Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Туберкулез - актуальная проблема мирового здравоохранения (по данным научной литературы) 15
1.1. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в мире 16
1.2. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в России,... 19
1.3. Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в местах лишения свободы 25
1.4. Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза 29
1.4.1. Варианты лекарственной устойчивости 30
1.4.2. Эпидемиологические особенности туберкулеза, вызванного лекарственно-устойчивыми возбудителями 31
1.4.3. Определение лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам 36
1.4.4. Молекулярные основы лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам 45
1.5. Психологический портрет больных туберкулезом 52
Глава II. Материалы и методы 58
2.1. Материалы исследования 58
2.2. Методы исследования 60
2.3. Методы статистической обработки 68
Глава III. Особенности туберкулеза в орловской области 72
3.1. Социально-экономическая характеристика Орловской области 72
3.2. Противотуберкулезная служба Орловской области 75
3.3. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди населения Орловской области 77
3.4. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в уголовно-исполнительной системе 87
3.5. Эффективность лечения больных туберкулезом 91
Глава IV. Структура первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких в орловской области 97
4.1 Структура первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких, находившихся в Орловском противотуберкулезном диспансере 97
4.2 Структура первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких, находившихся в пенитенциарных учреждениях Орловской области 105
4.3. Сравнительная характеристика структуры первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в наблюдаемых группах больных 113
Глава V. Социально-гигиеническая характерис тика больных туберкулезом органов дыхания, находящихся в пенитенциарных учреждениях 123
5.1. Социальная характеристика респондентов 123
5.2. Распространенность вредных привычек среди больных туберкулёзом 130
5.3. Санитарно-гигиеническая характеристика респондентов 137
5.4. Сопутствующие заболевания у больных туберкулезом 139
5.5. Контакт обследованных респондентов с больными туберкулёзом 143
Глава VI. Психологический профиль заключённых, больных туберкулёзом 153
6.1. Характеристика психологических типов акцентуированных личностей Леонгарда - Шмишека 154
6.2. Выявление психологических типов акцентуированных личностей по тесту Леонгарда — Шмишека у респондентов 160
6.3. Сравнительная характеристика частоты встречаемости психологических типов акцентуированных личностей в изучаемых группах 164
6.4. Выявление депрессии методом самооценки по шкале Цунга (в варианте адаптации Т.И. Балашовой) 171
Глава VII. Профилактика туберкулеза в пенитенциарных учреждениях 177
Заключение 197
Выводы 208
Практические рекомендации 211
Список литературы 213
Приложение 252
- Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в местах лишения свободы
- Молекулярные основы лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам
- Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди населения Орловской области
- Структура первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких, находившихся в пенитенциарных учреждениях Орловской области
Введение к работе
Актуальность проблемы. Концепция о возможности искоренения туберкулеза в мире, сформулированная ВОЗ в 1969 году, оказалась несостоятельной [219, 238, 274, 278, 348]. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мировом сообществе по-прежнему вызывает тревогу за сохранность здоровья населения планеты.
Показатели, характеризующие уровень распространения этой инфекции, продолжают увеличиваться. Во всем мире в настоящее время зарегистрировано 17,3 миллионов больных туберкулезом. Как сообщает ВОЗ, ежесекундно инфицируется возбудителем туберкулеза один человек; в течение года вновь инфицируется около 1% населения мира [343]. В итоге в настоящее время инфицировано возбудителем туберкулеза 1/3 населения мира. В то же время известно, что 5-10% инфицированных в различные периоды своей жизни становятся больными, в том числе и открытыми формами туберкулеза [322]. По прогнозу ВОЗ, в период 2000-2020 годы около 1 млрд. людей в мире будет инфицировано МВТ, 200 млн. заболеют и 35 млн. умрут от туберкулеза, в основном по причине отсутствия действенной помощи [238, 239, 299, 321, 322, 348].
Кардинальные изменения социально-экономической ситуации в России в конце XX века со всей остротой обозначили проблему туберкулеза, которая в различной степени затронула отдельные регионы, территории и контингента. Наиболее подвержены заболеванию социально-дезадаптированные лица, подследственные и заключенные, риск заболевания которых туберкулезом в десятки раз превосходит соответствующие показатели среди гражданского населения [1, 63, 327, 333, 344]. На рубеже XIX и XX веков заболеваемость туберкулезом на 100000 заключенных в РФ составляла величину порядка 4000, а смертность - 500 [177, 255].
