Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Внутрибольничные инфекции на современном этапе развития медицины 12
1.2. Внутрибольничные инфекции работников медицинских учреждений 20
1.3. Эпидемиологические особенности туберкулеза работников медицинских учреждений 30
1.4. Система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями и направления профилактики туберкулеза у работников медицинских учреждений 39
Глава II. Материалы и методы исследования 43
Глава III. Уровень и структура заболеваемости туберкулезом населения и работников медицинских учреждений в российской федерации и г. Москве
3.1. Уровень заболеваемости туберкулезом населения Российской Федерации 53
3.2. Уровень заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы 55
3.3. Уровень и структура профессиональной заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений в Российской Федерации 63
3.4. Уровень и структура заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений г. Москвы 70
Глава IV. Клинико-эпидемиологические проявления туберкулезной инфекции у работников медицинских учреждений 83
Глава V. Факторы и группы риска заболевания туберкулезом работников медицинских учреждений 101
Глава VI. Оптимизация системы эпидемиологического надзора за туберкулезом работников медицинских учреждений 138
Глава VII. Комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом работников медицинских учреждений 150
Заключение 172
Выводы 183
Список литературы 186
- Внутрибольничные инфекции работников медицинских учреждений
- Система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями и направления профилактики туберкулеза у работников медицинских учреждений
- Уровень заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы
- Клинико-эпидемиологические проявления туберкулезной инфекции у работников медицинских учреждений
Введение к работе
з
Актуальность проблемы.
Несмотря на достижения современной медицины, внедрение новых лечебно-диагностических технологий, высокоэффективных антибактериальных и дезинфекционных средств, проблема предупреждения внутрибольничных инфекций (ВБИ) остается актуальным направлением деятельности здравоохранения всех стран мира. По определению ВОЗ в группу ВБИ входят: заболевания, ассоциированные с заражением пациентов в стационарах; инфекции, обусловленные заражением больных в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений, при оказании медицинской помощи на дому; а также, ВБИ медицинского персонала [Покровский В.И. и др., 2007; Семина Н.А. и др., 2007; Ковалева Е.П., 2008].
До недавнего времени заболеваемости ВБИ медицинского персонала уделялось недостаточное внимание. В настоящее время проблема ВБИ работников медицинских учреждений (РМУ) является одной из наиболее острых в ряду неотложных задач, стоящих перед здравоохранением Российской Федерации. РМУ являются контингентами высокого риска заражения инфекционными болезнями, вызываемыми условно- и облигатно патогенными микроорганизмами. Заболеваемость РМУ инфекционными болезнями в процессе профессиональной деятельности приводит к потере их трудоспособности, инвалидизации, а в ряде случаев и летальным исходам, сопровождается значительным социально-экономическим ущербом [Ковалева Е.П., 2008; Семина Н.А. и др., 2009].
Особенности, характеризующие развитие современной медицины (увеличение объема инъекций, инвазивных лечебно-диагностических манипуляций с использованием сложной аппаратуры; широкое использование антибиотиков последних поколений и цитостатиков; рост объема и видов медицинских услуг, оказываемых населению амбулаторно-поликлиническим звеном и кабинетами частной врачебной практики, на фоне эпидемиологического неблагополучия в Российской Федерации по ВИЧ-инфекции, парентеральным вирусным гепатитам, туберкулезу и др.), подчеркивают массивность воздействия на медицинских работников биологического фактора и высокую степень риска заражения инфекционными болезнями в процессе их работы [Храпунова И.А., 2004; Семина Н.А. и др., 2006].
По данным ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ имеет тенденцию к росту, среднегодовой темп прироста в период с 1993 по 2003 гг. составил 8,8%. В 1993 г. профессиональная заболеваемость в здравоохранении РФ составляла 0,67, а в 2003 г. - 1,60 на 10 тыс. работающих. Таким образом, только по данным официальной статистики, за 11 лет профессиональная заболеваемость РМУ РФ возросла на 138,8% [Храпунова И.А., 2004; Корначев А.С. и др., 2007].
В структуре профессиональных заболеваний РМУ Российской Федерации
первое ранговое место занимает туберкулез органов дыхания, на долю которого
приходится более половины всех регистрируемых профессиональных
заболеваний (50,4-67,9%). Заболеваемость туберкулезом персонала
противотуберкулезных учреждений (ПТУ) в 4-18 раз, а работников бюро
судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) в 50 раз выше показателей
заболеваемости населения РФ (82 на 100 тыс. населения в 1998-2003 гг.)
