Введение к работе
з *
Актуальность проблемы. Дальневосточный федеральный округ (ДВФО) занимает уникальное экономико-географическое и геополитическое положение как внутри России, так и в Азиатско-Тихоокеанском регионе и входит в число регионов с неблагополучной демографической обстановкой. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются ведущими среди причин первичного выхода на инвалидность и смертности, как во всем мире, так и в России, и в ДВФО (Carroll W., 2004; Государственный доклад ..., 1999, 2000, 2002; Заболеваемость населения ..., 2004; Здоровье населения РФ, 2000, 2002; О состоянии здоровья населения Хабаровского края ..., 1999, 2000, 2002). Проблема лекарственного обеспечения населения стоит достаточно остро как вследствие недофинансирования отрасли здравоохранения, так и низкого уровня жизни и доходов населения, с другой (Онищенко Т.Г., 2002; Основные показатели ..., 2002, 2003; Показатели здоровья ..., 2004).
К основным сердечно-сосудистым заболеваниям относятся артериальная гипертен-зия (АГ) и хроническая сердечная недостаточность (ХСН). Показатели распространенности
аболеваний в мире свидетельствуют об их неуклонном росте (Ferrucci L. et al., 2005). Если в 2000 г. в мире среди взрослого населения количество больных артериальной гипер-тензией составляло 26,4%, то, по данным мета-анализа, к 2025 г. оно достигнет 29,2% (Whelton М. et al., 2005). Среди населения России распространенность АГ составляет 39,2% у мужчин и 41,1% у женщин (Деев А.Д. с соавт., 2001). По результатам программы Euro Heart Failure Survey (Мареев В.Ю., 2004), в Европе до 53% больных с ХСН имеют причиной (или одной из причин) развития декомпенсации повышение АД (Asian-Pacific Congress of Hypertension, 2004), в России этот показатель колеблется от 67-80% (Карпов Ю.А. с соавт., 2003; Беленков Ю.Н., 2004; Мареев В.Ю., 2004).
Серьезные изменения произошли в фармакотерапии больных с ХСН и AT (Marmot М G., 2005; Fennell J.P., 2005; Health care guideline: hypertension diagnosis and treatment, 2005; Беленков Ю.Н., 2003, 2004; World Health Organization..., 1999). Однако основательным препятствием на пути внедрения новых высокоэффективных технологий лечения является стоимость терапии. В США затраты на лечение одного больного с АГ составляют 4000 дощаров в месяц (Cai L., 2001). Практически любая развитая страна тратит на лечение бЯтых с ХСН не менее 1,5% бюджета здравоохранения (Белоусов Ю.Б., Леонова М.В., 2000, 2001, 2002; Гиляревский СР. с соавт., 2001). Очевидно, что рост больных с АГ и ХСН повлечет за собой и увеличение расходов на лечение. Кроме этого, сдерживающими факто-роми являются низкая приверженность пациентов к назначенной терапии (Конради А.О. с
соавт., 2002), а также присутствие на современном фармацевтическом рынке значительного чк:ла воспроизведенных препаратов (Воробьев П.А., 2001), обилие которых ке всегда опре іеляет рациональный характер фармакотерапии (Петров В .И. с соавт., 2001).
Изучение реального положения фармакотерапии больных с ХСН и АГ позволит найти слабые звенья лечебного процесса и предложить способы их коррекции. И, в конечном ит )ге, приведет к экономии финансовых средств не только для конкретного пациента, но и дл і системы здравоохранения в целом, в случае бесплатного и льготного отпуска лекарств в с истеме дополнительного льготного обеспечения (ДЛО).
Целью исследования явилась разработка путей оптимизации фармакотерапии боль-нь х с артериальной гипертензией и хронической сердечной недостаточностью на основа-т-.л комплексной оценки эффективности ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) по результатам фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических исследований.
Основные задачи исследования:
-
Проанализировать структуру общероссийского и дальневосточного рынков аптечгі^И продаж сердечно-сосудистых средств и провести сравнительные маркетинговые исследования розничного товарооборота за период 2002-2004 гг. С помощью анкеты-опросника провизоров определить предпочтения пациентов при покупке препаратов группы ингибиторов АПФ.
-
Провести фармакоэкономическую оценку использования сердечно-сосудистых препаратов пациентами декретированной и недекретированной групп населения г. Хабаровска.