Координация действий пенитенциарной медицины и гражданского здравоохранения, помощь международных организаций позволили в течение последних пяти лет улучшить основные показатели по туберкулезу [13, 71,
107, 141, 143]. По данным официальной статистики Минюста РФ, показатель заболеваемости подследственных и заключенных в 2004 г. снизился по сравнению с 2000 г. в 2 раза, а по сравнению с 1999 г. в 2,5 раза [199, 203]. Тем не менее и в настоящее время этот показатель в 19 раз превышает заболеваемость всего населения России (1614 и 83,2 на 100000).
Пенитенциарная система играет большую роль в распространении туберкулеза среди гражданского населения путем постоянного притока в население социально дезадаптированных больных туберкулезом [89, 140, 146]. Многократные незавершенные курсы противотуберкулезной терапии, прерывание лечения при освобождении приводят к развитию форм заболевания с множественной лекарственной устойчивостью [6, 91], которые, по оценкам экспертов, к настоящему времени в тюрьмах достигают 20%. В связи с этим туберкулез превращается из надежно излечимой болезни в заболевание с дорогостоящим лечением и частым фатальным исходом [15].
Развитию туберкулеза способствуют факторы риска как среди населения, так и среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях. К этим факторам можно отнести следующие: уровень образования, характер и стаж работы, материальное положение, жилищные условия, семейное положение, наличие и степень выраженности вредных привычек, соблюдение личной гигиены, уровень санитарной культуры, наличие сопутствующих заболеваний, характеристика контакта с больным туберкулезом, частота и продолжительность нахождения в пенитенциарных учреждениях. Знание характера и частоты распространенности этих факторов среди различных контингентов имеет определенное практическое значение при реализации первичной профилактики туберкулеза [6, 48, 93, 113, 125, 147, 148, 209, 233].
Проблема социальной и психологической адаптации является одним из основных компонентов лечебно-реабилитационной работы во фтизиатрии [16, 23, 80, 82, 167,168, 119]. Особую остроту и значимость эта проблема приобретает при работе с заключёнными и лицами БОМЖ в связи со
спецификой присущих им психоэмоциональных изменений [4, 21, 23]. В литературе почти не встречается работ, связанных с исследованиями психологического и соматического состояния заключённых. Между тем оно играет большую роль в возникновении различных болезней у лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях, и связано с разными периодами ограничения их свободы [49, 125 147, 191]. Сам факт уголовного наказания и обстоятельства, сопутствующие его отбыванию (изменение у человека социального и гражданско-правового статуса, лишение его привычного уклада жизни и деятельности, своего круга общения, различные правоограничения и др.), создают ситуацию, способную нанести серьёзную психическую травму. Важнейшими особенностями этой ситуации являются внезапность и большая степень концентрации психотравмирующего воздействия; осознание тягот нового уклада жизни, режима, правоограничений при внутреннем их непринятии; неспособность личности найти адекватные способы преодоления психической травмы и адаптации в этой среде [49]. Ограничение свободы связано с разрушением у человека его привычного круга общения и принудительным помещением его в микросреду, характеризующуюся повышенной агрессивностью по отношению к своим членам. Эти изменения могут быть вызваны личностными деформациями, психическими заболеваниями или стрессом от сложной жизненной ситуации, в которой они оказались [4]. Глубокие нервно-психические расстройства, стрессовые ситуации и серьёзные нарушения со стороны иммунной системы отрицательно сказываются на противотуберкулёзной устойчивости организма [125]. Вместе с тем туберкулёзная инфекция всегда требует длительного периода лечения и реабилитации. Полного выздоровления практически добиться невозможно без выработки твердой установки на обязательное излечение, усиления мотивации лечения в стационаре и дальнейшего позитивного изменения трудной жизненной ситуации [4, 345]. Современные источники литературы практически не освещают исследования по вышеуказанной проблеме.
