Содержание к диссертации
Введение
Глава I; Изменения в зубочелюстнои системе при частич ной потере зубов :.
1.1 Клиника односторонних дистально-неограниченных дефектов зубного ряда . 11
1.2 Биомеханика зубочелюстиой системы в норме -и- функциональные нарушения при одностороннем дистально-неограниченном дефекте зубного ряда . 12
1.3 Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава. ...18
1.4 Магнитно-резонансная томография в стоматологии. 19*
1.5 Электромиография жевательных мышц 21
1.6 Графические методы регистрации движений нижней челюсти 22 "
1.7 Методы ортопедического лечения пациентов с односторонними дистально-неограниченными дефектами зубных рядов (преимущества и недостатки различных способов). 25
Глава 2 Материалы и методы исследования 33
2.1 Клинические методы исследования. 34
2.2Внеротовая запись движений нижней челюсти 36
2.3 Аксиография 46
2.4 Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава . 47
2.5 Статистическая обработка материала 49
Глава III. Результаты собственных исследований 50
3.1 Результаты клинического обследования пациентов контрольной группы 50
3.2 Результаты рентгенологического исследования пациентов основной группы 53
3.3 Результаты анализа окклюзии и моделей в артикуляторе 54
3.4 Результаты исследования пациентов контрольной группы при помощи электронной ультразвуковой системы регистрации движений нижней челюсти «ARCUSdigma» 56
3.5 Результаты клинического обследования пациентов основной группы 58
3.6 Ортопедическое лечение пациентов с односторонними дистально-неограниченными дефектами зубных рядов 73
3.7 Отдалённые результаты протезирования пациентов с односторонними дистально-неограниченными дефектами зубных рядов 87
Глава IV. Обсуждение результатов собственных исследований 91
Выводы 100
Практические рекомендации 101
Список литературы 102
- Биомеханика зубочелюстиой системы в норме -и- функциональные нарушения при одностороннем дистально-неограниченном дефекте зубного ряда
- Методы ортопедического лечения пациентов с односторонними дистально-неограниченными дефектами зубных рядов (преимущества и недостатки различных способов).
- Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава
- Результаты рентгенологического исследования пациентов основной группы
Введение к работе
Актуальность исследования. Восстановление жевательной функции и эстетики является основной целью ортопедического лечения пациентов с дефектами зубных рядов. Реализация данной задачи во многом связана не только с замещением отсутствующих зубов, но и с нормализацией координированной деятельности зубочелюстной системы в целом.
Частичная потеря зубов является одним из наиболее распространенных заболеваний зубочелюстной системы, требующая индивидуальных подходов к лечению (Каливраджиян Э.С., 2001; Арутюнов С.Д., 2002; Брагин Е.А., 2003).
Наибольшую сложность для выбора оптимального метода лечения и прогноза успешного функционирования ортопедических конструкций представляют односторонние дистально неограниченные дефекты зубного ряда (Соснин ГЛ., 1981; Сальников А.Н., 1991; Петрович О.Л., 1993; Каламкаров Х.А., 1996; Серебряков А.А., 2000; Брагин Е.А., 2003). Нарушение в .цепи сбалансированной функции жевательного аппарата ведёт к функциональным, а затем к органическим изменениям во всей челюстно-лицевой области (Ко-пейкин В.Н., 1993; Логинова Н.К., 2004; Хватова В.Н., 2005; Гросс М.Д., Мэтьюс Дж.Д., 1986; Slavicek R., 2002).
При потере зубов постепенно развивается условный рефлекс пережёвывания пищи на стороне, артикулирующих пар зубов. В условиях повышенной функциональной нагрузки формируются односторонний тип жевания и вынужденная окклюзия, с последующими функциональными и органическими изменениями в височно-нижнечелтостном суставе (Арутюнов С.Д., 1997; Жулев Е.Н., 2000; Онопа Е.Н., 2003; Белозерцев А.Ю., 2004; Хватова В.Н., 2005; Slavicek R., 2002; Shillinburg Н.Т. et all., 2008). Своевременная диагностика патологических изменений позволяет устранить функциональные нарушения на грани адаптационных возможностей ещё до развития структурных изменений.
