.
Впервые сравнительно оценена фармакоэкономическая эффективность применения оригинального и воспроизведенных препаратов эналаприла. По результатам данного исследования, лучшее по клинико-экономическим характеристикам торговое наименование лекарственного средства сравнивалось с терапевтическими аналогами из группы ИАПФ.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
На основании полученных результатов можно проследить характерные черты развития розничного звена дальневосточного фармацевтического рынка сердечно-сосудистых средств, как одного из типичных фармрынков России. Выполненный фармакоэкономический анализ позволил выявить различия в лекарственном обеспечении сердечно-сосудистыми средствами пациентов декретированной и недекретированной групп. Полученные результаты позволили выявить факторы, влияющие на выбор современного средства для лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности промежуточными и конечными потребителями лекарственной помощи и определить возможные способы воздействия на эти факторы. Проведенное фармакоэпиде-миологическое исследование выявило ошибки в лечении больных с АГ и ХСН, устранение которых позволит повысить качество фармакотерапии на поликлиническом этапе. На основании полученных результатов можно осуществлять выбор ингибиторов АПФ для лечения АГ с учетом фармакоэкономической целесообразности их применения в условиях ограниченного финансирования. Выявление факторов, влияющих на приверженность больных к назначенной терапии, позволяет выявить группы пациентов с различной степенью компла-ентности к проводимой терапии. Зависимость эффективности антигипертен-зивной терапии от типа ацетилирования позволила разработать рекомендации по оптимизации лечения гипертонической болезни у пациентов с различной скоростью ацетилирования.
В целом, результаты работы способствуют рационализации терапии и тактики ведения пациентов, страдающих АГ и ХСН; предупреждению осложнений, а также снижению числа обострений, требующих повторных госпитализаций, повышению приверженности пациентов к назначенной терапии, и в целом, к экономии финансовых ресурсов больного и государства. Данные фарма-коэкономического анализа позволяют аргументированно доказать преимущества терапии указанных заболеваний в плане влияния на качество жизни и прогноз заболевания.
Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре клинической и экспериментальной фармакологии Дальневосточного государственного медицинского университета. Представлены на лекциях и семинарах для практических врачей и провизоров в Институте повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края. Включены в учебно-методические пособия по клинической фармакологии для студентов, слушателей циклов повышения квалификации и практических врачей с грифом УМО. Положены в основу монографии «Организационные и экономические аспекты рационального использования лекарств», изданной в 2005 году.
Положения, выносимые на защиту.
Проведенный анализ с использованием ABC-группировки позволил выявить наиболее значимые фармакотерапевтические группы, применяемые для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в Хабаровском крае. Реализация методологического подхода по оценке конкурентоспособности препаратов группы ИАПФ позволила выявить ранжированный ряд потребительских предпочтений и осуществить позиционирование препаратов с целью их рационального использования в медицинской и фармацевтической практике.
Сравнительные данные о потреблении ЛС показали, что в декретированной группе больных проводится гипотензивная терапия, отвечающая современным требованиям. Затраты на приобретение медикаментов в этой группе в два раза превышали розничный отпуск сердечно-сосудистых лекарственных
15 средств. Основной процент льготного отпуска приходился на дорогостоящие препараты из группы ИАПФ, блокаторов кальциевых каналов и диуретиков. Первые результаты внедрения программы дополнительного лекарственного обеспечения показали отсутствие принципиальных изменений в расположении основных АТХ (Анатомо-терапевтическо-химическая классификация) групп лекарственных средств по сравнению с предшествующим периодом.
Определены приоритеты в выборе врачами современных лекарственных средств лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности, как при монотерапии, так и при использовании комбинированного лечения. В ряде случаев имеет место несоответствие назначаемых доз препаратов с рекомендованными в стандарте лечения. Анализ приверженности конечных потребителей к назначаемой фармакотерапии выявил низкую комплаент-ность, которая, в основном, обусловлена ценовыми факторами.
Фенотип «медленного» ацетилирования является маркером риска развития осложнений артериальной гипертензии и неудовлетворительной антигипер-тензивной терапии. Фенотип «быстрого» ацетилирования - предиктором более благоприятного течения заболевания и высокой эффективности лечения.
Оптимизация выбора антигипертензивной терапии должна базироваться на методах фармакоэкономического анализа, что позволит улучшить качество проводимого лечения с точки зрения рациональной фармакотерапии при уменьшении затратности лечения.