Известно влияние на изменение черт характера и общего психологического состояния лиц, попавших в пенитенциарные учреждения и заболевших там туберкулезом. У заключенных подавляются личностные характеристики лидера снижаются или исчезают такие положительные черты характера, как эмоциональность, сопереживание, сочувствие, гуманность, обостренное чувство долга и исполнительность, пунктуальность, аккуратность, любовь к чистоте и порядку, скрупулезность, добросовестность, усидчивость, качественное выполнение любой работы. Кроме того, появляются или усиливаются отрицательные стороны личности: замкнутость, настороженность, инертность, склонность к аффектам, хамству, брани, трениям и конфликтам; наблюдается усиление гневливости, грубости, угрюмости, подавленности, пессимизма, заниженной самооценки, низкой контактности, немногословности, заторможенности, склонности к фиксированию теневых сторон жизни, робости, пугливости, обидчивости, неуверенности в себе и неумении постоять за себя. В связи с этим определенный практический интерес имеет изучение психологического статуса исследуемых контингентов с целью определения оптимальной схемы лечения.
Особое значение имеет профилактика туберкулезной инфекции в пенитенциарных учреждениях, изучению компонентов которой противотуберкулезной службой должно быть уделено определенное внимание [71, 103, 182], так как от этого зависит дальнейшее развитие эпидемиологической ситуации.
Все выше изложенное определило цель и задачи данного исследования.
Цель исследования: оценить эпидемиологические,
микробиологические и социально-психологические особенности туберкулезной инфекции у больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях, для повышения эффективности профилактических (противоэпидемических) мероприятий (на примере Орловской области).
Задачи исследования:
Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Орловской области, Центральном Федеральном округе и РФ.
Изучить и сопоставить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях и гражданском секторе Орловской области.
Определить и сравнить распространенность и спектр лекарственной устойчивости штаммов микобактерий у впервые выявленных больных туберкулезом, находящихся в пенитенциарных и гражданских учреждениях.
Выявить влияние на развитие туберкулезной инфекции различных социально-гигиенических факторов и определить группы риска среди населения.
Изучить и сравнить психологический портрет заболевших туберкулезом, находящихся в пенитенциарных учреждениях и Орловском противотуберкулёзном диспансере.
Определить мероприятия, , направленные на повышение эффективности профилактических (противоэпидемических) мероприятий при туберкулезе в пенитенциарных учреждениях.
Научная новизна исследования:
1. Впервые выполнен сравнительный системный анализ комплекса
показателей, оценивающих эпидемиологическую ситуацию в Российской
Федерации, Центральном Федеральном Округе и Орловской области,
включая пенитенциарную систему, за последнее десятилетие. Определены
показатели (из числа учитываемых государственной статистикой),
объективно оценивающие эпидемиологическое состояние населения по
туберкулезу сравниваемых регионов. Показано значение пенитенциарной
системы в развитии туберкулезной инфекции на территории области.
2. Впервые среди больных туберкулезом пенитенциарных учреждений
выполнен детальный анализ распространенности и спектра лекарственно-
устойчивых штаммов микобактерий туберкулёза. Установлено, что у
больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях, по сравнению с
больными ОПТД, чаще выявлялась множественная лекарственная
устойчивость МБТ - 35,1% и 26,3% соответственно. В то же время
полирезистентность и монорезистентность отмечалась несколько реже -
37,9%, 43,2% и 27%, 30,5% соответственно. Приведенные факты имеют не только научное, но и практическое значение: определяют целесообразность изменения тактики и схемы лечения больных туберкулезом (введение антибактериальных препаратов резервного ряда), прежде всего, больных находящихся в пенитенциарных учреждениях.
В результате контролируемого исследования впервые установлено, что среди большого числа изученных социально-гигиенических факторов одним из важнейших является контакт с больным. Наиболее часто больные туберкулезом из ОПТД инфицировались на работе или в быту (43,3% случаев). Большинство заключенных - 59,4% - заразились в пенитенциарных учреждениях и лишь 19,7% - до осуждения, на работе или в быту. К факторам риска следует отнести частоту осуждения более 2-х раз и продолжительность заключения более 6 лет.
Показано, что в пенитенциарных учреждениях на эпидемический процесс туберкулеза оказывают влияние ряд факторов риска. Впервые, опираясь на психологический тест Леонгарда - Шмишека и шкалу Цунга, мы определили изменения показателей психологических типов акцентуированных личностей у всех групп и выявили депрессию методом самооценки. Установлено, что заключенные, по сравнению с контрольными группами, характеризовались большей частотой выявления возбудимого, аффективно-экзальтированного и циклотимного типов и меньшей частотой эмотивного, демонстративного и тревожно-боязливого типов акцентуированных личностей. У заключенных, не больных и больных туберкулезом, достоверно чаще, чем у больных туберкулёзом, находящихся в Орловском противотуберкулёзном диспансере и сотрудников ОПТД, наблюдалось состояние легкой депрессии (15,7%, 13,2% и 11,3%, 8% соответственно).
