Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Актуальные вопросы инфекционной патологии в конце XX - начале XXI веков в связи с проблемой эпидемиологической безопасности 20
1.1 Эпидемиологическая обстановка по инфекционным болезням в мире и в России 20
1.2 Проблемы санитарной охраны территории 32
1.3 Чрезвычайные ситуации, осложняющие эпидемиологическую обстановку 39
Глава 2 Материалы и методы исследования 56
Глава 3 Медико-географическая характеристика территории Ставропольского края 61
3.1 Природно-климатические условия 61
3.2 Особенности социально-экономического развития 68
3.3 Медико-демографическая ситуация 70
Глава 4 Мониторинг за санитарно-эпидемиологической обстановкой в Ставропольском крае 77
4.1 Санитарно-гигиеническое состояние поверхностных водоемов 77
4.2 Санитарно-гигиеническая характеристика населенных мест 79
4.2.1 Система канализования населенных мест 79
4.2.2 Система утилизации твердых бытовых отходов 84
4.2.3 Характеристика водоснабжения населения 87
4.2.4 Радиационная безопасность 89
4.2.5 Гигиена питания населения 90
4.3 Характеристика эпидемиологической обстановки по инфекционной заболеваемости 90
4.3.1 Желудочно-кишечные инфекции 91
4.3.2 Зоонозные и природно-очаговые инфекции 101
4.3.3 Малярия 118
4.3.4 Грипп птиц 120
Глава 5 Чрезвычайные ситуации с эпидемическими последствиями или угрозой их возникновения на территории Ставропольского края 125
5.1 Техногенные чрезвычайные ситуации на территории Ставропольского края 125
5.2 Организация обеспечения санитарно-эпидемиологического бла-гополучия населения г. Буденновска в связи с террористическим актом 129
5.3 Предупреждение и ликвидация санитарно-эпидемических последствий наводнения в Ставропольском крае 132
5.3.1 Масштабы стихийного бедствия 133
5.3.2 Организационная работа, управленческие решения и кадровое обеспечение санитарно-эпидемиологической и медицинской служб 139
5.3.3 Санитарная очистка и дезинфекционные мероприятия 145
5.3.4 Организация и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий 148
5.3.5 Организационное обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения в районах Ставропольского края, пострадавших от наводнения 155
5.3.6 Санитарно-эпидемические последствия стихийного бедствия при наводнении 160
5.4 Противоэпидемическое обеспечение населения в условиях чрезвычайных ситуаций на территории Ставропольского края 166
Глава 6 Международные связи Ставропольского края и проблема санитарной охраны территории 175
6.1 Международные, межрегиональные и внутрирегиональные ми грационные процессы 175
6.2 Анализ случаев заноса инфекционных болезней на территорию Ставропольского края 189
6.3 Организация мероприятий по санитарной охране территории Ставропольского края 198
6.4 Санитарно-эпидемиологический надзор на транспортных средствах 208
6.5 Противоэпидемическая готовность лечебно-профилактических учреждений Ставропольского края 217
Глава 7 Основные направления совершенствования мероприятий по обеспечению эпидемиологической безопасности населения 224
7.1 Разработка и реализация федеральных, региональных и краевых программ, направленных на борьбу и профилактику инфекционных болезней 224
7.2 Организация работы учреждений госсанэпидслужбы края в единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций 237
7.3 Совершенствование и внедрение в практику методов микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за инфекциями 242
Заключение 259
Выводы 276
Список использованной литературы 279
- Проблемы санитарной охраны территории
- Особенности социально-экономического развития
- Санитарно-гигиеническая характеристика населенных мест
- Организация обеспечения санитарно-эпидемиологического бла-гополучия населения г. Буденновска в связи с террористическим актом
Введение к работе
