Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 12
1.1. Хроническая болезнь почек у детей: актуальность проблемы, определение понятия, классификация, современные подходы к формулировке диагноза 1
1.2. Нозологические составляющие хронической болезни почек: терминология заболеваний, распространенность и удельный вес в структуре патологии органов мочевой системы
1.3. Факторы риска развития хронических заболеваний почек 25
1.4. Остеопороз, почечная остеодистрофия: определение понятия, механизм возникновения, значимость
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 35
2.1. Материалы и методы, использованные при эпидемиологическом, клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании детей и подростков с , хронической болезнью почек
2.2. Методы статистического анализа исходной информации 41
ГЛАВА III. Эпидемиологическая характеристика хронических заболеваний почек у детей и подростков г. Омска
3.1. Уровень и структура первичной заболеваемости детей и .„ подростков с хроническими болезнями почек
3.2. Распределение среднемноголетних показателей заболеваемости детей и подростков с хроническими заболеваниями почек по территориям и группам детского ,, населения
3.3. Анализ первичной заболеваемости детей и подростков с хронической болезнью почек по .ведущим нозологическим формам, продолжительности госпитализации и внутригодовой „. динамике
ГЛАВА IV. Результаты клинической, лабораторной и инструментальной диагностики у детей и подростков с хронической болезнью почек
4.1. Факторы риска формирования хронической болезни почек у „. детей и подростков
4.2. Дифференцированный подход к определению стадии хронической болезни почек по расчету показателя скорости „ клубочковой фильтрации
4.3. Особенности клинической, лабораторной и инструментальной . диагностики остеопороза у детей и подростков с хроническими заболеваниями почек
ГЛАВА V. Совершенствование региональной системы профилактики хронической болезни почек у детей и подростков Обсуждение результатов исследования 130
Выводы 145
Практические рекомендации 147
Список литературы 148
- Нозологические составляющие хронической болезни почек: терминология заболеваний, распространенность и удельный вес в структуре патологии органов мочевой системы
- Методы статистического анализа исходной информации
- Анализ первичной заболеваемости детей и подростков с хронической болезнью почек по .ведущим нозологическим формам, продолжительности госпитализации и внутригодовой „. динамике
- Дифференцированный подход к определению стадии хронической болезни почек по расчету показателя скорости „ клубочковой фильтрации
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Патология органов мочевой системы в настоящее время относится к одной из важнейших проблем медицинской науки и практики, и в структуре заболеваемости детей Российской Федерации занимает одно из ведущих мест (А.В. Папаян, 2004; И.В. Бондар и соавт., 2008; А.А. Вялкова, 2009; И.Б. Панкратова и соавт., 2009). Исход многих заболеваний почек – хроническая почечная недостаточность, является наиболее трагичным патологическим состоянием, нередко формирующимся уже в детском возрасте (Ю.Е. Вельтищев, 2005; В.В. Длин, 2006; А.В. Смирнов и соавт., 2008; М.С. Игнатова, 2009;). Большие экономические потери в связи с утратой трудоспособности, инвалидизация детского населения, значительная стоимость лечения и реабилитации пациентов также определяют социальную значимость хронических заболеваний органов мочевой системы и почек в частности (Е.В. Тарасова, 2009; М.С. Игнатова, 2009).
По данным Н.А. Коровиной и соавт. (2008), заболевания почек оказывают выраженное негативное влияние на состояние костной ткани. Патология почек как фактор риска развития вторичного остеопороза занимает одно из ведущих мест. Остеопороз в настоящее время рассматривается как одна из значительных проблем педиатрии, касающаяся детей обоих полов и различных возрастных групп (Н.А. Коровина и соавт., 2008; Ю.Б. Юрасова и соавт., 2008). Почки являются важным органом в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и костного ремоделирования как в физиологических, так и патологических условиях (Л.И. Беневоленская, 2006; Т.Г. Васильева, 2008). Нарушения фосфорно-кальциевого обмена, способствующие развитию метаболических болезней костной системы, встречаются при различной патологии мочевой системы (О.В. Чумакова, Н.Н. Картамышева, 2002). В исходе формируется одно из грозных осложнений хронических заболеваний мочевой системы, получившее название «минеральные и костные расстройства, ассоциированные с хронической болезнью почек» (T. Moe Drueke, 2006).