Практическая значимость работы.
Выполненный системный анализ эпидемиологической обстановки с привлечением эпидемиологических, микробиологических, санитарно-
гигиенических и психологических данных позволил разработать комплекс мероприятий, направленных на диагностику, лечение и профилактику туберкулезной инфекции в Орловской области. Внедрение этих мероприятий привело к совершенствованию эпидемиологического надзора и, как следствие, к значительному сокращению заболеваемости и смертности от туберкулеза в регионе, обеспечившее Орловской области лидирующие позиции среди субъектов РФ.
В комплексе реализуемых мер наибольшее практическое значение
имеют мероприятия, направленные на выявление и лечение туберкулезной
инфекции среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях:
организация работы противотуберкулезной больницы на базе СИЗО,
выполняющей функции барьера на пути распространения инфекции;
координация действий между противотуберкулезной службой
пенитенциарной системы и ОПТД; введение статистического учёта
лекарственно-устойчивых штаммов МБТ; расширение охвата и кратности
обязательных контингентов по рентгено-флюорографическому
обследованию до 1,5-2 раз. Кроме того, рекомендательный характер имеет введение в штат ОПТД службы психологов.
Комплекс указанных мероприятий прошел апробацию в учреждениях УИС Орловской области и показал достаточную эффективность (снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза) и может быть рекомендован для проведения в других территориях.
Внедрение результатов работы.
Материалы исследований внедрены в практику работы Орловского противотуберкулезного диспансера, медицинского отдела Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) Орловской области, в учебный процесс медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» и Клинической базы (Показательного Центра) по организации выявления, диагностике и лечению туберкулеза при ОГУЗ «Орловский
противотуберкулезный диспансер», Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Орловской области.
Апробация результатов работы.
Основные результаты исследований диссертационной работы доложены и обсуждены на:
II Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений» (Москва, 2003г.);
Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы» (С- Петербург, 2003г.);
Втором конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2003г.);
V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003 г.);
4-ой Всероссийской конференции «Бабухинские чтения в Орле»
(Орёл, 2005г.);
Российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии» (Орёл, 30-31 марта 2005г.);
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных заболеваний в России и странах ближнего зарубежья» (Самара, 2006г.);
VII Российском съезде инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» (Нижний Новгород, 2006г.);
Всероссийской конференции «Современные проблемы эпидемиологии» (Нижний Новгород, 2007г.);
IX Российской конференции альянса клинических
химиотерапевтов и микробиологов «Современные проблемы
антимикробной химиотерапии» (Москва, 2007г.);
Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орёл, 19-23 мая 2008 г.).
В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на заседании Ученого Совета в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 12. 09. 2008 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, в том числе в журналах ВАК 14, 1 монография, 5 брошюр с информационно-аналитическими материалами.
Структура и объём работы.
Диссертация состоит из введения, одной главы обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, приложения. Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 56 рисунками. Список литературы включает 353 источника, в том числе 143 иностранных авторов.
При выполнении диссертационной работы использовались материалы и результаты проекта Медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» «Изучение клинико-эпидемиологических аспектов первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза в современных условиях», включенного в аналитическую ведомственную целевую программу «Развитие научного потенциала высшей школы (2006-2008 годы)» Министерства образования и науки Российской Федерации и Федерального агентства по образованию РФ. Ответственным исполнителем проекта является диссертант Золотарёва Л.В.
Эпидемиологическая обстановка по туберкулезу в местах лишения свободы
Россия - ведущая страна мира по количеству осужденных - 740 человек на 100000 [329]. В 1995 г. наряду с заболеваемостью туберкулезом постоянного населения страны государственной статистикой стали учитываться больные учреждений УИС Минюста РФ и некоторых других ведомств (лица БОМЖ, иностранцы, иммигранты и вынужденные переселенцы), которые в сумме составили 18,1% от числа всех заболевших [65, 204]. Так, заболеваемость туберкулезом беженцев и вынужденных переселенцев превышает 700 на 100000 населения; такого же уровня достигает заболеваемость контактных в очагах [114, 156]. Распространенность туберкулеза в пенитенциарных учреждениях еще выше [50, 71, 74, 140, 142]. В 1999 г. число новых случаев заболевания составляло около 4000 на 100000 заключенных [255].