Последние десятилетия характеризуются поиском эффективных решений в области контроля за инфекционными болезнями, что обусловлено объективными причинами. Несмотря на достигнутые успехи мировой и отечественной науки в разработке и внедрении средств профилактики, диагностики и лечения актуальных инфекций, угроза неожиданного возникновения событий, ассоциированных с чрезвычайными ситуациями эпидемического характера, не только сохраняется, но и остаётся в ряду приоритетных медицинских и социально-экономических проблем для любого государства. К современным факторам риска, ответственным за внезапное обострение эпидемиологической обстановки, отнесены такие, как вариабельность биологических характеристик известных и появление новых возбудителей болезней, экстремальные события природного генеза, техногенные катастрофы, а также негативные явления в социальной сфере (межэтнические и военные конфликты), глобализация мировых экономических процессов, низкий уровень санитарно-гигиенических условий жизни населения [Перепелкин B.C. с соавт., 1990; Азаров А.В. с соавт., 1995; Онищенко Г.Г. с соавт., 1996, 1999, 2003, 2005; Гончаров С.Ф. с соавт., 1999; Покровский В.И. с соавт., 2000, 2003; Черкасский Б.Л., 2001; Сахно И.И., Сахно В.И., 2002; Шапошников А.А., 2003, 2004; Алексеев А.Н., 2004; Ковалев Н.Г. с соавт., 2005; Ковальчук И.В., 2005; Ефременко В.И. с соавт., 2006; Seaman J. et al., 1984; Segerstrom I., 2001; Wisner В., Adams I., 2002; и др.]. Среди чрезвычайных ситуаций с санитарно-гигиеническими и эпидемическими последствиями наиболее значимыми представляются наводнения, аварии на системах жизнеобеспечения населения, межнациональные, межэтнические и социальные конфликты, часто сопровождающиеся вооруженными столкновениями, следствием которых неоднократно были гуманитарные кризисы [Онищенко Г.Г. с соавт., 1995, 1996; Шапошников А.А. с соавт., 2000; Прометной В.И. с соавт., 2005; Онищенко Г.Г. с соавт., 2007; Грижебовский Г.М. с соавт., 2007].
Вместе с тем, как свидетельствует исторический опыт, эпидемии особо опасных инфекций нередко являлись прямым следствием технического прогресса (в частности пандемическому распространению чумы способствовали сокращение времени пребывания в пути и рост объёмов международных пассажирских и грузовых перевозок при замене парусных судов на пароходы). Не исключено повторение подобных событий на качественно новом уровне, поскольку современный период развития человеческого общества характеризуется беспрецедентными масштабами международного экономического сотрудничества, сопровождаемого быстрым трансграничным перемещением пассажиров, товаров, грузов. Так, в Россию ежегодно из зарубежных стран только воздушным транспортом прибывают порядка 4 млн человек, из них около 10 % из стран, неблагополучных по чуме, холере, контагиозным вирусным геморрагическим лихорадкам, в первую очередь, из стран Азии, Африки и Южной Америки [Кондрик Е.К. с соавт., 2003; Онищенко Г.Г., 2003; WER, 2004; и др.]. Очевидно, что в наступившем столетии сохраняется реальная угроза заноса из стран ближнего и дальнего зарубежья чумы, холеры, а также других опасных инфекционных болезней. При несвоевременном выявлении больных этими инфекциями не исключено их распространение на отдельных территориях страны, именно это и явилось одной из причин возникновения случаев заболевания холерой в Республике Дагестан в 1994 г., на Дальнем Востоке в 1999 г., в Республике Татарстан в 2001 г., в Республике Башкортостан в 2004 г., в Ростовской области в 2005 г.
В последние годы в связи с актами биологического терроризма в США важными в комплексной проблеме национальной безопасности многих государств признаны вопросы противодействия биотерроризму в целях предупреждения возможных эпидемических осложнений при высокой летальности или высоком потенциале распространения болезни [Онищенко Г.Г. с соавт., 2000, 2002; Воробьев А.А., 2001; Алексеев В.В. с соавт., 2003, 2005; Гончаров С.Д. с соавт., 2005; Гончаров С.Ф., Батрак Н.М., 2007; Brachen Р., 2001; и др.].
