Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Этиологические и патогенетические механизмы формирования дисфункци височно-нижнечелюстного сустава (диагностика и лечение) (обзор литературы) 10
Глава 2. Материалы и методы исследования 34
2.1. Общая характеристика материала 34
2.2. Методы исследования 35
2.2.1. Оценка состояния височно-нижнечелюстных суставов и жевательной мускулатуры в состоянии покоя и во время функционирования 35
2.2.2. Оценка окклюзионных взаимоотношений 39
2.2.3. Клинические и морфофункциональные методы исследования височно-нижнечелюстного сустава, окклюзии жевательных мышц 41
2.2.4. Клинико-неврологический анализ 41
2.2.5. Клинико-психологическое исследование 42
2.2.6. Оценка качества жизни по шкале MOS SF -36 44
2.2.7. Методы исследования гемодинамики БЦО 44
2.2.8. Иммунологические методы исследования 45
2.2.9. Методы лучевой диагностики 46
2.2.10. Исследование вегетативной нервной системы 47
2.2.11. Статистические методы исследования 48
Глава 3. Клинико-психологические особенности хронического течения болевого синдрома височно-нижнечелюстного сустава 49
Глава 4. Нейрофизиологическая и патоморфологическая характеристика синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 60
4.1. Результаты морфофункциональных исследований височно нижнечелюстного сустава, окклюзии жевательных мышц у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно нижнечелюстного сустава 60
4.2. Нейроиммунные особенности у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 70
4.3 Математический анализ исследованных параметров 71
Глава 5. Методы и результаты лечения больных с синдромом болевой дисфункции височно нижнечелюстного сустава 73
5.1. Методы и результаты лечения пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава 73
5.2. Оценка качества жизни с применением в комплексной терапии антидепрессантов 78
Заключение 84
Выводы 92
Практические рекомендации 93
Список использованной литературы 94
- Этиологические и патогенетические механизмы формирования дисфункци височно-нижнечелюстного сустава (диагностика и лечение) (обзор литературы)
- Клинико-психологические особенности хронического течения болевого синдрома височно-нижнечелюстного сустава
- Результаты морфофункциональных исследований височно нижнечелюстного сустава, окклюзии жевательных мышц у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно нижнечелюстного сустава
- Оценка качества жизни с применением в комплексной терапии антидепрессантов
Введение к работе
Актуальность темы.
Височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС) человека является важным элементом зубочелюстной системы. Зубочелюстная система современного человека представляет собой очень сложную биомеханическую систему, содержащую структуры различной морфологической зрелости, которая находится не только в состоянии созревания, роста, развития, но также в состоянии инволюции (Симановская Е.Я.2002).
Синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) является одним из наиболее распространенных патологических состояний, встречающихся в стоматологической практике. По данным ряда авторов, распространенность функциональных нарушений ВНЧС не воспалительного характера составляет до 80% суставной патологии (Helkimo М., 1976; Sol-berg W.K. et al., 1979; Егоров П.М., Карапетян И.С., 1986; Schiffman K.R. et al., 1990). Зачастую симптомы данного заболевания выражаются в высокой степени болезненности в области ВНЧС, затруднении открывания рта и пережевывания пищи, артикуляции, фонации, высокой тревожности, психологической подавленности. Все это приводит к проблеме социальной дезадаптации пациента, следствием которой является снижение его повседневной деятельности и качества жизни.
Вопросу диагностики и лечения больных с болевым синдромом дисфункции ВНЧС посвящено большое количество отечественной и зарубежной литературы (Петросов Ю.А. с соавт., Сысолятин П.Г. с соавт., 1990, 1997, 1999; Хватова В.А. с соавт., 1983, 1988, 1996; Вязьмин А .Я, 1999; Пузин М.Н. 1999, 2002, 2011; Петров Е.А, 2003; Гандылян К.С. 2011; Marbach J.S. et al., 1990; Dworkin S.F. et al., 1990; KatzbergR.W. et al., 1996 и др.). Следует отметить, что вопросы, относящиеся к основным разделам исследуемой патологи до настоящего времени остаются решенными не в полной мере. Отмечается особая резистентность к применяемым стандартным лечебным мероприятиям с указанием на необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения при данной патологии (Беглярова М.А., 2007; Кудинова И.П., 2005; Мингазова Л.Р., 2005; Турбина Л.Г., 2004; Пузин М.Н. 2008). На наш взгляд, решение данной проблемы возможно на основании оценки качества жизни больных.