-
С помощью опроса-анкетирования врачей определить их предпочтения при выборе лекарственных средств для терапии больных с АГ.
-
Провести ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование лечения больных с АГ на поликлиническом этапе и проанализировать терапевтическую эффективность используемых лекарственных средств. Изучить структуру препаратов, реально применяемых больными с АГ, а также субъективную оценку пациентами получаемой терапии. Выявить основные причины несоблюдения ими врачебных назначений.
-
Провести ретроспективное фармакоэпидемиологическое исследование лечения больных. с ХСН на госпитальном этапе. С помощью опроса-анкетирования врачей определить^! предпочтения при выборе лекарственных средств для терапии больных с ХСН. Изучить структуру препаратов, реально используемых больными с ХСН, а также субъективную
оценку пациентами получаемой терапии. Выявить основные причины несоблюдения ими врачебных назначений.
-
Оценить фармакоэпидемиологические тенденции терапии АГ и ХСН в Дальневосточном федеральном округе в сравнении с регионами центральной России.
-
Провести фармакогенетический анализ особенностей течения артериальной гипертен-зии и оценить эффективность лечения в зависимости от фенотипа ацетилирования у жителей Дальневосточного региона.
-
Осуществить сравнительную клинико-экономическую оценку терапевтической эффективности и безопасности препаратов с одинаковыми международными непатентованными наименованиями (МНН), но различными торговыми названиями (генериками), а также между терапевтическими аналогами медикаментов группы ИАПФ.
Научная новизна. Впервые:
проведен сравнительный маркетинговый анализ структуры российского
и дальневосточного фармацевтических рынков сердечно-сосудистых средств, с точки
ШЙкення соответствия предлагаемых препаратов современным принципам терапии АГ и ХСН. Осуществлено позиционирование лекарственных препаратов группы ИАПФ на фармацевтическом рынке Дальневосточного региона.
изучены различия в использовании антигипертензивных препаратов пациентами декретированной и недекретированной групп. Для унификации полученных результатов фармакоэпидемиологических исследований при их проведении была использована международная классификация лекарственных средств: ATC/DDD.
выявлены потребительские предпочтения того или иного сердечнососудистого ЛС у промежуточных и конечных потребителей лекарственной помощи и определены факторы, влияющие на этот выбор.
установлены факторы, влияющие на выбор врачами средств из группы ингибиторов АПФ для лечения ХСН и АГ в Дальневосточном федеральном округе.
проведено ретроспективное изучение и оценка терапии АГ на региональном уровне и ее соответствие международным и национальным рекомендациям.
дан сравнительный фармакоэпидемиологический анализ терапии сер-
^^шо-сосудистых заболеваний в различных регионах России: Хабаровский край, Вол
гоградская и Саратовская области.
проведен фармакогенетический анализ больных с АГ и оценена тяжесть
течения заболевания и зависимость эффективности антигипертензивной терапии от типа . ацетилирования.
сравнительно оценена фармакоэкономическая эффективность примене
ния оригинального и воспроизведенных препаратов эналаприла. Лучшее по клиникс-
экономическим характеристикам торговое наименование лекарственного средства срав
нивалось с терапевтическими аналогами из группы ИАПФ.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования.
На основании полученных результатов можно проследить характерные черты развития розничного звена дальневосточного фармацевтического рынка сердечно-сосудистых средств, как одного из типичных фармрынков России. Выполненный фармакоэкономиче-ский анализ позволил выявить различия в лекарственном обеспечении сердечнососудистыми средствами пациентов декретированной и недекретированной групп. Полученные результаты обозначили факторы, влияющие на выбор современного средства для лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности промой^ точными и конечными потребителями лекарственной помощи и позволили определять возможные способы воздействия на эти факторы. Проведенное фармакоэпидемиологиче-ское исследование выявило ошибки в лечении больных с АГ и ХСН, устранение которых позволит повысить качество фармакотерапии на поликлиническом и госпитальном этапах. На основании полученных результатов можно осуществлять выбор ингибиторов АПФ для лечения АГ с учетом фармакоэкономической целесообразности их применения в условиях ограниченного финансирования. Выявление факторов, влияющих на приверженность больных к назначенной терапии, позволяет выделить группы пациентов с различной степенью комплаентности к лечению. Зависимость эффективности антигипертензивной терапии от типа ацетилирования позволила разработать рекомендации по оптимизации лечения гипертонической болезни у пациентов с различной скоростью ацетилирования.