В связи с различной клинической эффективностью различных торговых названий препаратов, имеющих одно международное непатентованное наименование, выводы об их эквивалентности можно делать только с помощью комплексной оценки, включающей фармакоэпидемиологические и фармакоэконо-мические исследования.
Апробация работы.
Основные положения работы представлены на II, III и IV международных конференциях «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2003, 2004, 2005), «Актуальные вопросы фармации на Дальнем Востоке»
(Хабаровск, 2003), международном симпозиуме «Клиническая фармакология на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2003), международных конгрессах «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2004, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2004), Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2004, 2005), международной научно-практической конференции «Фармация и здоровье» (Пермь, 2005).
Объем и структура работы.
Материалы диссертации изложены на 387 страницах машинописного текста и включают введение, материалы и методы, шесть глав собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Список литературы представлен 299 отечественными и 280 зарубежными источниками. Работа включает 88 таблиц и иллюстрирована 45 диаграммами и 1 рисунком.
Реальная клиническая практика применения антигипертензивных препаратов. Стандарты лечения
По распространенности АГ наша страна не отличается от таких стран, как Швеция, Канада, США и стран азиатско-тихоокеанского бассейна (Stagnitti. М. К, 2004; Carroll W, 2004; Marmot, M G., 2005; Asian-Pacific Congress of Hypertension., 2004). Однако число эффективно леченых пациентов в России мало -всего 7,2%, и с возрастом процент их уменьшается. Если у пациентов в возрасте до 30 лет лечение оказывается успешным в более половины случаев, то у лиц старше 40 лет количество пациентов, достигших целевого уровня артериального давления, не превышает 10%. В целом же тактика ведения пациентов с АГ, используемая нашими врачами, не зависит от тяжести АГ и возраста пациентов. В основной своей массе наши больные получают устаревшие и неэффективные гипотензивные препараты, такие как папазол, дибазол, адельфан и прочие (Фомин И.В., 2004). С медикаментозной терапией связано 2/3 визитов к врачу; при лечении 8,3% пациентов используется от 2 до 4 ЛС, а 1,2 % больных получают более пяти ЛС (Bjerrum L. et al., 1998; Зырянов С.К., 2003). Это связано, во-первых, с большим разрывом между рекомендациями по лечению той или иной патологии и реальной клинической практикой (Мазур Н.А., 2002), а во-вторых, с тем, что в обращении на российском фармацевтическом рынке находится много дублирующих друг друга аналогов и препаратов с недоказанной эффективностью и безопасностью. В этих условиях проблема правильного выбора, назначения и использования ЛС представляется весьма актуальной. Кроме того, в современных условиях сохраняется дисбаланс между финансовыми возможностями системы здравоохранения и постоянно растущими потребностями в увеличении лекарственного обеспечения населения. При этом отдача даже от уже вложенных средств остается низкой: отсутствует увеличение продолжительности и улучшение качества жизни, снижение смертности и числа серьезных осложнений у пациентов, страдающих ССЗ. В значительной мере это связано либо с отсутствием, либо с использованием устаревших протоколов лечения и использованием малоэффективных препаратов с плохо доказанной клинической эффективностью, но низкой стоимостью, и поэтому, доступностью для широких слоев населения. Для выхода из создавшейся ситуации в России планомерно реализуется концепция ВОЗ «Основные лекар- ственные средства» путем введения в действие приказа Минздрава России от 27 мая 2002 года № 163 Отраслевой стандарт «Клинико-экономические исследования. Общие положения».