Принимая во внимание выше сказанное, дальнейшее исследование патогенеза, морфофункциональных изменений, разработка лечебных мероприятий с изучением качества жизни при исследуемой патологии представляется важным.
Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего углубленного изучения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, что определило актуальность и создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
Целью исследования
Дать оценку клиническим особенностям течения патологии височно-нижнечелюстного сустава, разработать принципы диагностики с последующей тактикой лечения.
Задачи:
-
Уточнить структурные и функциональные нарушения зубочелюстной системы с вовлечением нервной системы, у пациентов с патологией височно-нижнечелюстного сустава.
-
Дать оценку нейропсихологическим показателям с учетом болевого синдрома у больных с патологией ВНЧС.
-
Уточнить состояние мозгового кровообращения у пациентов с патологией ВНЧС.
-
Изучить состояние гуморального иммунитета у исследуемой группы пациентов.
-
Провести оценку качества жизни у больных с синдром БД ВНЧС с учетом предложенной системы лечебных мероприятий.
Научная новизна
Дополнительно нами были выявлены характерные особенности патофизиологических изменений ЦНС, психофизиологического статуса. Были оценены и уточнены структурные и функциональные нарушения в челюстно-лицевой области у пациентов с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава, дана оценка состояния церебральной гемодинамики. Определена роль магистральных сосудов головы и шеи как фактора риска развития синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
Дополнен и предложен новый комплексный метод терапии с новым подходом объективизации эффективности проводимого лечения с оценкой качества жизни.
Практическая ценность работы.
Выявлено, что характер хронической болевой дисфункции ВНЧС определяется структурными изменениями параметров челюстно-лицевой области, клинико-неврологическими особенностями поражения нервной системы, выявленными морфофункциональными изменениями нервно-мышечного аппарата и качеством гемодинамики в магистральных сосудов брахицефальной области. Предложенный новый комплексный метод проводимой терапии позволяет снизить депрессивное состояние больных с болевой дисфункцией ВНЧС. Проводимая оценка качества жизни до и после проводимого лечения позволяет более эффективно объективизировать эффективность проводимого лечения.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава определяется основными механизмами развития заболевания: мышечно-тоническим, вегетативно-сосудистыми, неврогенным или их сочетанием.
-
Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава приводит к эмоционально-психологической неустойчивости больного, выраженность которой обусловлена проявлением основного субъективного клинического признака – болевого синдрома.
-
Предложенный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, уточняющий новый подход к проведению лечебных мероприятий, позволяет повысить эффективность качество оказания медицинской помощи больным с болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.
Реализация и апробация работы.
Основные теоретические положения и выводы диссертации, содержание её отдельных этапов были доложены и обсуждены на конференциях:
на краевой научно-практической конференции, г. Пятигорск 21 – 22 сентября 2010 г.;
на краевой научно-практической конференции краевой клинической больницы, г. Ставрополь, 2010 г.;
на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» 11 мая 2011г. г. Лермонтов, Ставропольский край;
на краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической медицины» 10 ноября 2011 г., г. Лермонтов, Ставропольский край;
на стоматологической конференции Северо-Кавказкого округа «Новые технологии в медицине», г. Пятигорск, 21-23 октября 2010 г.;
на стоматологической конференции «Медицина, взгляд в будущее», г.Краснодар, 9-11 марта 2011 г..
16-ой ежегодной Неделе медицины Ставрополья. г.Ставрополь, 19-21 сентября 2012 г.;
Научны положения, практические рекомендации внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии, отделения неврологии МБУЗ ГКБ СМП г. Ставрополя, на кафедре хирургической стоматологии СтГМА, на кафедре неврологии СтГМА.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК. Апробация диссертации прошла 29 ноября 2012г. на кафедре хирургической стоматологии СтГМА.
Структура и объем работы.
