Введение к работе
Актуальность проблемы. Среди больных сахарным диабетом большое распространение имеют воспалительные заболевания пародонта. Они носят генерализованный характер (Еловикова Т.М., 1988; Морева Н.А., 1996; Воложин А.И., 2002; Барер Г.М., 2008; Богомолов М.В., 2011; Amano A., Nakagawa I. et al., 2004; O'Gradaigh D. et al., 2004; Sasaki H. et al., 2004; Bakhshandeh S. et al., 2007; Borges P.K. et al., 2007; Nagata Т., 2009) и в большинстве случаев имеют среднетяжелую степень (27-31%). По данным ВОЗ, число больных сахарным диабетом увеличивается в год в 2 раза. Заболевания пародонта у этих больных, согласно результатам исследований различных авторов, встречаются от 51,8% случаев (Беляков Ю.А., 1983) до 98,8-100% (Янушевич О.О.; Джураева Ш.Ф.; Kalkvarf K.L., Krejci R.F., 1983; Kuramitsu Н.К., 2003; Mulnier H.E., Seaman H.E., Raleigh VS. et al., 2006; Norris S.L., Kansagara D., Bougatsos C. et al., 2008). Считают, что диабет относится к важным факторам риска для развития поражения тканей пародонта (Santacroce L., Carlaio R.G., Bottalico L.).
Развитие воспалительного процесса в пародонте, его генерализация и хронизация определяются не только и не столько видовым и количественным составом микрофлоры полости рта, сколько состоянием защитных сил самого организма и ответной реакцией иммунной системы, измененной диабетическими патогенетическими факторами (Fujii S. et al., 2001; Gibson EC. et al., 2004; Nukaga J. et al., 2004; Sasaki H. et al., 2004; Pussinen P.J. et al., 2005; Bakhshandeh S. et al., 2007).
Изучение этиопатогенеза воспаления тканей пародонта у пациентов с диабетом продолжает оставаться актуальной проблемой. Она фиксирует на общепатологическом уровне сложность ведущей нозологической формы стоматологической патологии, ее недостаточную разработанность в аспекте выяснения специфики типового течения воспалительной реакции на фоне диабета, неоднозначность в интерпретации многочисленных и разрозненных фактических данных стоматологического лечения (Sasaki Н. et al., 2004; Bakhshandeh S. et al., 2007; Borges P.K. et al., 2007).
Проблема взаимосвязи этиопатогенетических механизмов развития воспаления тканей пародонта и сахарного диабета является актуальной, поскольку в целом эти патологические процессы представляют большую социальную значимость. Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый)
Льянова Дэера Кимовна
является наиболее распространенной формой сахарного диабета, которая клинически проявляется, как правило, у людей среднего и пожилого возрастов и патогенетически влияет на состояние тканей пародонта и микробиоценоз полости рта. Нарушения углеводного обмена являются установленным фактором риска развития воспалений тканей пародонта. Коррекция таких нарушений способствует снижению риска развития пародонтальнои патологии (Бородина Н.Б., Куторгин Г.Д., Морева Н.А., 2002; Петров М.Д., 2005; Ахмадова М.А.; Fujihashi К. et al., 1996; Gallucci S.M., Lolkema M., Matzinger P., 1999; O'Brien-Simpson N.M. et al., 2000; Teng Y.T. et al., 2002; Roy S., Trudeau K. et al.).
Важно отметить, что и пародонтальная инфекция может неблагоприятно влиять на патогенетические звенья и метаболические нарушения при диабете, а лечение воспаления тканей пародонта, которое уменьшает бактериальное воздействие и, следовательно, воспалительное разрушение пародонта, способствует уменьшению количества глюкозы в крови у пациентов, страдающих диабетом. Адекватная нормализация метаболических нарушений при диабете стала возможной благодаря исследованию новых патофизиологических механизмов и внедрению в практику новых терапевтических подходов. В последние годы появились клинические и экспериментальные данные о том, что одним из патогенетических подходов к терапии воспалений тканей пародонта является воздействие метаболически активных препаратов на генерализованное или хроническое воспаление, о степени выраженности которого можно судить по содержанию в крови маркеров воспаления (Nakagawa Т. et al., 2003; Al-Darmaki S. et al., 2004; Mochizuki S. et al., 2004; Faggion CM. Jr et al., 2007).