В дальнейшем Минздрав РФ вводит в действие приказ №4 от 24.01.2003 года «О мерах по совершенствованию организации медицинской помощи больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации». Следующим шагом в унификации подходов к лечению артериальной гипертензии стала разработка и утверждение Министерством здравоохранения и социального развития Российской федерации приказа № 254 от 22 ноября 2004 г. « Об утверждении стандарта медицинской помощи больным артериальной гипертонией». В данном приказе дан алгоритм проведения первичной диагностики и шестимесячного лечения больных артериальной гипертонией (код по МКБ-10: НО). В стандарте конкретно указаны фармакотерапевтические группы, лекарственные средства по МНН и частота их использования при терапии указанной нозологии. А также, ориентировочная дневная (ОДД) и эквивалентная курсовая (ЭДД) дозы. Безусловно, что принятие стандарта это шаг вперед в оказании качественный медицинской помощи. Однако в реальной практике возникают две диаметрально противоположные проблемы - абсолютное не принятие стандартов, в частности, по причине того, что они расходятся с мнением уважаемого в определенной среде эксперта, либо слепое выполнение рекомендаций не смотря ни на что. При детальном изучении документа обращают на себя внимание три принципиальные погрешности стандарта, свидетельствующие о том, что применение их должно быть адаптировано к конкретным территориям: на основании количественного расчета рекомендованного применения препаратов получается, что только 20% больных смогут получать комбинированную терапию. При этом имеется возможность сочетать только препарат из группы средств, влияющих на сердечно-сосудистую систему с диуретиком. Нет возможности сочетать два медикамента, действующих на сердечнососудистую систему. Это в корне противоречит международным стандартам (ДАТ їй ДАГ 2), а также национальным рекомендациям по ведению больных с АГ (приказ МЗ РФ №4 от 24.01.03), где предполагается, в основном, использование комбинированной терапии. ОДД, принятые в стандартах, отличаются от DDD, рекомендованных ВОЗ, а также от реальных значений, используемых в ЛПУ Хабаровского края. Что затрудняет использование стандарта в расчете потребности в ЛС для лечебных учреждений. неясен принцип включения МНН в указанный документ. В частности, на территории Хабаровского края, практически не закупается и не реализуется препарат моксонидин (ЦИНТ, физиотенс) по причине высокой стоимости и отсутствии практики его применения. Кроме этого в течение последних десятилетий построение стандартов происходит на базе данных международных многоцентровых исследований лекарственных средств. Так как это во многом способствует формированию эффективных алгоритмов оказания медицинской помощи и, как следствие, улучшению её качества.
Однако гораздо труднее внедрить эти результаты в повседневную медицинскую практику, с тем, что бы применение лекарств с доказанной клинической эффективностью и соблюдение стандартов лечения стало нормой практического здравоохранения на местах. Какие барьеры могут возникать на этом пути: на уровне врачей - отсутствие или недостаток мотивации; на уровне населения - отсутствие или недостаток знаний и мотивации к выполнению назначений врача; на уровне системы здравоохранения - отсутствие или недостаток финансов и других материальных ресурсов; отсутствие соответствующей политики и стандартных методических руководств. Данная проблема может быть решена популяризацией результатов последних оригинальных исследований и доведение их до медицинской общественности. По расчетам Т. Shaneyfelt (2001), чтобы врач был в курсе последних событий в области медицины, он должен ежедневно прочитывать порядка 20 статей. Поэтому для удобства практикующих врачей нужны систематизирован- ные обзоры, клинические руководства, внедрение в повседневную работу врача компьютерных баз данных (Anderson G.M. et al., 1996). Однако формы практического внедрения доказательной медицины возможны лишь при наличии доступа врачей к основным источникам информации. Источниками информации могут быть: «Международный журнал медицинской практики, ежегодный справочник «Доказательная медицина», базы Интернета, в частности, справочная информационно-образовательная система для практикующих врачей и формулярные справочники для каждой территории. Но данная модель получения информации врачами и внедрения её в практику в частности в виде модификаций стандартов оказания медицинской помощи возможна, наверное, только в условиях зарубежных стран. В частности в РФ основной проблемой является недоукомплектованность штатов врачей и среднего медицинского персонала, результатом чего, является выполнение врачами не свойственных функциональных обязанностей. В этой связи основную роль в адаптации стандартов к местным условиям должны взять на себя: Главные специалисты территориальных органов управления здравоохранения; Представители фонда ОМС; Институты постдипломного образования территории. Адаптация препаратов должна проводится на основании: 1. Данных доказательной медицины 2. Учета оснащенности и наличия определенных мощностей ЛПУ оказывающих помощь населению 3. Фармакогенетических исследований на данной территории 4. Данных фармакоэпидемиологических исследований в регионе.
Применение ATC/DDD методологии для расчета потребности в лекарственных препаратах
Изучение качественного и количественного потребления лекарств является важной частью исследований в области здравоохранения. Методология ATC/DDD способствует правильному назначению лекарственных средств, сокращению расходов на их потребление, а также облегчает проведение исследований в фармакоэпидемиологии по изучению безопасности лекарственных средств и мониторинга побочных реакций. Классификационная система АТС (Anatomical Therapeutic Chemical classification system) наряду со специально разработанными единицами потребления лекарственных средств («установленными суточными дозами» — Defined Daily Dose, DDD) принята ВОЗ в качестве основы международной методологии для проведения статистических исследований в области потребления лекарственных средств. В настоящее время систему ATC/DDD широко используют как государственные учреждения, так и фармацевтические компании во многих странах мира.