Для оценки функционального состояния зубочелюстной системы, прибегают к таким дополнительным методам исследования, как окклюзионная диагностика, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, электромиография, вне - и внутриротовые методы регистрации движений нижней челюсти (Арутюнов С.Д., 1997; Баданин В.В., 2002; Лебеденко И.Ю. и соавт., 2003; Hugger А., 1997; Bernhardt О. et al., 2003). Из функциональных методов диагностики перспективным на данный момент является изучение биомеханики жевательного аппарата при помощи графических исследований движений нижней челюсти. Для графического отображения траектории смещения головки нижней челюсти височно-нижнечелюстного сустава при движениях нижней челюсти используют аксиограф, прибор, регистрирующий движения головки мыщелкового отростка по скату суставного бугорка. Экспериментальными и клиническими исследованиями были подтверждены высокая точность и удобство электронных систем регистрации (Celar G. et al.,
з ;-v
2002; Bernhardt О. et al., 2003). В последнее время аксиофафы получают всё большее распространение, как в повседневной практике врача-стоматолога, так и в научных работах (Хватов И.Л., 2001).
Для реабилитации пациентов с односторонними дистально-неограниченными дефектами зубных рядов применяют мостовидные протезы с односторонней опорой, съёмные протезы (пластиночные, дуговые, седловидные), протезирование на имплантатах. Каждый способ протезирования имеет свои преимущества и недостатки. Однако индивидуальный подход и принятие решения о выборе конструкции должны формироваться после тщательной функциональной диагностики и исследования биомеханики нижней челюсти каждого конкретного пациента перед началом лечения.
Сведения, характеризующие биомеханику нижней челюсти и изменения положения мыщелков при одностороннем дистально-неограниченном дефекте в зависимости от его топофафии, отсутствуют. Кроме того, не определена эффективность различных методов лечения пациентов с односторонними дистально-неофаниченными дефектами зубных рядов с точки зрения восстановления нормальной биомеханики нижней челюсти.
Все вышеизложенное позволяет считать обоснованным проведение настоящего исследования по повышению эффективности ортопедического лечения пациентов с частичной потерей зубов при одностороннем дистально-неофаниченном дефекте зубного ряда с применением методов функциональной диагностики изменений в височно-нижнечелюстном суставе.
Цель исследования. Изучить особенности биомеханики височно-нижнечелюстного сустава для разработки диагностики и рационального ортопедического лечения жевательно-речевого аппарата пациентов с односторонней патологией в зубочелюстной системе.
Задачи исследования:
Провести анализ окклюзионных взаимоотношений зубных рядов при односторонних дистально-неофаниченных дефектах.
Провести анализ записей электронной регистрации движений нижней челюсти при одностороннем дистально-неограниченном дефекте зубного ряда.
Изучить закономерности биомеханики нижней челюсти в зависимости от топофафии одностороннего дистально-неофаниченного дефекта зубного ряда.
Определить изменение положения мы шелковых отростков при формировании одностороннего типа жевания на основе электронно-позиционного анализа.
Разработать алгоритм диагностики и ортопедического лечения при одностороннем дистально-неофаниченном дефекте зубного ряда.
б/Изучить ближайшие и отдаленные результаты ортопедического лечения пациентов с односторонними дистально-неограниченными дефектами зубных рядов.
Научная новизна работы. Впервые обоснована необходимость функциональной диагностики для выявления доклинических патологических изменений в зубочелюстной системе при односторонних дистально-неограниченных дефектах зубного ряда.
Впервые изучены и систематизированы результаты функциональных графических методов регистрации движений нижней челюсти при одностороннем дистально-неограниченном дефекте зубного ряда.
Разработан алгоритм функциональных графических методов исследования в комплексе диагностических мероприятий при одностороннем дистально-неограниченном дефекте зубного ряда.
