Содержание к диссертации
Введение
Глава 1.Собственные исследования 9
Глава 2. Материалы и методы 35
Глава 3. Оценка системы обеспечения эпидемиологической безопасности при сборе, хранении и уничтожении (утилизации) медицинских отходов, образующихся при проведении инъекций в российской федерации 46
Глава 4. Оценка риска травмирования медицинских работников при проведении инъекций и факторов, на него влияющих 62
Глава 5. Сравнительная оценка мер по совершенствованию системы обеспечения эпидемиологической безопасности при проведении инъекций 81
Заключение 91
Выводы 97
Список литературы 99
Приложения
- Материалы и методы
- Оценка системы обеспечения эпидемиологической безопасности при сборе, хранении и уничтожении (утилизации) медицинских отходов, образующихся при проведении инъекций в российской федерации
- Оценка риска травмирования медицинских работников при проведении инъекций и факторов, на него влияющих
- Сравнительная оценка мер по совершенствованию системы обеспечения эпидемиологической безопасности при проведении инъекций
Введение к работе
Актуальность исследования:
Проблема обеспечения эпидемиологической безопасности инъекций традиционно рассматривалась в комплексе проблем профилактики внутрибольничных инфекций и, в частности, защиты медицинского персонала от профессионального заражения [70,71].
Нестерильная инъекция, а также травма контаминированной инъекционной иглой являются путями реализации артифициального механизма передачи возбудителей гемоконтактных инфекций от пациента к пациенту и от пациента к медицинскому работнику. В связи с этим под термином «безопасность инъекций» подразумевается, прежде всего, эпидемиологическая безопасность, т.е. отсутствие риска инфицирования.
По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно в мире проводится около 12 млрд. инъекций и в результате нарушений правил проведения инъекций регистрируется от 8 до 16 млн. случаев инфицирования вирусом гепатита В (ВГВ), от 2,3 до 4,7 млн. случаев инфицирования вирусом гепатита С (ВГС), от 80 000 до 160 000 случаев инфицирования ВИЧ [57,139].
Риск передачи вируса гепатита В при уколе контаминированной иглой составляет до 30%, вирусом гепатита С - до 10 % [171], ВИЧ - до 0,65% [144,153].
В Российской Федерации ежегодно производится более 100 млн. инъекций, в том числе около 60 млн. — с профилактической целью. В условиях чрезвычайно активной циркуляции вирусов гепатита В и С в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) страны существует высокий риск заражения пациентов [11,13,25]. В 2007 г. в ЛПУ Российской Федерации инфицировались вирусом гепатита В 73 человека (в 2006г. - 104чел.), что составило 1 % от общего числа случаев, вирусом гепатита С - 43 чел. (в 2006г. - 44 чел.) или 0,8 %.
По официальным статистическим данным за последние 5 лет инфицирование гепатитами В и С было связано в 31,8 - 38,7% случаев с процедурами, проведенными в амбулаторно-поликлинических учреждениях, в 29,8 - 37,1% случаев - в хирургических стационарах, в 24,0- 28,4% случаев -в прочих стационарах, в 3,6-6,7% - в родовспомогательных и в 0,8-7,6% - в детских стационарах. [40,42,43,44,45,46,15].
В 2007 г. среди медицинских работников ЛПУ зарегистрировано 240 случаев профессиональных инфекционных заболеваний, в том числе выявлено 38 случаев вирусных гепатитов В и С (15,8%). [46].
Распространенность маркеров гемоконтактных гепатитов у медицинских работников составляет от 2,17 до 9,2 на 100 работающих [22,67]. Для медицинских работников эпидемиологический риск особенно высок при травмах с нарушением целостности кожных покровов - ранениях острыми инфицированными предметами [7,77,88,93,122,176]. Известны отдельные случаи инфицирования медицинского персонала при несоблюдении правил сбора, хранения и транспортировки медицинских отходов [4,56].
За рубежом частота аварийных ситуаций, в которых происходит травмирование медицинского работника, по данным официальной регистрации, составляет от 0,8 до 8,5 на одного сотрудника в год [97,118,145,146,152], а по данным ретроспективных опросов - как минимум в 6 раз выше [89,95,115]. Медики часто не придают значения микротравмам инъекционными иглами, поскольку не осознают опасность инфекции.
