Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Современное состояние вопроса о гистофизиологии тканей пародонта и патогенезе его заболеваний 11
1.2. Основы физиологического аспекта гемоциркуляции 17
1.3. Современные представления о роли вегетативной нервной системы в регуляции гомеостаза 20
1.4. Современные методы лечения хронического генерализованного пародонтита 29
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Клинические методы исследования
2.1.1. Общая характеристика обследуемых 34
2.1.2. Методики клинического обследования :
а) клинико-инструментальная оценка пародонта различных функционально-ориентированных групп зубов 37
б) определение состояния пародонта с помощью пародонтограммы 40
в) определение индексной оценки 41
2.1.3. Методы рентгенографических исследований 43
2.2. Функциональные методы исследования
2.2.1. Исследование вариабельности сердечного ритма методом спектрального анализа электрокардиограммы 45
2.2.2. Методы ультразвукового исследования магистрального кровотока сосудов зубочелюстной системы 51
2.3. Методы исследования вегетативных изменений 54
2.4. Методы исследования психоэмоционального состояния 56
2.5. Методы статистической обработки 58
2.6. Корреляционный анализ данных исследования 59
Глава 3. Результаты собственных исследований
3.1. Результаты клинического обследования пациентов 60
3.2. Исследование вегетативных изменений больных хроническим генерализованным пародонтитом 62
3.3. Спектральный анализ ЭКГ у больных хроническим генерализованным пародонтитом 65
3.4. Психоэмоциональное состояние больных хроническим генерализованным пародонтитом 72
3.5. Результаты ультразвукового исследования больных хроническим генерализованным пародонтитом 81
Глава 4. Обсуэкдение результатов исследований 94
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы
- Основы физиологического аспекта гемоциркуляции
- Методики клинического обследования
- Методы ультразвукового исследования магистрального кровотока сосудов зубочелюстной системы
- Психоэмоциональное состояние больных хроническим генерализованным пародонтитом
Введение к работе
Актуальность работы.
Среди актуальных проблем стоматологии одно из ведущих мест занимают заболевания пародонта, которые по данным ВОЗ широко распространены среди населения всего мира.
По результатам анализа данных ВОЗ, собранных в 35 странах у лиц в возрасте 31-44 лет, распространенность заболеваний пародонта в 7 странах отмечена очень высокая (свыше 75 %), в 13 странах - высокая (40-75 %) и в 13 странах - умеренная (менее 40 %).
Проблеме патологии пародонта посвящено много исследований, однако заболеваемость не снижается, а имеет тенденцию к нарастанию. Среди всех поражений зубочелюствой системы, заболевания тканей пародонта встречаются наиболее часто. Однако патогенетические механизмы этих болезней недостаточно определены. В последние годы появился ряд работ, посвященных изучению клинико-патофизиологических особенностей патологии пародонта. Установлено, что одной из причин заболеваний зубочелюстной системы является сочетание сосудистых изменений с нарушением вегетативной регуляции (Антадзе Э.А., Торакадзе Э.Э., 1980; Пузин М.Н., Степанченко А.В., Турбина Л.Г., Цуников А.И., Нестеренко Г.И., 1997; Пузин М.Н., Молчанова Г.С, Дымочка М.А., 2002).
Сосуды пародонта принимают участие не только в трофике его тканей, но и играют роль своеобразных гидроамортизаторов трансмурального давления (Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Новиков Л.Л., 1977; Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Жижина Н.А., 1980). Они чрезвычайно чувствительно реагируют на изменения функциональной нагрузки, падающей на зубы, и обеспечивают быстрое перераспределение крови в сосудах, оплетающих корень зуба (Варшавский А.И., 1978; Чернух А.М., Александров П.Н., Алексеев О.В., 1984; Воскресенский О.Н., Ткаченко Е.К., 1991).
Роль вегетативной нервной системы в развитии заболеваний пародонта освещена в ряде отечественных клинических и зарубежных работ. Изучаются
С Петербург 'j
200JPK '
функциональное состояние головного мозга при пародонтите (Колола Н.А., Саржевская Л.А., Лосев В.А., 1958; Shagani В.Т., Alperin I.I., Boulu P. et al., 1984), влияние стресса на течение патологического процесса в пародонте в условиях эксперимента (Вишняк Г.Н., 1971; Ганиткевич Я.В., Лупу Л.М., Мыслицкий В.Ф., 1977; Тарасенко Л.М., 1985), структурные изменения нервов пародонта при его поражениях (Логинова Н.К., Воложин А.И., 1993).