Изучение региональных особенностей формирования патологии у детей является ключом к эффективному управлению здоровьем населения (А.А. Баранов, 2010). Исследования, касающиеся эпидемиологии хронических болезней почек и ее осложнений (почечной остеопении) в условиях крупных промышленных центров в Российской Федерации единичны и не содержат достаточно полной информации о группах, времени и факторах риска хронической нефрологической патологии. Высокая значимость проблемы повышения эффективности медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями почек определяет необходимость проведения эпидемиологических и клинических исследований в г. Омске, крупном административно-хозяйственном центре Западной Сибири.
Таким образом, для разработки научно-обоснованного комплекса мероприятий по снижению потерь здоровья детского населения от хронических болезней почек и их осложнений, необходимо изучить эпидемиологические аспекты, усовершенствовать алгоритм ранней диагностики и ведения таких пациентов, что определило актуальность настоящего исследования.
Цель работы: совершенствование региональной системы профилактики хронической болезни почек у детей и подростков на основе изучения эпидемиологических и клинико-лабораторных аспектов данной патологии.
Основные задачи:
-
Представить эпидемиологическую характеристику хронических заболеваний почек (первичная заболеваемость, структура, динамика, территории, время риска) у детей и подростков в г. Омске за период с 2005 г. по 2009 г.
-
Выявить основные факторы риска формирования хронической болезни почек у детей и подростков в г. Омске.
-
Для определения стадии хронической болезни почек у детей и подростков обосновать оптимальный метод расчета показателя скорости клубочковой фильтрации.
-
Изучить целесообразность проведения ранней диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с хроническими заболеваниями почек до формирования хронической почечной недостаточности.
-
Обосновать предложения по оптимизации регионально-ориентированной системы профилактики хронической болезни почек у детей и подростков.
Научная новизна и теоретическая значимость работы.
Комплексное популяционное эпидемиологическое изучение хронических заболеваний почек у детей и подростков в г. Омске за период 2005 г. по 2009 г. позволило определить частоту, структуру, динамику, территории риска, время риска возникновения хронических заболеваний органов мочевой системы у детей и подростков, факторы риска их развития и прогрессирования.
Определен оптимальный метод расчета показателя скорости клубочковой фильтрации для установления стадии хронической болезни почек у детей и подростков.
Показаны особенности клинических, лабораторных и инструментальных признаков нарушения фосфорно-кальциевого обмена у детей и подростков с хронической болезнью почек. Обоснована необходимость ранней диагностики почечной остеопении у детей и подростков с хронической болезнью почек до формирования хронической почечной недостаточности.
Практическая значимость и внедрение результатов в практику здравоохранения.
Разработана система эпидемиологического надзора и контроля хронической нефрологической патологии у детей и подростков в г. Омске. Обосновано проведение мониторинга хронических заболеваний почек у детей и подростков в г. Омске для объективной оценки эпидемиологической ситуации, определения частоты патологии, ее структуры, динамики, распределения по территории и времени риска возникновения ХБП.
Определена диагностическая информативность основных факторов риска, разработан и апробирован алгоритм диагностики ХБП у детей и подростков.
Внесены дополнения в алгоритм обследования детей с хроническими заболеваниями почек для проведения ранней диагностики нарушений фосфорно-кальциевого обмена до формирования хронической почечной недостаточности (оценка клинических признаков остеопении, определение биохимических маркеров нарушения минерализации костной ткани, проведение остеоденситометрии). Использование денситометрического метода у детей с хронической болезнью почек позволяет выявить признаки остеопении до появления изменений биохимических показателей нарушения фосфорно-кальциевого обмена.