Импульсом к развитию исследования потребления лекарственных средств стала инициатива, предпринятая в середине 60-х годов прошлого столетия в Северной Европе и Великобритании (Wade О.,1984; Dukes М.,1992). Отмеченные специалистами существенные различия в объемах продаж антибактериальных средств в шести странах Европы в 1966-67 гг. побудили ВОЗ в 1969 г. организовать в Осло свое первое заседание по «Потреблению лекарственных средств» (Consumption..., 1970). В результате была создана Европейская группа ВОЗ по исследованию потребления лекарственных средств (European Drag Utilization Research Group — DURG). Основная цель исследования потребления лекарственных средств — определить, является ли лекарственная терапия рациональной. Чтобы решить проблему сопоставимости результатов, ученые разработали новую единицу измерения, изначально получившую название agreed daily dose (Bergman U.,1975) — «согласованная суточная доза», впоследствии переименованную в defined daily dose (DDD) — «установленная суточная доза» (Bergman U., 1979). Среди первых стран, принявших DDD-методологию, была Чехословакия (Stika L., 1979), а первый полный национальный перечень DDD был издан в Норвегии в 1975 г. (Baksaas Aasen I., 1975).
Следующим серьезным методологическим достижением стало принятие унифицированной анатомо-терапевтической и химической классификации лекарственных средств — классификационной системы АТС (Anatomical Therapeutic Chemical classification system). Использование стандартизированной методологии позволило осуществлять сравнение использования лекарственных средств в различных странах. Поскольку в рамках системы АТС лекарственные средства подразделяются на группы пяти уровней, то и статистику их потребления можно предоставлять на пяти различных уровнях. По определению ВОЗ, DDD является «расчетной средней поддерживающей суточной дозой лекарственного средства, применяемого по основному показанию у взрослых». В расчетах используется также рекомендуемая суточная доза (prescribed daily dose — PDD) — это средняя назначенная суточная доза, выведенная на основании репрезентативной выборки назначений. DDD не аналогична PDD, которая может существенно зависеть от степени тяжести и характера течения заболевания, массы тела пациента, его этнического происхождения, рекомендаций национальных руководств по медикаментозной терапии и других факторов (Исследование...,2004). DDD является фиксированной единицей измерения реального потребления лекарственных средств и может применяться для проведения сравнительных исследований, посвященных потреблению лекарств разными группами населения. DDD определяют только для тех лекарственньк средств, которым присвоен код АТС и которые представлены на фармацевтическом рынке хотя бы в одной стране (Источники..., 2004). Обычно данные о потреблении лекарств представляют в виде формулы DDD/1000 жителей/сут. или на одного жителя в год, а при оценке потребления в стационарах — DDD/100 койко-дней. Что касается антибактериальных средств (либо других средств, обычно используемых на протяжении короткого периода времени), данные о них нередко представляют в количестве DDD на одного жителя в год (Bergman U, 1980; Lee D, Bergman U, 2000). В публикуемых ВОЗ индексах АТС, в отдельной графе рядом с химической субстанцией указан (в большинстве случаев) способ ее введения и DDD. Использование DDD на 1000 жителей в сутки позволяет объединить данные по фармакотерапевтическим группам и проводить сравнения между странами, регионами и медицинскими учреждениями. Количество DDD на 1000 жителей в сутки часто используется для получения приблизительной оценки частоты использования лекарственных средств в изучаемой популяции, а когда речь идет о хронических заболеваниях — даже для оценки их распространенности, если лекарственные средства назначаются по одному показанию. Такие оценки значимы, только если DDD и PDD одинаковы (Системы..., 2004). Данные о затратах на медикаменты имеют важное значение при управлении процессами снабжения, ценообразования и использования лекарственных средств. Например, стоимость одной DDD используется, как правило, для сравнения стоимости двух препаратов, идентичных по содержанию действующего вещества. Сравнивать цены за упаковку препаратов не всегда корректно, поскольку формы выпуска разных производителей отличаются и по количеству таблеток, и по дозе. Поэтому целесообразнее рассчитать и сопоставить стоимость суточного лечения, используя показатель DDD.