Многие исследователи придают важное значение таким факторам, как эмоциональный стресс, хроническое психоэмоциональное напряжение. Установлено, что длительный психоэмоциональный стресс отрицательно влияет на трофику тканей пародонта. Вегетативные нарушения являются одним из наиболее важных промежуточных звеньев, реализующих патогенное влияние хронического психоэмоционального стресса (Вейн А.М., 1998; Аксельрод А.С., 2002).
Следовательно, нельзя рассматривать хронический генерализованный пародонтит как сугубо местный процесс (Евдокимов А.И., 1961; Закирова Н.Р., 1999). Вегетативной нервной системе принадлежит интегрирующая роль в регуляции обменных процессов и непрерывной его настройке на постоянно меняющийся ритм, что требует связей с деятельностью различных органов и систем (Антадзе Э.А., Торокадзе Э.Э., 1980; Ефанов О.И., Дзанагова Т.Ф., 1980; Вейн А.М., Данилов А.Б., 1992; Вейн А.М., 1998). Между тем, этому звену, до настоящего времени, придается недостаточное внимание в стоматологии. Оценка состояния вегетативной нервной системы у пациентов стоматологической клиники должна занять соответствующее место среди других методов обследования (Barnes R., Rittgers S., Putney W., 1982; Agida K., Fresso S., Hayden Y., 1984; Bornstein N., Chadwik L., Norris J., 1988; Norris J., Zhu C, Bornstein N., Chambers В., 1991).
Все вышеизложенное послужило основанием для выполнения настоящей работы.
Дель исследования:
Изучение состояния вегетативной нервной системы в процессе ортопедического лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом.
Задачи исследования;
Для достижения указанной цели были поставлены и решены следующие задачи:
-
Изучить особенности клинико-вегетативных проявлений, показателей спектрального анализа ЭКГ и психоэмоционального состояния у пациентов с различной тяжестью пародонтита.
-
Определить количественные показатели магистрального кровотока зубочелюстной системы с помощью комплекса ультразвуковых методик у лиц без патологии пародонта.
-
Дать оценку различных ультразвуковых показателей магистрального кровотока у больных хроническим генерализованным пародонтитом.
-
Исследовать динамику ультразвуковых показателей магистрального кровотока зубочелюстной системы до и после лечения у пациентов с различной тяжестью пародонтита.
-
Провести сравнительную оценку комплекса вегетативных реакций и психоэмоциональных изменений с показателями ультразвуковых исследований гемодинамики магистральных сосудов зубочелюстной системы у больных хроническим генерализованным пародонтитом.
6. Исследовать динамику вегетативных показателей до и после лечения у больных хроническим генерализованным пародонтитом.
Научная новизна.
Впервые на основании клинико-стоматологического,
рентгенологического, нейрофизиологического, психоэмоционального и комплекса ультразвуковых методов исследования получены новые данные об особенностях этиопатогенетического комплекса, лежащего в основе развития нарушений гемодинамики зубочелюстной системы, изменений вегетативной нервной системы и психологических расстройств при хроническом генерализованнном пародонтите.
Уточнено, что среди больных с патологией пародонта преобладают пациенты с нарушениями магистрального кровотока и расстройствами вегетативной, поведенческой и эмоциональной сферы.
Установлено, что комплексное стоматологическое лечение, в том числе ортопедическое, снимает стрессовый компонент, изменяя состояние вегетативной нервной системы.
Впервые показана важность комплекса ультразвуковых, нейрофизиологических и психоэмоциональных методов контроля за эффективностью ортопедического лечения у больных хроническим генерализованнным пародонтитом.
Практическая значимость исследования.
В результате проведенных исследований разработана диагностическая схема обследования нарушений гемодинамики зубочелюстной системы, изменений вегетативной нервной системы и психологических расстройств у больных хроническим генерализованнным пародонтитом, включающая клинико-стоматологическе, рентгенологическое, нейрофизиологическое,
психоэмоциональное и комплекс ультразвуковых методов исследования, разработаны методики и показатели, позволяющие объективно оценить эффективность лечения больных хроническим генерализованнным пародонтитом.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации:
1. При обследовании и лечении больных хроническим генерализованным
пародонтитом необходимо учитывать не только стоматологические,
рентгенологические, но и вегетативные, психоэмоциональные и
гемодинамические факторы, способствующие формированию данной
патологии.
