Введение к работе
Актуальность исследования
Патологическое состояние зубочелюстной системы и применяемые методы ортопедического лечения изменяют функциональное состояние жевательной и мимической мускулатуры (Курляадский В.Ю., 1970; Костур Б.К., 1975; Копейкин В.Н., 1989; Арутюнов С.Д., Персии Л.С., Ковалёв Ю.С., 1997; Логинова Н.К., 1998).
Функциональные мышечные расстройства описаны при деформациях зубных рядов, связанных с патологией твердых тканей зубов, нарушениями прикуса, заболеваниями пародонта, патологией височно-нижнечелюстньгх суставов и при полной адентии (Копейкин В.Н.,1984; Каламкаров Х.А. и др., 1988; Калинина Н.В., Загорский В.А., 1990; Хватова В.А. 1996; Clark G.T., Adler R.C., 1985; Czajkowska Е., 1992; Barone A. et al., 1997.). Возрастные параметры функциональных характеристик краниальных мышц, принимающих участие в акте жевания детально изучены Персиным Л.С. (1988).
В последние годы, в том числе в связи со старением населения, увеличилось число больных с поражением нейромоторного аппарата (Гехт Б.М., 1990,1997; Грачёв Ю.В., 1993, 1999; Зенков Р.Л., Ренкин М.А., 1991; Карлов В.А. 1994; Лившиц Л.Я., Модик О.Г., 1992; Пузин М.Н., 1997; Санадзе А.Г., 1998, 2000; M.Kimura, 1999; J.W. Pasman 1994; U. Turk etal., 1994, E. Okada2001.
Проведенные авторами электромиографические исследования
базировались в основном на оценке суммарной электрической активности мышц, динамике частотных и мощностных характеристик электромиограмм (ЭМГ) в оценке акта жевания, а также изменении этих показателей на фоне различных методов лечения. Вместе с тем, при всех формах патологии, связанных с дефектами зубных рядов наблюдается не только изменение функции мышц, но и проводящей и трофической функций иннервирующего субстрата - лицевого и двигательной порции тройничного нервов.
В источниках литературы отсутствуют данные о проведении комплексной стоматологической реабилитации больных с патологией нейромоторного аппарата, сопровождающейся нарушением метаболизма.
В этой связи оценка параметров вызванного электрического ответа (М-ответа) мышцы в жевательной и мимической мускулатуре является весьма актуальной и дает дополнительную информацию об изменениях нейромоторного аппарата при различных формах патологии, что, в свою очередь, позволяет адекватно оценить эффективность различных методов ортопедической коррекции. Известны работы по выбору плана ортопедического лечения в зависимости от числа и топографии отсутствующих зубов (Н. И. Агапов, 1950 г.) состояния зубных рядов и пародонта (В. Ю. Курляндский, 1957-1975 г., Ч Н ^"„а,, ю/ки.ооо г.).
' РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ 1
СИ 4»
Однако, влияние подобной реабилитации на функцию мышц челюстно-
лицевой области на фоне соматической патологии изучено недостаточно.
Логично предположить, что применение метода непрямой
супрамаксимальной стимуляции с регистрацией М-ответа в круговой мьшіце рта (m. orbicularis oris) и двубрюшной мышце (т. digastricus) больных с невральньш и синаптическим характером процесса позволит оценить степень влияния ортопедического лечения на изменение клинических и электрофизиологических характеристик.
Выбор адекватного метода исследования «реализующего» звена -мышцы в изученных нервно-мышечных системах (п. facialis - m. orbicularis oris и п. trigeminus - m. digastricus) позволит определить последовательность восстановления нарушенных функций при ортопедическом лечении, примененяя временные конструкции протезов.
Высокий процент населения с заболеваниями пародонта, приводящих к дефектам зубных рядов, нарушения моторных компонентов челюстно-лицевой области на фоне общесоматической патологии обозначили актуальность и цель настоящего исследования.
Цель исследования
Совершенствование диагностики и ортопедической стоматологической реабилитации больных с частичной адентией и пародонтитом на фоне нейромышечной патологии.
Задачи исследования
-
Изучить клинические показатели функциональной выносливости пародонта и функциональной сохранности зубочелюстной системы у больных с нейромышечной патологией.
-
Методами электромиографии и миотонометрии исследовать функциональное состояние жевательной и мимической мускулатуры у больных с дефектами зубных рядов и заболеваниями пародонта на фоне миастении и невропатии.
-
Провести сравнительную оценку функциональных показателей у больных с различным состоянием нейромоторного аппарата челюстно-лицевой области после ортопедического лечения.