В течение последних лет в системе Минюста РФ отмечено сокращение заболеваемости туберкулезом подследственных и заключенных (табл. 3). Координация действий пенитенциарной медицины и гражданского здравоохранения, помощь международных организаций позволили в течение последних пяти лет улучшить основные показатели по туберкулезу. По данным официальной статистики Минюста РФ, показатель заболеваемости подследственных и заключенных в 2004 г. снизился по сравнению с 2000 г. в 2 раза, а по сравнению с 1999 г. - в 2,5 раза [203, 204]. В 2004 г. туберкулез впервые диагностирован у 16231 больных, что составило 1614 на 100000. Тем не менее и в настоящее время этот показатель в 19 раз превышает заболеваемость всего населения России (1614 и 83,2 на 100000).
Главные причины тяжелой ситуации по туберкулезу среди российских заключенных — недостаточное финансирование, позднее выявление случаев, недостаточное питание и плохие условия жизни в тюрьмах: скученность, гиподинамия, гиповентиляция, неполноценное лечение, высокая множественная лекарственная устойчивость возбудителя туберкулёза к противотуберкулезным препаратам [74, 182, 279, 312, 344]. Тюремные больницы переполнены, и заключенные в ожидании госпитализации часто получали неадекватное и неконтролируемое лечение одним или двумя препаратами. Более всего заключенные склонны принимать рифампицин по своему назначению, получая его от родственников или покупая. Бесконтрольный эпизодический прием химиопрепаратов приводит к образованию резистентных штаммов возбудителя, которыми заключенные заражаются друг от друга.
Большое количество заключенных содержится в Свердловской области; среди них каждый десятый болен активным туберкулезом. Высокий риск заболеть имеет обслуживающий персонал (839,8 на 100000 в 1996-1998 гг.) [107, 303, 305], что в 3 раза выше, чем показатель заболеваемости среди рабочих гражданской противотуберкулезной службы области. Согласно [304], третья часть пациентов заболела в течение первых пяти лет заключения.
Эпидемиологическую ситуацию в пенитенциарных учреждениях осложняют частые рецидивы туберкулезной инфекции, которые среди заключенных встречаются в 72 раза чаще, чем среди гражданского населения [302]. Причины рецидивов легочного туберкулеза изучались среди осужденных в исправительном трудовом учреждении Саратовской области [275]. Выявлено множество отрицательных факторов — стресс, плохое питание и лечение, гиповитаминоз, остаточные изменения перенесенного туберкулеза легких, совокупность которых повлияла на возникновение рецидивов. При этом установлено, что заболеваемость и эффективность лечения изменяются в соответствии с условиями содержания заключенных [276].
В структуре клинических форм впервые выявленного в пенитенциарных учреждениях туберкулеза преобладали инфильтративные формы (82,3%), реже встречались очаговые (12,2%). Фиброзно-кавернозные и цирротические формы практически отсутствовали (0,2 и 0,03%). Среди умерших больных чаще всего отмечался инфильтративный туберкулез [305].
Социальный портрет 345 осужденных, больных туберкулезом, свидетельствовал, что их возраст колебался от 20 до 39 лет, у 74,2% болезнь впервые обнаружена в колонии и у 25,8% в камере предварительного заключения. Только каждый четвертый пациент осужден впервые. У 19,1% всех заключенных общая продолжительность заключения составляла 10-14 лет, а у 25% срок заключения превышал 15 лет. Наиболее опасные рецидивисты заболевали туберкулезом реже, что, вероятно, связано с их содержанием в отдельных камерах и ограниченным контактом с другими заключенными. Перед осуждением 7,6% пациентов были бездомными, 52,2% никогда не были женаты, 90,1% - активные курильщики с большим стажем, 85,6% - имеют алкогольную зависимость [146, 328]. Таким образом, различные криминогенные, личностные и поведенческие факторы предрасполагают к заболеванию туберкулезом [125, 216].