Предложена региональная система профилактики хронической болезни почек у детей и подростков, основанная на регистрации всех нозологических форм нефрологической и урологической патологии с обязательным определением стадии ХБП.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения нефрологии городской детской клинической больницы № 3, областной детской клинической больницы, детской городской поликлиники № 2 им. Скворцова В.Е., детской городской поликлиники № 1 г. Омска, в учебный процесс на профильных кафедрах Сибирского государственного медицинского университета (г. Томск) и медицинского факультета Сургутского государственного университета.
Положения, выносимые на защиту.
-
Показатели частоты хронических заболеваний почек у детей и подростков на территории г. Омска находятся на высоком уровне. В структуре первичной заболеваемости преобладают хронический пиелонефрит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс и дисметаболические нефропатии. Ведущими факторами риска хронической болезни почек у детей и подростков г. Омска являются: угроза прерывания беременности, нефропатия и анемия беременной, отягощенная наследственность по патологии органов мочевой системы, курение одного или обоих родителей в присутствии ребенка, переохлаждение.
-
Дифференцированный подход к расчету показателя скорости клубочковой фильтрации позволяет адекватно определить стадию хронической болезни почек у детей и подростков. На ранних стадиях хронической болезни почек до формирования хронической почечной недостаточности характерно наличие клинических, лабораторных и инструментальных признаков нарушения фосфорно-кальциевого обмена.
-
Эпидемиологический мониторинг хронических заболеваний почек у детей и подростков основан на регистрации всех нозологических форм нефрологической и урологической патологии с обязательным определением стадии ХБП.
Апробация работы.
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании Проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедр эпидемиологии, гигиены с курсом гигиены детей и подростков, медицинской экологии с курсами гигиены питания и радиационной гигиены, пропедевтики детских болезней и поликлинической педиатрии, детских болезней № 1, детских инфекционных болезней, общественного здоровья и здравоохранения с курсом истории медицины и биомедицинской этики Омской государственной медицинской академии.
Основные положения работы доложены на XII конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); XIV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); научно-практической конференции с международным участием «Теоретические знания – в практические дела» (Омск, 2010); научно-практической конференции, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной «Актуальные проблемы современной педиатрии», (Омск, 2010).
Основные результаты и положения диссертации опубликованы в 9 печатных работах, из них 2 – в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных положений диссертаций на соискание ученой степени кандидата и доктора наук.
Объем и структура диссертации.
Работа изложена на 173 страницах машинописного текста, иллюстрирована 32 таблицами, 16 рисунками. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, главы, описывающей материалы и методы исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 238 источников, в том числе 59 - зарубежных авторов. Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной медицинской академии, номер государственной регистрации 0120.0601308.
Личный вклад.
Автором определены цель, задачи и методы исследования; выбраны объекты, составлены карты, проведен сбор исходных материалов. Автором лично собраны и внесены в электронные базы данные первичных материалов исследования. Автор самостоятельно провел статистическую обработку полученных данных и анализ результатов работы, сформулировал основные положения и выводы диссертации, подготовил диссертационную работу. Личный вклад автора в выполнение исследования – 90%.
Нозологические составляющие хронической болезни почек: терминология заболеваний, распространенность и удельный вес в структуре патологии органов мочевой системы
В современной медицине до последнего времени отсутствовали не только общепринятые рубрикации различных стадий прогрессирования патологического процесса в почках, приводящего различным нарушениям их функции, но и одинаково понимаемая терминология в данной области [124]. Активно разрабатываемый превентивный подход в детской нефрологии потребовал выработки критериев и универсальной классификации, которые позволили оценить степень дисфункции почек, прогноз и четко планировать лечебные мероприятия [138, 141].
К концу XX века, когда было установлено, что механизмы прогрессирования различных по этиологии и патогенезу нефропатий идентичны, а меры их профилактики заключаются в замедлении прогрессирования почечной недостаточности [42, 136, 180, 195, 196, 212], возник вопрос о создании единой концептуальной модели патофизиологического состояния, которая в равной мере могла бы отражать единые подходы к профилактике при различных хронических заболеваниях почек [137].
