Содержание к диссертации
СТР.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 6
ВВЕДЕНИЕ 7
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 15
1.1 .Характеристика возбудителя, и его адаптационные возможности
в организме хозяина 15
1.2.Современные представления о клинических проявлениях и
патогенетических механизмах лямблиозной инвазии 25
1.3.Иммунологические и аллергические реакции при лямблиозе 35
1.4.Современные методы лечения лямблиоза 44
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 50
2.1 .Общая характеристика клинических наблюдений 50
2.2.Топографическая рН-метрия желудка 52
2.3.Определение концентрации желчных кислот в желудочном
содержимом 52
2.4. Постановка реакции восстановления нитросинего тетразоля
(НСТтест) нейтрофилами периферической крови до и после
стимуляции зимозаном in vitro 54
2.5.Определение активности лизосомальных ферментов в сыворотке
крови 55
2.5.1 Определение активности кислой фосфатазы 55
2.5.2.Определение активности кислой ДНК-зы 55
2.5.3.Определение активности катепсина D 56
2.6.0пределение антиоксидантной активности (АОА) сыворотки крови ...56
2.7.Методы исследование иммунного статуса 57
2.7.1 Определение количества CD3+,CD4+,CD8+,CD16+,CD20+,HLA-DR
клеток методом проточной иммуноцитометрии 57
2.7.2.0пределение активности Fc-зависимого фагоцитоза гранулоцитов и
моноцицитов периферической крови 58
2.7.3.0пределение уровней иммуноглобулинов в сыворотке
крови 59
-
Определение уровней IgA,IgM,IgG в сыворотке крови 59
-
Определение уровня IgE в сыворотке крови 59
2.8. Определение содержания ИЛ-2,ИЛ-4,ИЛ-10 и ИНФ-гамма в
сыворотках крови больных электрохемилюминесцентным (ECL)
методом колическтвенной оценки уровня цитокинов 59
2.9.0пределение специфических антител к лямблиозному антигену
методом ИФА 60
2.10.Оценка степени тяжести атопического дерматита (АД) по
системе SCORAD 60
2.11 Методы статистического анализа 63
ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЗЛ.Клинико-эпидемиологический анализ обследованных больных с
лямблиозной инвазией 64
3.2.Результаты параклинического обследования больных с лямблиозной
инвазией 88
3.2.1. Исследование показателей периферической крови у
больных с лямблиозной инвазией 88
3.2.2.Бактериологическое исследование кала на дисбактериоз у детей
с лямблиозной инвазией 91
3.2.3.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости у
детей с лямблиозной инвазией 93
3.2.4. Топографическая рН-метрия желудка у детей, инвазированных
лямблиями 95
3.2.5.Определение концентрации желчных кислот в желудочном
содержимом 101
3.3.Исследование биоцидности лейкоцитов крови у больных
лямблиозом 104
3.3.1.Спонтанный и индуцированный НСТ-тест у больных
лямблиозом 105
3.3.2 .Исследование активности лизосомальных ферментов (ЛзФ) в
сыворотке крови 111
3.4.Исследование антиоксидантной активности (АОА) сыворотки
крови у больных лямблиозом 120
3.5.Результаты исследования показателей иммунного статуса
у детей с лямблиозной инвазией 126
3.5.1 .Результаты исследования количественного содержания основных
субпопуляций иммунокомпетентных клеток (ИКК) у детей с
лямблиозной инвазией 126
3.5.2.Результаты исследования основных классов иммуноглобулинов
у детей с лямблиозной инвазией 132
3.5.3. Исследование активности Fc-зависимого фагоцитоза гранулоцитов
и моноцитов периферической крови 136
3 6.Исследование уровня цитокинов в периферической крови
у больных с лямблиозной инвазией 139
3.6.1 .Результаты исследования Ил2,Ил4,ИлЮ и ИНФу в сыворотке
крови у больных с лямблиозной инвазией 139
3.7.Специфические антитела к лямблиозному антигену в реакции ИФА
у больных с лямблиозной инвазией 148
3.8 Взаимосвязь лямблиозной инвазии с течением атопического
дерматита у детей 152
3.8.1. Клиническая характеристика больных атопическим дерматитом
в сочетании лямблиозной инвазией 153
3.8.2.Исследование биоцидности лейкоцитов крови у больных
атопическим дерматитом при изолированном течении и в
сочетании с лямблиозом 156
3.8.3.Исследование активности лизосомальных ферментов в сыворотке крови у детей с атопическим дерматитом при изолированном
течении и в сочетании с лямблиозом 158