Достижения последних лет в изучении механизмов развития инсулин-независимого СД способствуют расширению исследовательских подходов к анализу генеза нарушений в тканях пародонта. Первые исследования о влиянии на цитокиновый спектр сахароснижающей терапии приобретают большое практическое значение. Однако эти вопросы сегодня мало изучены.
В связи с этим очевидна высокая значимость исследования патогенетических аспектов формирования пародонтальнои патологии в условиях диабетических нарушений, а также разработка принципов лечения и профилактики на основе выявленных ранних признаков нарушения иммунной реактивности и своевременного проведения необходимых элиминацион-ных и лечебных мероприятий, направленных на нормализацию нарушений в гомеостазе при воспалении тканей пародонта, развивающихся в условиях метаболических (диабетических) нарушений.
Цель исследования.
Дать патофизиологическую оценку роли иммунной реактивности организма при развитии диабета и пародонтального воспаления; изучить
специфику течения пародонтитов у больных с сахарным диабетом и обосновать патогенетические схемы лечения. Основные задачи исследования.
-
Изучить на экспериментальных моделях воспаления тканей пародонта и диабета параметры функциональной активности нейтрофилов и макрофагов.
-
В исследуемых моделях провести анализ специфики синтеза воспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-ір) .
-
Дать оценку морфофункционального состояния тканей пародонта при хроническом пародонтите на фоне диабетических нарушений.
-
Установить при хроническом пародонтите на фоне диабетических нарушений терапевтические эффекты гликлазида в коррекции морфофункционального состояния тканей пародонта, гипоксии и микроциркуляции.
-
При помощи лазерной допплеровской флоуметрии оценить микроциркуляцию тканей пародонта, с помощью периотестметрии установить степень подвижности зубов у больных с воспалением тканей пародонта на фоне сахарного диабета и выявить эффекты гликлазида в коррекции этих нарушений.
-
У больных хроническим пародонтитом, развивающимся на фоне сахарного диабета, изучить спектр провоспалительных цитокинов и исследовать противовоспалительный эффект гликлазида.
-
На основе выявленных патофизиологических механизмов развития воспалений в тканях пародонта у больных с сахарным диабетом показать патогенетическую роль иммунной реактивности в рецедивировании заболевания.
-
Базируясь на полученных клинико-лабораторных данных, разработать патогенетически обоснованные схемы лечения воспалительных процессов в тканях пародонта у больных с сахарным диабетом.
Научная новизна.
Впервые проведено комплексное исследование состояния иммунной реактивности и провоспалительных цитокинов в динамике развития экспериментального воспаления пародонта, отягощенного метаболическим компонентом диабетических нарушений.
Показано, что метаболические нарушения диабетического характера достоверно понижают параметры фагоцитоза тестируемого антигена, а динамика изменений хемотаксической активности макрофагов отражает закономерности изменения прооксидантного статуса фагоцитов.
На основании клинической оценки иммунологического статуса обследуемых пациентов (ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-4) впервые представлены новые данные о терапевтической эффективности гликлазида на изучаемые параметры иммунной системы.
Льянова Дзєра Кимовна
Установлено, что эффекты гипогликемического препарата увеличивают синтез противовоспалительного цитокина ИЛ-4. Впервые формулируется и обосновывается положение о значимости терапевтических эффектов гликлазида для параметров развития воспалительного ответа и иммуноре-активности в условиях диабетических нарушений.
При клинической оценке эффективности применения препарата гликлазида в комплексной терапии пародонтита у больных сахарным диабетом было установлено, что ремиссия увеличивается до полугода.
Впервые с помощью периотестметрии установлено, что прием препарата гликлазида на 45,5% уменьшает подвижность зубов у больных с воспалением тканей пародонта средней степени тяжести на фоне сахарного диабета. С помощью лазерной допплерографии исследован капиллярный кровоток в десне у больных сахарным диабетом. Установлено, что уровень его значительно снижен (на 50-75% от нормы). Препарат гликлазид не способствует значимой коррекции уровня микроциркуляции в десне, несмотря на улучшение клинического состояния пародонта.
В работе в клинических и экспериментальных исследованиях при моделировании воспаления в тканях пародонта и нарушений углеводного метаболизма получены новые данные, позволяющие провести патофизиологический анализ развития воспалительного процесса в тканях пародонта на фоне диабетических нарушений и обосновать патогенетические схемы лечения, включающие гликлазид.
Положения, выносимые на защиту.