Впервые концепция «Хронической болезни почек» была предложена в 2002 году группой экспертов Национального почечного фонда США (National Kidney Foundation - NKF) при участии большой группы экспертов (комитет K/DOQI - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative), которая включала специалистов в области нефрологии, эпидемиологии, клинической лабораторной диагностики, семейной медицины, но для взрослой нефрологической практики [204]. В дальнейшем в разработке данной концептуальной модели принимали участие эксперты Европейской Почечной Ассоциации - Европейской Ассоциации Диализа и Трансплантации (ERA -EDTA) [199] и комитета KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) [193].
С 2003 года понятие «Хроническая болезнь почек» используется и в детской нефрологии. Этот термин заимствован из терапевтической нефрологии и впервые был представлен R.J. Hogg с соавт. в журнале «Pediatrics» (2003) [217]. Критерии определения хронической болезни почек у взрослых и в детском возрасте идентичны [215, 217]. В России термин «Хроническая болезнь почек» прошел трудный путь лингвистических идентификаций от сборного понятия «хронических заболеваний почек», «хронической почечной недостаточности» до настоящего значения [140]. Концепция хронической болезни почек была одобрена мировыми нефрологическими сообществами и отечественными нефрологами [48, 145]. При этом Н.Н. Мартынович, О.В. Прокопьева (2008) считают, что возможность развития хронической почечной недостаточности является важнейшим моментом в понимании термина «хроническая болезнь почек» [89].
М.С. Игнатова (2008) описывает, что задачей разработки концепции «Хронической болезни почек» являлось повышение качества лечения и улучшение исходов у пациентов с заболеваниями почек. Большое внимание уделялось диагностике и лечению ранних стадий заболеваний почек, а так же замедлению их прогрессирования [62]. По мнению различных авторов [74, 114, 167, 214], раннее выявление хронической болезни почек позволяет замедлить прогрессирование нефропатии, а в ряде случаев даже предотвратить утрату функции почек. Более того, снижение клубочковой функции у детей может быть восстановлено при длительном использовании органопротекторной терапии.
Термин «Хроническая болезнь почек» был введен как «наднозологическое» понятие, отражающее функциональные резервы организма [124, 137]. Хроническая болезнь почек включает в себя целую группу известных нозологии, имеющих собственный шифр в Международной Классификации болезней [141]. К хронической болезни почек относятся пролиферативные гломерулонефриты (мезангио-, мембранно-, очагово- и диффузно-пролиферативные), а так же фокальный и сегментарный гломерулосклероз, наследственный нефрит, многие формы тубулоинтерстициальных поражений почек, рефлюкс-нефропатия и др. [87].
Исходя из рекомендации национального почечного фонда США (National Kidney Foundation NKF) (2002), под хронической болезнью почек понимают «наличие любых признаков повреждения почек или снижение уровня функции почек в течение трех и более месяцев, независимо от диагноза» [216]. По убеждению А.В. Смирнова и соавт. (2008), трехмесячное ограничение в качестве временного параметра определения хронической болезни почек было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением, а хронические проявляются стойкими клинико-морфологическими признаками патологического процесса [124].
Следует подчеркнуть, что понятие «хроническая болезнь почек» направлено на необходимость выявления факта персистирующего повреждения почек и оценки нарушения их функций в целом. В то же время, данное понятие, ни в коей мере, не отменяет этиологического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек [124].
Поскольку Международная Классификация болезней (МКБ-Ю) была рекомендована для использования в 1994 году, то соответственно в официальном русском переводе классификации нет рубрики «Хроническая болезнь почек». Однако в октябре 2007 года Всемирная Организация Здравоохранения существенно уточнила и дифференцировала рубрику N18 (таблица 1.1.1).
Методы статистического анализа исходной информации
Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей программы Microsoft Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р принимался равным 0,05. При этом значения р могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: р 0,05;р 0,01;р 0,001.
Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий - с помощью F-критерия Фишера [116]. Средние выборочные значения количественных признаков приведены в тексте в виде M±SE, где М - среднее выборочное, SE - стандартная ошибка среднего [27, 81, 92]. При ненормальном распределении значений в ряду указывалась также медиана (Po,s), 25-процентиль (Ро,25) и 75-процентиль (Pojs) [26].