3.8.4. Исследование суммарной антиоксидантной активности сыворот-крови у больных атопическим дерматитом при изолированном
течении и в сочетании с лямблиозом 161
3.8.5.Основные показатели иммунного статуса у больных атопическим дерматитом при изолированном течении и в сочетании с лямблиозом. 162
3.9.Лечение больных с лямблиозной инвазией 167
ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 180
ВЫВОДЫ 209
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 212
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 214
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД - атонический дерматит
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АОА - антиоксидантная активность
ACT - аспартатаминотрансфераза
ГЗТ - гиперчувствительность замедленного типа
ГКГС - главный комплекс гистосовместимости
ДЖВП - дискинезия желчевыводящих путей
ДПН - диформазинпозитивные нейтрофилы
ИЛ - интерлейкин
ИНСТ-тест - индуцированный НСТ-тест
ИС - индекс стимуляции
ИНФ-у - интеферон гамма
Кат. D - катепсин Д
КДНКза - кислая ДНКаза
КСР - кислородозависимые свободные радикалы
КФ - кислая фосфатаза
Лз - лизосомы
ЛзФ - лизосомальные ферменты
ПМЛ - полиморфноядерные лейкоциты
ПОЛ - перекисное окисление липидов
СНСТ-тест - спонтанный НСТ-тест
СОЖ - слизистая оболочка желудка
Ig - иммуноглобулины
NK - естественные киллеры
Th - Т-хелперы
Введение к работе
Актуальность темы.
Повсеместная распространенность лямблий, независимо от географических и климатических условий подтверждена многочисленными обследованиями населения (3,13,95,141,161,204,213,309,314,337). По данным различных авторов, инфицированность этими простейшими взрослого населения составляет 10 - 20 %, а детей 50-80% (2,58,76,135,249,352,386), достигая в отдельных закрытых коллективах 100 % (132,156, 342). Проводимые исследования показывают, что в настоящее время именно лямблиоз является самой распространенной паразитарной инвазией среди детского населения (15,65,68,142,224, 347).
В докладе экспертов ВОЗ (Женева, 1983) отмечается, что лямблиоз может протекать в двух клинических формах: 1) первичная инфекция с картиной диареи и 2) затяжная или рецидивирующая форма, которая встречается в самых благоприятных климатических условиях у больных с нарушенной резистентностью кишечной слизистой, специфической или неспецифической природы (77). Именно затяжная, а чаще в литературе она обозначается как персистирующая форма лямблиоза (116, 121,131 и др.), вызывает наибольшие разногласия и разночтения среди исследователей. Это объясняется, прежде всего, отсутствием убедительных доказательств роли лямблий в развитии патологических состояний в организме хозяина. На сегодняшний день патогенетические механизмы именно при затяжных вариантах инфекции не раскрыты. Известно, что лямблиозная инвазия часто регистрируется у больных с гастроэнтерологической патологией (7,24,45,49,63,73) и различными аллергическими состояниями (4,13,17,19,160,180). Поэтому вполне объяснимы попытки найти взаимосвязь между наблюдающейся в последние годы стойкой тенденцией к росту патологии органов пищеварения у детей (9, 25) и аллергических заболеваний (4,19,150,158) с повышением частоты случаев регистрации паразитарных инвазий (4,74,136,172, 176,1810). Имеются работы, подтверждающие участие лямблий в развитии дуоденоеюнитов (4,5,135) и функциональных нарушениях поджелудочной железы, а в ряде случаев ее паренхиматозном поражении (88,250). Отмечается выраженность аллергизации организма под действием паразитов (60,141). Известно, что продолжительность жизни лямблий невелика и при отсутствии повторных заражений не превышает 30-40 дней (157). В связи с этим может возникнуть сомнение в правомерности самого термина «затяжной» или «персистирующий» лямблиоз Наиболее вероятно, что повторные инвазии паразитами с однотипными клиническими проявлениями, обусловлены имеющимися в организме хозяина нарушениями в системе защиты. Подтверждением этому является стойкое рецидивирующее течение лямб-лиоза у больных СПИДОМ (186,202,230, 254). Поэтому изучение патогенетических состояний, определяющих вероятность реинвазий является важным условием для понимания взаимоотношений в системе «паразит-хозяин» при лямблиозе.