[Семина Н.А. и др., 2006; Корначев А.С. и др., 2007]. Рост показателей
заболеваемости туберкулезом РМУ обусловлен выраженным
эпидемиологическим неблагополучием в нашей стране по данной инфекции, «чутко реагирующей» на изменения социально-экономических условий жизни общества, циркуляцией резистентных к антибиотикам штаммов возбудителя (10-15%), материально-техническим состоянием учреждений туберкулезного профиля и явными проблемами в комплексе мер индивидуальной защиты персонала. Слабая материально-техническая база ПТУ приводит к неудовлетворительным условиями труда медицинских работников, что значительно повышает риск заболевания их туберкулезом [Филатов Н.Н. и др., 2004; Храпунова И.А., 2004; Семина Н.А. и др., 2006; Корначев А.С. и др., 2007; Ковалева Е.П., 2008].
Организация эпидемиологического надзора и профилактика туберкулеза среди работников медицинских учреждений до настоящего времени не является в полной мере решенной проблемой как в научном, так и практическом отношении.
Целью исследования является совершенствование системы эпидемиологического надзора и научно обоснованного комплекса мероприятий, направленных на профилактику внутрибольничного инфицирования туберкулезом работников медицинских учреждений.
Задачи исследования:
Изучить уровень и структуру заболеваемости туберкулезом населения Российской Федерации и г. Москвы.
Проанализировать уровень и структуру заболеваемости туберкулезом работников медицинских учреждений Российской Федерации и г. Москвы.
Изучить структуру клинических проявлений туберкулеза, выявляемого у РМУ.
Определить факторы и группы риска заболевания туберкулезом РМУ.
Оптимизировать систему эпидемиологического надзора за туберкулезом РМУ.
Усовершенствовать систему мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом РМУ.
Научная новизна работы.
Установлено, что на протяжении последних 10 лет (1999-2008 гг.) отмечается стабильно высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ, составляя в среднем за указанный временной период 83,9 на 100 тыс. населения. Средний уровень заболеваемости туберкулезом населения РФ в 1999-2008 гг. в 3 раза выше аналогичного показателя, регистрируемого в странах Европейского региона.
Показано, что г. Москва по основным статистическим показателям заболеваемости туберкулезом населения относится к группе регионов РФ с самыми низкими их значениями, однако, динамика заболеваемости туберкулезом населения столицы имеет тенденцию к выраженному росту, темп прироста в период с 1992 по 2008 гг. составил 55%.
Определены эпидемиологические особенности динамики и структуры профессиональной заболеваемости в здравоохранении РФ и г. Москвы. Выявлено, что в структуре профессиональных болезней РМУ РФ и г. Москвы туберкулез имеет ведущее значение, составляя 48-62% и 12-50%, соответственно.
Выявлена тенденция к значительному росту показателей заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы, темп прироста в период с 1995 по 2008 гг. составил 309%. Установлено, что средний за указанный временной период уровень заболеваемости туберкулезом РМУ г. Москвы ниже уровня заболеваемости населения столицы в 1,7 раза.
Установлен наиболее благоприятный характер клинических проявлений эпидемического процесса туберкулезной инфекции среди РМУ по сравнению с совокупным населением г. Москвы, проявляющийся более частым (в 1,2 раза) по сравнению с населением выявлением «ограниченных» форм туберкулеза (очаговый туберкулез легких, экссудативный плеврит, туберкулома).
Выявлены факторы риска заболевания туберкулезом РМУ, наиболее значимыми среди которых являются продолжительность профессионального стажа работы и возраст сотрудника. Показано, что удельный вес заболевших туберкулезом сотрудников с медицинским стажем не более 5 лет в учреждениях общей лечебной сети (ОЛС) составил 49%, в ПТУ - 35%, в БСМЭ и ПАО больниц - 69%. Установлено, что степень риска заболевания туберкулезом у РМУ г. Москвы обратно пропорциональна стажу работы и возрасту сотрудника.
Практическая значимость работы.