В Российской Федерации частота аварийных ситуаций по данным официальной регистрации составляет 0,8 - 15,5 на 100 сотрудников в год [10,55]. Частота профессионального заражения медицинских работников парентеральными гепатитами, по разным оценкам, - 0,02-0,05 на 1000 сотрудников в год [20,29].
Наиболее типичной и частой аварийной ситуацией является укол инъекционной иглой. В структурном отношении факторы травматизации распределяются следующим образом: иглы - 79%, режущие инструменты -
24%, другие варианты - 7,0% [50].
Принимая во внимание эпидемиологический риск при проведении инъекций, в 1998 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала «Основную стратегию содействия безопасности инъекций» [174].
Все мероприятия по обеспечению безопасности инъекций, снижению риска возникновения аварийных ситуаций могут быть объединены в пять основных групп [163]:
1.Замена инъекций на другие методы введения лечебных и профилактических препаратов.
2.Инженерные решения - использование «безопасного» оборудования и инструментария (саморазрушающиеся и самоблокирующиеся шприцы, тупые иглы, шприцы с автоматически убирающимися или закрывающимися иглами и т.п.).
3 .Административные мероприятия - внедрение и контроль исполнения инструкций и правил проведения процедур и техники безопасности и т.п.
4.Эргонометрические мероприятия - адекватная организация рабочего места.
5.Использование средств индивидуальной защиты (очки, маски, перчатки, спецодежда).
В конце 1998 г. Агентство по международному развитию США начало подготовку создания Глобальной сети безопасных инъекций (ГСБИ , SIGN) [52,139]. ГСБИ (SIGN) образована в 1999 г. как добровольное, независимое объединение партнеров для достижения целей безопасного и надлежащего использования инъекций в мире. Отдел ВОЗ по Основным медицинским технологиям обеспечивает руководство ГСБИ. Главным направлением работы ГСБИ является внедрение качественных и безопасных инструментов для проведения инъекций.
В настоящее время в мире помимо обычных пластиковых шприцев однократного применения со съемной иглой разработаны и применяются еще
4 по меньшей мере четыре вида шприцев однократного применения: «саморазрушающиеся» (самоблокирующиеся, СР-) шприцы с блокирующимся или ломающимся поршнем, не допускающие повторного использования, а также шприцы с убирающейся внутрь корпуса иглой или с автоматически накрывающим иглу защитным щитком [108] .В апреле 1999 г. было принято совместное заявление ВОЗ-ЮНИСЭФ [172] об использовании для иммунизации только саморазрушающихся ( самоблокирующихся, СР-) шприцев. В заявлении отмечалось, что в то время как инъекции при проведении иммунизации считаются безопасными, нередки случаи, когда шприцы однократного применения используются повторно, продаются или перерабатываются ввиду их коммерческой ценности» [173].
До настоящего времени в России было проведено лишь одно масштабное исследование по оценке проблемы безопасности инъекций, организованное при участии экспертов ВОЗ в 2003 году в 8-ми субъектах Российской Федерации [35,51].
В результате исследования показано, что в практике отечественного
здравоохранения вручную осуществляется много манипуляций с
потенциально инфицированными шприцами и иглами после проведения
инъекций, плохо решаются проблемы безопасного хранения
использованного инъекционного инструментария, применяются
устаревшие методы сбора и уничтожения медицинских отходов, что увеличивает риск заражения гемоконтактными инфекциями медицинского персонала и населения и наносит вред окружающей среде. По итогам оценки были сформулированы рекомендации, выполнение которых позволило бы коренным образом улучшить систему обеспечения безопасности инъекций в стране. Однако эти рекомендации не были выполнены из-за их несоответствия действующей нормативно-методической базе. Кроме того, это исследование не затрагивало вопросы травматизма медицинских работников при проведении инъекций, и выявления факторов, влияющих на частоту травм.
Необходимо также отметить, что за рамками всех выполненных ранее исследований по инфекционной безопасности медицинского персонала оставались медицинские сестры, осуществляющие иммунизацию детей в детских дошкольных учреждениях и школах.
В целях обеспечения безопасности инъекций при иммунизации, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, в Российской Федерации зарегистрированы и лицензированы СР-шприцы импортного производства с блокирующимся поршнем, но их применение до настоящего времени было ограничено в связи с отсутствием нормативно-методических документов, регламентирующих надлежащую практику сбора, обеззараживания и уничтожения подобного оборудования.