Определена возможность коррекции положения мыщелковых отростков нижней челюсти при ортопедическом лечении односторонних дистально-неограниченных дефектов зубного ряда под контролем электронно-позиционного анализа (ЕРА-тест).
Проведены функциональные исследования результатов ортопедического лечения односторонних дистально-неограниченны дефектов зубных рядов при помощи различных методов зубного протезирования.
Практическая значимость работы. Результаты диссертационного исследования имеют важное значение для стоматологии и практического здравоохранения в целом. Изучение биомеханики нижней челюсти с применением аппарата Arcus Digma, для электронной регистрации движений нижней челюсти, позволяет осуществить более полную диагностику изменений в зубочелюстно-лицевой системе при одностороннем дистально-неограниченном дефекте, выявить нарушения характерные для одностороннего типа жевания обусловленный частичной потерей зубов.
Личный вклад автора в исследование. Самостоятельно провел подробный анализ современной литературы, курировал больных в течение всего времени наблюдения, лично проводил все клинические и инструментальные исследования, проводил функциональную диагностику с использованием аппарата ArcusDigma для электронной регистрации движений нижней челюсти, используя параметры, выданные виртуальным артикулятором переносил гипсовые модели в артикулятор PROTARevo 7, анализировал окклюзионные контакты. Результаты исследований зафиксированы в индивидуальных картах больных. Статистическую обработку и анализ полученных данных выполнил самостоятельно.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
І.При односторонних дистально-неограниченных дефектах зубного ряда определялась асимметрия перемещений головок нижней челюсти при открывании и закрывании рта, не симметричные движения Беннета, а так же неравномерное смещение межрезцовой точки при боковых движениях нижней челюсти (латеротрузионных движениях).
2.У пациентов с односторонними дистально-неограниченными дефектами зубного ряда определялась характерная топография положения мыщел-
ковых отростков нижней челюсти в привычной, передней и боковых окклю-зиях.
3.Эффективность ортопедического лечения пациентов с частичной потерей зубов при одностороннем дистально-неограниченном дефекте зубного ряда напрямую связана с результатами восстановления биомеханики нижней челюсти на предварительном этапе.
Внедрение в практику результатов исследования. Полученные данные внедрены и используются в учебном процессе кафедры ортопедической стоматологии и кафедры стоматологии факультета последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии (СтГМА), а также в работе врачей ортопедического отделения стоматологической поликлиники СтГМА, ООО «Северо-кавказского медицинского учебно-методического центра»
Апробация работы и публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них две статьи опубликованы в журналах, входящих в перечень изданий, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ, которые полно отражают содержание настоящего исследования. Основные положения диссертации доложены и широко обсуждены на XXXIX, XL, XLI, XLJI конференциях стоматологов Ставропольского края (2006, 2007, 2008, 2009гг.), «Актуальные вопросы клинической стоматологии» (2009г.), межкафедральном совещании кафедры ортопедической, терапевтической и хирургической стоматологии.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 59 рисунками в т. ч. 34 схемами, 3 диаграммами, 2 рентгеновскими снимками, 20 фотографиями и 6 таблицами. Список литературы включает 178 источников, из них 113 - отечественных и 65 - зарубежных.
Диссертационное исследование выполнено на кафедре ортопедической стоматологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития» в соответствии с планом научных исследований академии в рамках отраслевой научно-исследовательской программы № 22 «Стоматология». Номер государственной регистрации № 01200603279.
Биомеханика зубочелюстиой системы в норме -и- функциональные нарушения при одностороннем дистально-неограниченном дефекте зубного ряда
Функциональной физиологической- системе свойственна саморегуляция, объединяющая различные уровни нервной системы для получения полезного для организма результата. Нарушение в цепи сбалансированной работы жевательного аппарата ведёт к функциональным, а затем к органическим изменениям во всей челюстно- лицевой области [20, 21, 26, 44, 49, 173]. При движении нижней челюсти возможны артикуляционные и свободные движения. Свободные движения происходят под контролем височно-нижнечелюстного сустава и с участием мышц двигающих нижнюю челюсть без окклюзионного фактора. При артикуляционных движениях дополнительным фактором являются зубные ряды. При обоих видах движений нижней челюсти можно зарегистрировать крайние положения, которые повторяются многократно, что позволяет определить границы, в пределах которых происходят все функциональные движения нижней челюсти. Для анализа таких движений берутся определенные постоянные точки-ориентиры [104]. Чаще всего это межрезцовая-точка, расположенная на мезиальном стыке режущих краев центральных нижних резцов и точка, расположенная в центре вращательных движений суставной головки нижней челюсти. По этим точкам можно регистрировать движения нижней челюсти в сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскости.