Определены профессиональные группы риска по заболеваемости туберкулезом среди РМУ: по профилю медицинских учреждений - работники ПТУ и БСМЭ; по профессии - средний медицинский персонал и работники административно-хозяйственной части (АХЧ) в учреждениях ОЛС, младший медицинский персонал в ПТУ, средний медицинский персонал и санитары в БСМЭ; по клиническому профилю отделений лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) - сотрудники лабораторных, терапевтических, патологоанатомических и хирургических отделений; по специальностям врачей и среднего медицинского персонала учреждений ОЛС - патологоанатомы, врачи клинической лаборатории, хирурги, фтизиатры, фельдшера скорой медицинской помощи, лаборанты клинической лаборатории, фельдшера-лаборанты.
Установлен недостаточно высокий удельный вес (45%) профилактических медицинских осмотров в структуре путей выявления туберкулеза среди РМУ.
Определены основные направления эпидемиологического надзора за туберкулезом среди РМУ, включая выявление предпосылок и предвестников осложнения эпидемиологической ситуации.
Оптимизирован комплекс мероприятий по профилактике внутрибольничного инфицирования туберкулезом РМУ, предусматривающий воздействие на все звенья эпидемического процесса.
Внедрение в практику.
На основании изученных эпидемиологических факторов и групп риска по заболеваемости туберкулезом среди РМУ разработаны и внедрены в практику Управления Роспотребнадзора по г. Москве усовершенствованная система эпидемиологического надзора и комплекс мероприятий по профилактике туберкулеза в ЛПУ г. Москвы.
Результаты исследования послужили методической основой для разработки плана профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению распространения туберкулеза среди сотрудников ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации.
Материалы научно-исследовательской работы внедрены и используются в учебно-преподавательской деятельности кафедр эпидемиологии и дезинфектологии МПФ ППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, общей и военной эпидемиологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова, эпидемиологии ГОУ ВПО «Кемеровская государственная медицинская академия» Росздрава.
Научно-практические рекомендации исследования используются в работе ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве» Роспотребнадзора, Главного центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора Министерства обороны Российской Федерации.
Апробация работы.
Результаты диссертационной работы доложены на:
I, II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2010 гг.);
заседании секции эпидемиологии Московского отделения Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2009 г.);
заседаниях кафедр эпидемиологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (2009 г.), дезинфектологии МПФ ППО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова (2009 г.);
комиссии по внутрибольничным инфекциям в ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации» (Москва, 2008, 2009 гг.).
В завершенном виде диссертация была обсуждена и рекомендована к защите на заседании апробационной комиссии ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 18 февраля 2010 г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 201 странице текста, иллюстрирована 19 таблицами и 57 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований с обсуждением результатов, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 114 отечественных и 17 зарубежных источников.
Внутрибольничные инфекции работников медицинских учреждений
Внутрибольничные инфекции, как в фокусе, сконцентрировали две ключевые проблемы: защита пациентов, обеспечение их безопасности при получении медицинской помощи и защита медицинского персонала при выполнении им профессиональных обязанностей. Вопросам обеспечения безопасности труда медицинских работников стали уделять серьезное внимание лишь в последние годы. В 2004 г. вышло методическое пособие «Организация санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями медицинского персонала в г. Москве. Меры профилактики» под редакцией проф. Филатова Н.Н. В 2006 г. вышло «Практическое руководство по защите медицинского персонала от внутрибольничного инфицирования» (Семина Н.А., Ковалева Е.П., Акимкин В.Г., Селькова Е.П., Храпунова И.А.). В 2007 г. вышли методические рекомендации MP 2.2.9.2242-07 «Гигиенические и эпидемиологические требования к условиям труда медицинских работников, выполняющих работы, связанные с риском возникновения инфекционных заболеваний», разработанные коллективом этих же авторов.
За последние годы получены принципиально новые данные о внутрибольничном инфицировании медицинского персонала. Установлено, что в РФ уровни профессиональной заболеваемости РМУ выше, чем в других сферах деятельности, в 2 раза (1993-2003 гг.), причем в динамике их профессиональной заболеваемости отмечаются неблагоприятные тенденции. В период с 1991 по 2003 гг. профессиональная заболеваемость РМУ выросла с 0,26 до 1,6 случая на 10 тыс. работающих в отрасли, т.е. в 6 раз. Среднегодовой темп прироста профессиональной заболеваемости работников медицинских учреждений в период с 1991 по 2003 гг. в 80 раз превысил среднегодовой темп прироста профессиональной заболеваемости по всем отраслям народного хозяйства [29,38,58,73,92].