Как сообщает СИ. Коротченко [69], крайне неблагополучную эпидемиологическую ситуацию в местах лишения свободы, где заболеваемость и смертность от туберкулеза в десятки раз превышает аналогичные показатели среди всего населения, можно расценивать как «локальную эпидемию». Однако локальность этой эпидемии весьма условна. В местах лишения свободы находится более 1 млн. человек. В целом в стране проживает более 40 млн. человек, которые на протяжении своей жизни были осуждены и отбывали наказание в учреждениях уголовно-исправительной системы. Масштабность проблемы и экстремальные условия содержания спецконтингента в пенитенциарной системе оказывают огромное влияние на эпидемиологическую ситуацию путем постоянного притока в гражданское население социально дезадаптированных больных туберкулезом [89]. Доля этих лиц, среди впервые взятых на диспансерный учёт, составляет в городах 10-12%), в сельских местностях 18-20%), а среди контингентов длительного наблюдения - 30-60%) соответственно. Особую тревогу вызывает тот факт, что места заключения являются «инкубаторами» первично лекарственно -устойчивых штаммов микобактерий.
Молекулярные основы лекарственной устойчивости микобактерий к противотуберкулезным препаратам
В последние годы отмечен большой прогресс в понимании молекулярных основ лекарственной устойчивости у МБТ к противотуберкулезным препаратам [215, 252]. Лекарственная устойчивость -результат спонтанных / мутаций в независимых генах хромосом МБТ. Основная причина развития MDR ТБ - накопление мутаций, приводящих к лекарственной "устойчивости к отдельным противотуберкулезным препаратам. Несмотря на большой прогресс в знаниях многие аспекты развития лекарственной устойчивости остаются неясными и требуют дальнейшего изучения [137, 176].
Исследования, посвященные молекулярным основам ЛУ к рифампицину и углубившие знания о MDR ТБ ЛУ к одному рифампицину, встречаются редко. Наиболее часто устойчивость к рифампицину ассоциирована с ЛУ к изониазиду, что делает рифампицин маркером VDR ТБ [291].
Рифампицин обладает высокой бактерицидной активностью по отношению к МБТ. Обладая липофильными свойствами, он легко проникает сквозь гидрофобную клеточную стенку. После проникновения в МБТ рифампицин связывается с ДНК зависимой РНК полимеразой, тем самым блокирует процесс транскрипции и тормозит жизнедеятельность МБТ [347]. р- Субъединица РНК-полимеразы МБТ закодирована в гене гроВ. В 97% лекарственная устойчивость к рифампицину обусловлена мутациями в гене гроВ. Все они происходят главным образом на небольшом участке, состоящем из 27 кодонов. В центре гена гроВ. По характеру это преимущественно точечные мутации, хотя не исключена возможность делеций и вставок [228, 229, 260].
Изониазид обладает высокой активностью за счет наличия нескольких мишеней у МБТ к нему. Одной из мишеней изониазида является синтез миколитических кислот и их производных. Недавно был изолирован ген inhA , отвечающий за продукцию миколитических кислот, которые используют никотинамидадениндинуклеотид (НАД) как кофактор. Высказывается гипотеза о том, что изониазид или его метаболит блокирует синтез миколитических кислот у чувствительных штаммов МБТ, что приводит к их гибели. Мутации в гене inhA не позволяют изониазиду вмешиваться в синтез миколитических кислот, что влечет за собой лекарственную устойчивость [229,281,300].
Кроме того, действие изониазида опосредовано гемосодержащим энзимом, каталазой-пероксидазой, ген katG отвечает за функционирование данного фермента. Известно, что токсичность изониазида по отношению к МБТ обусловлена реакцией перекисного окисления липидов, катализатором которой является каталаза-пероксидаза. Фермент осуществляет элиминацию пероксида водорода, который накапливается в клетке во время окислительных процессов, связанных с дыханием. Данный механизм развития лекарственной устойчивости был доказан снижением содержания фермента каталазы-пероксидазы и изменениями в структуре гена katG у штаммов МВТ, устойчивых к изониазиду [229, 323, 347].
Большинство штаммов МВТ, содержащих мутации в гене inhA и не содержащих мутации в гене katG, имеют сравнительно низкий уровень лекарственной устойчивости к изониазиду. В то же время у штаммов, содержащих полную делецию гена katG, уровень лекарственной устойчивости к изониазиду значительно выше [300].
