Введение к работе
Актуальность. Заболевания височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) являются распространенной патологией челюстно-лицевой области. По результатам исследований (Т. А. Гайдаровой, 2003; Н. А. Рабухиной с соавт. 2006; В.П. Потапова, 2010) от 20 до 76% населения России имеют различные патологии со стороны ВНЧС, из них больные с дисфункциональными синдромами составляют от 78,3 до 95,3 % (Ю. А. Петросов, 2007).
До настоящего времени недостаточно изучен патогенез этих заболеваний, морфофункциональные изменения, происходящие в ВНЧС, иммунологический статус больных с ограничением движений нижней челюсти при дисфункциональных синдромах, артрозах и анкилозах ВНЧС. Остается открытым и вопрос о единой классификации заболеваний ВНЧС, в которой бы учитывались патологические процессы, развивающиеся в «мягкотканых» и костно-хрящевых структурах (В.М.Безруков с соавт., 2002).
В настоящее время существуют различные этиологические концепции возникновения дисфункции ВНЧС (М. Н. Пузин с соавт., 2002; Т. А. Гайдарова, 2003; Ю. И. Бабичев, 2004; Ю. А. Петросов, 2007; А. В. Силин, 2007; R.Emshoff et al, 2003; S. Sato et al, 2006;J. Friction, 2007; G. Glares, D. Urban et al, 2007; E. Lindfors, H. Nilsson et al, 2008).
Одни авторы считают, что окклюзионная дисгармония влияет на работу жевательных мышц, нарушает синхронность движений в обоих сочленениях (А. Д. Шварц, 2003; В. Н. Трезубов с соавт., 2005; В. А. Хватова с соавт., 2010; Turp et al., 2008; N. Kimio, 2008), тем самым приводит к нарушению функции всей зубо-челюстной системы. По их мнению, лечение заболеваний сустава должно быть направлено на устранение приобретенных деформаций челюстей и зубных дуг, путем выравнивания окклюзионной поверхности и восполнению дефектов зубных рядов (В. В. Баданин, 2004, 2005; А. В. Силин, 2007; В. А. Хватова, 2010; M.Behr, К. Stebner et al., 2007).
Другие исследователи утверждают, что в возникновении и развитии дисфункционального синдрома ВНЧС основную роль играет состояние нейро-мышечного комплекса (О. Р. Орлова с соавт., 2003; С. В. Фоминых, 2003; Е.Н. Онопа, 2005; Н.В. Лапина, 2011; A. G. Glarosetal, 2007; Е. Lindfors et al, 2008).и рекомендуют различные ортопедические, медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения (О. Р. Орлова, с соавт., 2003;E.Ekberg et al, 2004; Е. Lindfors et al, 2006, 2008).
В отечественной и зарубежной литературе так же встречаются данные об инфекционом и травматическом генезе развития данных заболеваний (T.Muto et al, 2003; С. Mortellaro et al, 2006).
В связи с отсутствием единой концепции этиологии и патогенеза дисфункции ВНЧС существуют проблемы с диагностикой и комплексным патогенетическим лечением заболеваний ВНЧС (Ю.А. Писаревский с соавт., 2003; Э. С. Каливраджиян, с соавт., 2004; А. В. Цимбалистов с соавт., 2005; В. А. Хватова, 2010).
Наиболее информативными методами диагностики заболеваний ВНЧС, на
сегодняшний день, являются компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Однако при проведении данных исследований возникают ряд неудобств, с которыми сталкивается врач и пациент. Во время обследования ВНЧС пациент вынужден длительное время находиться в положении с максимально открытым ртом, что вызывает усталость мышечного комплекса и приводит к рефлекторному смещению нижней челюсти, а это, в свою очередь, может явиться причиной погрешности в исследовании и интерпретации полученных результатов. Поэтому, проведение дополнительного обследования больных с патологией ВНЧС требуют оптимизации и стандартизации (Т. В. Буланова, 2004; М. А. Чибисова, с соавт., 2004; И. Н. Брега, с соавт., 2010; А. П. Дергилев, А. А. Ильин, с соавт., 2010).
Ранняя диагностика с применением усовершенствованных методов, позволит предложить наиболее эффективные методы лечения, направленные на предотвращение дальнейшего развития патологического процесса (В.П.Потапов, 2010).
Существуют разные подходы к выбору тактики лечения. Многие авторы рекомендуют использование физиотерапевтических методов при лечении больных с патологией ВНЧС: электрофореза (О.И. Ефанов с соавт., 2004;). лазеротерапии (Н.Н. Лазаренко, 2003; А. А. Прохончуков, с соавт., 2009;), а так же лечебной физкультуры и механотерапии (Ю.А. Петросов, 2007; Силантьева, Е. Н. 2010).