-
Оценить характер восстановления функции жевательной и мимической мускулатуры при ортопедическом лечении больных с наличием и отсутствием патологии нейромоторного аппарата.
Научная новизна
Впервые в клинической практике показано, что при невропатии, на фоне дефицита трофических влияний иннервирующего субстрата, отмечены более выраженные проявления патологического процесса в тканях пародонта, чем при миастении.
Впервые показано, что динамика электрофизиологических показателей на фоне ортопедического лечения была однонаправленной у пациентов с
наличием и отсутствием патологии неиромоторного аппарата. Характер восстановления функций мимической и жевательной мускулатуры зависел от типа поражения неиромоторного аппарата.
Впервые показано, что ортопедическое лечение патологии зубочелюстной системы приводит к уменьшению выраженности нарушений нервно-мышечной передачи в мимической и жевательной мускулатуре у больных миастенией. Важно подчеркнуть, что это улучшение отмечалось на фоне неизменной базовой терапии (антихолинэстеразных и глюкокортикоидных препаратов).
Теоретическая и практическая значимость
На основании проведенных исследований до и после ортопедического лечения показано, что у всех пациентов отмечено повышение амплитуды и площади М-ответа в m. orbicularis oris и т. digastricus, что свидетельствует об увеличении числа мышечных волокон, активируемых в ответ на одиночный супрамаксимальный стимул. Ортопедическое лечение пациентов сопровождалось уменьшением латентного периода - времени прохождения импульса по немиелинизированному отрезку нерва, что является отражением улучшения проводящей функции аксонов лицевого и двигательной порции тройничного нервов. Ортопедическое лечение приводило к уменьшению выраженности декремента амплитуды М-ответа при непрямой стимуляции круговой мышцы рта и двубрюшной мышцы низкой частотой (3 Гц) у 65% больных миастенией. Причем, это улучшение достигнуто на фоне неизменной базовой терапии Патогенетическая связь невропатии с патологией пародонта обусловлена дефицитом трофических влияний иннервирующего субстрата на мышечную и костную ткани. При миастении дефицит медиаторных влияний при сохранной трофической функции мотонейрона не приводит к развитию патологии в костной и мышечной ткани. Важно отметить, что функциональное состояние мимической и жевательной мускулатуры в большей степени зависит от сроков функциональной реабилитации, проведения ортопедического лечения, чем от наличия или отсутствия дополнительной патологии неиромоторного аппарата.
Показана значимость электрофизиологических исследований в мониторинге и оценке эффективности проводимого ортопедического лечения.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Оценка параметров вызванного электрического ответа (М-ответа) мышцы в жевательной и мимической мускулатуре дает дополнительную информацию об изменениях неиромоторного аппарата при пародонтите (при различной степени функциональной выносливости пародонта по В.Ю. Курляндскому) и вторичной частичной адентии (функциональной сохранности зубочелюстной системы по Н.И. Агапову).
-
У больных с сопутствующими невритическими нарушениями даже в клинически интактных мышцах выявляются электрофизиологические признаки поражения моторных аксонов лицевого и тройничного нервов в виде уменьшения амплитуды, площади М-ответа и увеличения латентного периода. При миастении - величина декремента при низкочастотной стимуляции пропорциональна степени снижения тонуса жевательных мышц (m.masseter).
-
Сопоставление цифровых значений показателей жевательных проб по А.Н. Ряховскому обследованных лиц основной и контрольной групп свидетельствуют об изменении всех исследуемых показателей при патологии пародонта и вторичной частичной адентии.
-
Ортопедическое лечение улучшает функциональное состояние мимической и жевательной мускулатуры у больных с патологией нейромоторного аппарата по данным клинического наблюдения и электрофизиологическим показателям.
Апробация работы
Материалы диссертации представлены и обсуждены на Всероссийской конференции «Профилактика основных стоматологических заболеваний» (г.Москва, 2003 У, XXV Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ (г.Москва, 2003); II Международной конференции молодых учёных "From prevention to intervention" (г.Ереван, 2003); Научной конференции молодых ученых стоматологов-ортопедов, посвященной 95-летию профессора В.Ю.Курляндского (г.Москва, 2003); III Конференции молодых ученых России с международным участием, посвященной 60-летию Российской академии медицинских наук «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (г.Москва, 2004), межкафедральном собрании кафедр госпитальной ортопедической стоматологии, факультетской ортопедической стоматологии, стоматологии общей практики и ПЗТ ФПКС МГМСУ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, 4-х глав с описанием материала, методов и результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 30 рисунков, 48 таблицы. Библиография представлена 133 отечественными и 61 зарубежными работами.