В исследовании применялись методы анализа таблиц сопряженности, корреляционный анализ. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения статистики Пирсона хи-квадрат {%), информационной статистики Кульбака (21 - статистика) (для оценки связи изучаемых факторов и результативных признаков), которая рассматривается как непараметрический дисперсионный анализ [46].
Вычисление информационной статистики Кульбака для таблицы с двумя входами осуществлялось по следующей формуле: гс гс 21 = (Z X 2Пу ІП Щ + 2п ІП П) - (Е 2П; ІП П; + 2П; ІП П; ), или i=lj=l i=l j=l 21= (сумма 1) - (сумма 2), где 21 - показатель информационной статистики; п; и rij - объемы выборок в двух альтернативных группах. Полученное фактическое значение 21 сравнивали с табличным значением хи - квадрат при соответствующем числе степеней свободы. Направление и силу связи между явлениями определяли с помощью коэффициента Пирсона: X dx dy r3= , где Idx Edy rs - коэффициент корреляции, dx и dy - отклонения вариант коррелируемых рядов от средних по признаку х и у. Если rs находился в пределах от 0 до + 0,3 или —0,3, то такую связь расценивали как слабую. Связь от +0,3 до +0,7 или от —0,31 до —0,7считалась средневыраженной. Коэффициент корреляции от +0,71 до +1,0 или от -0,71 до —1,0 свидетельствовал о наличии сильной прямой либо сильной обратной (отрицательной) связи между сопоставляемыми признаками.
Для оценки различий в долях двух выборок использован метод вычисления значимости различий долей (метод углового преобразования Фишера). Принцип метода заключается в преобразовании процентов (долей) в величину ф, распределение которой близко к нормальному. Если оценивать частность качественного эффекта, принимающего только два значения «есть» или «нет», доли имеют распределение далекое от нормального. Оно становится близким к нормальному, если процент Р заменить величиной ф по формуле: Ф = 2 arc sin Р , Р — процент, выраженный в долях единицы. Таким же образом поступали при сравнении показателей частот врожденных пороков, выраженных в промилле. Зная разность двух величин щ и ф2 в сравниваемых выборках (фі -это всегда большая из двух величин) и объемы выборок, вычисляли соответствующий им аргумент нормального распределения upj по которому, используя стандартные приложения, определяли статистическую значимость различий р. Пі п2 Up = (фі - ф2) П1 П2 Для выявления закономерности изменения частоты пороков по годам применен регрессионный анализ. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием традиционных алгоритмов ретроспективного эпидемиологического анализа. Для определения цикличности использовался метод анализа отклонений фактических показателей заболеваемости от теоретических значений по линии тенденции.
Основным показателем являлся показатель заболеваемости (инцидентности). Он характеризовал относительную частоту случаев ХБП среди населения в определенный период (1): (1) і= А.100000 где: N I - показатель заболеваемости, А - абсолютное число заболевших, N - численность населения.
Экстенсивный показатель, отражающий долю (удельный вес) какой-то части изучаемого явления в общей совокупности в процентном соотношении, применялся для характеристики структуры заболеваемости по нозологическим формам, по возрасту, по полу, по территориям и т.д (4): Г«100 (4) Р = —j— , где: Р - показатель доли (удельный вес), Г - показатель заболеваемости оцениваемой патологии, I - суммарный уровень заболеваемости. Многолетняя динамика заболеваемости определяется наличием и активностью комплекса разнообразных причин и условий, отличающихся по закономерности проявлений своей активностью. Заболеваемость формируется при одновременном воздействии всех групп причин и условий. Их сочетанное действие и определяет фактическую многолетнюю динамику заболеваемости. Таким образом, задачей анализа является определение закономерных и нерегулярных проявлений эпидемического процесса.