Окклюзионные соотношения и височно-нижнечелюстной нельзя рассматривать отдельно. При изменении работы височно-нижнечелюстного сустава или окклюзии возникает дисгармония в работе всей стоматогнатической системы [104, 114, 116, 118, 119, 122, 123, 133, 168, 173, 176].
При открывании рта (вертикальном движении суставных головок нижней челюсти) головка нижней челюсти соскальзывает с суставного диска на суставной бугорок вперед и вниз. В этом движении центр суставной головки очерчивает вогнутую дугу При протрузионном движении траектория располагается идентично. Линия, характеризующая сагиттальные перемещения головки нижней челюсти, является линией сагиттального суставного пути. Линия сагиттального суставного пути при пересечении с плоскостью Кампера образует сагиттальный угол суставного пути. При боковых движениях суставная головка нижней челюсти проходит более крутой путь и образует с сагиттальной плоскостью трансверзальный угол суставного пути (угол Бенне-та). В сагиттальной плоскости смещение головок на обеих сторонах происходит идентично. При боковом движении нижней челюсти головка баланси 14 рующей стороны передвигается не прямолинейно к центру и вперед. Головка сустава рабочей стороны во время боковых движений нижней челюсти не остается на месте, а выполняет незначительное смещение в сторону [104, 173].
Жевательный цикл непосредственно зависит от наклона нёбной поверхности верхних передних зубов, что выражается в более выраженной траектории жевательной петли на латероотрузионной стороне [164]. Именно твёрдая зубная ткань в области наиболее выраженного препятствия свободным движениям нижней челюсти определяет характер жевания. По мере формирования пищевого комка жевательные движения становятся всё более поступательными. Это, оптимальней для височно-нижнечелюстного сустава с физиологической точки зрения, поскольку синовиальная жидкость лучше смазывает внутрисуставные поверхности при выполнении движений с относительно большой амплитудой и постоянным колебаниям внутрисуставного давления [41,47, 116, 119, 122, 123, 133, 139, 146, 152, 155, 173].
При потере зубов постепенно развивается условный рефлекс пережёвывания пищи на той стороне, где отсутствует морфологический дефект зубного ряда. В условиях повышенной функциональной нагрузки, на рабочей стороне развивается последовательная деформация. Происходят изменения в жевательной мускулатуре, перестройка всего рецепторного поля полости рта и в итоге происходит сбой координирующей системы челюстно-лицевой области [51]. В.Ю. Миликевич выявил в эксперименте глубокие нарушения кальциевого обмена в костной ткани еще на доклинических стадиях частичной адентии и прогрессирующие по мере перехода заболевания из компенсирующей в декомпенсирующую стадии [57]. Функциональный центр при одностороннем дистально-неограничённом дефекте, возникающий в области антагонирующих зубов с сохранённым пародонтом может нести нагрузку, как соответствующую данной функциональной группе (группа жевательных зубов), так и не соответствующую (группа резцов и клыков) [104]. Такая смешанная функция (откусывания и перемалывания пищи) способствует извращенным обменным процессам в костной ткани и перегрузке группы фронтальных зубов. В группе зубов, не имеющих антагонистов, расположен нефункционирующий центр. По мере дальнейшей потери зубов функциональный центр приобретает совершенно иные качества и развивается травматическая окклюзия. По данным литературы травматическая окклюзия встречается у 75% -81,5% пациентов [31, 136]. Зубы, ограничивающие концевой дефект наклоняются, а зубы, утратившие антагонистов, подвергаются вертикальному перемещению и постепенно закрывают пространство утраченных зубов. Ортопедическое лечение частичной потери зубов при вторичной деформации зубных рядов крайне сложно [44, 78, 101, 150].