Встречаются единичные сообщения о применении транскраниальной электростимуляции (ТЭС-терапии) в стоматологии (А. В. Лепилин, Р. Г. Бахтеева, с соавт., 2007; Е. В. Фомичев, с соавт., 2009; Б. Н. Конова, с соавт., 2009, А. А. Кондратьева, с соавт., 2011). Однако исследований по использованию ТЭС-терапии при лечении больных с дисфункциональными синдромами, артрозом и анкилозом ВНЧС в отечественной и зарубежной литературе мы не нашли.
Лечение фиброзных анкилозов ВНЧС проводят в основном путем сложных хирургических операций, после которых возникают серьезные осложнения и отмечаются рецидивы от 21 % до 58,1 % (Ю. А. Вернадский, 1973; J.E. Cillo et al, 2005; М. A. Lypka et al., 2007). Ортопедическое лечение, без применения хирургических вмешательств является альтернативным подходом к тактике лечения данной патологии (Ю. А. Петросов, 2007).
Все вышеизложенное послужило обоснованием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: оптимизировать комплексное лечение дисфункциональных синдромов, артроза и анкилоза ВНЧС с использованием новых ортопедических аппаратов, применением ТЭС и механотерапии.
Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи исследования:
-
Изучить морфофункциональные изменения в элементах ВНЧС у экспериментальных животных методами КТ и микроскопии при моделировании анкилоза ВНЧС.
-
Изучить динамику показателей уровня интерлейкинов и опиоидных
пептидов (Р-эндорфина) в сыворотке крови у экспериментальных животных при развитии патологических процессов в ВНЧС и оценить лечебный эффект ТЭС-терапии.
-
Выявить патологические изменения костных и хрящевых тканей в ВНЧС методами КТ и МРТ у больных с дисфункциональными синдромами, артрозом и анкилозом ВНЧС.
-
Доказать необходимость применения устройства для фиксирования нижней челюсти в положении максимально открытого рта с целью оптимизации и стандартизации обследования больных при проведении КТ и МРТ ВНЧС.
-
Изучить динамику показателей уровня про- и противовоспалительных интерлейкинов, а также Р-эндорфина в сыворотке крови у больных с дисфункциональными синдромами, артрозом и анкилозом ВНЧС и оценить клинико-лабораторные эффекты ТЭС-терапии.
6. Разработать аппарат и методику механотерапии при
дисфункциональных синдромах, артрозах и анкилозах ВНЧС.
7. Разработать и внедрить алгоритм комплексного лечения больных с
дисфункциональными синдромами, артрозом и анкилозом ВНЧС на основе
применения авторских ортопедических аппаратов, ТЭС и механотерапии.
Новизна исследования.
1. Впервые разработана модель фиброзного анкилоза ВНЧС у
экспериментальных животных и предложены устройства для её получения
(патент РФ на полезную модель № 76793 от 20. 05. 2008; патент РФ на
полезную модель № 76794 от 20. 05. 2008; патент РФ на полезную модель №
76795 от 20. 05. 2008; патент РФ на полезную модель № 76796 от 20. 05. 2008).
-
Впервые на модели фиброзного анкилоза ВНЧС методом КТ показано наличие патологических изменений костной ткани. На основании экспериментально-морфологических исследований выявлены структурные изменения, происходящие в микрососудистом русле синовиальной мембраны, суставном диске ВНЧС, пластинчатой и трабекулярной костной ткани нижнечелюстной ямки и суставного отростка нижней челюсти, костном мозге, жевательных мышцах, нейроцитах Гассерова узла тройничного нерва, что может служить патогенетическим обоснованием для тактики лечения больных с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом и анкилозом ВНЧС.
-
Впервые изучено влияние ТЭС-терапии на характер морфологических изменений в ВНЧС у экспериментальных животных при моделировании фиброзного анкилоза.
-
Впервые на модели фиброзного анкилоза ВНЧС у экспериментальных животных определены уровни ИЛ-IP; ИЛ-6; ИЛ-8; ИЛ-10; Р-эндорфина и влияние на них ТЭС-терапии.
-
Впервые клинико-лабораторными исследованиями доказано влияние ТЭС-терапии на уровни про- и противовоспалительных интерлейкинов и Р-эндорфина у больных с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом и анкилозом ВНЧС.
-
Разработано и предложено устройство для фиксирования положения нижней челюсти у больных с дисфункциональными синдромами, артрозом и анкилозом ВНЧС для оптимизации и стандартизации обследования при проведении КТ и МРТ ВНЧС (патент РФ на изобретение № 2356516 от 25.01.2008).
-
Разработанный комплексный подход в лечении и алгоритм лечебных мероприятий на основе ортопедических аппаратов (патент РФ на изобретение № 2281057 от 8.12.2004; патент РФ на полезную модель № 112622 от 04.08.2011; патент РФ на изобретение № 2440063 от 22.07.2010), ТЭС, механотерапии, миогимнастики, лечебного массажа является патогенетически обоснованным и наиболее эффективным в лечении больных с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом, анкилозом ВНЧС, позволяет сократить сроки лечения, а также снизить риск осложнений и рецидивов заболеваний ВНЧС.