2. При комплексном обследовании данной категории пациентов,
уточнено, что среди больных с патологией пародонта преобладают пациенты с
психоэмоциональными расстройствами, функциональными нарушениями
вегетативной нервной системы и изменением основных характеристик и
показателей комплекса ультразвуковых методик гемодинамики зубочелюстной
области.
3. Наличие у больного хроническим генерализованнным пародонтитом
психоэмоциональных расстройств, функциональных нарушений вегетативной
нервной системы и изменений гемоциркуляции является критериями тяжести
течения заболевания.
4. Результаты эффекта комплексного ортопедического лечения
хронического генерализованного пародонтита позволяют считать
целесообразным применение стоматологических, нейрофизиологических и
ультразвуковых методов обследования.
Внедрение в практику.
Полученные результаты внедрены в практику кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ им. Н.А.Семашко, кафедры нервных
болезней и нейростоматологии Института повьппения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ, Центральной больницы МВД России.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повьппения квалификации ФУ "Медбиоэкстрем" при МЗ РФ (октябрь, 2004).
Материалы по теме исследования докладывались на научно-практической конференции молодых ученых по актуальным вопросам ортопедической стоматологии, приуроченной ко дню рождения В.Ю. Курляндского (Москва, 2001, 2002 г.); на стендовой сессии «Проблемы стоматологии и пути их решения в новом тысячелетии» МГМСУ "Мораг-Экспо" (Москва, 2001, 2002 г.).
Публикации результатов исследования.
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, среди которых 2 методических пособия для врачей.
Объем и структура диссертации.
Основы физиологического аспекта гемоциркуляции
Современные энциклопедические издания определяют пародонт как совокупность структурных образований, участвующих в удерживании зубов и связанных между собой генетически, морфологически и функционально. В понятие пародонт входят десна, костная ткань альвеолы и периодонт (Копейкин В.Н., 1980; Логинова Н.К., Воложин А.И., 1993). Десна составляет небольшую часть пародонтального комплекса. В основном это та часть десны, которая непосредственно прилежит к зубу, а в межзубных пространствах образует десневые сосочки. Эта часть десны на большем протяжении покрыта многослойным ороговевающим эпителием и только та ее часть, которая прилежит к зубу, покрыта неороговевающим эпителием (Максимовский Ю.М., Мощиль А.И., Воложин А.И., 1991; Логинова Н.К., Максимовский Ю.М., 1995).
Соединительнотканная пластинка слизистой десны представлена довольно толстыми пучками коллагеновых волокон. Часть этих волокон вплетаются в состав волокон периодонта, составляя т.н. зубодесневую группу волокон. Далее следуют волокна пришеечной группы, идущие почти горизонтально от вершины альвеолы к корню зуба. Альвеолярные отделы периодонта представлены пучками коллагеновых волокон, идущих косо от кости альвеолы к цементу корня. И, наконец, еще одна группа волокон расположена у верхушки корня зуба. Ее составляют пучки волокон, часть из которых имеет почти вертикальное расположение (Pernkopf Е., 1980).
Пучки коллагеновых волокон периодонта одним своим концом вплетаются в кость альвеолы, а другим в цемент (Гемонов В.В., 1998). Сами пучки волокон образуют подобие гамачной сетки, что обусловливает физиологическую подвижность зуба в альвеоле при боковых нагрузках (Гемонов В.В., Малик М.В., Саносян Г.В., 2001).
Наряду с волокнами периодонт содержит значительное количество основного вещества, которое занимает до 65% объема межклеточного вещества. В физико-химическом отношении оно представляет собой вязкий гель, который способен амортизировать механические воздействия на зубы (Гемонов В.В., 1999).
Клеточные элементы пародонта весьма разнообразны и включают в свой состав фибробласты, лежащие по ходу коллагеновых волокон. В последние годы среди них выявлены миофибробласты, содержащие в цитоплазме секрета тканные микрофиламенты (Немецкая Т.И., Козловская А.Н., Лукашова В.И., Ремизов СМ., 1985; Мельниченко Э.М., 1990). По ходу кровеностных сосудов располагаются малодифференцированные клетки. Они служат источником обновления клеточного состава пародонта (Лемецкая Т.И., 1980). Кроме того, здесь встречаются типичные макрофаги, тучные клетки и лейкоциты. Их содержание резко увеличивается при воспалительных процессах (Логинова Н.К., Воложин А.И., 1993). Помимо этого, здесь располагаются остеобласты, лежащие на поверхности кости альвеолы и цементобласты, сосредоточенные у поверхности цемента корня зуба (Логинова Н.К., Максимовский Ю.М., 1995). Постоянными клеточными элементами периодонта являются остеокласты и цементокласты — гигантские многоядерные клетки, участвующие в резорбции кости и цемента.