В целом, результаты работы способствуют рационализации терапии и тактики ведения пациентов, страдающих АГ и ХСН; предупреждению осложнений, а также снижению числа обострений, требующих повторных госпитализаций, повышению приверженности пациентов к назначенной терапии, и в итоге, к экономии финансовых ресурсов больнсі^в государства. Данные фармакоэкономического анализа позволяют аргументированно доказать преимущества терапии указанных заболеваний в плане влияния на качество жизни и прогноз заболевания.
Результаты исследования включены в материалы лекций и практических занятий на кафедре клинической и экспериментальной фармакологии Дальневосточного государственного медицинского университета. Представлены на лекциях и семинарах для практических врачей и провизоров в Институте повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края. Включены в учебно-методические пособия по клинической фармакологии для студентов, слушателей циклов повышения квалификации и практических врачей с грифом УМО. Положены в основу коллективной монографии «Организационные и экономические аспекты рационального использования лекарств», изданной в 2005 году.
Положения, выносимые на защиту.
1. Проведенный анализ с использованием ABC-группировки позволил выявить наиболее
значимые фармакотерапевтические. группы, применяемые для лечения сердечно
сосудистых заболеваний в Хабаровском крае. Реализация методологического подхода
ро оценке конкурентоспособности препаратов группы ИАПФ позволила выявить ран-
"^(Рированный ряд потребительских предпочтений и осуществить позиционирование препаратов с целью их рационального использования в медицинской и фармацевтической практике.
-
Сравнительные данные о потреблении ЛС показали, что в декретированной группе больных проводится гипотензивная терапия, отвечающая современным требованиям. Затраты на приобретение медикаментов в этой группе в два раза превышали розничный отпуск сердечно-сосудистых лекарственных средств. Основной процент льготного отпуска приходился на дорогостоящие препараты из группы ИАПФ, блокаторов кальциевых каналов и диуретиков. Первые результаты внедрения программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) показали отсутствие принципиальных изменений в расположении основных АТХ (Анатомо—терапевтическо-химическая классификация) групп лекарственных средств по сравнению с предшествующим периодом.
-
Определены приоритеты в выборе врачами современных лекарственных средств лечения артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности, как при мо-
^^ртерапии, так и при использовании комбинированного лечения. В ряде случаев имеет ^Щгсто несоответствие назначаемых доз препаратов с рекомендованными в стандарте лечения. Анализ приверженности конечных потребителей к назначаемой фармакотерапии выявил низкую комплаентность, в основном, обусловленную ценовыми факторами.
-
Фенотип «медленного» ацетилирования является маркером риска развития осложнений артериальной гипертензии и неудовлетворительной антигипертензивной терапии. Фенотип «быстрого» ацетилирования - предиктором более благоприятного течения данного заболевания и высокой эффективности лечения.
-
Оптимизация выбора терапии должна базироваться на методах фармакоэкономического анализа, что позволит улучшить качество проводимого лечения с точки зрения рациональной фармакотерапии при уменьшении затратности лечения.
-
В связи с различной клинической эффективностью различных торговых названий препаратов, имеющих одно международное непатентованное наименование, выводы об их эквивалентности можно делать только с помощью комплексной оценки, включающей фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования.
Апробация работы.
По результатам диссертации опубликована 41 печатная работа. Основные положения работы представлены в докладах на II, III и IV международных конференциях «Клиничег ские исследования лекарственных средств» (Москва, 2003, 2004, 2005), «Актуальные ^Р просы фармации на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2003), международном симпозиуме «Клиническая фармакология на Дальнем Востоке» (Хабаровск, 2003), международных конгрессах «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (Хабаровск, 2004, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Управление качеством в здравоохранении: лицензирование, стандартизация, клинико-экономический анализ» (Москва, 2004), Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2004, 2005), международной научно-практической конференции «Фармация и здоровье» (Пермь, 2005).
Объем и структура работы.
Материалы диссертации изложены на 387 страницах машинописного текста и вклю
чают введение, материалы и методы, шесть глав собственных исследований, обсуждение
результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Спи
сок литературы представлен 299 отечественными и 280 зарубежными источниками. Работа
включает 88 таблиц и иллюстрирована 45 диаграммами и 1 рисунком. ^^