Ведущим фактором, обусловливающим возникновение профессиональных болезней (более чем в 70% случаев), являются биологические агенты. Так, в период с 1988 по 1997 гг. 86% профессиональных заболеваний РМУ составляли инфекционные болезни. Главенствующее положение в их структуре занимал ГВ и составлял 77%, ГС составлял 3%, туберкулез - 6%. В последующие 3 года (1998-2001 гг.) в структуре профессиональных болезней РМУ произошли значительные принципиальные изменения. Удельный вес ГВ, благодаря вакцинации, снизился до 44%. Вхвязи с неблагоприятной эпидемиологической ситуацией по ГС и туберкулезу, доля этих инфекций в структуре профессиональных болезней РМУ возросла до 20% и 25%, соответственно [92,101]. К 2003 г. удельный вес туберкулеза, органов дыхания в структуре профессиональных болезней РМУ достиг 50,4-67,9% [27,29,38,92]. В связи с этим заболеваемость туберкулезом РМУ стала актуальной проблемой для здравоохранения РФ. Группами высокого риска по заболеваемости туберкулезом являются работники противотуберкулезных учреждений, клинических микробиологических лабораторий и бюро судебно-медицинской экспертизы [27,29-31,33,36,38,52,53,73,92].
Инфицированию медицинского персонала внутрибольничными инфекциями способствует своеобразие экологических условий ЛЕТУ (госпитальный микробный пейзаж, ускорение темпов эволюции возбудителей ВБИ, концентрация ослабленных лиц на ограниченной площади помещений), наличие большого числа источников инфекции (больных и носителей) среди пациентов, нарастающий объем инвазивных вмешательств, увеличивающих риск заражения персонала через кровь и другие биологические жидкости, усугубление эпидемиологической обстановки в стране по целому ряду нозологических форм инфекций. Нельзя не учитывать также сложность и ответственность труда медицинских работников, большое психоэмоциональное напряжение, зачастую работу в экстремальных условиях.
Среди инфекционных заболеваний медицинских работников выделяют: заболевания, вызываемые условно-патогенными микроорганизмами (ОРМУ, ангина, пневмония, цистит), «классические» инфекции (туберкулез, парентеральные вирусные гепатиты, дифтерия и др.) заболевания, возбудителей которых удалось идентифицировать только в последние 25-30 лет (хеликобактериоз, криптоспоридиоз, гепатиты С, G и др.), новые в эволюционном плане, «эмерджентные» инфекционные болезни (ВИЧ-инфекция, атипичная «коронавирусная» пневмония, или ТОРС), а также особо опасные инфекции [74].
Условно-патогенные микроорганизмы являются основными возбудителями внутрибольничных инфекций. Основной причиной этого является их природная или приобретенная устойчивость к антибактериальным препаратам. Условно-патогенные микроорганизмы способны вызывать такие нозологические формы как ОРИ, ангина, фарингит, гайморит, тонзиллит, пневмония, цистит, пиелонефрит, инфекционный миокардит и ряд других заболеваний, которые составляют основной удельный вес заболеваний медицинского персонала (92%). Но в силу разных обстоятельств, учет и регистрация их затруднены. Установлена высокая заболеваемость медицинских работников острыми и хроническими инфекциями. По отдельным нозологическим формам (ринит, тонзиллит, бронхит, гнойничковые поражения кожи и др.) различия в уровнях заболеваемости медицинских работников и населения достигают десятки и сотни раз. Наиболее высокий уровень заболеваемости ОРИ в период сезонного подъема наблюдается у сотрудников поликлиник, приемных отделений, инфекционных, стоматологических и многопрофильных стационаров (в 1,5-1,8 раза превышает показатели взрослого населения) [92].
Распространение этой группы ВБИ в разных типах стационаров изучено недостаточно хорошо. Наиболее часто УПМ встречаются у пациентов в хирургических, родовспомогательных, урологических отделениях стационаров. Исследования, проведенные в одном из ожоговых центров г. Москвы, позволили выявить широту распространения ВБИ у медицинских работников. Показатель заболеваемости гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, слизистых оболочек, пневмониями и др. в 2000 г. составил 4923 на 100 тыс. персонала данной группы, что в 7 раз превышало частоту этих заболеваний у населения (693 на 100 тыс. населения). Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее часто болели молодые сотрудники в первые 2 года работы в ожоговом стационаре [92]. В детском нефропатологическом отделении у персонала наблюдалась высокая частота вяло протекающих циститов, пиелонефритов со склонностью к хронизации [31]. В гастроэнтерологических отделениях у специалистов, проводящих эндоскопические процедуры (гастро-, дуоденоскопия), IgM и IgG на хелиобактериоз определялись существенно чаще, чем у совокупного населения [74].
