Введение к работе
Актуальность проблемы. Концепция о возможности искоренения туберкулеза в мире, сформулированная ВОЗ в 1969 году, оказалась несостоятельной (Leff A., Geppert Е., 1979; Bloom В., Murray С, 1992; КосЫ А., 1997; Dye С, 2000; WHO/CDC/TB, 2001). Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в мировом сообществе по-прежнему вызывает тревогу за сохранность здоровья населения планеты.
Показатели, характеризующие уровень распространения этой инфекции, продолжают увеличиваться. Во всем мире в настоящее время зарегистрировано 17,3 миллионов больных туберкулезом. Как сообщает ВОЗ, ежесекундно инфицируется возбудителем туберкулеза один человек; в течение года вновь инфицируется около 1% населения мира (WHO Fast Sheet April, 2000). В итоге в настоящее время инфицировано возбудителем туберкулеза 1/3 населения мира. В то же время известно, что 5-10% инфицированных в различные периоды своей жизни становятся больными, в том числе и открытыми формами туберкулеза (Raviglione М., 2001). По прогнозу ВОЗ, в период 2000-2020 годы около 1 млрд. людей в мире будет инфицировано МВТ, 200 млн. заболеют и 35 млн. умрут от туберкулеза, в основном по причине отсутствия действенной помощи (Rattan A., Kalia A., Ahmad N.. 1998; Murray О., Salomon J., 1998; Dye С, Scheele S., Dolin P. et al., 1999; Dye C, 2000; Raviglione M., 2001; WHO/CDC/TB, 2001).
Кардинальные изменения социально-экономической ситуации в России в конце XX века со всей остротой обозначили проблему туберкулеза, которая в различной степени затронула отдельные регионы, территории и контингенты. Наиболее подвержены заболеванию социально дезадаптированные лица, подследственные и заключенные, риск заболевания которых туберкулезом в десятки раз превосходит соответствующие показатели среди гражданского населения. На рубеже XDi. и XX веков заболеваемость туберкулезом на 100000 заключенных в РФ составляла величину порядка 4000, а смертность - 500
4 (Healing Т. et al, 2000; Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу. М., 2007).
Координация действий пенитенциарной медицины и гражданского здравоохранения, помощь международных организаций позволили в течение последних пяти лет улучшить основные показатели по туберкулезу. По данным официальной статистики Минюста РФ, показатель заболеваемости подследственных и заключенных в 2004 г. снизился по сравнению с 2000 г. в 2 раза, а по сравнению с 1999 г. - в 2,5 раза (Шилова М.В., 2003, 2005). Тем не менее и в настоящее время этот показатель в 19 раз превышает заболеваемость всего населения России (1614 и 83,2 на 100000).
Пенитенциарная система играет большую роль в распространение туберкулёза среди гражданского населения путём постоянного притока в население социально дезаптированных больных туберкулезом. Многократные незавершенные курсы противотуберкулезной терапии, отрывы от лечения при освобождении приводят к развитию форм заболевания с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), доля которых, по оценкам экспертов, к настоящему времени в тюрьмах достигают 20%. В связи с этим туберкулез превращается из надежно излечимой болезни в заболевание с дорогостоящим лечением и частым фатальным исходом.
Можно констатировать, что до самого последнего времени материалы по распространению туберкулеза в пенитенциарных учреждениях РФ, к сожалению, были недоступны широкой медицинской общественности, а следовательно, не анализировались.
Развитию туберкулеза способствуют факторы риска как среди населения, так и среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях. К этим факторам можно отнести следующие: уровень образования, характер и стаж работы, материальное положение, жилищные условия, семейное положение, наличие и степень выраженности вредных привычек, соблюдение личной
5 гигиены, уровень санитарной культуры, наличие сопутствующих заболеваний, психологический портрет, характеристика контакта с больным туберкулезом, частота и продолжительность нахождения в пенитенциарных учреждениях. Знание характера и частоты распространенности этих факторов среди различных контингентов имеет определенное практическое значение при реализации первичной профилактики туберкулеза.
В последние годы установлено, что эпидемиологическая ситуация среди населения Орловской области, в том числе и среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях, по сравнению с аналогичными субъектами РФ, оценивается как благополучная (Аналитический обзор основных статистических показателей по туберкулезу. М., 2007). В связи с этим определенный практический интерес представлял анализ основных эпидемиологических индикаторов, рассчитанных по данным государственной и отраслевой отчетности по туберкулезу в Орловской области.
Цель исследования: оценить эпидемиологические, микробиологические и социально-психологические особенности туберкулезной инфекции у больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях, для повышения эффективности профилактических (противоэпидемических) мероприятий (на примере Орловской области).
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Орловской области, Центральном Федеральном округе и РФ.
-
Изучить и сопоставить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в пенитенциарных учреждениях и гражданском секторе Орловской области.
-
Определить и сравнить распространенность и спектр лекарственной устойчивости штаммов микобактерий у впервые выявленных больных туберкулезом, находящихся в пенитенциарных и гражданских учреждениях.
-
Выявить влияние на развитие туберкулезной инфекции различных социально-гигиенических факторов и определить группы риска среди населения.
-
Изучить и сравнить психологический портрет заболевших туберкулезом, находящихся в пенитенциарных учреждениях и Орловском противотуберкулезном диспансере.
-
Определить мероприятия, направленные на повышение эффективности профилактических (противоэпидемических) мероприятий при туберкулезе в пенитенциарных учреждениях.
