Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Врождённые пороки развития (ВПР) являются одной из основных проблем современной педиатрии [А.С. Шарыкин, 2000, Н.П. Шабалов, 2000]. В структуре ВПР врождённые пороки сердца (ВПС) составляют от 13,88 % до 54,30 % [М.Б. Колесникова и соавт., 1998; АЛО. Мо-щинсцкий, 1998: О.В."Антонов", 1999; ІЇ.Б. Седова, 2000; Е.Г. Широкова и соавт., 2000]. Ежегодно в Российской Федерации рождается около 17500 детей с различными формами ВПС [Е.Е. Литасова с соавт., 1998]. В настоящее время общепринятой является мультифакторпальная модель наследования ВПС [J.E. Banatvala, ЇМ. Best, 1990; Ю.М. Бслозёров с соавт., 1998]. Данные литературы, посвященные факторам риска ВПС. представленные в трудах отечественных ученых, нередко ноея'і противоречивый характер. Кроме того, эти исследования проводились без учёта деления В11С на изолированные и комбинированные варианты. В одних работах приоритетным называется воздействие химических веществ и производственных вредностей родителей п период зачатия и вынашивания беременности [Г. Л. Оглезиев, 1979; Е.В. Афонина с соавт., 1994; Ю.С. Каган, 1997; О.В. Антонов, 1999; Г.Н. Богданова, СЕ. Беляев, 1999]. Другими авторами в возникновении пороков сердца ведущая роль отводится острым рес-пираторно-вирусным инфекциям (ОРВИ) [1 f.A. Белоконь, В.П. Подзолков, 1991; Л.И. Жданова, 1997; В.А.Таболнн с соавт., 2000]. Исследование заболеваемости ВПС в г. Омске начато с 1956 года Т.В. Бокаревой и продолжено Т. А. Кулаковой (1985), Н.А. Моровой (1990), О.В. Антоновым (1999). В последние годы в связи с изменившимися социальными условиями и ростом потенциально опасных для плода инфекций в различных регионах России отмечается значительное увеличение заболеваемости ВПС и изменение её структуры [Н".И. Брико с соавг.. 2000]. В і. Омске, одном из крупнейших промышленных центров Западной Сибири, і; структуре младенческой смертное і и значительная роль принадлежи! врождённым порокам развития, среди которых ВПС составляют около 30 % [О.В. Антонов, 1999]. Для успешного осуществления программы профилактики врождённых и наследственных '.аболеваний необходимо строгое соблюдение научно обоснованных алгоритмов обследования беременных женщин относящихся к группам высокого риска рождения у них детей с патологией развития [Т.В. Золотухина с соавт., 1992; B.C. Баранов, 1994].
Таким образом, для решения проблемы врождённых пороков сердца необходима разработка реальной программы их профилактики, основанной на результатах эпидемиологического исследования, выявления факторов риска и повышения эффективности программы пренатальної"! диагностики ВПС.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Научное обоснование адекватной, регионально-ориентированной системы профилактики врождённых пороков сердца у детей.
В Процессе исследования решались следующие ЗАДАЧИ:
-
Изучить -эпидемиологические проявления заболеваемости новорождённых ВИС.
-
Выявить терри тории риска, группы и факторы риска.
-
Провести анализ работы программы пренатального селективного скрининга ВПС в регионе.
-
Изучить варианты полигенных, моногенных н хромосомных мутаций у детей с ВПС. , ; . "''""'
-
Разработать региональную систему управления заболеваемостью ВПС'
В сравнении с предшествующими исследованиями применён модифицированный принцип регистрации ВПС новорождённых в системе эпидемиологического надзора - обоснована необходимость постоянно действующего регистра.
Определена корреляционная связь между первым триместром внутриутроб- * ного развития у детей родившихся с ВПС и уровнем заболеваемости краснухой и другими потенциально опасными инфекциями в этот период (Рационализаторское предложение, принятое Омской Государственной медицинской академией, № 2470 от 07.07.2001 г.).
Выявлены информативные факторы риска изолированных и комбинированных ВПС у плода.
Определены врождённые морфогенетические варианты у детей с аномалиями строения сердечно-сосудистой системы.
Изучены формы пороков сердца у детей с синдромом Дауна в Омском регионе.
Дана научная оценка эффективности пренатального скрининга ВПС в Омске за исследуемый период.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Обоснована необходимость введения в г. Омске постоянно действующего регистра ВПС на базе областной медико-генетической консультации, что составляет основу системы управления патологией.
Обоснованы подходы к организации системы профилактических прививок . против краснушной инфекции.