При одностороннем дистально-неограниченном дефекте на стороне контактирующих зубов от проприорецепторов пародонта идут сигналы в чувствительное ядро тройничного нерва, затем в двигательное ядро; а от них к жевательным мышцам, что соответственно перестраивает функцию жевательных мышц для более эффективного жевания. Формируется односторонний тип жевания и вынужденная окклюзия [11, 104, 110].
Нижняя, челюсть смещается в сторону сохраненных антагонистов. На стороне привычного жевания по данным литературы суставная головка уплощается смещается вверх, назад и наружу, угол сагиттального суставного пути увеличивается, угол бокового суставного пути уменьшается. Наблюдаются начальные органические изменения в тканях височно-нижнечелюстного сустава. На противоположной стороне головка сустава смещается вперёд, вниз и внутрь, уплощаются диск и задний скат суставного бугорка, угол сагиттального суставного пути уменьшается, а бокового увеличивается. Ней-ромышечная система, предохраняя ткани сустава от чрезмерного сдавления на стороне жевания, обеспечивает повышение активности надподъязычных мышц, удлинение времени рефлекторного торможения активности жевательных мышц [117, 162, 172, 176].
Методы ортопедического лечения пациентов с односторонними дистально-неограниченными дефектами зубных рядов (преимущества и недостатки различных способов).
Замещение односторонних дистально-неограниченных дефектов зубных рядов, несмотря на большой арсенал лечебных и вспомогательных средств.является одной из актуальных проблем в ортопедической стоматологии. В литературных данных нет чётких указаний на преимущество того или иного метода выбора ортопедической конструкции; Сведения о наиболее эффективных способах восстановления функции и эстетики в сравнительном анализе ближайших и отдалённых результатов протезирования при одностороннем дистально-неограпиченном дефекте зубного ряда малочисленны и разрознены. При односторонних дистально-неограниченных дефектах показания к протезированию определяются возрастом больного, величиной и топографией дефекта, количеством оставшихся пар антагонистов, состоянием пародон-та зубов ограничивающих концевой дефект, а так же состоянием беззубой части альвеолярного гребня или альвеолярного отростка [31, 87].
При протезировании пациентов с односторонними дистально-неограниченными дефектами в клинической практике иногда отмечается тенденция к замещению дефекта зубного ряда мостовидным протезом с односторонней опорой, так называемым консольным- протезом. Это объясняется тем, что большинство пациентов (86,1%), обращающихся-за ортопедической помощью, склоняются к несъёмному протезированию, что обусловлено психоэмоциональными факторами. [28, 8]. Однако применение несъёмных протезов с односторонней опорой ограничено узкими показаниями. Часто в повседневной практике встречается замещение консольными протезами дистально-неограниченных дефектов при- потере первого моляра с опорой на премоляры. Как правило, окклюзионная площадь консоли значительно меньше окклюзионной площади утерянного зуба. По данным Сулейманова А.С. консольные протезы при замещении первого моляра, имеющие окклю-зионную площадь, равную премоляру, восстанавливают жевательную эффективность на 2-3 %. Кроме того, при таких протезах второй и третий моляры противоположной челюсти, не имея антагонистов, выдвигаются и этим усиливают деформацию зубных рядов. Функциональная нагрузка зубов при односторонней фиксации мостовидного протеза, замещающего моляры, вызывает патологическую подвижность опорных зубов, наклон их в сторону де 27 фекта, и как следствие, повышенное давление тела мостовидного протеза на слизистую оболочку [12,14,16,18].
По мнению Копейкина В.Н. (2001), именно дистально-неограниченные дефекты зубных рядов являются абсолютным противопоказанием к применению протезов консольного типа [44]. Чвалун Е.К., (2005) в своём исследовании доказала, что возможно применение консольных протезов при дистально неограниченных дефектах при соблюдении ряда клинических условий. Однако ситуация в клинике часто1 далека от идеала. Таким образом, применение консольных протезов при одностороннем дистально-неограниченном дефекте зубного ряда является спорным [108].