Анализ многолетней динамики предполагал: оценку показателя заболеваемости в анализируемом году, выявление многолетней тенденции, определение наличия или отсутствия периодичности (цикличности), Длительность периода, подлежащего анализу, не менее трех полных периодических циклов. Выравнивание динамического ряда показателей производилось методом наименьших квадратов как наиболее объективным способом выявления тенденции развития заболеваемости.
Анализ первичной заболеваемости детей и подростков с хронической болезнью почек по .ведущим нозологическим формам, продолжительности госпитализации и внутригодовой „. динамике
При анализе первичной заболеваемости хроническим пиелонефритом так же было выявлено, что наибольшее количество пациентов с данной патологией приходилось на детей от 1 до 3 лет жизни, наименьшее - на подростков от 15 до 17 лет (24,3% и 3,9% соответственно).
Интересно отметить, что наибольший удельный вес в структуре первичной заболеваемости хроническим гломерулонефритом приходился на детей 11-14 летнего возраста (30,0%). У детей на первом году жизни не было зафиксировано ни одного случая диагностики данного патологического состояния.
В структуре показателя первичной заболеваемости
тубулоинтерстициальным нефритом, наибольший удельный вес составляли пациенты от 11 до 14 лет (46,3%); 19,5% случаев приходилось на детей от 7 до 10 лет. На первом году жизни случаев данной нозологической формы зарегистрировано не было.
Максимальный удельный вес в структуре первичной заболеваемости дисметаболическими нефропатиями так же составили пациенты в возрасте 11-14 (34,3%), а дети первого года жизни составляли лишь 1% от общего числа пациентов с дисметаболическими нефропатиями.
Нарушение функции почек наиболее часто отмечалось у больных в возрасте от 7 до 10 лет (28,1%), затем в 11-14 лет и в 4-6 лет (22,1% и 20,3% соответственно). Наименьший удельный вес в структуре данного показателя занимали дети до 1 года - 5,4%.
При анализе возрастной структуры хронической почечной недостаточности было выявлено, что наименьший удельный вес в первичной заболеваемости так же приходился на детей первого года жизни (7,1%). Дети 4-6 и 15-17 лет имели равный удельный вес в структуре данного состояния (по 14,3%). Наибольший удельный вес составляли пациенты от 11 до 14 лет — 31,0% от общего количества детей с хронической почечной недостаточностью.
Как представлено в таблице 3.2.5, в структуре первичной заболеваемости такой патологией, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, наибольший удельный вес составляли дети первого года жизни (40,5%), а-наименьший - подростки от 15 до 17 лет (0,7%). Причем, если максимальный удельный вес при рефлюксах II - V степеней составляли дети до 1 года, то при пузырно-мочеточниковом рефлюксе I степени наибольший удельный вес отмечался у детей в возрасте от 1 до 3 лет (30,4%).
Рефлюкс-нефропатия при анализе структуры первичной заболеваемости наиболее часто регистрировалась у детей 7-10 лет (37,5%); наименьший удельный вес был отмечен у пациентов первого года жизни, а так же от 1 до 3 лет (по 6,3%).
В структуре первичной заболеваемости следующей группы хронических болезней почек (таблица 3.2.6) было выявлено, что при таких состояниях, как гипоплазия, дисплазия и аплазия почек, наибольший удельный вес приходился на детей в возрастной группе от 7 до 10 лет (25,6%, 27,5% и 30,0% соответственно). Наименьший удельный вес при гипоплазии почек был у пациентов 15-17 лет (4,5%), при дисплазии - у детей первого года жизни (7,5%), при аплазии почек - у детей от 11 до 14 лет (5,0%).
Так же максимальный удельный вес составили дети 7-10 лет при таких аномалиях развития, как S-образная почка (50,0%) и L-образная почка (50,0%). Наибольший удельный вес у детей с подковообразной почкой имели дети в возрасте от 4 до 6 лет (34,8%).