Еще одним аспектом обеспечения безопасности инъекций, которому до сих пор в России не уделяли должного внимания, явилось исследование по оценке безопасности сотрудников пунктов профилактики ВИЧ-инфекции, организованных в рамках программы снижения вреда (ПСВ) среди уязвимых групп населения — потребителей инъекционных наркотиков (ПИН).
Наряду с оказанием первичной медицинской и консультативной помощи ПИН на указанных пунктах осуществляют сбор использованных шприцев однократного применения в обмен на новые. Поскольку у медицинских работников Российской Федерации ранее не было опыта такой работы, а нормативно-методические документы, регламентирующие обращение с медицинскими отходами, не учитывают особенности данных учреждений, проблемы обезвреживания использованного инъекционного инструментария в подобных пунктах нуждаются в изучении и решении [68].
В связи с изложенным целью настоящего исследования являлась оценка системы обеспечения эпидемиологической безопасности при проведении инъекций и разработка мер по ее совершенствованию
Задачи исследования: 1. Провести оценку существующей в Российской Федерации системы обеспечения эпидемиологической безопасности при сборе, обеззараживании,
хранении и уничтожении (утилизации) медицинских отходов, образующихся при проведении инъекций.
Оценить риск травмирования медицинских работников при выполнении инъекций и выявить факторы, на него влияющие.
Провести апробацию и дать эпидемиологическую оценку новым методам сбора и обеззараживания использованного инъекционного инструментария в системе обращения с медицинскими отходами.
Разработать меры по совершенствованию обеспечения эпидемиологической безопасности при сборе, обеззараживании, хранении и уничтожении (утилизации) использованного инъекционного инструментария.
Новизна исследования: Впервые в России
- дана оценка системы обеспечения эпидемиологической безопасности
пациентов, медицинских работников и населения при сборе,
обеззараживании, хранении и уничтожении (утилизации) медицинских
отходов, образующихся при проведении инъекций в лечебно-
профилактических учреждениях различного типа в масштабе страны;
- выявлены основные факторы риска травмирования персонала и
пациентов обменно-консультационных пунктов профилактики ВИЧ-
инфекции, организованных для потребителей инъекционных наркотиков;
- определен эпидемиологический риск при использовании для инъекций
в ЛПУ и детских учреждениях саморазрушающихся шприцев;
- впервые в практике отечественного здравоохранения дана оценка
безопасности и эффективности новых методов сбора и обеззараживания
инъекционного инструментария (без предварительной разборки шприцев и
проведения химической дезинфекции), приемлемых как для обычных
шприцев однократного применения, так и для саморазрушающихся шприцев.
7 Практическая значимость работы
Обоснована необходимость совершенствования системы учета травм медицинского персонала, а также пересмотра действующих нормативно-методических документов, регламентирующих порядок использования, сбора, хранения, транспортировки, уничтожения, утилизации инъекционного инструментария однократного применения. Разработана, апробирована и внедрена система мер по снижению риска травмирования и инфицирования при проведении инъекций и обращении с острыми медицинскими отходами пациентов, медицинских работников и населения.
Апробация результатов работы.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Медицинские отходы: проблемы и пути решения» (Москва, 2005); Международном конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольнич-ными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 2006); расширенном заседании Центрального правления Национального союза «Медико-биологическая защита» (2006); Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики инфекционных болезней в России и странах ближнего зарубежья» (Самара, 2006); Всероссийском совещании с международным участием «Безопасность иммунизации» (Москва, 2006); Международном совещании «Безопасность инъекций» (Москва, 2008). В завершенном виде диссертация была обсуждена на заседании апробационной комиссии ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора 9 октября 2008 г.
Внедрение результатов работы:
Результаты диссертационного исследования использованы при подготовке следующих нормативно-методических документов:
1. Санитарных правил 3.3.2342-08 «Обеспечение безопасности иммунизации»
Методических указаний 3.1.2313-08 «Требования к обеззараживанию, уничтожению и утилизации шприцев инъекционных однократного применения»
Методических рекомендаций «Порядок использования, сбора, хранения, транспортировки, уничтожения, утилизации (переработки) самоблокирующихся (саморазрушающихся) шприцев и игл инъекционных одноразового применения», 2005 г.
Методических рекомендаций по обезвреживанию использованного инструментария и других потенциально инфицированных отходов в пунктах профилактики ВИЧ-инфекции среди уязвимых групп населения, 2007 г.