Научная новизна исследования:
-
Впервые выполнен сравнительный системный анализ комплекса показателей, оценивающих эпидемиологическую ситуацию в Российской Федерации, Центральном Федеральном Округе и Орловской области, включая пенитенциарную систему, за последнее десятилетие. Определены показатели (из числа учитываемых государственной статистикой), объективно оценивающие эпидемиологическое состояние населения по туберкулезу сравниваемых регионов. Показано значение пенитенциарной системы в развитии туберкулезной инфекции на территория области.
-
Впервые среди больных туберкулезом пенитенциарных учреждений выполнен детальный анализ распространенности и спектра лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулёза (МБТ). Установлено, что у больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях, по сравнению с больными ОПТД, чаще выявлялась множественная лекарственная устойчивость МБТ - 35,1% и 26,3% соответственно. В то же время полирезистентность и монорезистентность отмечалась несколько реже - 37,9%, 43,2% и 27%, 30,5% соответственно. Приведенные факты имеют не только научное, но и практическое значение: определяют целесообразность изменения тактики и схемы лечения больных туберкулезом (введение антибактериальных
7 препаратов резервного ряда), прежде всего, больных, находящихся в пенитенциарных учреждениях.
3. В результате контролируемого исследования впервые установлено, что
среди большого числа изученных социально-гигиенических факторов одним из
важнейших является контакт с больным. Наиболее часто больные туберкулезом
из Орловского противотуберкулёзного диспансера (ОПТД) инфицировались на
работе или в быту (43,3% случаев). Большинство заключенных - 59,4% -
заразились в пенитенциарных учреждениях и лишь 19,7% - до осуждения на
работе или в быту. К факторам риска следует отнести частоту осуждения более
2-х раз и продолжительность заключения более 6 лет.
4. Показано, что в пенитенциарных учреждениях на эпидемический
процесс туберкулеза оказывают влияние ряд факторов риска. Впервые опираясь
на психологический тест Леонгарда - Шмишека и шкалу Цунга, мы определили
изменения показателей психологических типов акцентуированных личностей у
всех групп респондентов и выявили депрессию методом самооценки.
Установлено, что заключенные, по сравнению с контрольными группами,
характеризовались большей частотой выявления возбудимого, аффективно-
экзальтированного и циклотимного типов и меньшей частотой эмотивного,
демонстративного и тревожно-боязливого типов акцентуированных личностей.
У заключенных, не больных и больных туберкулезом, достоверно чаще, чем у
больных туберкулёзом из Орловского противотуберкулёзного диспансера и
сотрудников ОПТД, наблюдалось состояние легкой депрессии (15,7%, 13,2% и
11,3%, 8%, соответственно).
Практическая значимость работы.
Выполненный системный анализ эпидемиологической обстановки с привлечением эпидемиологических, микробиологических, санитарно-гигиенических и психологических данных позволил разработать комплекс мероприятий, направленных на диагностику, лечение и профилактику
8 туберкулезной инфекции в Орловской области. Внедрение этих мероприятий привело к совершенствованию эпидемиологического надзора и, как следствие, к значительному сокращению заболеваемости и смертности от туберкулеза в регионе, обеспечившее Орловской области лидирующие позиции среди субъектов РФ.
В комплексе реализуемых мер наибольшее практическое значение имеют мероприятия, направленные на выявление и лечение туберкулезной инфекции среди лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях: организация работы противотуберкулезной больницы на базе СИЗО, выполняющей функции барьера на пути распространения инфекции; координация действий между противотуберкулезной службой пенитенциарной системы и ОПТД; введение статистического учёта лекарственно-устойчивых штаммов МБТ; расширение охвата и кратности обязательных контингентов по рентгено-флюорографическому обследованию до 1,5-2 раз. Кроме того, рекомендательный характер имеет введение в штат ОПТД службы психологов.
Комплекс указанных мероприятий прошел апробацию в учреждениях УИС Орловской области и показал достаточную эффективность (снижение заболеваемости и смертности от туберкулеза) и может быть рекомендован для проведения в других территориях.
Внедрение результатов работы.
Материалы исследований внедрены в практику работы Орловского противотуберкулезного диспансера, медицинского отдела Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) Орловской области, в учебный процесс медицинского института ГОУ ВПО «Орловский государственный университет» и Клинической базы (Показательного Центра) по организации выявления, диагностике и лечению туберкулеза при ОГУЗ «Орловский противотуберкулезный диспансер», Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Орловской области.
9 Апробация результатов работы.
Основные результаты исследований диссертационной работы доложены и обсуждены на:
II Российской научно-практической конференции с международным участием «Проблемы обращения с отходами лечебно-профилактических учреждений» (Москва, 2003г.);
Международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы» (С- Петербург, 2003г.);
Втором конгрессе педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей» (Москва, 2003г.);
V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2003г.);
4-ой Всероссийской конференции «Бабухинские чтения в Орле» (Орел, 2005г.);
Российском научно-практическом форуме «Актуальные проблемы педиатрии и дерматологии» (Орел, 30-31 марта 2005г.);
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных заболеваний в России и странах ближнего зарубежья» (Самара, 2006г.);
VII Российском съезде инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» (Нижний Новгород, 2006г.);
Всероссийской конференции «Современные проблемы эпидемиологии» (Нижний Новгород, 2007г.);
IX Российской конференции альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов «Современные проблемы антимикробной химиотерапию) (Москва, 2007г.);
Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орёл, 19-23 мая 2008 г.).
В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на заседании Ученого Совета в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 12. 09.2008 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, в том числе в журналах ВАКа 14, 1 монография, 5 брошюр с информационно-аналитическими материалами.
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, одной главы обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, приложения. Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, иллюстрирована 35 таблицами и 56 рисунками. Список литературы включает 353 источника, в том числе 143 иностранных авторов.