Таким образом, развитие лекарственной устойчивости к изониазиду обусловлено мутациями, угнетающими синтез миколитических кислот, и мутациями, нарушающими работу фермента каталазы-пероксидазы в клетке МБТ.
Стрептомицин - аминогликозид широкого спектра действия. Молекулярные основы лекарственной устойчивости к стрептомицину были тщательно изучены на примере многих бактерий. Известно, что резистентность возникает в результате мутаций в генах, кодирующих строение субъединиц рибосом. Стрептомицин нарушает синтез белка в клетке МБТ за счет связывания 16S- компонентом рибосомальной РНК, тем самым вызывая нарушение чтения генетического кода и угнетение процесса трансляции. Миссенс-мутации в rpsL-гене, который кодирует рибосомальный белок S12, является доминирующим механизмом развития лекарственной устойчивости к стрептомицину. Менее значимой мишенью является ген rrs, кодирующий 16S- компонент рибосомальной РНК [229, 281, 347].
До сих пор не известен точный механизм действия этамбутола на клеточном и молекулярном уровне [281]. Существует несколько гипотез. Согласно одной из первых гипотез, этамбутол связывается с клеточной стенкой [229]. В последующих работах выяснилось, что данный препарат угнетает синтез арабиногалактанов [267].
Последним был описан метаболический путь угнетения конверсии глюкозы в моносахариды, используемый при синтезе полисахаридов клеточной стенки: арабиногалактана, арабиноманнана и пептидогликана [335]. У 60% штаммов МВТ, резистентных к этамбутолу, наблюдается изменение в аминокислотном составе в положении 306 гена embB, который кодирует фермент арабинзилтрансферазу [331]. У МВТ был также идентифицирован ген embCAB, отвечающий за развитие лекарственной устойчивости к этамбутолу [320].
Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди населения Орловской области
Задача данного раздела работы состоит в анализе эпидемиологической обстановки по туберкулезу в Орловской области, в ходе которого основные статистические показатели будут сопоставлены с соответствующими данными по ЦФО и РФ1. Такой аналитический подход, как нам представляется, обеспечит возможность выявления региональных особенностей эпидемиологии туберкулеза и позволит противотуберкулезной службе области более целенаправленно и эффективно реализовать эпидемиологический надзор и контроль за этой инфекцией. Эпидемиологический надзор за туберкулезной инфекцией предполагает анализ ситуации по данным официально утвержденных статистических форм. Основным показателем регистрируемой заболеваемости туберкулезом является суммарное число впервые выявленных больных туберкулезом на данной территории (территориальный показатель заболеваемости) (рис. 1), зарегистрированных формой №8 среди различных категорий населения (гражданского постоянного, лиц БОМЖ, заключенных, подследственных, военнослужащих). В 2006 г. в Орловской области было впервые зарегистрировано 496 больных туберкулезом. С удовлетворением можно констатировать, что общее число впервые выявленных случаев туберкулеза в Орловской области (форма №8) на 100000 населения в среднем за период 2001-2006 гг. совпадает с аналогичным относительным показателем по ЦФО и заметно ниже заболеваемости в РФ (рис. 1).
В целом за последние годы суммарная заболеваемость туберкулезом в ЦФО среди Федеральных округов РФ имеет самый низкий уровень - в 2005 г. 60,6 на 100000 населения. Основной вклад в регистрируемую заболеваемость (84,6%) в области, также как и в других регионах (в РФ -86,7%), вносят больные, выявленные в области медучреждениями Минздравсоцразвития среди постоянного населения, включая умерших, не состоявших ранее на учете. Лица, выявленные в медучреждениях других ведомств (МВД, Минобороны, Минюста и др.) составляют 13,3%. Сопоставление динамики суммарного показателя регистрации впервые выявленных случаев туберкулеза в Орловской области и РФ позволяет сделать следующие принципиальные заключения (рис. 2). На всем протяжении двенадцатилетнего периода (1995-2006) суммарный показатель в Орловской области был существенно ниже, чем в РФ, что свидетельствует о лучшей эпидемиологической обстановке в области. Конфигурация обеих кривых совпадает (1995-2000 гг. -заболеваемость растет, 2000-2006 гг. - снижается). Это подтверждает действие на территории одного эпидемиологического пространства общих достаточно сильных факторов (экономические кризисы, включение в государственную статистику впервые выявленных больных из числа подследственных, заключенных, мигрантов, иностранцев, лиц БОМЖ и др.).