В связи с появлением новых эпидемиологических рисков при существенном росте потенциала известных человечеству факторов, способствующих эпидемическому распространению инфекционных болезней, задачи санитарной охраны территории России и её субъектов в последнее десятилетие существенно расширились, что требует научно обоснованной оптимизации санитарно-эпидемиологического надзора за внутренними и внешними эпидемическими угрозами, координированной с положениями Международных медико-санитарных правил (2005) [Прометной В.И., 2003; Рыжков Ю.В. с соавт., 2005; Онищенко Г.Г. с соавт., 2006; Кутырев В.В. с соавт., 2007].
Ставропольский край является одним из субъектов Российской Федерации, территория которого подвержена всему комплексу упомянутых внешних и внутренних угроз. Поэтому необходимость совершенствования системы обеспечения эпидемиологической безопасности его населения в современных условиях является актуальной, что и определило направление исследований. Следует сказать, что решение этой проблемы на региональном уровне (на примере Ставропольского края) является модельной разработкой и полученный опыт может быть использован другими регионами России.
Целью исследования явилось изучение спектра внутренних и внешних факторов риска разного генеза, способных обусловить чрезвычайные ситуации эпидемического характера, и совершенствование комплекса мероприятий по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения Ставропольского края.
Основные задачи исследования:
Изучить особенности климатических, природно-географических условий, охарактеризовать санитарно-гигиеническое состояние и особенности социально-экономического развития административных территорий Ставропольского края.
Охарактеризовать эпидемиологические особенности проявления актуальных болезней, формирующих проблему краевой инфекционной патологии; разработать на примере Крымской геморрагической лихорадки научно обос-
нованную систему профилактики, диагностики инфекции и лечения больных для повышения эффективности эпидемиологического надзора.
Проанализировать чрезвычайные ситуации природного, техногенного и иного генеза, оценить параметры их дестабилизирующего влияния на санитарно-эпидемиологическую обстановку в зонах бедствия на административных территориях края.
Выявить обусловленные стихийными природными явлениями факторы эпидемиологического риска, изучить их действие на эпидемический процесс эндемичных инфекций и на его развитие при заносных случаях заболеваний с массовыми путями передачи.
Оценить с позиций санитарной охраны территории активность и эпидемиологическое значение внутренней и внешней миграции населения в крае в современный период времени, интенсивность транспортных сообщений, значение экономических интегративных процессов (на региональном уровне и на международном уровнях).
Провести дифференцирование административных территорий края по рискам природного, техногенного, санитарно-гигиенического и эпидемического характера, определить приоритетные направления деятельности исполнительных органов власти по обеспечению эпидемиологического благополучия населения края с учётом положений Международных медико-санитарных правил (2005 г.).
Усовершенствовать систему противоэпидемической готовности в отношении чрезвычайных ситуаций эпидемического характера в рамках ответственности исполнительной власти, компетенции санитарно-эпидемиологической и медицинской служб на территории Ставропольского края, регламентируемых нормативными актами Российской Федерации и концепцией Международных медико-санитарных правил (2005 г.).
Научная новизна исследований
Впервые разработаны алгоритмы комплексной оценки территории Ставропольского края по степени уязвимости в отношении рисков природного, со-
циального, техногенного и криминогенного генеза, представляющих опасность в плане возникновения чрезвычайных ситуаций эпидемического характера. Приведены данные, характеризующие прямые и косвенные эпидемически значимые последствия чрезвычайных событий, произошедших в современный период времени на отдельных административных территориях края.
Впервые выполнен системный анализ внутренних и внешних эпидемических угроз: изучено своеобразие краевой инфекционной патологии; охарактеризованы особенности эпидемических процессов эндемичных инфекций с учетом санитарно-гигиенического состояния населённых мест; проанализированы причины напряжённой эпизоотической обстановки и условия, определяющие эпидемические осложнения при зоонозных болезнях. Научно обосновано и предложено решение проблемы профилактики Крымской геморрагической лихорадки на территории наиболее активной в ЮФО части природного очага инфекции в границах Ставропольского края. Сформирована база данных по заносным случаям инфекционных болезней в разрезе административных территорий Ставропольского края с учётом демографических процессов.