Этиологические и патогенетические механизмы формирования дисфункци височно-нижнечелюстного сустава (диагностика и лечение) (обзор литературы)
Большой удельный вес болевых синдромов лица нейрогенного и одонтогенного происхождения, их мучительный характер, проблемы диагностики и лечения, в особенности в амбулаторно-поликлинической практике, предопределяют значимость этой патологии как в научном, так и в практическом плане [ 124; 155; 162; 163; 172; 176; 181 ;299]. Во всем мире боль является основной причиной обращения к врачам. Если заболевание не сопровождается болевым синдромом, мотивация для обращения за медицинской помощью значительно ниже. В связи с этим именно лечение боли составляет основную задачу врача [155; 162].
Прозопалгии вызываются различными патологическими процессами, которые приводят к хроническому раздражению болевых рецепторов или вегетативного ганглия (воспаление, травма, компрессия нервов во врожденных узких или патологически измененных каналах и отверстиях костей черепа - туннельный фактор). Обострению прозопалгии способствуют расстройства кровообращения, переохлаждение, инфекционные и аллергические заболевания, эндогенные и экзогенные интоксикации, нарушения обмена, авитаминозы. В патогенезе заболевания играет роль и дисфункция центральной антиноцицептивной системы с формированием ирритативного очага патологической активности в ЦНС. В этой связи выделяют неврогенные и соматогенные прозопалгии. Типичными неврогенными прозопалгиями считают невралгии тройничного, языкоглоточного и блуждающего нервов. Они характеризуются повторяющимися кратковременными приступами боли и наличием «курковых» зон. К атипичным неврогенным прозопалгиям относят вегеталгии, краниальные нейропатии, сосудистые и психогенные прозопалгии, развивающиеся при органических заболеваниях ЦНС. Соматогенные прозопалгии возникают при заболеваниях глаз, ушей, придаточных пазух носа, височно-нижнечелюстного сустава, перенапряжении жевательной или шейной мускулатуры. В этих случаях прослеживается связь болевого синдрома с обострением основного заболевания. Одним из клинически значимых проявлений прозопалгии является болевая дисфункция височно-штснечелюстного сустава (ВНЧС) [156;161;162;176;182;210;281;260].
Проявления заболевания ВНЧС весьма разнообразны и включают различные формы патологии: дисфункциональные состояния, артриты, артрозы, анкилозы, сочетанные формы. По данным Ужумецкене И.И. [цитируется по источнику 190] (1973, 1974), частота поражения ВНЧС, по материалам обследования 1000 детей, составляет 27,5%, а согласно клинико-рентгенологическим обследованиям зарубежных исследователей (Schonber A., Crum R.J. и соавт.; Macker R., Mayer W.), проведенным в семидесятых годах, заболевания ВНЧС наблюдаются среди обследованных в 30-43,3%. Ведущим симптомом при СБД ВНЧС является боль. Принято различать острую и хроническую боль. Острая боль оптимизирует поведение, способствуя заживлению повреждений. Острую боль считают рациональным феноменом. Психическая составляющая острой боли довольно проста. Отличие хронической боли от острой достаточно значимы. Хроническая боль (ХБ) лишена сигнальной и защитной функций и не способствует оптимизации поведения пациента, направленного на заживление повреждения. ХБ становится самостоятельным болезненным состоянием. Под ХБ понимают боль, которая длится более 6 месяцев. ХБ приводит к физическому и психическому истощению и, что не менее важно, к социальной дезадаптации пациента. Она может вызвать альгогенный психосиндром с характерными для него депрессией, раздражительностью, слабостью, сужением интересов и сниженной социальной активностью. Помимо ХБ, существует понятие хронизации боли. Если для ХБ важна исключительно ее длительность, то под хронизацией боли подразумевают ее многомерность, в том числе ее влияние на образ жизни пациента. Так, в некоторых случаях о хронизации боли говорят в более ранние сроки, например, при сильной боли у пациентов с невралгией тройничного нерва. С другой стороны, наблюдаются случаи, когда боль, обычно неинтенсивная, длящаяся годы и почти не влияющая на качество жизни пациента, например, при ревматизме, не рассматривается как хроническая (Штрибель Х.В., 2005; Lang Е. et al., 2005; Cheshire W.P., 2005). Боль как раздражающий фактор, влияющий на качество жизни больного, нередко приводит к нарушениям в психоэмоциональной сфере. Самым частым психическим нарушением, сочетающимся с ХБ, считается депрессия. По некоторым данным, она отмечается почти у 100% пациентов (Verma S., Gallagher R.M., 2000). Согласно М. Von Korff, G. Simon (1997), столь же типичны для больных с хроническими болями и тревожные расстройства. Показатели распространенности тревоги и депрессии у больных с СБД ВНЧС очень варьируют, отчасти в связи с тем, что исследователи используют различные диагностические критерии этих расстройств [62].