В то же время требуется уточнение характера и выраженности патогенного действия на организм самих лямблий. При рассмотрении взаимодействия макроорганизма и паразитов еще К.И.Скрябин и PC. Шульц (171,177) подчеркивали, что патогенная роль последних реализуется, как минимум, тремя механизмами: механическим воздействием, токсическим влиянием, а также инокуляцией и активацией патогенных микроорганизмов. Современные представления о взаимоотношении хозяина и паразита не ограничивают патогенное влияние последнего только этими тремя факторами. Важное значение имеет способность паразитов сенсибилизировать организм хозяина и изменять его реактивность. Сегодня патогенез паразитозов представ-лявляется сложным динамическим процессом, при котором повреждения, которые возникают под влиянием паразитов, запускают сложный каскад ре- акций, в том числе и рефлекторных механизмов, что приводит к последующим нарушен»лм в организме (21,171). В связи, с этим паразитоз нельзя считать только местным патологическим явлением, а необходимо рассматривать как заболевание всего организма. Известно, что в патогенезе ряда паразитозов ведущую роль играют процессы, вызванные вторичными факторами и опосредуемые организмом хозяина. К таковым можно отнести токсико-аллергические и другие иммунопатологические реакции, ведущие к расстройству регулирующих систем организма, а также нарушение многих метаболических процессов (73,120,122,123). Вызываемые паразитами в организме хозяина многообразные иммунные реакции, по своей природе и механизму весьма своеобразны, так как по строению и биохимизму паразитические организмы могут быть источником многочисленных антигенных раздражителей (171).
Для уточнения степени патогенности лямблий и определения условий, способствующих повторным заражениям, необходимо изучение состояния иммунного статуса, характера повреждений внутренних органов при лямб-лиозе и степени выраженности воспалительных реакций. Решение этих вопросов позволит выработать патогенетически обоснованную тактику медикаментозной коррекции больных с лямблиозной инвазией.
Все вышесказанное определило цель и задачи исследования.
Цель работы: Изучить клинико-патогенетические особенности патологии органов пищеварения и аллергодерматозов у детей при лямблиозной инвазии с позиций обоснования терапии.. Задачи:
1. Дать клинико-эпидемиологическую характеристику лямблиозной инвазии у детей.
Оценить частоту и характер клинических проявлений патологии органов пищеварения и аллергодерматозов у детей при различных формах лямблиозной инвазии.
Исследовать особенности и взаимосвязь вариантов функционального реагирования верхних отделов пищеварительного тракта у детей с различными клиническими формами лямблиоза.
Провести исследование кислородзависимой и кислороднезависимой био-цидности лейкоцитов крови и сопоставить изменения флогогенной и анти-оксидантной активности сыворотки крови в зависимости от клинической формы лямблиозной инвазии.
5.Изучить состояние иммунной системы у детей с различными формами лямблиозной инвазии по результатам структурно- функциональных исследований иммунокомпетентных клеток периферической крови и уровню ряда цитокинов.
6 Оценить выраженность и значимость образования специфических антител при различных клинических формах лямблиозной инвазии. 7. Изучить клинико-патогенетические особенности атопического дерматита в сочетании с лямблиозной инвазией.
Научная новизна исследования
Впервые дана комплексная клинико- патогенетическая характеристика различных вариантов взаимоотношений «хозяин-паразит» при лямблиозной инвазии. Представлены доказательства того, что кислородзависимая и ки-слороднезависимая биоцидность лейкоцитов, как суммарный показатель флогогенного потенциала сыворотки крови, и антиоксидантная активность сыворотки крови у больных с лямблиозной инвазией отражают клиническое течение паразитоза. Показано, что наиболее высокая флогогенная активность сыворотки крови при низких показателях суммарной антиокси- дантной активности имеют место в случаях хронического и реинвазивного лямблиоза, в отличии от острой формы, при которой эти показатели прямо противоположны. Установлена зависимость выраженности воспалительных реакций при лямблиозной инвазии от характера ведущего клинического синдрома, при этом показано, что непосредственная значимость паразитов в развитии воспалительных процессов невелика.
Проведенные исследования позволили выявить особенности функционального реагирования желудочно-кишечного тракта у больных с различными клиническими формами лямблиоза. Показана потенцирующая роль низкой кислотопродуцирующей способности СОЖ в развитии острой формы лямблиоза.
Впервые проведено комплексное исследование иммунного статуса у детей с лямблиозной инвазией. Установлено, что наиболее выраженные лабораторные признаки Т-лимфоцитарно-моноцитарного иммунодефицита у больных лямблиозом имеют место у детей с хронической формой лямблиоза и реинвазией. Изучение цитокиновою спектра при различных формах лямблиозной инвазии выявило преобладание гуморального иммунного ответа с активной продукцией Ил4 и Ил 10 у больных с реинвазией паразитов, что позволило обосновать возможность развития антителозависимых аллергических реакций у данного контингента больных.