-
Морфофункциональные изменения тканевых структур пародонта при экспериментальном воспалении в них и диабете сопровождаются нарушениями функциональной активности макрофагов и нейтрофилов, а также синтеза провоспалительных цитокинов, которые являются более глубокими, чем иммунная реактивность организма, возникающая при экспериментальном воспалении пародонта.
-
Метаболические нарушения диабетического характера достоверно понижают параметры фагоцитоза тестируемого антигена. Динамика изменений хемотаксической активности макрофагов отражает закономерности изменения прооксидантного статуса фагоцитов.
-
Важным компонентом провоспалительного каскада периодонталь-ного воспаления явилось достоверно значимое увеличение синтеза ФНО-а иИЛ-ір
-
Терапевтическое применение гликлазида у больных статистически достоверно нормализует параметры патогенетически значимых провоспалительных (ФНО-а, ИЛ-1 и ИЛ-6) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов.
5. Развитие пародонтитов при диабете у больных сопровождается
выраженными нарушениями микроциркуляторного русла и гипоксией
в тканях пародонта, что является факторами развития воспаления в деснах, к которым присоединяется вся цепь метаболических нарушений, усугубляя структурные изменения в тканях пародонта и приводя к прогрессированию резорбции костной ткани, что подтверждено рентгенологически.
-
Эффективность применения препарата гликлазида подтверждает патогенетическую значимость метаболических нарушений углеводного обмена у больных сахарным диабетом в возникновении пародонтитов. Клинико-лабораторный эффект проводимой терапии с включением гликлазида проявился в увеличении сроков ремиссии воспаления тканей пародонта до полугода.
-
Анализ показателей состояния тканей пародонта у больных (индексная оценка) в процессе лечения гликлазидом выявил терапевтическую эффективность данного гипогликемического средства, заключающуюся в уменьшении кровоточивости, снижении подвижности зубов, нормализации интенсивности обменных процессов в пародонте и уменьшении выраженности местного воспаления.
-
Патофизиологический анализ полученных результатов подтверждает заключение о «чувствительности» воспалительных и иммунных механизмов при пародонтальной патологии к лечению гликлазидом.
Теоретическое и практическое значение.
Теоретическое значение работы состоит в том, что полученные результаты способствуют более полному пониманию этиопатогенетических механизмов развития воспаления тканей пародонта при диабете. На основе полученных экспериментальных и клинических результатов сформулирована концепция зависимости развития воспаления в тканях пародонта от диабетических нарушений, показаны иммуномодулирующие эффекты гликлазида. Патогенетически обоснована важность применения сахароснижающих препаратов, оказывающих модулирующий эффект на параметры иммунологической реактивности у больных с пародонтитом на фоне диабета.
Комплексная оценка результатов клинических и экспериментальных исследований позволила выявить новые механизмы изменений иммунной реактивности организма и патофизиологические особенности развития воспаления в тканях пародонта в зависимости от нарушений метаболизма «диабетического» характера, что позволило разработать патогенетически обоснованные схемы лечения, включающие гликлазид.
Акты внедрения.
Основные положения диссертационного исследования внедрены и используются в работе республиканской стоматологической поликлиники, республиканского эндокринологического диспансера (г. Владикавказ); на кафедрах терапевтической стоматологии Кубанского государственного медицинского университета и Кабардино-Балкарского государственного
Льянова Дзера Кимовна
университета; на кафедре стоматологии и клинико-диагностического центра стоматологии Северо-Осетинского государственного университета.
Апробация работы. Материалы диссертации были доложены и обсуждены на Второй Международной конференции «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2004); Международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004); 6-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование - 21-й век» (Москва, 2006); Второй Международной конференции «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2006); Международной научно-практической конференции «Технологии третьего тысячелетия» (Москва, 2006); 5-й Международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И. Вернадского» (Москва, 2007); VII Международном конгрессе «Здоровье семьи - 21-й век» (Амстердам - Париж, 2007); на VIII Международной конференции «Здоровье семьи XXI века» (Хургада-Пермь, 2009); на VIII Международном конгрессе «Здоровье семьи - 21-й век» (Тель-Авив, 2008); на Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Ижевск); на XIV Конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Париж); на совместной конференции кафедры общей патологии и патофизиологии и кафедры стоматологии РУДН (Москва).
Публикации. По теме диссертации опубликована 51 работа, из них 25 - в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы.
Работа изложена на 273 страницах, содержит 15 таблиц, 33 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы (I глава), материалов и методов исследования (II глава), результатов собственных исследований (III-V главы), заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, который включает 177 отечественных и 185 иностранных источников.