В настоящее время существует несколько теорий, объясняющих механизм формирования боли, среди которых: сосудистая теория; теория генерирования патологически усиленного возбуждения; воротная теория.
Сосудистая теория боли, которая была выдвинута авторами (Пузин М.Н., 2002; Wolfart S. et al., 2005), рассматривает механизм развития боли с позиции ухудшения кровоснабжения в отдельных звеньях системы тройничного нерва. Различные отделы системы тройничного нерва получают кровоснабжение из разных систем сосудов: периферический отдел тройничного нерва (до входа в полость черепа) - из системы наружной сонной артерии; тройничный узел и внутричерепной отдел тройничного нерва - из системы наружной сонной и частично - внутренней сонной артерии; проводящие пути и ядра тройничного нерва - из системы базилярной артерии.
В оболочках верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов находятся кровеносные сосуды и нервно-рецепторные структуры, между которыми существуют тесные взаимоотношения. В эпиневрии нижнего альвеолярного нерва залегает нервное сплетение. Элементы его проникают в параневральные ткани на стенки артерий и вены, сопровождающие нерв. Такие особенности строения нижнеальвеолярного нерва способствуют получению многообразной сенсорной информации из полости рта и зубочелюстной системы (Карлов В.А., 2002; Quail G., 2005).
Другим аспектом, выдвинутым авторами [113;114;115;291], была теория, согласно которой генерирование патологически усиленного возбуждения приводит не только к нарушению кровоснабжения нервных стволов, но и к различным повреждениям в челюстно-лицевой области (травма, воспалительные изменения в зоне периферических нервных окончаний), вызывая патологическую импульсацию от периферических нервных волокон (анимальных и вегетативных) в стволово-корково-подкорковые образования. Это приводит к изменению их функционирования и возникновению новых патологических взаимоотношений центральных структур, ведущих, в свою очередь, к развитию болевого синдрома
Любая импульсация, в том числе и патологическая - от определенных участков зубочелюстной системы, вызывает в нисходящем ядре тройничного нерва генерирование усиленного возбуждения, которое при длительной по времени экспозиции может приводить к патологии. Поток сигналов из локального патологического очага по волокнам типа А (миелинизированным) уменьшается из-за повреждения на периферии (при стоматологических манипуляциях, травме, в результате воспалительных процессов), вследствие чего поток импульсов, поступающих в нисходящее ядро тройничного нерва по волокнам типа С, начинает преобладать. В ощущении боли определенную роль играет и соматосенсорная кора. Согласно последним теориям, боль реализуется при участии симпатической нервной системы, что придает болевым ощущениям вегетативную окраску в виде жжения, распирания и т.д. [27;31;32].
Известно, что влияние симпатоадреналовой системы принимает активное участие в болевых реакциях организма. Повышение симпатической активности является универсальной реакцией организма на стресс (травму, инфекцию, шок, тревогу) (Игнатов Ю. Д. с соавт., 1994). В последние годы получила распространение теория баланса болевой и противоболевой систем организма, или воротная теория боли. Баланс болевой и противоболевой систем реализуется через ряд механизмов, в которых важную роль играют различные медиаторы болевой чувствительности: эндогенные опиоидные пептиды, простагландины, катехоламины [101 ;119].
Клинико-психологические особенности хронического течения болевого синдрома височно-нижнечелюстного сустава
В обследованной нами группе пациентов с СБД ВНЧС ведущим диагностическим критерием явился болевой синдром в жевательных мышцах, который усиливался при движениях нижней челюсти при открывании рта, жевании, в ряде случаев - при разговоре. Было отмечено ограничение подвижности нижней челюсти в сторону или вперед при открывании рта, возникновение боли при пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть.
Появление боли у пациентов зачастую носило ноющий, сжимающий, тянущий характер ломоты. Боль как основной признак, как правило, локализовалась в щёчной, околоушной, височной, лобной областях, усиливалась при жевании и эмоциональном стрессе с иррадиацией в верхнюю или нижнюю челюсть или в заушную область.