Установлено, что ведущей причиной возникновения чрезвычайных ситуаций, имевших последствия эпидемического характера на территории Ставропольского края, являлось интегрированное одновременное действие природных и социальных факторов. Показано, в частности, что закономерными атрибутами чрезвычайных ситуаций (вне зависимости от их генеза) являлись неудовлетворительное состояние систем жизнеобеспечения пострадавшего населения и резкое ухудшение параметров среды обитания человека.
Показано, что эффективность противоэпидемической защиты населения при чрезвычайных событиях обеспечивалась полнотой и достоверностью оперативной информации по факторам санитарно-гигиенического и эпидемиологического рисков с учётом специфики конкретных территорий (объектов), принятием на этой основе управленческих решений, а также своевременностью выполнения задач по предназначению уполномоченными органами и службами. Проведена оценка эпидемической ситуации по инфекционным бо-
лезням на пострадавших при наводнении (2002 г.) отдельных территориях края на протяжении периода восстановительных работ.
Предложены научно обоснованные подходы для мониторинга за актуальными, в том числе особо опасными инфекциями. Разработаны технические средства для решения задач по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в повседневном режиме работы и при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций не только на территории Ставропольского края, но и в других регионах страны.
Впервые усовершенствована нормативно-правовая база, регламентирующая поддержку принятия решений исполнительной властью по вопросам, требующим осуществления немедленных, среднесрочных и долгосрочных мероприятий в системе противоэпидемической защиты населения.
Определены приоритетные направления деятельности госсанэпидслуж-бы Ставропольского края по обеспечению санитарной охраны территории от заноса особо опасных инфекций и завоза санитарно-опасных грузов в соответствии с положениями Международных медико-санитарных правил (2005).
Показано, что одним из наиболее важных факторов реализации целевых (федеральных, региональных, краевых) программ по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия является координация усилий учреждений различной ведомственной принадлежности по предотвращению возникновения событий, ассоциированных с чрезвычайными ситуациями эпидемического характера, имеющими международное значение.
Практическая и теоретическая значимость работы
Полученные в ходе выполнения работы данные представляют теоретический интерес, как модельная разработка, предлагающая целостное решение (на основе регионального опыта) проблемы обеспечения эпидемиологического благополучия населения на уровне субъекта Российской Федерации, подверженного влиянию чрезвычайных угроз эпидемического характера, имеющих региональное и международное значение, в современный период времени. Определены основные направления совершенствования санитарной охраны тер-
ритории в условиях высокой активности эпидемиологических рисков различного генеза.
Практическое значение работы заключается в следующем.
Проведено дифференцирование административных территорий края по рискам природного, техногенного, санитарно-гигиенического и эпидемического характера.
Усовершенствованы методы диагностики ряда эндемичных инфекционных болезней: модернизирована и испытана в полевых условиях с положительным результатом, в том числе при эпидемиологическом расследовании вспышек актуальных инфекций, портативная система для ускоренного обнаружения возбудителей болезней.
Материалы проведенных исследований использованы при составлении следующих правовых и нормативных документов:
- Закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения
Ставропольского края» от 15.07. 1999 г.;
Закон «Об организации здравоохранения в Ставропольском крае» от 06.12.2005 г. №62 КЗ;
Участие в подготовке 61 постановления и распоряжения правительства, приказов и нормативных документов министерства здравоохранения и социального развития Ставропольского края и Управления Роспотребнадзора по Ставропольскому краю, в том числе:
«О совершенствовании оказания медицинской помощи больным бруцеллезом и проводимых мероприятий по его ранней диагностике» (приказ министерства здравоохранения от 19.06.2003 г. № 05-02/316);
«О неотложных мерах по борьбе с грызунами и профилактика природно-очаговых особо опасных зоонозных инфекционных болезней в Ставропольском крае в 2007 - 2008 гг.» (распоряжение правительства от 19.12.2006 г. № 424 рп);
«О краевой межведомственной санитарно-противоэпидемической комиссии» (постановление правительства от 09.03.2007 г. № 32-п).