Однако эту систему измерения обычно нельзя применить для сравнения стоимости различных лекарственных средств или разных фармакотерапевтических групп, поскольку соотношения между DDD и PDD могут разниться (Bergman U., 1980). В зависимости от обстоятельств и рассматриваемых аспектов может возникнуть необходимость в оценке стоимости на разных уровнях и с использованием данных, объединенных разными методами. Так, исходя из государствен- ных интересов, может потребоваться проведение сбора информации о затратах на лекарственные средства и о расходах государства при возмещении затрат, в то время как в ходе социально-ориентированного исследования потребуется определить затраты и возмещение затрат на лекарственные средства как в государственном, так и негосударственном (частном) секторе. Исходя из интересов пациента, целесообразно рассмотреть вопросы, связанные с ценовой и фактической доступностью лекарственных средств (Источники..., 2004). Изменения затрат на лекарственные средства могут быть обусловлены разным объемом назначений, количеством лекарственных средств в одном рецепте или средней стоимости каждого назначения (Baksaas I., 1984). Использование лекарственных средств, выраженное в DDD на 1000 жителей в сутки, вычисляется как отношение суммарного количества лекарственного средства, использованного в течение определенного периода времени (например, года), к DDD, умноженному на количество дней в данном периоде. суммарное количество использованного в DDD на 1000 жителей в сутки = течение 1 года лекарственного средства (мг) х 1000 DDD (мг) х численность населения 365 (дней) Суммарное использование — это результирующая количества назначений, количества таблеток или капсул на одно назначение и величина дозы действующего вещества, содержащегося в одной таблетке или капсуле (Системы..., 2004). Области применения методологии ATC/DDD Источниками статистических данных (Lee D, Bergman U, 2000) о потреблении лекарственных средств могут служить: а) данные о продаже лекарственных препаратов, например, об оптовой продаже в масштабе страны, региона или города; б) данные об отпуске лекарственных средств аптечными учреждениями и о потреблении рецептурных лекарственных препаратов, получаемые от учреж- дений системы социального обеспечения или учреждений системы медицинского страхования, и др.; в) данные о назначении лекарственных препаратов врачами амбулаторных или стационарных медицинских учреждений и др.
Сравнительная оценка структуры розничных продаж ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента за 2002-2004гг
Анализ Реестра лекарственных препаратов. В Государственном Реестре лекарственных препаратов за 2004 год группа АПФ ингибиторы (код С09 А) включает 16 международных непатентованных наименований (МНН). По данным аптечных продаж реально продавалось 9 МНН. Соответственно коэффициент широты равен 0,57. Количество торговых наименований соответствует 83. Максимальное количество зарегистрированных торговых наименований имеет эналаприл - 34, каптоприл - 23, лизиноприл - 8, периндоприл, рамиприл, фозиноприл и моэксиприл - 2, а квинаприл и спираприл - по одному. Это данные без учета комбинированных препаратов ингибиторов АПФ. Если обратиться к данным за предшествующий период, то в 2002 г. было зарегистрировано 15 международных названий препаратов и 57 торговых наименований ИАПФ (без учета производителей, дозировок и количества таблеток в упаковке). Наибольшее количество синонимов также имел препарат эналаприл - 24, каптоприл -17, лизиноприл - 4, периндоприл - 2, остальные по одному. Для сравнения в 1998 г. было зарегистрировано 12 МНН и 51 торговое наименование ИАПФ, причем эналаприл и каптоприл имели равное количество синонимов - 19. В 1994 г. в Реестре были представлены 7 международных название и 27 торговых наименований указанной группы, однако лидером по синонимам был каптоприл -11, эналаприл имел 9 фирменных названий. Анализ по международным наименованиям. При анализе розничного товарооборота аптек г. Хабаровска и края за 2003-2004 гг. коэффициент полноты насыщения (Кп) препаратов группы ИАПФ составил 0,6. Аналогичные данные были зафиксированы и в 2002 году. По данным 2001 г. этот показатель был ниже (Кп = 0,2). Коэффициент полноты насыщения показывает отношение числа ассортиментных позиций в соответствии с Государственным реестром к числу лекарственных препаратов, имеющихся в наличии в аптечных учреждениях. Из 15 зарегистрированных в реестре международных названия в 2001 г. реально продавались только 5, что составило 33%. За 2002 г. ассортимент увеличился до 8 позиций, что соответствует 53%, в 2003 году процент увеличился до 56% и достиг 60%) в 2004г.