На первом году жизни наибольший удельный вес составляли дети с такими нозологическими формами, как уретерогидронефроз (41,5%), гидронефроз (36,7%) и пиелокаликоэктазия (50,0%). При анализе пациентов с пиелоэктазией и каликоэктазией было выявлено, что максимальный удельный вес составили дети в возрасте от 1 до 3 лет (соответственно 23,3% и 46,2%о). Так же наибольший удельный вес данная возрастная группа детей имела при таких аномалиях развития, как полное и неполное удвоение почек (25,0% и 24,1% соответственно), дистопии почек - 26,8%.
При анализе структуры первичной заболеваемости пациентов с единственной почкой, наибольший удельный вес приходился на детей 11-14 лет (31,3%). Поликистоз и единичная киста почек так же достоверно чаще встречались в этой возрастной группе (34,6% и 45,5% соответственно). Наименьший удельный вес детей с кистой почки отмечен в возрасте 1-3 лет (4,5%) и 4-6 лет (4,5%). Первично поликистоз почек намного реже регистрировался у детей от 15 до 17 лет (3,8%).
Так же максимальный удельный вес дети в возрасте от 11 до 14 лет имели при таких заболеваниях, как повышенная подвижность почек (30,4%), нефроптоз (59,6%), незавершенный поворот (35,9%) и ротация почек (40,6%). Данные нозологические формы имели минимальный удельный вес в структуре первичной заболеваемости у детей первого года жизни, причем у пациентов до 1 года не было зафиксировано ни одного случая повышенной подвижности почек.
Интенсивные показатели первичной заболеваемости детей с хронической почечной патологией в возрастном аспекте представлены в таблице 3.2.7. При анализе первичной заболеваемости хроническим болезнями почек было выявлено, что максимальное количество пациентов приходилось на детей первого года жизни (2160,2±63,8/оооо) и с возрастом имелась тенденция к снижению показателей — наименьший показатель впервые выявленной хронической патологии почек отмечался у подростков в возрасте от 15 до 17 лет (100,4±6,17оооо).
Первичная заболеваемость хроническим пиелонефритом так же имела максимальные показатели у детей в возрастной группе до 1 года (964,4±42,9/0000; р 0,001). У пациентов 15-17 лет первичная заболеваемость данной нозологической формой была наименьшей (З6,6±3,70/О0оо; р 0,001).
Показатели первичной заболеваемости у детей с дисметаболическими нефропатиями были наибольшими у пациентов от 1 до 3 лет (83,5±8,2 на 100 тыс.; р 0,001), 4-6 лет (79,7±8,0 на 100 тыс.; р 0,001) и 11-14 лет (61,5±4,7 на 100 тыс.; р 0,01). Достоверно реже дисметаболические нефропатии регистрировались у детей на первом году жизни (9,6±4,3 на 100 тыс.; р 0,001). При анализе интенсивных показателей таких нозологических форм, как хронический гломерулонефрит и тубулоинтерстициальный нефрит, значимых различий между детьми разных возрастных групп не выявлено, за исключением детей первого года жизни, у которых не было зафиксировано случаев данных заболеваний.
Нарушение функции почек статистически чаще отмечалось у детей в возрасте от 4 до 6 лет (55,87ОО0О) и от 7 до 10 лет (48,97000[)). При анализе хронической почечной недостаточности статистически значимых различий у детей в возрастном аспекте не было выявлено.
Дифференцированный подход к определению стадии хронической болезни почек по расчету показателя скорости „ клубочковой фильтрации
Наличие отягощенной наследственности по нефрологической патологии отмечалось у 46,6% обследованных детей. В контрольной группе отягощенная наследственность по заболеваниям почек была достоверно ниже - 9,5% (р 0,001). По патологии сердечно-сосудистой системы наследственность была отягощена у 13,6% пациентов с хроническими заболеваниями почек и по сравнению с контрольной группой статистически значимых различий не имела (14,3% ).
Наличие у детей сопутствующих хронических заболеваний сердечно сосудистой системы было выявлено у 13,8% (в контрольной группе - 12,0%, р 0,05). Важно отметить, что при обследовании пациентов с хроническими заболеваниями органов мочевой системы изменения на электрокардиограмме были зарегистрированы у 34,8% детей. Наличие хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта отмечалось у 12,3% больных, тогда как в группе контроля данный показатель встречался у 16,6% детей и не имел достоверных различий. Наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронический синусит, кариес и т.п.) было зарегистрировано у 47,7%) больных с хроническими болезнями почек и 37,0% детей в контрольной группе.