Кровоснабжение и иннервация пародонта. Согласно имеющимся в литературе данным для периодонта характерно весьма обильное и интенсивное кровоснабжение. Основными источниками его являются верхнечелюстная и нижняя альвеолярная артерии из бассейна наружных сонных артерий. Большая часть крови проникает в пародонтальный комплекс по артериолам, которые проходят через костные отверстия в кости альвеолы. Кроме того, в кровоснабжении пародонта учавствуют ветви зубной артерии (Лужа, 1973; Рабухина Н.А., Чупырина Н.М., 1991; Митьков В.В., Зыкин Б.И., Буланов М.Н., 1996).
Как указывают авторы, исследовавшие кровоснабжение периодонта, кровеностные сосуды ориентированы параллельно продольной оси зуба. От них отходят боковые ветви, образующие сплетение вокруг корня. Часть расположенных здесь капилляров относят к капиллярам, обладающим повышенной проницаемостью. По мнению исследователей, это необходимо для быстрого транспорта воды в гидрофильное основное вещество для адаптации давления в периодонте с изменением жевательной нагрузки (Петрович Ю.А., 1966; Мчедишвили Г.И., 1996). Между артериями и венами периодонта обнаружены многочисленные анастомозы (Прохончуков А.А., Логинова Н.К., Новиков Л.Л., 1977).
Еще одним важным компонентом периодонта являются нервные элементы. Анализ литературных источников за последние годы свидетельствует, что периодонт очень богат нервными волокнами, которые проникают сюда через отверстия в костной ткани альвеолы (Курякина Н.В., Кутепова Т.Ф., 2000). Согласно имеющимся данным, среди нервных волокон различают толстые миелиновые и тонкие безмиелиновые волокна (Крылова Н.В., Соболева Т.М., 1986). Нервные волокна периодонта образуют здесь нервные окончания. Эти окончания, по мнению большинства авторов, относятся к т.н. свободным окончаниям. Согласно данным Фалина Л.И. (1963), Гемонова В.В. (1999) и др. основными формами нервных окончаний являются кустиковидные и клубочковидные. Последние, большей частью, группируются в периапикальной зоне. Большинство исследователей сходится во мнении, что эти окончания являются механорецепторами, регистрирующими степень натяжения волокон периодонта при жевательной нагрузке (Петрушенко Т.А., 1992; Пузин М.Н., Резков Г.И., Богачева Л.А., Мажукин В.И., Кирюхина Р.В., Филюрина И.М., Рошковский В.М., 1999; Саносян Г.В., 2003).
В некоторых работах высказывается мысль, что эти нервные окончания являются начальным звеном жевательного рефлекса (Фалин Л.И., 1963; Хватова В.А., 1996; Ericsson J., Lindhe G. et al., 1987). Особый интерес представляют данные о наличие в периодонте сосудистых и сосудисто-тканевых рецепторов (Гемонов В.В., 1998). Это обстоятельство говорит о том, что нервные элементы периодонта играют важную роль в регуляции кровоснабжения периодонта. Не меньший интерес представляют данные о наличие в периодонте нервных волокон, относящихся к вегетативной нервной системе, которые формируют окончания в виде "корзинок" вокруг сосудов и, вероятно, учавствуют в регуляции местного кровотока (Селезнев С.А., Назаренко Г.И., Зайцев B.C., 1985).