Лидером продаж остается международное название энала-прил. Рейтинг МНН представлен в таблице 3.2.1. Структура розничных продаж ингибиторов АПФ по международным непатентованным названиям внутри группы представлена на диаграмме 3.2.1. Более половины всех розничных продаж приходится на МНН эналаприл, имеющий разные торговые названия: энап, эднит, энам, ренитек и др. Это показатель успешного сочетания реальной цены и проверенного качества препарата, а также работы менеджеров фирм-производителей. В 2002 г., по сравнению с 2001 г., препарат каптоприл (капотен, ангиоприл, тензиомин и др.) потерял в доле и со второго места опустился на четвертое, а отсутствующий в 2001 г. Периндоприл (престариум) занял 2-е место, устойчивую третью позицию занимает лизиноприл (диротон). Наименьший объем продаж имеет рамиприл (тритаце, корприл). Из представленных данных видно, что ведущее положение в обоих регионах в структуре продаж занимает МНН эналаприл различных производителей. Это показатель успешного сочетания реально доступной цены и приверженности врачей и пациентов к применению эналаприла. Данный препарат входит в «Перечень ЖВНЛС ВОЗ» 13-го издания, и в российский Перечень, и в федеральный и региональный списки льготных лекарственных средств. Сохраняется тенденция уменьшения продаж МНН каптоприл по данным обоих городов по сравнению с 2002 г. Значительную долю на рынке продаж имеют еще два МНН ИАПФ периндоприл и лизиноприл, но со значительной разницей в продажах по изучаемым территориям. Лизиноприл занимает вторую позицию в г. Комсомольске-на-Амуре (20,9 %), а периндоприл в г. Хабаровске (10,74%), что значительно превышает его реализацию в г. Комсомольске-на-Амуре (2,23%). Вероятно, это обусловлено работой медицинских представителей соответствующих фирм-производителей. Однако такая разница в реализации должна настораживать врачей, так как периндоприл и лизиноприл при близком уровне ценовой стоимости имеют различные фармакокинетические параметры, что должно учиты- ваться при назначении пациентам с различной сопутствующей патологией. Разница в продажах наблюдается и в реализации МНН фозиноприл по изучаемым городам: в г. Хабаровске она в 3 раза меньше, чем в г. Комсомольске-на-Амуре. Торговые наименования МНН моэксиприл и рамиприл практически не продвигаются на рынке г. Комсомольска-на-Амуре. Производители препаратов. В 2002-2004 годах отмечается увеличение числа фирм-производителей, что и объясняет увеличение ассортимента препаратов ИАПФ. Пять ведущих производителей в 2001 г. заняли около 76% рынка розничных продаж данной группы. В 2002 г. эта цифра составила 54%. Рейтинг производителей представлен в таблице 3.2.3. Первое место удерживает компания Gedeon Richter, однако, ее доля уменьшилась примерно на 10%. С одной стороны, это объясняется снижением долей рынка препаратов эднит 2,5 мг № 28 и диротон 2,5 мг № 14, а с другой - вступлением в рынок новых компаний, представляющих ИАПФ с улучшенными фармакокинетическими параметрами и более стабильными фармакодинамическими эффектами. Общая доля российских производителей уменьшилась примерно на 8%) по сравнению с 2001 годом. Это объясняется тем, что наибольшая активность отечественных производителей отмечается в отношении препарата капотен ХФК «Акрихин».