По данным Храпуновой И.А., заболеваемость туберкулезом MP г. Москвы имеет тенденцию к росту, в период с 1998 г. по 2002 г. темп прироста составил 50,3%. В 2002 г. заболеваемость туберкулезом MP составила 388 на 100 тыс. медицинских работников, что превысило уровень заболеваемости туберкулезом MP общей лечебной сети в 14 раз, взрослого населения — в 8 раз. В последние годы туберкулез органов дыхания стал причиной более половины всех профессиональных заболеваний MP (50,4-67,9%). Заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений в 4-18 раз выше, чем среди населения, а среди работников судебно-медицинской экспертизы туберкулез встречается в 50 раз чаще, чем среди населения. Рост заболеваемости туберкулезом РМУ обусловлен неблагополучием в РФ по этой инфекции, «чутко реагирующей» на социально-экономические условия жизни населения, ростом удельного веса больных туберкулезом с резистентными к антибиотикам штаммами возбудителя среди населения, материально-техническим состоянием учреждений туберкулезного профиля и недочетами в комплексе мер индивидуальной защиты персонала ЛПУ [36-38,41,42,92,95].
Система эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями и направления профилактики туберкулеза у работников медицинских учреждений
В РФ создана система эпидемиологического надзора за ВБИ. Первые элементы эпидемиологического надзора за ВБИ были введены в стране в середине 70-х годов. Разработка и внедрение этой системы позволили контролировать, учитывать и предупреждать заболеваемость ВБИ. На первом этапе основное внимание уделялось гнойно-септическим заболеваниям стафилококковой этиологии в родовспомогательных учреждениях, в дальнейшем спектр ВБИ расширился, и эпидемиологический надзор стал охватывать ВБИ различной этиологии во многих ЛПУ. Большое значение в эпидемиологическом надзоре уделяется микробиологическому мониторингу, как основному способу изучения устойчивости госпитальных штаммов к химиопрепаратам и дезинфицирующим средствам. Комплекс задач микробиологического мониторинга включает: слежение за этиологической структурой ВБИ; характеристику выделяемых возбудителей с определением фаготипа, серотипа, плазмидного профиля; выявление спектра чувствительности к химиопрепаратам и дезинфицирующим средствам [60,62,75,92].
Также в РФ разработана система эпидемиологического надзора за ВБИ медицинского персонала. Система эпидемиологического надзора за ВБИ РМУ это система государственных мероприятий, направленных на слежение и оценку состояния общественного здоровья и среды обитания (производственной среды) в целях охраны здоровья MP. Мониторингу подвергаются случаи инфекционных заболеваний РМУ, результаты микробиологического, серологического обследования MP, результаты первичных и периодических медицинских осмотров, охват профилактическими прививками. Эпидемиологический анализ проводится по основным нозологическим формам ВБИ РМУ: дифтерия, туберкулез, ГВ, ГС, гнойно-септические инфекции [51].
Расследование и учет профессиональных заболеваний РМУ проводятся в соответствии с Приказом Министерства Здравоохранения РФ №176 от 28.05.01 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ» и «Положением о расследовании профессиональных заболеваний», утвержденным Постановлением Правительства РФ от 15.12.00 г. № 967.
Проблема профилактики туберкулеза на протяжении последних 15 лет остается одним из наиболее актуальных направлений деятельности здравоохранения в странах Европейского региона. В 1993 г. ВОЗ объявила туберкулез глобальной проблемой общественного здравоохранения в Европейском регионе и предложила стратегию борьбы с данной инфекцией. Борьба с туберкулезом является государственным приоритетом и для РФ. Начиная с 1994 г. в РФ ВОЗ с успехом проводятся проекты, направленные на внедрение принципов современной стратегии борьбы с туберкулезом. Основные ее элементы, рекомендованные ВОЗ и адаптированные для РФ, нашли свое выражение в законодательных актах, основными из которых являются:
Федеральный закон от 18 июня 2001 г. №77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» (в ред. Федерального закона от 22.08.2004 г. №122-ФЗ);
Приказ Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. №109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»;
Приказ Минздрава РФ от 13 февраля 2004 г. №50 «О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза»; СП 3.1.1295-03 от 2003 г. «Профилактика туберкулеза».