Учитывая, обилие в периодонте нервных окончаний некоторые авторы (Фалин Л.И., 1963; Гемонов В.В., 1998) рассматривают его как своеобразное рефлексогенное поле. Поэтому велика вероятность не только местных, но и более обширных рефлексогенных влияний на органы, не связанные непосредственно с зубочелюстной системой (Судаков К.В., 1981; Яковлева В.И., Давидович Т.П., Трофимова Е.К., Просверяк Р.П., 1992; Falin L.I., 1958). О реальности подобных предположений могут свидетельствовать данные Minory Onozuka, Joys Vo (2001), согласно которым импульсы с рецепторов периодонта уменьшают уровень стрессовых гормонов. Они считают, что при жевании стимулируется активность гиппокампа. Таким образом, все это говорит о том, что адаптационно-приспособительные реакции пародонта в значительной мере зависят от реакции организма в целом и его регулирующих систем (Бажанов Н.Н., Ганина С.С., 1979; Кодукова А., Величкова Г., Дачев Б., 1989; Коржова В.В., Копейкин В.Н., Воропаева М.И., 1996; Туктаров Р.Ф., 2004). При нарушении передачи нервных импульсов, утрачивается именно этот высший контроль в регуляции ритмики внутриклеточных процессов. Они становятся более инертными и менее чутко реагируют на меняющиеся условия работы (Бажанов Н.Н., Ганина С.С., 1979; Егоров П.М., 1986; Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю., 1992). Утрачивается возможность корелляции составных частей многотканевой системы. В этой связи, следует упомянуть о работах, авторы которых придают большое значение развитию и течению патологического процесса в пародонте, общему состоянию нервной системы и особенно ее вегетативному отделу (Малик М.В., 1998; Пузин М.Н., Резков Г.И., Богачева Л.А., Мажукин В.И., Кирюхина Р.В., Филюрина И.М., Рошковский В.М., 1999; Морозова А.Г., 2002; Сметана Л.В., 2002).
Методики клинического обследования
Среди обследованных пациентов основной группы превалировала длительность заболевания пародонтитом от 5 до 10 лет (37,8%); до 1 года — число наблюдений было в 4,8 раза меньше; от 1 года до 5 лет и от 10 до 20 лет соответственно составила 24,4% и 20,0%. Длительность диспансерного наблюдения составила от 1 до 4 лет.
Все пациенты (53) с диагнозом хронического генерализованного пародонтита предъявляли жалобы на кровоточивость десен, неприятный запах из полости рта, подвижность отдельных зубов, болезненные ощущения и припухлость в деснах.
Ортопедическими конструкциями пользовались 24 (45,2%) человека, из них 18 (33,9%) пациентов имели несъемные мостовидные протезы вместо отсутствующих зубов, и 6 (11,3%) обследованных пользовались одиночными искусственными коронками.
Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме. Выясняли жалобы больного, анамнез болезни, анамнез жизни, перенесенные и сопутствующие заболевания (Данилевский Н.Ф., 1990).
При объективном исследовании обращали внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, десны, зубных рядов, определяли окклюзионное соотношение зубных рядов, наличие зубных отложений, наличие и глубину пародонтальных карманов, обнажение корней зубов, их подвижность, наличие и пригодность ортопедических конструкций (Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А., Миликевич В.Ю., 1990).
Обращали внимание на глубину преддверия полости рта, уровень прикрепления уздечек губ и языка, наличие и выраженность тяжей слизистой оболочки преддверия полости рта. Отмечали состояние зубов, наличие кариозных полостей, отсутствие контактных пунктов (при наличии пломб), эрозий эмали и клиновидных дефектов, патологической стираемости или отсутствие естественной стираемости бугров, наличие травматической окклюзии, нарушение окклюзионных соотношений зубных рядов. Оценка состояния пародонта проводилась с использованием гигиенического индекса (ОШ-S), индекса тяжести гингивита (ПМА), пародонтального индекса (PI) (Боровский Е.В., Барышева Ю.Д., Максимовскмй Ю.М., 1998).
Всем больным осуществляли комплексное стоматологическое лечение, включающее полную санацию полости рта. При необходимости удаляли зубы, сохранение которых становилось невозможным. Терапевтическая подготовка больных пародонтитом включала лечение зубов и замену некачественных пломб. Обучали правильной гигиене полости рта, удаляли зубные отложения, пломбировали кариозные полости и по показаниям проводили избирательное пришлифовывание зубов, замену устаревших протезов. Ортопедическое лечение проводили с применением высокотехнологичных современных конструкций. В 6 случаях были изготовлены шинирующие цельнолитые сьемные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти с парасагиттальной стабилизацией и восстановлением высоты нижнего отдела лица при дефектах I и II классов по Кенеди. В 11 случаях изготовлены шинирующие цельнолитые несъемные протезы с фронтосагиттальной стабилизацией при дефектах III и IV классов по Кенеди. В двух случаях выполнено безметалловое шинирование стекловолоконными материалами с применением жидкотекучих композитов при интактных зубных рядах. В 5 случаях изготовлены шинирующие цельнолитые несъемные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти со стабилизацией по дуге при дефектах ПГи IV классов по Кенеди. В трех случаях изготовлены шинирующие цельнолитые сьемные протезы на верхнюю и нижнюю челюсти с парасагиттальной стабилизацией в сочетании со стабилизацией по дуге и восстановлением высоты нижнего отдела лица при дефектах 1,11 и IV классов по Кенеди. 2.1.3 Методики клинического обследования. а) клинико-инструментальная оценка пародонта различных функционально-ориентированных групп зубов
Стоматологическое обследование проводилось на каферде нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ по общепринятой схеме. Диагноз основного заболевания устанавливали в соответствии с классификацией, принятой Проблемной комиссией № 3 Научного совета по стоматологии АМН СССР в 1983 г.
Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме. При опросе выясняли жалобы (эстетического, морфологического и функционального характера), анамнез жизни (возможные нарушения здоровья матери во время беременности, сроки смены зубов, наличие вредных привычек, наличие врожденных пороков челюстно-лицевой области у родственников) и анамнез настоящего заболевания (давность проявления первых признаков заболевания, проводилось ли ортопедическое лечение ранее и, если да, то как давно и насколько эффективно, а так же какого вида ортопедические конструкции использовались в индивидуальной клинической ситуации). Осмотр лица пациентов проводили в фас и профиль. Определяли морфологическую высоту лица, ширину лица на уровне скуловых костей с определением высоты нижнего отдела лица в фас и профиль при сомкнутых зубных рядах и в состоянии физиологического покоя нижней челюсти. Субъективно оценивали симметричность лица, выраженность носогубных складок, положение подбородка в трансверсальном направлении относительно средней линии лица, характер окклюзионного взаимоотношения зубных рядов и смыкания губ, а так же обнажение пришеечной части корней зубов и десневого края при улыбке, цвет и форму передних зубов. При осмотре полости рта регистрировали зубную формулу, наличие аномалий окклюзии, цвет и состояние слизистой оболочки полости рта, наличие мостовидных протезов и одиночных коронок, съемных пластиночных и бюгельных протезов, а так же оценивали материал, из которого они изготовлены, например золото, сталь, напыление золотом или нитрид титаном, металлопластмасса, металлокерамика, и т.д.
У всех обследованных для объективной оценки стоматологического статуса использовали данные клинико-инструментального осмотра, определяли глубину пародонтальных карманов, подвижность зубов (Fleszar T.S. et al, 1980); пародонтальный индекс - ПИ (Russel A.L., 1956); гигиенический индекс (ОШ-S); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА).
Определение глубины зубодесневого кармана проводили калиброванным тупым зондом с нанесенными миллиметровыми делениями, вводя инструмент в пародонтальный карман и медленно продвигая его до появления легкого ощущения упора (Рис 1). У различных функционально-ориентированных групп зубов проводили несколько замеров: в области моляров по два с щечной и небно-язычной поверхностей и по одному с дистальной и медиальной. В области премоляров, резцов и клыков проводили четыре замера — по одному с каждой поверхности. Полученные данные регистрировали в зубной формуле.
Методы ультразвукового исследования магистрального кровотока сосудов зубочелюстной системы
Кроме того, при сравнении динамики этих показателей до и после комплексного лечения, в том числе ортопедического, у всех пациентов с ХГП независимо от типа реагирования вегетативной нервной системы также были получены однотипные изменения: на большинстве этапов функциональных проб, как активной ортостатической, так и дыхательной регистрировалась тенденция к приросту частотного соотношения LF/HF.
Таким образом, на вышеуказанных графиках наблюдается при ортостатической пробе прирост коэффициента соотношения LF/HF, при клиностатической пробе - снижение коэффициента соотношения LF/HF. В стадии покоя прирост и снижение коэффициента соотношения LF/HF имеет тенденцию к уменьшению данного показателя, что выявляет общее снижение тонического влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы. При брадипноэ отмечается закономерный прирост коэффициента соотношения LF/HF, что характеризуется как увеличение тонического влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы. В стадии восстановления отмечается снижение тонического влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы, о чем свидетельствуют уменьшение показателей коэффициента соотношения LF/HF.