Информационных писем Роспотребнадзора от 30.06.2005 г. № 0100/4964-05-32 «О системе сбора и утилизации медицинских отходов при иммунизации в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации»; от 14.10.2005 г. № 0100/8556-05-32 «О заболеваемости внутрибольничными инфекциями»; от 09.12.2004 №0100/3156-04-32 «О системе сбора и утилизации отходов, образующихся при иммунизации»; от 02.05.2006 №0100/4940-06-32 «О внедрении СР-шприцев»; от 18.09.2006 №0100/10007-06-32 «Об участии в пилотном проекте «Безопасность иммунизации»;
6. Пособия для врачей «Безопасность иммунизации» М., 2006,134 с.
Результаты диссертационного исследования используются в учебном
процессе кафедры эпидемиологии МПФ ППО ММА им.И.М.Сеченова и курсов тематического усовершенствования по иммунопрофилактике ФГУЗ «Федеральный Центр гигиены и эпидемиологии».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Материалы и методы
Изучение системы сбора, хранения и уничтожения (утилизации) медицинских отходов, образующихся при иммунизации, по вопросам, касающимся безопасности медицинских работников и населения, а также экологической безопасности, проведено на основании данных, представленных по структурированной форме (Приложение 1) из субъектов Российской Федерации по 65415 медицинским учреждениям в числе которых: - 8407 амбулаторно-поликлинических учреждений, - 44462 больничных учреждения, расположенных в сельской местности (центральные районные, районные, участковые больницы, фельдшерско-акушерские пункты), - 2245 учреждения охраны материнства и детства, -9506 здравпункта ВУЗов, медико-санитарные части (МСЧ) предприятий, - 210 коммерческих центра вакцинации. Проведено изучение системы сбора и обеззараживания инъекционного инструментария на 12 обменно-консультационных пунктах (ОКП) для профилактики ВИЧ-инфекции среди потребителей инъекционных наркотиков в различных городах России (Москва, Санкт-Петербург, Нижний Новгород, Новотроицк, Енисейск, Красноярск, Кяхта, Новокузнецк, Улан-Удэ, Оренбург, Бугульма). Для сбора данных с указанных территорий разработаны специальные анкеты (Приложение 2). 2.2. Исследование по оценке риска травмирования медицинских работников при проведении инъекций и факторов, на него влияющих, проводилось в рамках программы Открытого Института Здоровья по совершенствованию стандартов обеспечения инфекционной безопасности в медицинских учреждениях и при реализации профилактических программ. Время проведения исследования июнь-октябрь 2007 года. Для сбора данных были выбраны два региона Российской Федерации:
Тверская и Оренбургская области. Был разработан набор инструментов для проведения исследования, который включал в себя (Приложения 3 -7): 1. Анкету для полуструктурированных интервью с руководителями лечебно-профилактических учреждений и их подразделений, а также с лицами, ответственными в ЖГУ за соблюдение санитарно-гигиенического режима. 2. Вопросник для анкетирования среднего медперсонала различных лечебно-профилактических учреждений, а также врачей хирургических специальностей по оценке частоты травм острым инструментарием и риска заражения гемоконтактными инфекциями. 3. Структурированную форму для учета результатов наблюдения за проведением инъекции/манипуляции. 4. Структурированную форму для учета результатов наблюдения за рабочим местом для проведения инъекции/манипуляции и местом сбора медицинских отходов 5.Анкету для оценки отношения к проблеме и общей корпоративной культуры безопасности в ЛІТУ (для участников Летней Школы «Инфекционная безопасность в ЛПУ для медработников и пациентов» (июль 2007) При разработке опросников использованы инструменты Всемирной Организации здравоохранения (Needlestick Injury Prevention Assessment Tool, WHO Project Needlestick Injury and HIV Transmission Among Healthcare Workers, 2005), а также EPINet (Exposure Prevention Information Network, Univers ity Virginia, www. healthsystem. Virginia, edu/internet/epinet). 2.2.1.Анкеты для полуструктурированного интервью были использованы во время разговора с ключевыми информантами в обоих регионах. Интервью были записаны на диктофон с последующей расшифровкой и анализом.