Кроме того, в стране реализуется подпрограмма «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России» федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 гг.)» (постановление Правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 г. №280), направленная на снижение заболеваемости, инвалидизации и смертности населения от туберкулеза.
Приказом Минздравсоцразвития РФ от 2 марта 2007 г. №142 создан Федеральный центр мониторинга противодействия распространению туберкулеза в РФ на базе ФГУ «Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения».
Немаловажное значение ВОЗ уделяет и проблеме нозокомиального туберкулеза. В 1999 г. в российском издании вышли методические рекомендации «Профилактика туберкулеза в лечебно-профилактических учреждениях при дефиците необходимых ресурсов», подготовленные специалистами ВОЗ. В методических рекомендациях предложены три уровня профилактических мероприятий: административный контроль, контроль за состоянием окружающей среды, индивидуальная защита органов дыхания. Предложенные мероприятия можно реализовать в любом ЛПУ, в условиях дефицита необходимых ресурсов.
Уровень заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы
В начале 90-х годов, во время распада Советского Союза и начала перестроечного периода население г. Москвы, как и всей страны, переживало тяжелое социально-экономическое потрясение. В связи с чем, в начале 90-х годов наблюдался рост заболеваемости туберкулезом населения столицы. Динамика заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы в период с 1992 по 2008 гг. характеризуется эпидемиологически неблагополучной тенденцией к росту уровня заболеваемости (р 0,001). Темп прироста за изучаемый период составил 55%, ежегодный темп прироста - 3,4%, уровень заболеваемости за изучаемый период вырос в 1,5 раза. Средний уровень заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы за изучаемый период составил 39,6 на 100 тыс. населения, что ниже среднего уровня заболеваемости туберкулезом всего населения страны в 1,8 раза (73,0 на 100 тыс. населения). Наибольший показатель заболеваемости туберкулезом населения столицы отмечался в 2008 г. - 50,34 на 100 тыс. населения (рис. 3).
Так же, как и в целом по стране, уровень заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы в период с 1998 по 2008 гг. стабилизировался на высоких показателях, что в значительной степени связано с усилением миграционных процессов, которые в г. Москве особенно выражены.
Как видно на рис. 4, численность взрослого населения столицы с 1998 г. ежегодно увеличивается не за счет детского населения, а за счет регистрации приезжих граждан из других регионов РФ и иностранных граждан (мигрантов). районов, более того, работают мигранты в обслуживающей сфере, имея широкий круг контактов с постоянным населением, способствуя распространению заболевания. К примеру, по десятимесячным итогам 2008 г. ФГУЗ «Федерального центра гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора в г. Москву и Московскую область прибыло официально зарегистрированных 393 мигранта, больных туберкулезом. Ни один мигрант депортирован не был. Всего за 10 месяцев 2008 г. в Центральный Федеральный округ прибыло 873 мигранта больных туберкулезом, из них депортировано по месту проживания только 79. Кроме официально зарегистрированных мигрантов в г. Москве проживает огромное количество не зарегистрированных мигрантов, больных туберкулезом.
В 2008 г. в г. Москве среди иностранных граждан (мигрантов) выявлено 877, в 2007 г. - 1068, в 2006 г. - 276 случаев туберкулеза. Среди приезжих жителей из других регионов РФ в 2008 г. выявлено 467, в 2007 г. - 422, в 2006 г. - 164 случая туберкулеза. Таким образом, в 2008 г. удельный вес постоянных жителей столицы в структуре впервые выявленных больных туберкулезом контингентов населения г. Москвы составил 59,6% (в 2007 г. -59%, в 2006 г. - 79%). Благодаря совершенствованию миграционного законодательства, увеличилось число лиц, обследованных в лечебно-профилактических учреждениях при регистрации в г. Москве, в связи с чем число случаев впервые выявленного туберкулеза в 2007 г., по сравнению с 2006 г., возросло на 27,6%, а в 2008 г., по сравнению с 2007 г. - на 8,4% (рис. 5).