В анамнезе жизни детей с хронической патологией почек был выявлен такой фактор риска, как курение. Причем в 45,2% случаев отмечалось курение одного или обоих родителей в присутствии ребенка, а в 4,5% случае курили сами дети. В группе контроля не было зарегистрировано ни одного случая курения среди детей, курение родителей в присутствии ребенка отмечалось в 33,3%, что было статистически значимо ниже по сравнению с основной группой (р 0,05).
Такой фактор риска, как переохлаждение, был выявлен у 33,0% обследованных пациентов (в контрольной группе - 17,0%, р 0,05). Повышенное употребление поваренной соли отмечалось у 47,0% детей (в контрольной группе - 42,0%о), продуктов, содержащих консерванты - 13,8% (в контрольной группе - 10,0%) и не имело статистически значимых различий.
Число возможных факторов риска хронических заболеваний почек продолжает постоянно увеличиваться, однако реальное общепопуляционное значение некоторых из них удается доказать далеко не всегда. Дальнейший поиск факторов риска формирования хронической болезни почек у детей и подростков и подходов к их устранению необходим, прежде всего, с точки зрения повышения эффективности способов предупреждения терминальной хронической почечной недостаточности.
На протяжении последних десятилетий мы являемся свидетелями все более глубокого проникновения математических методов и компьютерных технологий в биологию и медицину. Многие медицинские задачи, при решении которых математические методы раньше не применялись вследствие огромных вычислительных трудностей, в настоящее время стали доступными для статистического анализа и точного решения. Это особенно важно, поскольку биология и медицина до последнего времени были в большой степени «качественными» науками. Использование количественных методов важно здесь с точки зрения возможности получения более точных решений [82].
Подход, базирующийся на персональном взгляде на вероятность, называют байесовским подходом. Используя частоты, приведенные в таблице 4.1.1, мы вычисляли вероятность хронической болезни почек у предполагаемого пациента. Заметим, что если симптом отсутствует, то при вычислении вместо P(SD) используется величина [1—P(SD)]. Правдоподобие некоторой гипотезы (диагноза «хроническая болезнь почек») представляет собой вероятность (при данной гипотезе, т.е. при наличии хронической болезни почек) действительного наблюдения определенных конкретных симптомов. Член P(S[D), о котором говорилось выше, по сути дела, и есть правдоподобие. Теорема Байеса говорит, что конечная вероятность гипотезы P(DS) (вероятности наличия хронической болезни почек при конкретном симптомокомплексе) пропорциональна ее начальной вероятности P(D), помноженной на ее правдоподобие P(SD).
Наиболее важную информацию при вычислениях по формуле Байеса несет отношение правдоподобия (точнее, отношение двух правдоподобий): P(SDi) L= (i#j) P(SDj) Эта величина характеризует выраженность, специфичность симптома для данного заболевания, иными словами - его информативность при этом заболевании. Заметим, что при L 1 анализируемый симптом (признак) скорее нехарактерен для данного заболевания, чем характерен.
Важно и то, что умножение величин P(SDi) и P(SD2) на любую константу не изменяет величины конечных шансов. Этот факт называется принципом правдоподобия, и на нем основаны важные приложения теоремы Байеса в медицинской диагностике и лечении. Согласно принципу правдоподобия, все наблюдения, приводящие к одной и той же функции правдоподобия, должны иметь своим следствием одно и то же заключение.
По данным нашего исследования, наиболее частыми субъективными признаками хронической болезни почек явились: отягощенная наследственность по заболеваниям почек (P(SD1) = 0,4211 или 42,11% обследованных основной группы - см. колонку 3 табл. 4.1.1)), нефропатия (21,05%) и анемия (24,56%) у матери во время беременности, а так же женский пол ребенка (87,72%).