Материалы диссертационной работы использованы при разработке и реализации следующих целевых программ:
«Анти-ВИЧ/СПИД» (утверждена постановлением губернатора 28 августа 2000 г. № 573);
«Программа по профилактике КГЛ в Ставропольском крае на 2002 — 2004 гг.» (утверждена решением правительства Ставропольского края);
«Охрана и укрепление здоровья населения Ставропольского края на 2004 - 2006 гг.» (утверждена постановлением губернатора 04.03.2004 г. № 104);
«Неотложные меры по профилактике и борьбе с Крымской геморрагической лихорадкой на 2004 - 2006 гг.» (утверждена постановлением губернатора 27.02.2004 г. № 93);
«Профилактика особо опасных и природно-очаговых инфекций и санитарная охрана территории Южного федерального округа Российской Федерации от заноса и распространения инфекционных болезней (2003 - 2005 гг.)» (утверждена на заседании Совета Ассоциации «Северный Кавказ» 09.09.2003
г.);
- «Предупреждение чрезвычайных ситуаций эпидемического характера и
санитарная охрана территории Южного федерального округа Российской Фе
дерации от заноса и распространения инфекционных болезней (2007 - 2011
гг.)» (утверждена на совместном заседании Совета Глав субъектов ЮФО Рос
сийской Федерации и Совета Ассоциации «Северный Кавказ» 29.11.2006 г.,
протокол № А 52 - 7801 - 34 ДК).
Результаты исследований нашли отражение в документах для использования в научно-практической работе и в практическом здравоохранении:
1. Методические рекомендации «Бруцеллез, эпизоотологоэпидеми- логический надзор, лабораторная диагностика, клиника, лечение, диспансерное наблюдение» (утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 12.04.2004 г.);
2. Методические рекомендации по осуществлению комплекса методиче
ских приемов по эпиднадзору и предупреждению заболеваемости населения
особо опасными зоонозными бактериальными инфекциями (чума, бруцеллез,
туляремия, сибирская язва, лептоспироз) в Ставропольском крае (одобрены
Ученым Советом СтавНИПЧИ и утверждены зам. директора по научной рабо
те 23.12.1999 г., протокол № 11);
3. Методические рекомендации «Оценка эпидемического потенциала
природного очага туляремии степного типа» (одобрены Ученым Советом
СтавНИПЧИ и утверждены директором института 24.04.2005 г., протокол №
4);
«Методические рекомендации по совершенствованию эпидемиологического надзора и профилактики лептоспирозом на Северном Кавказе» (одобрены Ученым Советом СтавНИПЧИ и утверждены директором института 27.05.2005 г., протокол № 5);
«Методические рекомендации по ранжированию территорий на основании комплексной оценки рисков заносных случаев инфекционных болезней» (одобрен Ученым Советом СтавНИПЧИ и утвержден директором института 27.05.2005 г., протокол № 5);
Атлас «Природная очаговость туляремии в Ставропольском крае» (одобрен Ученым Советом СтавНИПЧИ и утвержден директором института 28.01.2005 г., протокол № 1);
«Атлас природного очага туляремии степного типа на Северном Кавказе (справочно-кадастровые карты)» (одобрен Ученым Советом СтавНИПЧИ и утвержден директором института 28.01.2005 г., протокол № 1);
Кадастр «Распространение и свойства холерных вибрионов, выделенных от людей и из объектов внешней среды на территории Предкавказья и За-кав- казья (справочник - кадастр)». (Одобрен Ученым Советом СтавНИПЧИ и утвержден директором института 27.04.2005 г., протокол № 4).