Вследствие увеличения количества регистрируемых случаев заболевания туберкулезом наметившаяся тенденция к умеренному снижению уровня заболеваемости туберкулезом населения столицы в 2005-2006 гг. не нашла своего дальнейшего продолжения. Уровень заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы в 2007 г., по сравнению с 2006 г., вырос на 27,4%, а 2008 г., по сравнению с 2007 г. - на 8,2% (рис. 3). В результате, в 2008 г. число случаев впервые выявленного туберкулеза (5252 случая) и уровень заболеваемости туберкулезом населения г. Москвы (50,34 на 100 тыс. населения) достигли максимальных величин за последние 17 лет. В целом за 17 лет (с 1992 по 2008 гг.) число случаев впервые выявленного туберкулеза среди населения г. Москвы увеличилось на 86,2%, т.е. в 1,9 раза (р 0,001) (рис. 5).
Благодаря взаимодействию медицинской, социальной и миграционной служб, достигнут определенный успех в раннем выявлении туберкулеза среди лиц БОМЖ и мигрантов при регистрации в г. Москве.
Таким образом, эпидемиологическую ситуацию по заболеваемости туберкулезом всего населения г. Москвы, с одной стороны, можно охарактеризовать, как неблагополучную, с другой - как хорошо налаженную работу миграционной и медицинской служб по выявлению случаев заболевания туберкулезом среди мигрантов, которая характеризует ее реальный уровень.
Мигранты создают угрозу распространения туберкулеза среди постоянных жителей города. В период с 1997 по 2008 гг. средний уровень заболеваемости туберкулезом постоянного населения г. Москвы составил 30,2 на 100 тыс. населения, что ниже, чем средний уровень заболеваемости туберкулезом всего населения столицы за изучаемый период (42,9 на 100 тыс. населения) в 1,4 раза (р 0,001).
В целом в период с 1997 по 2008 гг. динамика заболеваемости туберкулезом постоянного населения г. Москвы характеризуется тенденцией к снижению уровня заболеваемости (р 0,001), темп снижения за изучаемый период составил 20%. В динамике заболеваемости туберкулезом постоянного населения столицы в период с 1997 по 2008 гг. можно выделить 2 периода. В период с 1997 по 2003 гг. динамика характеризуется тенденцией к снижению уровня заболеваемости (р 0,001), темп снижения за изучаемый период составил 18,4%. В период с 2003 по 2008 гг. динамика заболеваемости туберкулезом постоянного населения столицы приобрела тенденцию умеренного роста уровня заболеваемости (р 0,001), темп прироста за изучаемый период составил 12,9% (рис. 6).
Клинико-эпидемиологические проявления туберкулезной инфекции у работников медицинских учреждений
Структура клинических форм впервые выявленного туберкулеза в определенной мере отражает «тяжесть» эпидемиологической ситуации по туберкулезу, характеризует качество оказания медицинской помощи населению и уровень выявления туберкулеза среди населения. Так, на фоне интенсивного спада заболеваемости туберкулезом в г. Москве в 60-е годы прошлого столетия увеличивалась доля «ограниченных», малых форм, снижался удельный вес тяжелых, запущенных форм туберкулеза. В структуре клинических форм туберкулеза органов дыхания преобладал очаговый туберкулез легких (1960 г. - 42,7%, 1967 г. - 44,2%), инфильтративный туберкулез легких составлял 22,0% в 1960 г., 30,6% в 1967 г., диссеминированный туберкулез легких - 9,5%, 7,1%, фиброзно-кавернозный туберкулез - 3,0%, 2,5%, туберкулезный плеврит - 10,4%, 7,7%, соответственно. В начале 90-х годов, когда начался подъем заболеваемости туберкулезом среди населения столицы, в структуре клинических форм туберкулеза увеличился удельный вес инфильтративного туберкулеза до 59% в 1995 г., 50,4% в 2001 г., и снизился удельный вес очагового туберкулеза легких до 14,8% в 1995 г., 15,1% в 2001 г. Удельный вес диссеминированного туберкулеза легких составил 15,5% в 1995 г., 13,2% в 2001 г., фиброзно-кавернозного туберкулеза - 1,4%, 2,0%, туберкулезного плеврита - 0,9%, 2,9%, соответственно [82].