Перманентная индикация в системе эпидемиологического надзора факторов риска, провоцирующих появление ВПС, позволит на пренатальном уровне проводить адекватные мероприятия для эффективной профилактики врождённых пороков сердца у новорождённых.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Результаты исследований внедрены в работу отделения пренатальной диагностики Омского Диагностического Центра, отделений Городского клинического перинатального центра, кардиологического отделения городской детской клинической больницы № 2, Омского городского кардиоревматологического диспансера, медико-генетической консультации Областной клинической больницы. Данные о показателях заболеваемости, факторах риска и мерах профилактики включены в тематические планы лекций и практических занятий для студентов 4-6 курсов педиатрического факультета Омской государственной медицинской академии.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на межрегиональной конференции молодых учёных "Актуальные вопросы современной педиатрии" (Омск, 2001), заседании Омского городского отделения общества детских кардиологов "Проблемы современной кардиологии" (Омск, 2001), областной региональной конференции детских кардиологов и кардиохирургов "Врождённые пороки сердца" (Омск, 2001). Диссертационная работа апробирован а на совместном заседании сотрудников кафедр эпидемиологии, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1 и № 2.
ПУБЛИКАЦИИ.По материалам исследования опубликовано 16 научных работ.
1. Врождённые пороки сердца у новорождённых продолжают оставаться актуальной медико-социальной проблемой для Омского региона, что требует разработки и внедрения более совершенных систем управления этой патологией.
-
К ведущим факторам риска рождения детей с изолированными и комбини рованными пороками сердца следует отнести краснушную инфекцию, пе ренесённое острое респираторное заболевание в первом триместре бере менности, курение матери в период внутриутробного развития плода. Кро мстого, важными факторами формирования ВПС являются рождение ре бёнка вне брака, некоторые соматические заболевания матери, сохранилі свою значимость производственные вредности матери.
-
Система профилактики ВПС реализуется 4 уровнями и включает следую іцие конкретные мероприятия:
На примордиальном - медико-генетическое консультирование семейноі пары с выявлением факторов риска у каждого из потенциальных родите лей; информирование женщин об опасности краснухи в период беременно стн; выявление серонегативных женщин, на основании серологической обследования по поводу краснухи;
На первичном - лечение хронических очагов инфекций у женщины, избав ленпе от вредных привычек, повышение общего и специфического ИММу нитета (общеукрепляющие мероприятия, профилактические прививки против гриппа, краснухи у серонегативных женщин);
На вторичном - внутриутробная диагностика ВПС в сроки проведения "ана томического" УЗИ на втором уровне пренатального скрининга; выявление серонегативных при обследовании по поводу краснухи беременных жен-шин из групп риска: медицинские работники, персонал детских дошкольных учреждений, школ; раннее активное выявление краснушной инфекцш-у беременных женщин, имевших контакт с больным (при проведении серологического обследования), для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения беременности
На третичном - диагностика ВПС: массовый эхокардиографический скрининг ВПС в периоде новорождённое, у детей старшего возраста эхокар-диографпческое обследование при выявлении комплекса ВМГВ. Лечение детей с клиническими проявлениями ВПС и их реабилитация. ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения выводов, практических рекомендаций и приложений. Иллюстративный материал содержит 40 таблиц, 21 рисунок. Указатель литературы включает в себя 322 источника, из которых 204 работы отечественных и 118 работ иностранных ав-чоров.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Программа, материал и методы исследования представлены нарис. 1. В соответствии с поставленными задачами при выполнении работы использован комплексный подход, предусматривающий эпидемиологический, клинико-генеало-гический, питої енешческий, дерматоглнфический и медико-статистический методы исследования.
Эпидемиология ВПС изучалась среди новорождённых детей в районах г. Омска за периоде 1997 по 1999 гг. Регистрационной формой являлись учётная карта, которая заполнялась на каждый выявленный случай ВПС. Учитывались голько те случаи ВПС у детей, родители которых проживают в г. Омске. Учёту подлежали нозологические формы ВПС согласно Международной статистической класей-
исследования
n
системы профилактики вр ожденных пороков сердца у д етей
Задачи
исследования
Изучение
эпидемиологических
проявлений
заболеваемости
новорожденных
Выявление территорий
риска,
групп
риска и ф акторов
риска
Анализ
работы
программы
пренатального
селективного
скрининга
ВПСв
регионе
Изучение
вариантов
полигенных,
моногенных и
хромосомных
мутаций у детей
с ВПС
Разработка региональной
системы
управления
заболеваемостью
Объект
исследования
Заболеваемость врожденными пороками сердца в г. Омске (Q 20 - Q 2S)
Внедрение в
практику результатов исслед ования
Методы
исследования,
источники
информации
Источники информации:
первичные медицинские документы;
автоматизированный банк данных пациентов с хромосомной патологией;
ежемесячные отчеты центров санитарно-эпидемиологического надзора об уровнях инфекционной заболеваемости; -экспертные карты патологоанатомов.
Методы исследования:
эпидемиологические (дескриптивные);
математической статистики;
математического моделирования;
цитогенетические; -клинические.