9. Кадастр «Эпидемиологическое районирование административных
территорий Северного Кавказа по уровню заболеваемости особо опасными
зооантропонозными инфекциями» (одобрен Ученым Советом СтавНИПЧИ и утвержден директором института 27.05.2005 г., протокол № 5). Материалы диссертации включены в три монографии:
Дятлов А.И., Антоненко А.Д., Грижебовский Г.М., Лабунец Н.Ф. «Природная очаговость чумы на Кавказе» (2001 г.);
Антоненко А.Д. «Эпиднадзор и профилактика инфекционных заболеваний в Ставропольском крае» (2001 г.);
Савельев В.Н., Антоненко А.Д., Грижебовский Г.М. и др. «Распространение и свойства холерных вибрионов, выделенных от людей и из объектов внешней среды на территории Предкавказья и Закавказья» (2007 г.).
Научные и практические результаты работы используются в лекционном курсе по актуальным вопросам санитарной охраны территории и по обеспечению эпидемиологического благополучия населения при чрезвычайных ситуациях для слушателей курсов при ФГУЗ «СтавНИПЧИ» по следующим программам дополнительного профессионального образования специалистов, утвержденным Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека: «Первичная специализация врачей и биологов по особо опасным инфекциям» (Утв. 01.09.2006 г.), «Усовершенствование врачей и биологов по особо опасным инфекциям» (Утв.
г.), «Усовершенствование врачей по специальности «эпидемиология» (Утв. 01.09.2006 г.), «Подготовка врачей санитарно - карантинных пунктов и отделов» (Утв. 01.09.2006 г.), «Подготовка личного состава специализированных противоэпидемических бригад для в чрезвычайных ситуациях (Утв.
г.), «Программа курсов повышения квалификации врачей - бактериологов и эпидемиологов по вопросам противодействия биотерроризму (Утв. 24.09.2007 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Территория Ставропольского края в современный период времени подвержена действию стихийных природных явлений, испытывает негативные проявления антропогенных факторов, результирующий вектор суммарного
действия которых определяет в ряде случаев напряжённую санитарно-эпидемиологическую обстановку.
Особенности природных условий, географического положения края, происходящие на его территории социально-экономические процессы, специализация сельскохозяйственного сектора экономики формируют спектр внутренних угроз эпидемического характера, среди которых ведущая роль принадлежит заболеваемости населения природно-очаговыми инфекциями, вспышкам инфекций с фекально-оральным механизмом передачи, реализуемым водным и пищевым путями.
Отягчающим последствием чрезвычайных ситуаций (вне зависимости от специфики породивших их причин) является кризисное состояние качества жизни пострадавшего населения, обусловленное дестабилизацией санитарно-гигиенической обстановки, вероятностью возникновения эпидемических осложнений, рисками от ошибок организационного управления в ранний период ликвидации последствий.
Уязвимость административных территорий края в отношении внутренних угроз эпидемического характера определяется структурой краевой инфекционной патологии, особенностями и качеством водоснабжения населённых мест, проблемами санитарно-технического состояния и кадрового обеспечения объектов по производству пищевых продуктов, напряженной обстановкой по природно-очаговым (КГЛ) или неустойчивой по зоонозным (бруцеллёз, сибирская язва) инфекциям. В результате интенсивного наводнения в Ставропольском крае (2002 г.) в раннем периоде ликвидации последствий наводнения отмечалось обострение обстановки по острым кишечным инфекциям, а в отсроченном плане - рост заболеваемости бруцеллезом.
На территории Ставропольского края в современный период времени регистрируется тенденция к росту всех видов миграционной активности населения, которая не только поддерживает напряженность обстановки по инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (корь, дифтерия), но и определяет вероятность заноса случаев особо опасных инфекций
(холера), что повышает значимость внешних угроз в проблеме организации противоэпидемической защиты.