Оценка состояния вегетативной нервной системы методом спектрального анализа ЭКГ. Изучение показателей спектрального анализа ЭКГ пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом, у всех обследованных лиц проводилось исходя из пороговых значений, рекомендованных в «Стандартах измерения, физиологической интерпретации и клинического использования» Рабочей группы Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии». При значении частотного соотношения LF/HF 1,5 мы считали, что у пациентов регистрируется преобладание парасимпатических (вагусных) влияний вегетативной регуляции; при частотном соотношении от 1,5 до 2,0 у пациентов квалифицировался сбалансированный тип регуляции. При частотном соотношении LF/HF 2,0 у пациентов регистрировалась высокая симпатическая активность. Оценка вегетативной нервной системы у здоровых лиц контрольной группы показала, что в 100% случаев отмечался сбалансированный тип регуляции.
При оценке состояния вегетативной нервной системы у 34 пациентов с пародонтитом легкой и средней степени симпатический тип регуляции отмечался у 16 (47%) человек. После лечения регистрировалось снижение количества лиц с симпатической активностью до 4 (12%) человек. При обследовании через 3 месяца регистрировалось повышение количества лиц с симпатической активностью до 11 (32%) из 34 пациентов.
Парасимпатический тип регуляции отмечался у 12 (35%) человек. После лечения регистрировалось повышение количества лиц с парасимпатической активностью до 16 (47%) человек. При обследовании через 3 месяца регистрировалось снижение количества лиц с парасимпатической активностью до 14 (42%) из 34 пациентов.
Сбалансированный тип регуляции отмечался у 6 (18%) человек. После лечения регистрировалось повышение количества лиц со сбалансированным типом регуляции до 14 (41%) человек. При обследовании через 3 месяца регистрировалось снижение количества лиц со сбалансированным типом регуляции до 9 (32%) из 34 пациентов с легкой и средней степенью пародонтита (Диаграмма 1).
При оценке состояния вегетативной нервной системы у 19 пациентов, с тяжелой степенью пародонтита симпатический тип регуляции отмечался у 9 (47%) из 19 человек. После лечения регистрировалось снижение количества лиц с симпатической активностью до 5 (26%) человек. При обследовании через 3 месяца регистрировалось повышение количества лиц с симпатической активностью до 7 (37%) из 19 больных с тяжелой степенью пародонтита.
Парасимпатический тип регуляции отмечался у 7 (37%) человек. После лечения регистрировалось повышение количества лиц с парасимпатической активностью до 8 (42%) человек. При обследовании через 3 месяца регистрировалось снижение количества лиц с парасимпатической активностью до 7 (37%) из 19 больных с тяжелой степенью пародонтита.
Сбалансированный тип регуляции отмечался у 3 (16%) человек. После лечения регистрировалось повышение количества лиц со сбалансированным типом регуляции до 6 (32%) человек. При обследовании через 3 месяца регистрировалось снижение количества лиц со сбалансированным типом регуляции до 5 (28%) из 19 больных с тяжелой степенью пародонтита (Диаграмма 2).
Суммируя полученные результаты установлено, что среди всех пациентов с пародонтитом (53 пациента) симпатическая активность регистрировалась у 25 человек (47%), парасимпатическая активность у человек (36%), сбалансированный тип регуляции у 9 (17%) человек. Таким образом, после лечения симпатическая активность регистрировалась у 9 человек (17%), парасимпатическая активность у 24 человек (45%), сбалансированный тип регуляции у 20 (38%) человек. Через 3 месяца при обследовании методом спектрального анализа симпатическая активность регистрировалась у 18 человек (34%), парасимпатическая активность - у 21 человек (40%), сбалансированный тип регуляции у 14 (26%) человек (диаграмма 3).
В группах пациентов с пародонтитом проводился корреляционный анализ между динамикой показателей частотного соотношения LF/HF на всех этапах комплексного стоматологического лечения, в том числе ортопедического.
Психоэмоциональное состояние больных хроническим генерализованным пародонтитом
Резюмируя проведенные нами исследования следует отметить, что между течением патологического процесса в тканях пародонта и реакциями вегетативной нервной системы имеется прямая зависимость.
Для выявления вегетативных изменений был использован специальный вопросник, разработанный под редакцией A.M. Вейна (1998г.). Сделана статистическая математическая обработка данных, полученных в результате анализа вопросника у лиц контрольной группы, а так же пациентов с легкой и средней степенью пародонтита и больных с тяжелой степенью пародонтита. У всех обследованных больных выявлено наличие синдрома вегетативной дистонии.