Однако по мере перехода к ингибиторам АПФ второго поколения влияние российских фармпроизводителей снижается (таблица 3.2.3). Доля российских препаратов эналаприла (эналаприл-Акри и эналаприл-Веро) в розничном товарообороте мала и составляет 16%, основная часть рынка принадлежит восточно-европейским и индийским производителям, а препараты более поздних генераций (лизиноприл, периндоприл, фозиноприл, квинаприл) производятся исключительно за рубежом. Препараты по зарегистрированным торговым наименованиям. Из 57 зарегистрированных в Государственном реестре торговых наименований реально в 2002 г. продавались 16 наименований, коэффициент глубины составляет 0,28 или 28,1%. В 2004 г. в Государственном Реестре было зарегистрировано 83 синонима ИАПФ. Учитывая реальный объем реализуемых коммерческих наименований данной группы, коэффициент глубины составил 0,3. Лидером продаж среди ИАПФ является препарат энап компании KRKA, который увеличил свою долю и поднялся с 3-го места, подвинув на одну позицию препарат эднит. По-видимому, это связано с более низкой стоимостью препарат энап и хорошо известной на российском рынке компанией KRKA. Устойчивые уровни реализации демонстрируют препараты эналаприл, диротон. Увеличился объем продаж в розничной сети препаратов престариум, аккупро и моноприл, на фоне снижения продаж энама (таблица 3.2.4). Однако сравнивать цены за упаковку препаратов внутри одного МНН не всегда корректно, поскольку формы выпуска разных производителей отличаются и по количеству таблеток, и по дозе. Если провести анализ стоимости торговых наименований группы эналаприла, то наиболее дешевым препаратом является эналаприл 10 мг №20, а наиболее дорогостоящий - эднит 20 мг №28, с десятикратной разницей в стоимости (таблица 3.2.5). Использование метода «Минимизации затрат» не учитывает количество действующего вещества в упаковке и не оправдывает себя, так как больной будет использовать одну упаковку препарата эднит № 28 более длительный период, нежели эналаприл № 20. В этой связи возникает необходимость оптимизации методики «Минимиза- ции затрат», которая бы учитывала как содержание активных ингредиентов в таблетке, так и количество таблеток в упаковке. Такой возможностью обладает методика ATC/DDD. Поэтому целесообразно рассчитывать и анализировать стоимость суточного лечения, используя показатель «установленной суточной дозы» (Defined Daily Dose —DDD). Для эналаприла DDD составляет 10 мг (WHO АТС Index with DDDs, 2004). Код АТС С09АА02. С учетом стоимости препаратов, полученной по оптовым предложениям дистрибьюторов в 2004г. была определена средневзвешенная розничная стоимость 1 DDD в рублях (таблица 3.2.6).
Анализ лекарственного обеспечения льготной категории пациентов, с диагнозом АГ и ХСН в рамках системы дополнительного льготного обеспечения (ДЛО)
С 1 января 2005г. на территории РФ вступили в силу приказы МЗ и соц. развития РФ№255 от 22.11.2004г. «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» и №328 от 29.12.2004г. «Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан». На основании этих законодательных актов происходит реформирование системы льготного лекарственного обеспечения граждан. Создание нового подхода к лекарственному обеспечению граждан было продиктовано необходимостью коррекции таких недостатков, как: Отсутствие эффективного контроля за назначением и отпуском ЛС; Неуправляемость ценообразования; Отсутствие персонифицированного учета граждан; Существенные различия объемов и качества оказания лекарственной помощи, как в различных регионах страны, так и городскому и сельскому населению. Введенный в действие с 1 января 2005 г. федеральный закон от 22 августа 2004г. №122-ФЗ, предусматривает дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан (ДЛО). Новая система призвана решать следующие задачи: 1. Обеспечение равенства прав граждан независимо от места их проживания за счет - персонифицированного учета, единого перечня лекарств по всем основным заболеваниям и установления единых цен на идентичные лекарственные средства на всей территории РФ. 2. Обеспечение условий повышения экономической эффективности программы за счет госконтроля за ценами на ЛС, установления единых предельных оптово-розничных торговых надбавок, произведение расчетов по факту отпуска ЛС пациентам. 3. Формирование условий для совершенствования контроля качества лекарств посредством установки дополнительных требований к производителям на этапе регистрации цен, организации прямых поставок ЛС от производителей, проведению дополнительных мер по мониторингу качества со стороны Федеральной службы по надзору (Юргель Н., 2005). Приказом МЗ и соц. развития РФ № 296 от 02.12.2004г. «Об утверждении перечня лекарственных средств», а также постановлением Правительства Российской Федерации от 12 декабря 2004 года № 769 «О мерах по обеспечению лекарственными средствами отдельных категорий граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг», утвержден Перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи. Действующий с 31 марта узаконенный список препаратов для льготников включает 2100 торговых наименований лекарственных средств, из которых 60% являются отечественными и 40% - импортными.