Потребность населения в ортопедической стоматологической помощи с использованием съёмных конструкций остаётся весьма значительно. По данным авторов [31, 95] процентное соотношение лиц старше 50 лет, нуждающихся в съёмном протезировании составляет 40;2%. У лиц молодоговозраста съёмные протезы применяются так же достаточно часто - от 15 до 20%. Среди съёмных протезов, используемых для замещения дефектов зубных рядов в настоящее время применяются пластиночные, дуговые и малые седловидные съёмные протезы [95]. Учитывая относительную дешевизну и простоту в изготовлении, наибольшую распространённость получили, пластиночные протезы. По данным Н.С, Фёдоровой, 2007г. около 72% дистально-неограниченных дефектов зубных рядов восстанавливается именно пластиночными протезами. Однако пластиночные протезы, имеют ряд существенных недостатков. Большой объём базиса протеза, несовершенство кламмер-ной фиксации, психоэмоциональный аспект вынуждают от 20 до 30% пациентов отказаться от использования пластиночными протезами. Кроме того, такие протезы вызывают значительные морфологические изменения в тканевых элементах слизистой оболочки полости рта [23].
Оседание базиса под жеватеьной нагрузкой вызывает воспаление дес-невого края и образование патологических зубодесневых и костных карманов [31, 87]. Наличие съёмного протеза при одностороннем дистально-неограниченном дефекте зубного ряда закрепляет односторонний тип жевания [54].
Отдельное место в ортопедическом лечении занимает восстановление односторонних дистально-неограниченных дефектов зубных рядов, бюгель-ными протезами- с различными системами фиксации (кламмерная, телескопическая, с помощью аттачменов). Бюгельные дуговые протезы имеют ряд неоспоримых достоинств по сравнению1 пластиночными улучшен процесс адаптации, хорошая теплопроводность, возможность применения в качестве шинирующих аппаратов при заболеваниях пародонта [113, 53, 95].
Рентгенологическое исследование височно-нижнечелюстного сустава
Результаты исследования Движения мыщелков и межрезцовой точки нижней челюсти обрабатывали методом вариационной статистики с определением средних величин (М) и их ошибок (/я), среднего квадратического отклонения (а) и достоверных различий с помощью критерия t Стьюдента при уровне статистической значимости различий (р) не более 0,05.
Банк данных был заложен и обработан на компьютере фирмы Acer 5715Z - Т2310 1,46 Ghz / 80 / 1024 по стандартной программе STATISTICA, 5,0 и Microsoft Excel. Одним из методов оценки функционального состояния зубочелюстной системы при одностороннем дистально-неограниченном дефекте зубных рядов служит анализ корреляционных взаимосвязей между амплитудой перемещения суставных головок и смещения межрезцовой точки. Связь между признаками г от 0 до 0,29 расценивалась как слабая, от 0,3 до 0,69 - средняя, от 0,7 до 1,0 - сильная. Прямая - если значение со знаком «+», и обратная - если значение коэффициента со знаком «-». В контрольную группу были включены 33 человека с ортогнатическим прикусом без дефектов зубных рядов, не имеющих каких-либо жалоб в области височно-нижнечелюстного сустава в возрасте 19-25 лет. Обследование начинали с опроса по указанной выше схеме. Никто из пациентов.контрольной группы не предъявлял жалоб в челюстно-лицевой области. При внешнем осмотре все пациенты контрольной группы имели относительно симметричное строение лицевого скелета. Размеры трех отделов лица были без явных изменений соответствовали возрастным особенностям. Как было указано выше все пациенты контрольной группы имели ор тогнатический прикус без дефектов зубных рядов. Наличие или отсутствие восьмых зубов в данном случае не учитывалось. Ни у кого из пациентов в по I лости рта не было протезов. При осмотре зубных рядов наблюдались множе 1 ственные линейные контакты между нижними и верхними фронтальными зу