Сумма баллов вопросника в группе больных с тяжелой степенью пародонтита показала более выраженные вегетативные изменения по сравнению с контрольной группой и группой с легкой и средней степенью пародонтита.
В результате эффективно проведенного комплексного стоматологического лечения, в том числе ортопедического, суммарные показатели данных опроса изменились в обеих группах больных хроническим генерализованным пародонтитом, что проявлялось снятием стресса, эмоционального "выгорания", изменениями состояния вегетативной нервной стстемы, улучшением гемодинамики.
Психологическое тестирование методом САН (самочувствие, активность, настроение) позволило выявить повышенную утомляемость, снижение активности и сниженный фон настроения. Проведенное лечение улучшило самочувствие, активность и настроение больных по результатам тестирования.
Следовательно, имеет место корреляционная зависимость (г=0,7) между психоэмоциональным состоянием и степенью выраженности деструктивных изменений в пародонте. При этом, особый интерес представляет то обстоятельство, что лечение хронического генерализованного пародонтита оказывает влияние на уровень психоэмоциональных реакций пациента. Использованная нами система психоэмоционального тестирования дает возможность достоверно судить о вегетативных проявлениях до и после проведенного комплексного стоматологического лечения, в том числе ортопедического, что согласуется с данными многих исследователей (Иванов Г.Г., Сыркин А.Л., Аксельрод А.С., Колюцкий А.К., Трегубов Б.А., 2000; Аксельрод А.С., Иванов Г.Г., Трегубов БА., 2002; Иванов Г.Г., Шехаде Х.Ю., Эль Миари Ю.Ф., Аксельрод А.С., Трегубов Б.А., 2002).
Теоретически обоснованным методом оценки состояния ВНС является спектральный анализ по ЭКГ, который представляет собой графическое изображение межсистолических интервалов, на продолжительность которых влияют симпатический и парасимпатические отделы вегетативной нервной системы, что расширяет информативность оценки состояния регуляторных механизмов вегетативного обеспечения (Турбина Л.Г., Пузин М.Н., Окнин В.Ю., Козлов В.Б.; 1995; Турбина Л.Г., 1997; Вейн A.M., 1998).
В своей работе мы использовали компьютерный комплекс фирмы Schiller. Спектральный анализ ЭКГ проводили до санации полости рта и комплексного стоматологического лечения, в том числе ортопедического, через 1-2 недели после лечения и через 3 месяца после лечения. Результаты исследования были обработаны с помощью компьютерной программы Microsoft Excel.
При спектральном анализе ЭКГ оценка вегетативного статуса у больных хроническим генерализованным паодонтитом и лиц контрольной группы осуществлялись в соответствии с Рекомендациями Рабочей группы Европейского Кардиологического общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии "Вариабельность сердечного ритма: стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования" (Eur Heart J., 1996, Vol. 17, March). У подавляющего большинства больных (82,4%) хроническим генерализованным пародонтитом по данным спектрального анализа ЭКГ выявлеы статистически достоверные изменения симпатико-парасимпатического баланса (коэффициент соотношения LF/HF) по сравнению с лицами контрольной группы. Сравнительный статистический анализ показал, что вегетативные изменения были более выражены у больных с тяжелой степенью, чем у больных с легкой и средней степенью хронического генерализованного пародонтита.
Таким образом, у больных хроническим генерализованным пародонтитом методом спектрального анализа ЭКГ установлены достоверно значимые (р 0,05) нарушения симпатико-парасимпатического баланса. Установлена положительная корреляционная связь (г=0,7) признаков дезинтеграции вегетативного обеспечения со степенью тяжести воспалительно-дистрофического процесса в пародонте. Эти данные согласуются с результатами, полученными другими исследователями, отмечавшими преобладание симпатикотонии у лиц с хроническим генерализованным пародонтитом. Динамика показателей спектрального анализа вариабельности сердечного ритма, отражающих вегетативную дисрегуляцию у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом, на фоне функциональных проб использовалась для оценки адаптации этой категории больных к проведенному комплексному стоматологическому лечению, в том числе ортопедическому.
Спектральный анализ ЭКГ, проведенный в динамике после лечения, соответствовал клиническому улучшению состояния больных хроническим генерализованным пародонтитом и показал, что процентное соотношение вкладов LF-низкочастотной составляющей и HF-высокочастотной составляющей статистически достоверно (р 0,05) улучшилось и приблизилось к результатам контрольной группы.