Время интервью составило 45-90 минут. В каждом регионе были опрошены следующие ключевые лица: руководители подразделений ЛПУ различного профиля специалисты региональных органов управления здравоохранением специалисты территориальных управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Выбор информантов определялся тем, что они являлись организаторами и лицами, ответственными за деятельность по соблюдению мер инфекционной безопасности в ЛПУ, либо представителями контролирующих инстанций. В Тверской и Оренбургской области в опросе приняло участие по 13 человек. Во время интервью информантами были предоставлены сведения о: - существующих методиках проведения манипуляций, - знаниях о проблеме и отношении медработников к ней, -системе регистрации и мониторинга травм колющими и режущими инструментами, - нормативно-законодательной базе, - вакцинации медицинских работников против гепатита В, - обучении вопросам инфекционной безопасности на рабочих местах, - а также барьерах, препятствующих улучшению ситуации с риском травматизма и заражения персонала и медработников гемоконтактными І инфекциями.
Оценка системы обеспечения эпидемиологической безопасности при сборе, хранении и уничтожении (утилизации) медицинских отходов, образующихся при проведении инъекций в российской федерации
С целью оценки безопасности и приемлемости новых методов сбора медицинских отходов, образующихся при проведении инъекций, проведено анкетирование следующих категорий сотрудников, участвующих в осуществлении проекта: медицинских сестер ЛПУ и ДОУ по вопросам применения СР-шприцев, иглосъемников, иглоотсекателей, безопасных контейнеров, а также новой системы сбора отходов в целом; медицинских сестер и санитарок ЛПУ, осуществляющих сбор, хранение и транспортировку медицинских отходов внутри ЛПУ;медицинских сестер и санитарок ЛПУ, осуществляющих обеззараживание отходов.
При проведении анкетирования использовали специально разработанные вопросники (см. Приложение). Результаты анкетирования были статистически обработаны. Анализ существующей практики сбора и уничтожения (утилизации) использованного инъекционного инструментария (шприцев и игл) проведен по 65 415 медицинским учреждениям, расположенным в 89 субъектах Российской Федерации.
Исследование охватывало, прежде всего, те учреждения, где проводили инъекции с целью иммунизации (рис.3.1.1.).
Информация, полученная из всех субъектов Российской Федерации, подтвердила ранее сделанный экспертами ВОЗ вывод, что для инъекций в лечебно-профилактических учреждениях России используются только шприцы и иглы однократного применения. Обработка использованных шприцев проводится согласно общепринятой методике: сразу после инъекции игла при помощи поршня заполняется дезинфектантом и отделяется от корпуса шприца; затем производится раздельное замачивание в дезинфицирующем растворе игл, поршней и корпусов шприцев.
Практика сбора и удаления медицинских отходов, образующихся при иммунизации в различных типах лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации (2005г.) представлена в таблице 3.1.1.
В ходе исследования было установлено, что разборка шприцев осуществлялась в 96,8% обследованных учреждений, причем в 95,4% из них эта манипуляция производилась вручную и лишь в 1,4% - с использованием иглоотсекателей (иглосъемников, деструкторов игл), которые позволяют существенно снизить риск получения травм медицинскими работниками. (рис.3.1.2.)
Необходимо отметить, что такое распределение не наблюдается повсеместно. Например, в Орловской области безопасные способы отделения иглы с помощью иглоотсекателя использовали в 60,6%, а в Мурманской области - в 23,2% обследованных учреждений здравоохранения. Дезинфекцию шприцев и игл в местах первичного сбора отходов осуществляли в 99,8% и в 98% проверенных медицинских учреждений соответственно, преимущественно химическим способом.
Не проводили дезинфекцию в 163 (0,25%) ЛПУ, что доказывает наличие риска инфицирования при сборе и транспортировке отходов как медицинского персонала, так и населения. Основное число (76,7%) учреждений, где не проводили дезинфекцию использованных шприцев, располагалось в сельской местности и относилось к категории ФАПов. Необходимо отметить, что практически во всех обследованных учреждениях родовспоможения и коммерческих центров вакцинации дезинфекция использованных шприцев проводилась в соответствии с действовавшими нормативно-методическими документами.
Для сбора и хранения использованных шприцев и игл в подавляющем большинстве медицинских учреждений применялась приспособленная тара, в ряде случаев не отвечающая требованиям СанПиН 2.1.7.728-99 «Правила сбора, хранения и удаления отходов лечебно-профилактических учреждений» (табл.3.1.2).