Результаты исследований позволили доказать необоснованность существующей практики обязательного назначения этиотропных препаратов при выявлении лямблиозной инвазии и определили приоритетность патогенетических подходов в терапии лямблиоза. Практическая значимость работы.
Проведенные исследования позволили составить целостное представление о характере взаимоотношений хозяин-паразит при лямблиозной инвазии. Доказано, что различия в соматическом и иммунологическом статусе пациентов обосновывают развитие многообразных клинических форм лямблиозной инвазии: формирование бессимптомного носительства, развитие острой формы с манифестацией диареи, хроническое течение парази-тоза с вероятностью повторных заражений. Показана необходимость проведения комплексного клинического и параклинического обследования у больных с лямблиозной инвазией для выделения ведущего синдрома и обоснования индивидуальной патогенетической терапии. Установлено, что клинические проявления у больных с длительной и повторной лямблиозной инвазией обусловлены, прежде всего, патологией верхних отделов желудочно-кишечного тракта, роль паразитов в формировании которой невелика, что определяет необходимость синдромального подхода в лечении данного контингента больных.
Проведенная комплексная оценка иммунного статуса выявила наиболее выраженные лабораторные признаки Т-лимфоцитарно-моноцитарного иммунодефицита у больных с хронической формой лямблиоза и реинвазией, что позволило обосновать показания для проведения иммунокоррегирую-щей терапии в случаях затяжной и повторной персистенции лямблий.
Изучение патогенетических основ ведущих клинических синдромов при лямблиозе позволило обосновать наиболее оптимальные подходы к медикаментозному лечению, исключающие необходимость назначения этио-тропной терапии всем пациентам.
Положения, выносимые на защиту:
1. Клинические формы лямблиозной инвазии зависят от характера взаимоотношений хозяин-паразит и подразделяются на: а) бессимптомное носительство; б) развитие острого диарейного синдрома (острая форма); в) персистенция лямблий на фоне воспалительных и функциональных изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (хроническая и реинвазивная формы).
При хронических и реинвазивных формах лямблиоза характер и тяжесть клинических проявлений обусловлены ассоциированными с лямблиозной инвазией синдромами со стороны органов желудочно-кишечного тракта. При этом роль самих паразитов в формировании патологических синдромов не является ведущей, что определяет приоритетность патогенетического подхода в лечении таких больных.
Моторно-эвакуаторные расстройства органов желудочно-кишечного тракта, повышенная кислотопродуцирующая способность слизистой оболочки желудка, наличие Т-лимфоцитарно-моноцитарного иммунодефицита и низкий уровень Ig А в сыворотке крови являются факторами, способствующими длительной персистенции лямблий.
У больных с повторными инвазиями лямблий отмечается переключение иммунного ответа на Th-2 (гуморальный) тип, что может способствовать резистентности лямблий к этиотропной терапии и возникновению реинвазии, а высокое содержание Ig Е в сыворотке крови определяет возможность развития антителоопосредованных аллергических реакций.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 2-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Томск, 1994), на заседаниях областной ассоциации врачей инфекционистов (Новосибирск, 1995, 1999), на 5-ой научно-практической конференции «Актуальные вопросы гастроэнтерологии» (Томск, 1997), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002), на межрегиональной научно-практической конференции врачей « Медико-социальные проблемы лямблиоза в России» (Новосибирск, 1999), на межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы атопического дерматита» (Новосибирск, 2000), на научно-практической конференции врачей, посвященной 10-летнему юбилею детской клинической больницы №3 и 30- летию кафедры детских инфекционных болезней НГМА (Новосибирск, 2000), на научно-практической сессии, посвященной 65-летию НГМА (Новосибирск, 2000), на республиканской научно-практической конференции «Новые медико-социальные проблемы в реабилитации детей и подростков, страдающих хроническими дерматозами» (Сочи, 2001), на 2-ой научной конференции с международным участием «Проблемы инфекционной патологии у детей в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севе-ра»(Новосибирск,2001), на пленарных заседаниях Новосибирского общества детских врачей (1999, 2000, 2001), на совместном заседании кафедр детских инфекционных болезней и инфекционных болезней Новосибирской государственной медицинской академии (Новосибирск, 2002). Публикации. По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 9 в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, характеристику наблюдений и методов исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов, выводы и список литературы, включающий 390 источников (182 отечественных и 208- зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 64 таблицами, 28 рисунками и 6 выписками из историй болезни.