Интенсивность боли, по результатам оценки визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), составляла в среднем 66,8 ± 4,11 мм.
У 13 (12,6%) пациентов болевой синдром носил двусторонний характер. В целом превалировало поражение правой стороны -у 12 (69,9%) пациентов.
У 18 (17,5%) пациентов наблюдались эпизоды приступообразного усиления боли, когда на фоне тупой монотонной боли возникала интенсивная боль стягивающего, сжимающего характера на стороне поражения по типу болезненного тризма. Интенсивность боли усиливалась при малейших движениях головы, нижней челюсти, попытке разговора. Продолжительность приступа в среднем составляла 20 - 30 мин. Приступ обычно провоцировался при широком открывании рта или при пережевывании твердой пищи.
Характерно, что все пациенты отмечали усиление болей при ОРВИ, других воспалительных процессах в области носо- ротоглотки, а также при повышении артериального давления. У многих пациентов (61 чел., 59,2%) боли усугублялись при приеме и пережевывании твердой пищи.
Длительность заболевания варьировала от 2 месяцев до 6 лет и составила в среднем 3,8 ± 1,92 года.
Следует отметить, что в 15 (14,6%) случаях пациенты не могли четко ответить, с чем бы они могли связать развитие болевого синдрома, тогда как большинство пациентов возникновение боли отмечало после посещения стоматолога. Так, у 46 (44,7%) пациентов боли появились после протезирования, у 29 (28,2%) - после удаления зубов, ещё у 13 (12,6%) -после лечения зубов (рис. 1).
Анализ анамнеза и преморбидного фона также выявил целый ряд особенностей, предрасполагающих к развитию мышечных спазмов и появлению болевых синдромов: бруксизм - 19 пациентов (36,5%) и симптом «сжатых челюстей» - 14 (26,9%) пациентов, что позволяет предположить избыточную активность и утомляемость жевательных и мимических мышц.
Нарушение функции нижней челюсти в виде ограничения открывания рта присутствовало у всех пациентов. Так, у лиц группы контроля при открывании рта расстояние между резцами составило 4,80 ± 0,70 см, а у обследованных пациентов этот показатель был на уровне 3,25 ± 0,75 см. При этом попытка дальнейшего опускания нижней челюсти была невозможной из-за появления резкой боли.
Наряду с этим у 74 (71,8%) пациентов при открывании рта обнаруживалось отклонение нижней челюсти в сторону по типу -образного движения.
Появление суставного шума в виде щелчков, что во многих случаях даже больше беспокоит больного, чем ограничение подвижности в ВНЧС, выявлено в 2/3 случаев и составило 68,3%случаев, хруст от легкого до умеренного при движениях нижней челюсти определялся у 36 (34,9%) пациентов.
Во всех случаях у пациентов исследуемой когорты имели нарушения окклюзии, связанные с аномалиями прикуса (глубокий прикус, нижняя ретрогнатия), дефектами зубных рядов, стираемостыо зубов.
У всех пациентов при пальпации были выявлены изменения в жевательных мышцах в виде болезненных уплотнений, в толще которых определялись участки гиперчувствительности - мышечные триггерные точки, при давлении на которые возникала боль, распространяющаяся на ушную раковину, височную область, зубы верхней и нижней челюстей.
По результатам наших исследований, триггерные точки чаще всего выявлялись в передних отделах височной мышцы - 47 (45,6%), в нижненаружных отделах собственно жевательной мышцы - 33 (32,1%), в медиальной крыловидной мышце у места её прикрепления к внутренней поверхности угла нижней челюсти - 23 (22,3%).
Нами было замечено, что многие пациенты (91 больной) - 88,3% предъявляли жалобы на боль в шее, которая в большинстве случаев сопровождалась различными алгическими феноменами в верхних конечностях и плечевом поясе (74,8%), при этом зона распространения болевого паттерна не носила характер сегментарной или периферической иннервации нервных стволов.
Пальпаторно выявлялись боли в мышцах шеи и плечевого пояса, плотные болезненные тяжи в мышцах с локальной болью, гиперчувствительностью в пределах мышечного тяжа, воспроизводимостью боли в зоне отражения болей при пальпации с отраженной болезненностью или отраженным вегетативным феноменом, что свидетельствовало о преимущественно мышечно-тоническом генезе болевого синдрома (рис. 3).