Оценка риска травмирования медицинских работников при проведении инъекций и факторов, на него влияющих
Данный раздел работы включает анализ 26 интервью с ключевыми информантами по основным вопросам инфекционной безопасности, связанной с травматизмом острым колющим инструментарием. Во время интервью информантами были предоставлены сведения о:
- существующих методиках проведения инъекций и манипуляций с использованными шприцами; - знаниях о проблеме безопасности инъекций и отношении медработников к ней; - системе регистрации и мониторинга травм колющими инструментами; - нормативно-законодательной базе; - вакцинации медицинских работников против гепатита В; - обучении вопросам безопасности инъекций на рабочих местах; - барьерах, препятствующих улучшению ситуации с риском травматизма и заражения медработников и прочего персонала гемоконтактными инфекциями. Актуальность травматизма острым инструментарием и заражения гемоконтактными инфекциями для пациента, медицинского работника и населения. Все опрошенные отметили, что проблема инфекционной безопасности и, в частности, травматизма пациентов и медицинских работников острым колющим инструментарием, безусловно, актуальна. Было отмечено, что риск заражения гемоконтактными инфекциями выше для медицинского работника.
После внедрения в практику одноразового инъекционного инструментария риск инфицирования для пациентов практически сведен к нулю. В то же самое время медсестры, врачи хирургических специальностей в большей степени подвержены риску заражения, тем более, что количество инъекций возрастает. Актуальность этой проблемы осознается как руководителями учреждений и контролирующих инстанций, так и самими медицинскими работниками. Вопросы инфицирования медперсонала и мер его предотвращения включаются в государственные ежегодные областные доклады по санитарно-эпидемиологической обстановке,, в областные целевые программы профилактики внутрибольничных инфекций (в частности, в Оренбургской области). Однако, сами опрошенные отмечали, что эти меры пока, к сожалению, носят в большей степени формальный характер и не сопровождаются выделением финансирования или реализацией других реальных практических шагов по изменению ситуации. Проблема травматизма для медработников имеет множество аспектов, однако, прежде всего, она носит экономический характер, отражая недостаточное финансирование оснащения ЛПУ современными средствами и устройствами, снижающими риск травматизма. Большинство (88%) опрошенных также отмечали, что наряду с этим не менее важным фактором является недостаточная озабоченность самих медицинских работников собственной эпидемиологической безопасностью, как частным проявлением общей профессиональной безопасности, за которой стоит нарушение существующих правил и норм. Проблема травмирования использованным медицинским инструментарием также достаточно остра и для населения в целом, в связи с чрезвычайно высокой доступностью медицинских отходов при их хранении на территории ЛПУ (отметили 100% интервьюированных). Несмотря на то, что отходы выбрасываются после предписанной российскими правилами и нормами дезинфекции, тем не менее, они представляют опасность с точки зрения травмирования и инфицирования населения. Не было отмечено каких-либо существенных различий в оценке актуальности проблемы специалистами различных типов ЛПУ. Вместе с тем, лишь представители службы профилактики и борьбы со СПИДом и главные эпидемиологи обеих территорий считают,, что эта проблема нуждается в радикальном решении: контакт медицинского персонала с использованным острым инструментом должен минимизироваться, а при обработке инструментария акцент следует делать не на химические, а на физические методы. Эти специалисты, в числе других важных приоритетов указывали также на необходимость кардинального изменения корпоративной культуры медицинских работников. Большинство же руководителей других региональных ЛПУ видели решение проблемы эпидемиологической безопасности в принятии иных мер, в частности, путем улучшения поставок дезинфицирующих средств, качества проверок со стороны надзорных органов и т.п.. Для многих опрошенных данная проблема носила больше «теоретический характер», при этом отмечалось, что медицинские работники ввиду особенностей профессии, безусловно, находятся в зоне повышенного риска заражения, но в их ЛПУ вследствие соблюдения всех мер безопасности, проблема не стоит в числе приоритетных и требующих принятия кардинальных мер. Случаи заражения гемоконтактными вирусными инфекциями вследствие профессионального травматизма были зарегистрированы и в Тверской, и в Оренбургской областях. В каждом случае выявления факта инфицирования проводилось эпидемиологическое расследование, включающее анализ существующей практики проведения манипуляции медицинским работником. Согласно существующим правилам, при обнаружении нарушения техники безопасности профессиональный путь заражения признается как наиболее вероятный, и данный случай регистрируется как внутрибольничная инфекция, связанная с травмой в процессе профессиональной деятельности.