Практическая значимость.
Выявленные морфофункциональные и иммунные нарушения в патогенезе дисфункциональных синдромов, деформирующего остеоартроза и анкилоза ВНЧС, позволили сформировать новый подход в лечении и профилактики заболеваний ВНЧС.
Полученные данные о морфологических преобразованиях микрососудистого русла синовиальной мембраны, суставного диска ВНЧС, пластинчатой и трабекулярной костной ткани нижнечелюстной ямки и суставного отростка нижней челюсти, костного мозга, жевательных мышц, нейроцитах Гассерова узла тройничного нерва у собак при формировании экспериментальной модели фиброзного анкилоза позволили обосновать лечение больных с заболеваниями, связанными с ограничением движений нижней челюсти.
Разработана новая тактика лечебных мероприятий при различных нозологических формах функциональных и морфологических изменений ВНЧС, обусловленных нарушением нейромышечного комплекса, окклюзии, взаиморасположения элементов ВНЧС. Сформирован алгоритм ранней диагностики, комплексного лечения и реабилитации больных с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом и анкилозом ВНЧС с использованием предложенных ортопедических аппаратов и применением ТЭС-терапии.
Комбинированное лечение дисфункциональных синдромов, артроза и анкилоза ВНЧС с применением предложенных ортопедических аппаратов, ТЭС, механотерапии дают наибольший положительный эффект и позволяют снизить вероятность ранних рецидивов заболеваний.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При моделировании фиброзного анкилоза ВНЧС у экспериментальных животных возникает совокупность морфо функциональных изменений в элементах ВНЧС, надежно выявляемая методами КТ и микроскопии.
-
Экспериментально доказано, что в патогенезе фиброзного анкилоза ВНЧС важную роль играет дисбаланс цитокинов крови с преобладанием их
провоспалительного звена и недостаточностью продукции Р-эндорфинов. Использование ТЭС-терапии у экспериментальных животных позволяет устранить данные нарушения, что доказывает ее противовоспалительный и обезболивающий эффекты и целесообразность включения в комплексную терапию заболеваний ВНЧС.
-
Предложенное авторское устройство для фиксирования положения максимально открытого рта у больных с дисфункциональными синдромами, деформирующим остеоартрозом артрозом и анкилозом ВНЧС позволяет оптимизировать и стандартизировать обследование при проведении КТ и МРТ ВНЧС.
-
Предлагаемый алгоритм лечения дисфункциональных синдромов, деформирующего остеоартроза и фиброзного анкилоза ВНЧС позволяет сократить сроки лечения и снизить вероятность раннего рецидива заболеваний.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены на I Общероссийской конференции «Лицензирование и аккредитация в стоматологии» (г. Краснодар, 2001); II Общероссийской конференции «Вопросы стоматологического образования» (г. Краснодар, 2003); Общероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии (г. Краснодар, 2004); IX Международном медицинском конгрессе студентов и молодых ученых (Тернополь, 2005); Общероссийской конференции «Современные технологии в стоматологии (г. Краснодар, 2006);Общероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии (г. Краснодар, 2007); Общероссийской конференции «Актуальные вопросы стоматологии (г. Краснодар, 2008); I Городском обществе ассоциации стоматологов (г. Краснодар, 2008); III Всероссийской научно-практической, конференции «Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения» (г. Москва, 2009); III Международном симпозиуме «Взаимодействие нервной и иммунной систем в норме и патологии» (г. Санкт-Петербург, 2011); Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр ГОУ ВПО КубГМУ «Состояние стоматологической службы и актуальные вопросы в теории и практике» (г. Краснодар, 2011); Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр ГБОУ ВПО КубГМУ «Реализация программ профилактики стоматологических заболеваний. Актуальные вопросы стоматологии (г. Краснодар, 2012). Общероссийской научно-практической конференции стоматологических кафедр ГБОУ ВПО КубГМУ «Актуальные вопросы теории и практике стоматологии (юбилейный сборник научных трудов)» (г. Краснодар, 2013).
Внедрение результатов исследования.
Полученные, в процессе исследования, результаты внедрены в учебный процесс студентов стоматологического факультета КубГМУ; в практику стоматологической поликлиники КубГМУ; МБУЗ стоматологической поликлиники № 1; ГБУ «стоматологической поликлиники» Ростовской области; ГБУЗ «Краевой стоматологический
центр; ГАУЗ «Республиканской стоматологической поликлиники» Республики Мордовия г. Саранска.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 43 научные статьи, из них 20 статей в журналах, рекомендованных ВАК. Новизна разработанных предложений подтверждена 4 патентами РФ на изобретение, 5 патентами РФ на полезную модель. Разработано 3 руководства к практическим занятиям по ортопедической стоматологии для студентов, врачей-интернов, врачей - ординаторов стоматологического факультета, врачей-стоматологов последипломного обучения.
Объем и структура диссертации.