Результаты морфофункциональных исследований височно нижнечелюстного сустава, окклюзии жевательных мышц у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно нижнечелюстного сустава
При объективном осмотре пациентов с СБД ВНЧС нарушения прикуса были выявлены у 95,8%) больных. Наиболее характерным являлся прогнатический прикус как проявление ретропозиции нижней челюсти (85,2%) в сочетании с глубоким прикусом (69,1%). Другие патологические виды прикуса выявлялись реже (прогенический прикус - у 13,4%, открытый прикус у 4,5%), перекрестный прикус - у 2,1%). В данной группе больных выявлялись, в основном, гнатические и сочетанные формы патологического прикуса (83,1%о).
В полости рта выявлены истинные диастемы верхнего и нижнего зубных рядов - 12 (11,7%) случаев, аномалии положения зубов - 58 (56,3%)) случаев, сужение зубных рядов - 47 (45,6% ) больных, деформация окклюзионной кривой Spee (46,6%), наклон переднего участка окклюзионной плоскости по отношению к межзрачковой линии - 27 (26,2% ) больных, смещение межрезцовых линий верхней и нижней челюстей по отношению к срединной линии лица - 22 (21,4% )больных, патологическая стираемость - 4 (3,9%).
Окклюзионные показатели у обследованных больных представлены в таблице 6.
Височно-нижнечелюстной сустав является важнейшим звеном зубочелюстной системы, обеспечивающим динамическую часть окклюзии. Патология ВНЧС, способствующая нарушению движений головок нижней челюсти в суставах, обусловливает ограничение и искажение протрузионных, боковых и вертикальных составляющих функциональной окклюзии. В то же время нарушения окклюзионных контактов могут изменять положение головок нижней челюсти в суставах и являться причиной различных патологических изменений в ВНЧС.
Для оценки зависимости патологии ВНЧС от анатомических особенностей лицевого скелета и окклюзионных взаимоотношений у обследованных больных проведено изучение положения головок нижней челюсти в суставах при помощи MP-томограмм ВНЧС в боковой проекции в МБП (табл. 7).
Из представленной таблицы 7 следует, что у значительного количества больных с СБД ВНЧС положение головок нижней челюсти в суставах в центральной окклюзии было эксцентричным, что свидетельствовало об изменении внутрисуставных взаимоотношений вследствие окклюзионных нарушений и обусловливало развитие внутренних нарушений ВНЧС и болевого синдрома у этих больных. У 24,3% больных с СБД ВНЧС выявлена передняя дислокация суставного диска в центральной окклюзии, свидетельствовавшая о наличии тяжелых форм внутренних нарушений у этих больных. Характер взаимоотношений элементов ВНЧС у пациентов контрольной группы был представлен, преимущественно, центральным положением головок нижней челюсти в суставах, в центральной окклюзии и отсутствием дислокаций суставного диска ВНЧС.
Клинические индексы внутренних нарушений ВНЧС и дисфункции ВНЧС у обследованных больных приведены в таблице 8.
Из анализа данных таблицы 8 следует, что в группе больных с СБД ВНЧС преобладала тяжелая степень внутренних нарушений и дисфункции ВНЧС, в контрольной группе пациентов выявлена легкая степень внутренних нарушений и дисфункции ВНЧС.
У большинства больных с СБД ВНЧС и контрольной группы было выявлено нарушение движений нижней челюсти (табл. 9).
Изучение результатов лучевых методов исследования ВНЧС у пациентов с СБД ВНЧС и контрольной группы демонстрировало достоверно чаще наблюдаемое в группе больных с СБД ВНЧС наличие признаков синовита, гипоплазии, гипермобильности головок нижней челюсти (рис.14), патологического напряжения внутрисуставных связок при легких и средних формах внутренних нарушений ВНЧС (33,7%; 1,2% - в группе сравнения).
При тяжелых клинических формах внутренних нарушений ВНЧС чаще выявляли вторичный остеоартроз, необратимые деформации диска и нарушение целостности внутрисуставных связок у пациентов с СБД ВНЧС и (рис. 8,9,10), (табл. 10).