Главными эпидемиологами обоих регионов в интервью было сообщено о нескольких случаях заражения гепатитами и ВИЧ-инфекцией среди медицинских работников в течение последних лет. В Оренбургской области один случай заражения врача ВИЧ-инфекцией был классифицирован как наиболее вероятно имеющий профессиональный путь заражения. В течение последних двух лет зарегистрировано 2 случая профессионального заражения гепатитами В в Оренбургской области, и столько же - в Тверской области. Эпидемиологическое расследование во всех случаях выявило факт травмы острым медицинским инструментарием, что позволило признать профессиональный путь заражения как наиболее вероятный. Частота травм острым колющим инструментарием медицинского персонала. По данным Оренбургского областного СПИД центра в 2005 году в регионе было зарегистрировано 345 травм острым медицинским инструментарием среди врачей и среднего медицинского персонала, в том числе 63 из них были отмечены при контакте с ВИЧ-инфицированными пациентами. В 2006 году зарегистрировано 506 случаев травматизма, из них 43 при контакте с ВИЧ-инфицированными пациентами. Такое достаточно высокое число зарегистрированных травм связано с тем, что в Оренбургском СПИД-центре функционирует специальная территориальная система активного выявления профессионального травматизма, позволяющая получать более реалистичные показатели, чем те цифры, которые дает официальная регистрация аварийных ситуаций, регламентируемая федеральными документами.
Сравнительная оценка мер по совершенствованию системы обеспечения эпидемиологической безопасности при проведении инъекций
В соответствии с рекомендациями ВОЗ, при проведении инъекций должна быть обеспечена эпидемиологическая безопасность пациента медицинского работника и населения, которое не должно контактировать с опасными медицинскими отходами, в частности, с использованным инъекционным инструментарием. Для снижения эпидемиологического риска при проведении инъекций с учетом сложившейся в стране медицинской практики (см. главу 3) и международного опыта (см. главу 1) представляется целесообразным предпринять следующие меры: В целях снижения риска инфицирования пациента: - использовать инъекционное оборудование, полностью исключающее повторное его применение (саморазрушающиеся СР- шприцы). В целях снижения риска инфицирования медицинских работников: - исключить опасные ручные манипуляции (надевание колпачка на иглу после инъекции, разборку шприца); - отделять иглу от шприца только безопасными методами (с помощью иглоотсекателя, иглосъемника, деструктора игл); -вместо химической дезинфекции, для осуществления которой необходимо проведение таких опасных процедур, как промывание иглы и шприца, замачивание и перенос шприцев и игл из одного контейнера в другой, использовать физические методы обеззараживания; - осуществлять контроль качества обеззараживания; -использовать для сбора острых медицинских отходов только непрокалываемые (безопасные) контейнеры.
В целях снижения риска инфицирования населения: -упорядочить хранение отходов на территории медицинского учреждения, обеспечить недоступность отходов для посторонних лиц; осуществлять хранение и транспортирование отходов только в специальной таре (контейнерах) и специализированным автотранспортом; - использовать в качестве метода конечного уничтожения отходов высокотемпературное сжигание, которое, в отличие от захоронения на полигоне ТБО, не допускает повторное использование использованных шприцев и игл; - в случае организации вторичной переработки пластиковых частей шприцев использовать физические методы обеззараживания отходов и осуществлять контроль качества обеззараживания В связи с реализацией приоритетного национального проекта в субъекты Российской Федерации в апреле-мае 2006 г. поставлено 52 млн штук самоблокирующихся (саморазрушающихся, СР-) шприцев, которые рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) для массовой иммунизации населения как наиболее безопасные. Поскольку до этого в России не было опыта применения подобного оборудования, медицинские работники не имели достаточно навыков для его применения, необходимо было провести сравнительную оценку безопасности применения СР-шприцев для иммунизации населения, что и явилось одной из задач пилотного проекта, реализованного в г. Москве в конце 2006-начале 2007 гг. В исследовании участвовали 54 медицинских сестры, выполнявших, в среднем, 2840 инъекций в месяц (53 инъекции каждая). В ходе реализации проекта были использованы 17500 СР-шприцев (производство компании «Бектон Дикинсон», США). Согласно данным официальной регистрации и результатам анкетирования участников пилотного проекта за время исследования не было ни одного случая травмирования медицинских работников при проведении инъекций и обращении с СР-шприцами (табл.5.1.1.). Подавляющее большинство медицинских сестер (88,9%) отметили преимущества СР-шприцев по критерию безопасности медицинского работника, что связано с отсутствием необходимости разборки шприца и снятия иглы вручную.