Изменения в клинической и возрастно-половой структурах, как правило, предшествуют изменениям в уровнях заболеваемости, являясь своеобразным «предвестником» эпидемиологического неблагополучия по данной инфекции. Изменения в структуре клинических форм туберкулеза среди населения г. Москвы начались за несколько лет до подъема заболеваемости. Так, несмотря на то, что уровень заболеваемости туберкулезом в г. Москве в период с 1980 по 1990 гг. умеренно снижался, уже в 1987 г., перед началом подъема заболеваемости, начался рост удельного веса фиброзно-кавернозного туберкулеза легких, в 1988 г. начался существенный рост удельного веса инфильтративного туберкулеза легких, с 1989 г. начала расти смертность от туберкулеза и уровень заболеваемости детей [82]. Таким образом, «тяжесть» структуры клинических форм туберкулеза в значительной степени зависит от уровня напряженности эпидемиологической ситуации, состояния резистентности организма к возбудителю туберкулеза и организации его раннего выявления среди населения. Поэтому, с эпидемиологической точки зрения весьма важно изучение клинических форм проявления туберкулеза. Клинические проявления туберкулеза у РМУ имеют свои профессиональные особенности.
Структура клинических форм проявления туберкулеза изучена у работников медицинских учреждений г. Москвы, заболевших туберкулезом в 2006-2008 гг. (табл. 10, рис. 21). В структуре клинических форм проявления туберкулеза у работников медицинских учреждений г. Москвы в целом за 2006-2008 гг. «ограниченные» формы (очаговый туберкулез легких, экссудативный плеврит, туберкулома) составили 39,2%, инфильтративный туберкулез легких 46,0%, диссеминированный туберкулез легких - 5,7%, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - 3,4%, фиброзно-кавернозный туберкулез - 1,1%, цирротический туберкулез - 0,6%), туберкулез гортани - 0,6%. Внелегочный туберкулез в структуре всех клинических форм проявления туберкулеза у РМУ составил 3,4% (рис. 21). Изменения в структуре клинических форм впервые выявленного туберкулеза органов дыхания среди населения г. Москвы в последние годы имеют благоприятную тенденцию. Динамика изменений клинической структуры впервые выявленного туберкулеза среди взрослого населения г. Москвы в последние годы характеризуется увеличением удельного веса «ограниченных» форм туберкулеза легких и снижением удельного веса фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. Удельный вес «ограниченных» форм (очаговый туберкулез легких, экссудативный плеврит и туберкулома) в 2008 г. в сумме составил 32,4%, в 2007 г. - 31,7%, в 2006 г. - 30,6%, в 2005 г. 29,0%, в 2004 г. - 27,2%; фиброзно-кавернозный туберкулез легких - 1,4%, 1,6%, 1,8%, 1,3%, 1,5%, соответственно. Сохраняется высокий удельный вес инфильтративного туберкулеза легких - 45,8%, 48,5%, 46,9%, 49,4%, 48,2%; диссеминированного туберкулеза легких - 18,1%, 16,6%, 19,7%, 18,4%, 20,3%, соответственно.
Внелегочный туберкулез в структуре всех клинических форм туберкулеза взрослого населения столицы в 2008 г. составил 6,2%, в 2007 г. -5,4%, в 2006 г. - 5,5%. Таким образом, эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди населения столицы, оценивая динамику изменений его клинических проявлений, можно охарактеризовать, как напряженную, но с наметившейся тенденцией к улучшению. Анализ клинических форм туберкулеза у работников медицинских учреждений и населения г. Москвы в период с 2006 по 2008 гг., показал, что среди РМУ по сравнению с населением в 1,2 раза чаще встречаются «ограниченные» формы туберкулеза (РМУ - 39,2%, население - 31,6%), в 3,2 раза реже - диссеминированный туберкулез легких (РМУ - 5,7%, население -18,1%), в 1,5 раза реже - фиброзно-кавернозный туберкулез легких (РМУ -1,1%, население - 1,6%) и в 1,7 раза реже - внелегочный туберкулез (РМУ -3,4%, население - 5,7%). Одинаково часто встречается инфильтративный туберкулез легких (РМУ - 46,0%, население - 47,1%). Туберкулома, по данным различных авторов, среди совокупного населения встречается в 2-6% случаев [49,54,82]. Среди РМУ туберкулома легких встречается в 2,9 раза чаще (11,4%), чем среди населения. Как известно, в патогенезе развития туберкуломы ведущую роль играют высоковирулентные микобактерии туберкулеза, очень характерные для противотуберкулезных учреждений из-за широкого применения противотуберкулезных препаратов [54].