Результаты клинического исследования жевательных мышц выявили наличие мышечной слабости, гипотонуса мышц у 82,2% больных с СБД ВНЧС. Закономерным явилось отсутствие в данной группе больных мышечного спазма и триггерных зон в мышцах.
Оценка состояния мозговой гемодинамики у пациентов с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава
Поскольку выявленные краниовертебральные аномалии обусловливают синдром вертебробазилярной сосудистой недостаточности, изучение врожденной патологии сосудов головного мозга является актуальным в выявлении дополнительных причинных факторов формирования СБД ВНЧС и больных контрольной группы, которую составили больные с миофасциальным болевым синдромом лица.
Результаты исследования ультразвуковых и допплерографических параметров состояния сонных и позвоночных артерий у больных с СБД ВНЧС и контрольной группы (МФБСЛ) выявили достоверные различия между референтными значениями.
При этом диаметр исследованных артерий был больше у больных с СБД ВНЧС, систолическая скорость кровотока была снижена в группе больных с СБД ВНЧС по сравнению с контрольной группой пациентов с МФБСЛ, отмечалось увеличение индекса пульсации в группе больных с СБД ВНЧС по сравнению с контрольной группой больных с МФБСЛ (табл. 11).
Оценка качества жизни с применением в комплексной терапии антидепрессантов
Оценка КЖ 82 пациентов проводилась в период поступления больного в стационар до начала проводимого лечения и спустя месяц от начала терапии по показателям шкалы SF-36. К проводимой терапии дополнительно был включен антидепрессант с учетом того, что хроническая боль нередко приводит к элементам депрессии, тем самым меняя качество жизни больного. В частности, был использован препарат «флуоксетин» в дозе по 10 мг 2 раза в день в течение 3 месяцев.
Сравнение показателей КЖ до и после проведенного лечения позволяет оценить выраженность влияния заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного, что помогает и дополнительно расширить круг стандартных параметров оценки результативности проводимой терапии, и «количественно» судить об эффективности проводимого лечения. Первично были оценены показатели шкалы физического функционирования (ФФ). По данной шкале больным субъективно оценивается объем своей физической нагрузки, не ограниченной состоянием здоровья в настоящее время. У больных с синдромом болевой дисфункции ВНЧС статистически достоверных различий показателей ФФ после лечения выявлено не было (соответственно 95,1 ±2,5 балла до лечения и 96,1 ±3,1 балла после лечения). Ограничение привычных физических нагрузок для больных было связано преимущественно с общим психологическим и физическим состоянием, с наличием вертеброгенной патологии, последствием травм и т.д.
Анализ показателей по шкале ролевого физического функционирования (РФФ), где респондента просили дать оценку степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной состоянием здоровья до и после лечения, выявил достоверные (р 0,01) отличия и носил характер значимых изменений (79,3±2,9 б. и 92,1±3,1 б.). Следует отметить, что наличие симптомов изучаемого заболевания значительно ограничивает повседневную жизнедеятельность и снижает КЖ больных.
Проведенный анализ показателей по шкале «Боль» (Б) в исследуемой группе с характеристикой роли своих болевых ощущений, которая ограничивает повседневную деятельность, выявил обратную зависимость -чем выше показатель, тем меньше болевые ощущения, вмешивающиеся в повседневную деятельность больного. Были выявлены статистически значимые достоверные различия в показателях (р 0,01) в группе больных до и после лечения (соответственно 62,1 ±3,1 б. и 92,1 ±2,2 б.). Учитывая, что доминирующим симптомом дисфункции ВНЧС является боль, носящая часто выраженный характер, данное обстоятельство соответствующим образом оказывает влияние на КЖ таких пациентов, что нашло свое отражение в показателях шкалы SF-36. Анализ в возрастном репрезентативе позволил отметить выраженность снижения КЖ по шкале (Б) в более молодом возрасте (20-29лет) в отличие от больных более старшего возраста (50-59 лет), где у больных показатели имеют более благоприятные уровни.
Оценка общего состояния своего здоровья была дана по шкале «общее здоровье» (ОЗ), где больные давали субъективную оценку. Проведенное исследование выявило, что дисфункция ВНЧС приводит к значительному снижению КЖ. Так, до лечения ОЗ составило 60,2±3,2 б., после лечения -89,7±2,7 б. В данной шкале была установлена прямая корреляционная связь -чем выше показатель, тем выше оценивают больные свое здоровье.