Однако этот перечень не догма, он будет меняться, учитывая опыт и статистику использования лекарств льготной категорией граждан. В настоящий момент мы находимся на первой стадии разработки и внедрения ДЛО на региональном уровне. В связи с этим появилась настоятельная необходимость проанализировать результаты, полученные на этом этапе, с тем, чтобы развивать в дальнейшем положительные стороны и принять решения по устранению выявленных недостатков. С этой целью был проведен фармакоэкономический анализ закупленных медикаментов, по линии Хабаровского краевого отделения ФОМС, для обеспечения федеральных льготников в лекарственных средствах, применяемых при АГ и ХСН. Рассчитывалось количество потребленных медикаментов, соответствие назначаемых препаратов стандартам оказания медицинской помощи больным с указанными нозологиями, а также, используя методологию ATC/DDD препараты был проранжированы по МНН и торговым названиям в зависимости от стоимости одной DDD и частоты назначений. В настоящее время в нашей стране разработан стандарт лечения артериальной гипертензии (АГ), утвержденный приказом МЗ РФ №254 от 22.11.2004г. Данный стандарт предложен для лечения эссенциальной АГ (шифр по МКБ-10: ПО). Из всего списка льготников (93367 человек) были выбраны пациенты с шифром ПО. Их оказалось 2497 человек. Используя данные персонифицированного учета, провели выборку всех торговых наименований ЛС, назначенных данной группе пациентов, их оказалось 396. Такое большое количество средств не может быть объяснено только тем, что каждый поставщик одного и того же медикамента имеет свой код. Для оценки эффективности лечения и облегчения расчетов, мы разделили препараты на три группы: I. ЛС, включенные в стандарт лечения АГ; И. Дополнительные ЛС, которые используются для терапии сердечно-сосудистых заболеваний; III. Прочие лекарства, которые не имеют отношения к заболеваниям сердца и сосудов. І. В результате такого деления было получено, что препараты, входящие в стандарт лечения представлены 94 коммерческими названиями, что составило 23,7% от всех представленных наименований. Наибольшее количество синонимов имеется для МНН Эналаприл - 31.
Совсем не представлены МНН карведи-лол и моксонидин, что лишний раз свидетельствует о неадаптированности стандарта к краевым реалиям. В денежном выражении на эту группу ЛС истрачено 417571 руб., что соответствует 48,3%» от всех финансов, затраченных на льготных пациентов с шифром ПО. Анализ финансовых затрат по международным непатентованным наименованиям представлен в таблице 4.2.1. В результате практически половина средств потрачена на приобретение препаратов из группы ИАПФ, которая в 90% представлена эналаприлом. Данная тенденция существенно не отличается от анализа льготного прошлых лет, и от результатов, полученных на недекретированной группе пациентов. Распределение остальных фармакотерапевтических групп также не претерпело изменений. Однако только ценовая характеристика не дает полной картины по приверженности врачей и пациентов к определенным лекарственным препаратам. Дополнительные сведения были получены при ранжировании ЛС в зависимости от количества проданных упаковок антигипертензивных препаратов, вошедших в стандарт лечения, для льготной категории пациентов (таблица 4.2.2.) и количества реализованных миллиграмм действующего вещества. Хотя расположение фармакотерапевтических групп осталось без изменений, как в денежном эквиваленте, так и по количеству проданных упаковок, ранжирование по МНН имеет некоторые отличия. прил. Среди БМКК было отпущено большее количество препарата верапамил, хотя в денежном выражении амлодипин во много раз его опережал.В группе бета-блокаторов в натуральном выражении лидировал атенолол, а по финансовой составляющей, он был самый последний в группе, это естественно объясняется гораздо более высокой ценой бетаксолола и бисопролола. В группе диуретиков и альфа-блокаторов изменений не зарегистрировано. Без сомнения результаты, полученные при анализе использования анти-гипертензивных препаратов в денежном и натуральном выражении, поможет руководителям лечебных учреждений в составлении заявок на медикаменты, для лечения льготной категории пациентов. Однако трудно соотносить данные по реализации препаратов, содержащих различное количество действующих веществ и единиц форм выпуска в упаковке. Для унификации результатов необходимо применить методологию ATC/DDD и оценить стоимость одной «установленной суточной дозы» и месячный курс терапии этими дозами, что позволит определить наиболее выгодные препараты для внесения в заявку ЛПУ (таблица 4.2.3). Наиболее экономичным является месячный курс лечения бета-адреноблокатором атенололом, далее эналаприл, из группы ИАПФ и диуретик гидрохлортиазид.