Дифференцирование административных территорий по рискам природного, техногенного, санитарно-гигиенического и эпидемического характера позволяет повысить готовность исполнительной власти и уполномоченных служб к действиям при внезапном возникновении и к предупреждению распространения инфекций в случае их заноса на административные территории края.
Разработанная и испытанная система для ускоренного обнаружения возбудителей болезней позволяет успешно решать проблему выявления патогенных микроорганизмов в объектах внешней среды, в том числе при авариях на очистных сооружениях, на биотехнологических производствах и при криминогенных биоугрозах.
Территориальные и региональные инвестиционные программы по надзору за современными рисками эпидемического характера обеспечивают эффективное взаимодействие органов исполнительной власти, учреждений различной ведомственной принадлежности по решению стратегических и тактических вопросов противоэпидемической защиты территорий, объектов и населения от природных катастроф и других ЧС.
Апробация материалов диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Москва, 2002); юбилейной научно-практической конференции «Эпидемиологическая безопасность на Кавказе. Итоги и перспективы», посвященной 50-летию Ставропольского научно-исследовательского противочумного института (г. Ставрополь, 2002); научно-практической конференции «Социально-гигиенические и эпидемиологические проблемы сохранения здоровья военнослужащих и населения» (г. Н. Новгород, 2004); VII межгосударственной научно-практической конференции государств-участников СНГ «Санитарная охрана территорий государств-участников Содружества Независимых
Государств. Проблемы биологической безопасности и противодействия биотерроризму в современных условиях» (г. Волгоград, 2005); Межгосударственной научно-практической конференции государств-участников СНГ «Чрезвычайные ситуации международного значения в общественном здравоохранении в решениях Санкт-Петербургского саммита «Группы восьми» и санитарная охрана территорий государств-участников Содружества Независимых Государств» (г. Оболенск, 2006); научно-практической конференции «Современные аспекты эпидемиологического надзора за особо опасными инфекционными заболеваниями на Юге России» (г. Ставрополь, 2007); IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (г. Москва, 2007).
Публикации
Основное содержание диссертации, выполненной в рамках 4 НИР, изложено в 42 научных работах, в том числе в 3 монографиях и 8 статьях, опубликованных в ведущих научных журналах, рекомендуемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 321 странице компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 382 источника, в том числе 287 работ отечественных и 95 - зарубежных авторов. Материалы исследований иллюстрированы 35 таблицами и 38 рисунками.
Проблемы санитарной охраны территории
Санитарная охрана территории является составной частью в системе общегосударственных мероприятий, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации. Она направлена на предупреждение заноса на территорию России и последующего возможного распространения инфекционных заболеваний, которые представляют опасность для населения, а также на недопущение ввоза на территорию Российской Федерации санитарно-опасных грузов и товаров, химических, биологических и радиоактивных веществ, отходов и иных грузов, которые создают угрозу для здоровья человека. Социально-экономическое и политическое развитие мира потребовало разработки нового более эффективного подхода в международных отношениях в области обеспечения эпидемиологического благополучия населения в международном масштабе [Чикова С.С. с со-авт., 2006]. Важным в практическом отношении представляется переход от охраны санитарных границ к санитарной охране территорий - национальному эпидемиологическому надзору за особо опасными инфекциями на уровне конкретных территорий, энзоотичных и эндемичных по конвенционным болезням [Покровский В.И. с соавт., 2000; Прометной В.В., 2003; Федоров Ю.М., 2004]
В 2003 г. введены в действие Санитарно-эпидемиологические правила «Санитарная охрана территории Российской Федерации» (СП 3.4.1328-03), устанавливающие требования к организации, проведению и контролю за выполнением мероприятий, направленных на предупреждение завоза и распространения карантинных и других опасных для человека инфекционных болез ней, а также к контролю товаров и грузов, поступающих на территорию Российской Федерации. В соответствии с постановлением Главного государственного санитарного врача № 27 от П.05.2007 г. на территории Российской Федерации должны быть реализованы Международные медико-санитарные правила (2005 г.). В этих правилах инфекционные болезни, требующие неотложного уведомления ВОЗ, рассматриваются как потенциальные агенты чрезвычайных ситуаций в области общественного здравоохранения, имеющих международное значение.