Более 80% медработников указали на то, что, по их наблюдениям, уколы иглой СР-шприцев были менее болезненны для пациентов, чем инъекции обычными, менее острыми иглами. Большинство медицинских сестер (81,5%) оценили удобство использования СР-шприцев с фиксированным объемом, что исключает передозировку препарата и позволяет эффективно использовать вакцину в многодозной расфасовке. За счет дозируемого набора нужного объема вакцины существенно повышается скорость проведения инъекции - на это указали 83,4% респондентов. Многие медицинские сестры выразили мнение, что СР-шприцы «идеальны для проведения прививок жидкими вакцинами и туберкулиновых проб». При общей весьма положительной оценке СР-шприцев, некоторые медицинские сестры (как правило, с большим стажем работы) высказали замечание, что СР-шприцы неудобно использовать для вакцин, которые расфасованы во флаконы. По их мнению, «набирать вакцину из флакона через резиновую пробку нужно одной иглой, затем сменить ее и проводить инъекцию другой иглой. Если же эти манипуляции проводить одной иглой, то нарушается стерильность и игла затупляется». Эти предположения не имеют под собой никаких оснований, поскольку если правильно обрабатывать антисептиком пробку флакона, асептика не нарушается, а заточка и качество иглы СР-шприца позволяют осуществлять забор вакцины через пробку, как это определено в рекомендациях ВОЗ по использованию многодозных флаконов [15,114]. Высказанные медицинскими сестрами замечания показывают, насколько сильны стереотипы в сознании и поведении медработников, и как трудно убедить в необходимости внедрения новых безопасных инструментов для инъекций. Принципиальным вопросом, который необходимо было решить в ходе реализации пилотного проекта, был вопрос о безопасности сбора использованных шприцев в непрокалываемые контейнеры сразу после проведения инъекций, без обеззараживания жидкими дезинфектантами. В ходе реализации проекта были использованы 423 контейнера для сбора использованных шприцев и игл. За время исследования не отмечено ни одного случая аварийной ситуации, связанной с проколом стенки контейнера, ее промоканием, открытием контейнера и рассыпанием его содержимого. Поскольку в проекте использовали два вида контейнеров для сбора острых медицинских отходов - картонные и пластиковые, представилась возможность изучить мнение медицинских работников и провести сравнительную оценку этого оборудования по ряду параметров (табл.5.2.1.). Представленные данные свидетельствуют о том, что, хотя оба вида контейнеров зарегистрированы и разрешены к применению, в системе обращения с медицинскими отходами целесообразнее применять пластиковые контейнеры. В условиях поликлиники (ГДП № 121) ежемесячно проводили в среднем 800 инъекций с профилактической и терапевтической целями. При этом использовали как СР-шприцы, так и обычные пластиковые шприцы однократного применения. Для отделения иглы от СР-шприцев использовали иглоотсекатель. Заполнение контейнера иглоотсекателя происходило в течение 4-5 рабочих дней. По оценкам медицинских сестер использование иглоотсекателей безопасно и существенно экономит время на обработку использованных игл. Не было зарегистрировано ни одного случая травмирования при работе с иглоотсекателем. Для отделения иглы от обычных шприцев использовали иглосъемник. В конце рабочей смены контейнер иглосъемника закрывали и направляли на обеззараживание в СВЧ-установку. Не было зарегистрировано ни одного случая травмирования при работе с иглосъемником. Медицинские сестры высказали мнение, что использование иглоотсекателя безопаснее, чем иглосъемника, так как контейнер иглоотсекателя имеет более надежное запирающее устройство и отверстие значительно меньшего диаметра, что делает невозможным рассыпание содержимого.
![Совершенствование системы профилактических мероприятий при кишечных инфекциях в организованных воинских коллективах, дислоцированных в жарком климате [Электронный ресурс]](/i/i/4608/188421.png "Совершенствование системы профилактических мероприятий при кишечных инфекциях в организованных воинских коллективах, дислоцированных в жарком климате [Электронный ресурс] Аверкин Дмитрий Алексеевич")
![Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс]](/i/i/4357/197342.png "Совершенствование серологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за социально значимыми инфекциями [Электронный ресурс] Литвиненко Марина Олеговна")