Сокращение заболеваемости после 2000 г. происходило более интенсивно в Орловской области, чем в РФ, что является следствием более эффективной противотуберкулезной помощи больным. Степень восприимчивости к туберкулезной инфекции населения различного пола и возраста определяет резко выраженные колебания возрастно-полового показателя заболеваемости. Мужчины болеют туберкулезом в целом значительно чаще, чем женщины (рис. 3). Так, в 2006 г. при общем уровне территориальной заболеваемости на 100000 населения (форма №8) в Орловской области, равной 59,5, мужчины болели почти в 4 раза чаще (М - 99,9, Ж - 26,9 на 100000 соответствующего возраста).
Структура первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза у впервые выявленных больных туберкулезом легких, находившихся в пенитенциарных учреждениях Орловской области
За изучаемый четырехлетний период все впервые выявленные 289 больных туберкулёзом легких, находившихся в пенитенциарных учреждениях Орловской области, были обследованы микробиологическим методом. Процент высеваемости микобактерий туберкулёза из мокроты в среднем составил 57,4%.
При изучении исследуемых культур МВТ чувствительность ко всем противотуберкулёзным препаратам сохранили 129 штаммов, что составило 11,1%. При этом динамика четырехлетнего периода наблюдений показала уменьшение количества чувствительных ко всем противотуберкулёзным препаратам штаммов. В 2004 году чувствительность штаммов микобактерий туберкулёза ко всем используемым препаратам составила 82,6 %, что в 1,2 раза больше, чем в 2005 году (69,6%) и в 2006 году (68,0%) (табл. 16).
При изучении структуры первичной ЛУ МБТ обнаружено, что 37 штаммов МБТ были устойчивы хотя бы к одному противотуберкулёзному препарату, это составило 22,3% у 166 впервые выявленных больных туберкулёзом легких. Доля обнаруженных ЛУ штаммов МБТ увеличивалась в течение последних двух лет, в 2003 г. их было 23,1% случаев, а в 2006 г. достоверно в 1,4 раза больше (р 0,05). Спектр первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза был весьма разнообразен (табл. 17).
Монорезистентность штаммов МБТ к препаратам основного ряда обнаружена в 6,0% случаев среди 166 больных туберкулёзом лёгких, находившихся в пенитенциарных учреждениях Орловской области. Доля монорезистентных штаммов среди случаев первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза увеличилась за исследуемый период наблюдения с 16,7% до 50,0% случаев и в среднем составила 27,0% (табл. 17 ирис. 21).
Число монорезистентных штаммов микобактерий туберкулёза к препаратам основного ряда за четырехлетний период достоверно выросло в 1,4 - 4,2 раза в 2004 и 2006 гг. соответственно в сравнении с 2003 гг. (рис. 21).
Наибольшее значение и изменение спектра монорезистентных выделенных штаммов МБТ за четырехлетний период из препаратов основного ряда имели стрептомицин и изониазид в сравнении с рифампицином и этамбутолом.
Монорезистентные штаммы МБТ к стрептомицину и изониазиду определяли в 2,4% и 3,6% случаев у 166 впервые выявленных больных туберкулёзом. Доля устойчивых штаммов МБТ к стрептомицину и изониазиду составила в общей сложности 100% (40,0% и 60,0%) от общего количества выявленных больных с монорезистентными штаммами микобактерий туберкулёза. Число устойчивых штаммов МБТ к стрептомицину и изониазиду нарастало из года в год. В 2006 г. количество штаммов, устойчивых к стрептомицину, было достоверно выше в 3,6 раза и составило 8,0% случаев у впервые выявленных больных туберкулёзом легких в сравнении с 2004 г.- 2,2% случаев. Устойчивые штаммы МБТ к изониазиду в 2006 г. достоверно выросли в сравнении с 2003 и 2004 гг. в 2,1 и 2,5 раза соответственно и составили 8,0% случаев (рис. 21).
![Особенности эпидемиологического надзора и профилактика заражений туберкулезом персонала учреждений судебно-медицинской экспертизы [Электронный ресурс]](/i/i/4319/205467.png "Особенности эпидемиологического надзора и профилактика заражений туберкулезом персонала учреждений судебно-медицинской экспертизы [Электронный ресурс] Дмитриенко Юрий Вадимович")