Результат исследования
Совершенствование системы проф илактпки ВПС у детей на основе медико-генетического
консультирования, пренатальнои и ранней постнатальной диагностики
Рис. 1. Программа исследований
фикации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр). Сравне ние показателей, рассчитанных на 1000 родившихся, проводилось с данными пі г. Омску за 1956 -1970 гг. [Т.В. Бокарева, 1973], за 1966 1976 гг. [Т.Д. Кулакова 1985], за 1980-1984 гг. [П.Л. Морова, 1990], за 1993 - 1997 гг. [О.В. Антонов 1999]. с показателями заболеваемости в других регионах России и данньїмі Международного регистра ВПР. Использовалась следующая документация: дне пансерные карты учёта детей с ВГТС у кардиологов в детских поликлиниках і Омска (форма 131/у-86), истории развития детей (формы 112/у), истории болез ни детей (медицинская карта стационарного больного - форма № 003/у), нахо лившихся на лечении в Городском клиническом неонатальном центре г. Омска детской городской клинической больнице № 2, областной детской клиническоі больнице, протоколы патологоанатомических вскрытий и журналы аутопсий ; шпоморфологическом отделении областной детской клинической больницы Проводилась верификация каждого случая рождения ребёнка с пороком разви тня (пофамильная, по диагнозам, по месту жительства).
Эпидемиология краснухи, острых респираторно-вирусных инфекций (ОРВИ и гриппа изучалась среди детей до 14 лет и взрослых в районах г. Омска з; период с 1996 по 2000 гг. Были использованы журналы регистрации больны: краснухой в районных центрах санитарно-эпидемиологического надзора, атак же ежемесячные отчёты об уровнях инфекционной заболеваемости в Городе ком центре санитарно-эпидемиологического надзора.
На основании метода неоднородной последовательной процедуры Вальда і критерия Кульбака определены информативные факторы риска рождения детеі с изолированными и комбинированными формами пороков сердца. В работ* представлены результаты обследования 169 семей, имевших детей в возрасте о 0 до 14 лет. Первую группу составили 59 семей, дети которых страдали изоли рованным пороком сердца или крупных сосудов, во второй группе находилас: 51 семья, имеющая детей с комбинированными ВПС. В контрольную групп; (третью) вошли 59 семей, дети в которых были здоровы. При оценке дизрафн ческого статуса в карту был внесён специальный раздел, включающий в себ: более 50 чётко распознаваемых согласно международным критериям врождён них дисморфогенетических вариантов (ВМГВ).
Для оценки риска возникновения спонтанных мутаций проведено кариологи ческое исследование хромосом у 45 больных с ВПС. Исследование крови про водилось согласно методике, разработанной Moorhead et аі. в 1960 году, в моди фикации Hungerford (1965 г.). Получение препаратов и кариологическое иссле довпннс проводилось в цитогенетической лаборатории Омской Областной ме дико-генетической консультации. Для изучения спектра ВПС у детей с хромо сомными анеуплоидиями было проведено эхокардиографическое обследовант 110 детей с кариологически подтверждённым синдромом Дауна, рождённых н; территории г. Омска за период с 1994 по 1999 гг.
Для оценки работы пренатального скрининга ВПС в регионе, был проведеї клншіко-сгаіистический анализ индивидуальных карт беременных и родильнш (форма № 111), протоколов консультаций врача-перинатолога и протоколов уль тразв) кового исследования 56 беременных женщин. Эхографическое исследо ванне проводилось на ультразвуковом аппарате "Combison - 530" австрийскЫ фирмы Kretztechnik.
Достоверность различий между группами и средними при нормальном рас пределении рассчитывали, используя t-критерий Стьюдента, для малых выбо рок (п < 30) использовался метод альтернативного варьирования, непараметрй
ческий критерий Вилкоксона - Манна-Уитни (U). Были использованы методы вариационной статистики: определение средней арифметической (М), её ошибки (+ т), среднее квадратичное отклонение (5). Закономерность изменения заболеваемости ВПС определена с помощью регрессионного анализа. Выравнивание динамических рядов проводилось методом наименьших квадратов. Направление и сила связи между явлениями определены с помощью коэффициента корреляции Спирмена [Л. Закс, 1976; Г.Ф. Лакин, 1980; С.Г. Резников и соавт., 1988]. Статистическая обработка проведена в системе "Microsoft - 98"с использованием программы Exel 7,0 на компьютере Pentium 166 ММХ. Консультант по статистической обработке материалов - кандидат медицинских наук, доцентВ.И. Ветков.
![Эпидемиология и профилактика врожденных пороков развития в Псковской обл. [Электронный ресурс]](/i/i/4483/184239.png "Эпидемиология и профилактика врожденных пороков развития в Псковской обл. [Электронный ресурс] Калинина Зинаида Петровна")