бами и точечные фиссурнобугорковые контакты в боковых областях в центральной окклюзии. В передней окклюзии чаще наблюдали контакты двух центральных нижних резцов с режущими краями верхних (26 пациентов, S 78,8%), реже всех четырех резцов нижней челюсти с режущими краями цен тральных резцов верхней челюсти (7 пациентов, 21,2%). При этом в области боковых зубов с обеих сторон зубные ряды были разобщены. Выдвижение \ нижней челюсти из положения центральной окклюзии в протрузионное по V ложение происходило у всех пациентов контрольной группы в сагиттальной плоскости без отклонений. В боковых окклюзиях у всех пациентов кон \ трольной группы контакты были только на рабочей стороне. У 21 пациента (63,6%) было клыковое ведение с обеих сторон, у 12 (36,4%) -двустороннее групповое ведение (клык - первый премоляр) на латеротрузионной (рабо 51 чей) стороне при разобщении зубных рядов на медиотрузионной (балансирующей) стороне. При клиническом исследовании в центральной, передней и двух боковых окклюзиях у всех пациентов контрольной группы не выявлено суперконтактов. Ретрузия или смещение в заднее контактное положение выявлена у 14 (42,4%) человек контрольной группы. У 19 (57,6%) заднее контактное положение совпадает с центральной окклюзией.
При обследовании области височно-нижнечелюстного сустава ни у кого из контрольной группы не было никаких внешних изменений височной области. Кожные покровы в височной области не отличались ни цветом, ни особенностями рельефа. Пальпация области сустава и жевательных мышц в покое и при движениях была безболезненна. У всех пациентов контрольной группы открывание и закрывание рта осуществлялось плавно и беспрепятственно, без отклонений во время движений. Суставные шумы при движениях нижней челюсти отсутствовали.
Все вышеизложенные клинические исследования пациентов, контрольной группы свидетельствуют о полноценном функционировании всех элементов зубочелюстной системы: височно-нижнечелюстных суставов, жевательных мышц и зубных рядов.
При анализе центральной окклюзии после фиксации моделей в артику-лятор Protar VII у всех пациентов контрольной группы получены симметричные двусторонние точечные контакты- в области боковых зубов, то есть опорные бугры боковых зубов в одновременном двустороннем контакте с краевыми ямками или фиссурами зубов противоположной челюсти (рис. 18, 19).
В области фронтальных зубов были получены линейные контакты, то есть режущие края нижних резцов контактировали-с небными поверхностями верхних резцов. Это подтверждается окклюзиограммами, полученными в центральной окклюзии при клиническом обследовании, на которых отчетливо отображены точечные истончения воска в области боковых зубов и линейные истончения в области передних. Перемещение в переднюю окклюзию-загипсованных в артикулятор моделей у всех пациентов контрольной группы осуществлялись беспрепятственно в сагиттальной плоскости. В передней окклюзии в 26 (78,8%) случаях были контакты верхних передних резцовс центральными нижними, 7 (21,2%) раз контакты верхних центральных резцов осуществлялись с центральными и- боковыми резцами нижней челюсти. В области боковых зубов, контакты отсутствовали с обеих сторон. В боковой окклюзии у 21 (63,6%) пациента были одиночные контакты с каждой стороны- в области клыков на рабочей (латеротрузионной) стороне. При этом контакты отсутствовали в области фронтальных и боковых зубов, на рабочей стороне и на.балансирующей (медиотрузиоиной) стороне. В 12-ти (36;4%) случаях в боковой окклюзии мы наблюдали контакты, на клыках и первых премолярах на рабочей (латеротрузионной) стороне при разобщении зубных рядов,на балансирующей (медиотрузиоиной),
Анализ-моделей пациентов контрольной.группы в артикуляторе в совокупности с клиническими исследованиями показал гармоничное функционирование всех элементов зубочелюстной системы.