Шкала «жизнеспособность» (ЖС) - наиболее важная, позволяла больному дать оценку своего жизненного тонуса (бодрость, энергия и пр.) в течение проводимого лечения и после - 88,4±2,8 б. Полученный показатель ЖС больными оценивался как высокий жизненный тонус, то есть больше времени в течение месяца он ощущал себя активным, бодрым, полным жизненных сил.
Следующая шкала опросника предполагала оценку социального функционирования (СФ) пациентов с синдромом болевой дисфункции ВНЧС. В данном случае пациенты давали субъективную оценку уровня своих взаимоотношений с друзьями, родственниками, коллегами по работе и т.д. По результатам исследования, показатель шкалы до лечения составил 72,4±2,8 б. Чем выше балл, тем выше больной оценивает уровень своих социальных связей. Были выявлены статистически значимые различия (р 0,05) в показателях по шкале (СФ) за период проводимого лечения после лечения - 85,2±3,1 б. У больных с СБД ВНЧС по данной шкале показатели КЖ после проведенного лечения были выше относительно таковых до проведенного лечения. Было отмечено, что по мере увеличения возраста показатели КЖ снижаются и наиболее выраженно это прослеживалось у больных более старшего возраста (50-59 лет).
Шкала опросника «ролевое эмоциональное функционирование» (РЭФ) позволила выявить состояние больных относительно степени ограничения своей повседневной деятельности, обусловленной эмоциональными проблемами в течение 1 месяца (соответственно до лечения - 63,8±2,8 б., после лечения - 83,2±2,3 б.). Высокий показатель после проведенной терапии указывает, что эмоциональное состояние больного в меньшей степени вмешивается в повседневную деятельность, тем самым нормализуя РЭФ.
Последняя шкала опросника позволила оценить психическое здоровье (ПЗ) исследуемых больных, которые оценивали свое настроение (счастье, спокойствие, умиротворение и пр.) в течение лечебного периода. Следует отметить, что были выявлены выраженные достоверные различия (р 0,01), где результаты шкалы до лечения составили 48,2±2,9 б., после проведенной терапии - 85,2±3,3 б. Нами были выявлены изменения КЖ в исследуемой группе относительно возраста больных, где было отмечено, что по мере увеличения возраста больного отмечается тенденция к снижению самооценки ЮК по анализируемой шкале.
Средние значения показателей КЖ больных с синдромом дисфункции ВНЧС для восьми шкал опросника SF-36 колеблются от 48,2 (шкала ПЗ) до 95,1 балла (шкала ФФ). Проведенное лечение позволило объективно оценить меняющееся качество жизни больного, а следовательно, понять эффективность проведенного лечения. Так, на основании проведенного исследования практически все показатели шкалы SF-36 (ЖС, СФ, РЭФ) спустя месяц после проведенного лечения оказались значительно выше относительно исходного уровня соответственно на 25,5%; 12,8%; 19,4%. Обращает на себя внимание, что в наших исследованиях балльность показателей Б и 03 как до, так и после лечения носила однотипный характер, что было нами расценено как четкая связь влияния боли на общее здоровье больного и, как следствие этого на показатели психического здоровья. На фоне проведенного лечения по шкалам Б и 03 улучшение КЖ было выявлено на 30% выше исходного уровня, по шкале ПЗ - на 45,9%. Следует также отметить, что в разных возрастных группах эти результаты варьируют, в разной степени меняясь в разных возрастах. Полученные результаты по шкалам опросника представлены на рисунке 13.
![Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4265/190620.png "Клинико-биометрические особенности зубочелюстной системы при синдроме дисфункции височно-нижнечелюстного сустава у женщин [Электронный ресурс] Антипова Сэсэг Анатольевна")
![Сравнительная клинико-лабораторная характеристика ранних стадий ревматоидного и псориатического артритов височно-нижнечелюстного сустава [Электронный ресурс]](/i/i/4715/198540.png "Сравнительная клинико-лабораторная характеристика ранних стадий ревматоидного и псориатического артритов височно-нижнечелюстного сустава [Электронный ресурс] Мамедов Джамал Хейраддин оглы")