Результаты рентгенологического исследования пациентов основной группы
Анализ окклюзии был проведен как в полости- рта, так и на моделях, зафиксированных в. артикулятор PROTARevo 7 (KAVO). При обследовании пациентов в клинике нами- выявлено снижение нижней трети лица и уменьшение межальвеолярного расстояния у 8 пациентов-(12,5%) основной группы, а. также увеличение свободного межокклюзионного пространства. Эти изменения сопровождались нарушениями эстетических пропорций лица, углублением подбородочных и носогубных складок, западением подбородка, появлением заед в углах рта. Степень укорочения межальвеолярного расстояния и нижней трети лица была различной и зависели от глубины поражения твердых тканей зубов при повышенной стираемое, дефектов коронковой части зубов и частичной потери зубов.
Признаки генерализованной повышенной стираемости выявлены у 8 пациентов (12,5%), у 34 (53,1%) есть единичные или групповые фасетки истирания на окклюзионной поверхности. У 8 пациентов (12,5%) с односторонними дистально-неограниченными дефектами были явные признаки дистального сдвига нижней челюсти. Мы также обратили внимание на то, что при потере зубов в раннем возрасте развивались деформации зубных рядов, сопровождаемые гипертрофией альвеолярного отростка, т.е. зубоальвеолярное удлинение.
Во фронтальном отделе деформации зубных рядов выражались в вестибулярном отклонении резцов и клыков; повороте зубов вокруг оси, патологической подвижности зубов. В боковых отделах можно было наблюдать неравномерность окклюзионной плоскости, вестибулярные и оральные отклонения осей зубов.
При анализе окклюзии у пациентов основное группы (с односторонними дистально-неограниченными дефектами зубного ряда справа или слева) вместо термина центральная- окклюзия уместнее было бы пользоваться термином привычная окклюзия. После фиксации.моделей в артикулятор PROTARevo 7 (KAVG) у всех пациентов основной группы в привычной окклюзии, имеющих дефекты зубных рядов справа или слева (64 - 100%) было подтверждено наличие односторнней открытой потери зубов. У 16 пациентов (25%) односторонняя открытая потеря- опорных зон сопровождалась закрытой потерей опорных зон с противоположной стороны, то есть антагонирующие зубы имели повышенную стираемость или дефекты коронковой части.
У 10 (15,6%) исследуемых пациентов была сагиттальная цель, между оральными поверхностями зубов передней группы верхней челюсти и режущими краями фронтальных зубов нижней челюсти. 3.4. Результаты исследования пациентов контрольной «группы при помощи электронной ультразвуковой системы-регистрации движений нижней челюсти «ARCUSdigma»
При проведении теста «Function analysis» графики движения мыщелков при открывании и закрывании были плавные, симметричные с обеих сторон, отклонение нижней челюсти от центральной оси во фронтальной плоскости не превышало 2 мм., отклонение траектории движения мыщелков при закрывании в отличие от траектории при открывании в сагиттальной плоскости не превышало4,5 мм. Шарнирные и поступательные движения мыщелков справа и слева при открывании были почти симметричны и имели незначительные расхождения.
При протрузии графики движения мыщелков-нижней челюсти у всех пaциeнтoв контрольной группы были плавные, симметричные, отклонение траектории движения мыщелков от центральной оси во фронтальной плоскости, а также при выдвижении и возвращении в центральную окклюзию не превышало 1 мм.
При обеих латеротрузиях графики движения, мыщелков с каждой сто-роны соответствовали по размерам и форме аналогичным с противоположной стороны. Все графики движения мыщелков при проведении «Function analysis» у пациентов контрольной группы с обеих сторон заканчивались в тех же точках, что и начинались.
При совершении пациентами контрольной группы левого латеротру-зионного движения, межрезцовая точка сместилась на 8,58±0,50 мм при р 0,05, а проекция правого мыщелка на 7,86±0,28 мм при р 0,05.
При выполнении пациентами контрольной группы сагиттального и трансверзалы-юго движений Поссельта графики движений были плавными и симметричными,с обеих сторон, с незначительными отклонениями, начало и окончание каждого движения находилось в одной и той же точке.