Возможность заноса и распространения опасных инфекционных заболеваний на территорию России существует постоянно. Это связано с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в мире по чуме, холере, контагиозным вирусным геморрагическим лихорадкам - Ласса, Эбола, Хунин, Мачупо и болезни Марбург, малярии, желтой лихорадки; интенсивным развитием международных транспортных связей, а также образованием новой государственной границы Российской Федерации на Западном, Кавказском и Центрально-Азиатском участках [Онищенко Г.Г., Марамович А.С., 1996; Онищенко Г.Г. с соавт., 1998; Калошина Л.А. с соавт., 1998; Кологоров А.И. с соавт., 2001; Прометной В.И., 2003; и др.].
Клиническая картина карантинных болезней может быть сходной при разных болезнях (например, пневмонии и тяжелого острого респираторного синдрома). Кроме того, в последние годы регистрируются атипичные клинические формы у больных особо опасными инфекционными заболеваниями. В связи с этим, согласно Приложению 1 к «Соглашению о сотрудничестве в области санитарной охраны территорий государств - участников СНГ», существенно расширен перечень болезней, подлежащих санитарно-карантинному контролю. В него включены болезни, мероприятия в отношении которых регламентируются ММСП (2005 г.) (чума, холера, желтая лихорадка, лихорадки Марбург, Эбола, Ласса, Западного Нила, менингококковая болезнь), и некоторые другие инфекционные болезни (сибирская язва, бруцеллез, туберкулез, сап, мелиоидоз, эпидемический сыпной тиф, оспа обезьян, лихорадка долины Рифт, вирусные геморрагические лихорадки Хунин, Мачупо, спонгиоформная энцефалопатия).
Как показали события в Индии в 1994 г., чума представляет реальную опасность для мирового сообщества и в современный период времени. Вопреки имевшейся прежде уверенности о достаточно эффективном контроле за чумой в ее природных очагах, эпидемические осложнения в Индии и в ряде других стран в конце XX - начале XXI веков выявили проблемы, требующие серьезного внимания служб здравоохранения на национальном и международном уровнях, в очередной раз подтвердив значимость санитарной охраны территории для Российской Федерации [Онищенко Г.Г. с соавт., 1998; Брюханова Г.Д., 2003; Грижебовский Г.М., 2006; Datta К.К, 1994].
Начало XXI века характеризуется продолжающимися крупными эпидемиями и вспышками холеры в странах Африки, Азии, заносами инфекции из сформировавшихся эндемичных очагов в сопредельные страны указанных континентов, а также Америки, Европы, Океании. По интенсивности эпидемических проявлений уровень мировой заболеваемости превышает таковой в 70-е и 80-е годы XX века. Динамика импортированных случаев холеры в мире (2001 г. - 57; 2002 г. - 38; 2003 г. - 16) формировалась, в основном, за счет заносов в страны Азии (Японию, Гонконг, Катар, Оман, Сингапур, ОАЭ, Иран). Эпидемии холеры и вспышки имели место в последние десятилетия XX века в Иране, Ираке, Афганистане и Китае, откуда инфекция проникала с юга и востока в Россию, страны Закавказья и Центральной Азии.
Холера неоднократно заносилась в страны Европы (Германию, Ирландию, Нидерланды, Испанию, Францию, Австрию, Чехию), а также в США и Канаду. В 2001 г. имели место заносы холеры в страны СНГ из Азии: из Пакистана в Казахстан, из Ирана в Азербайджан, из Узбекистана в Казахстан с распространением инфекции и регистрацией вспышек. С 1994 г. по 2005 г. в России отмечены более 80 случаев заносов холеры, преимущественно в Центральный (35,8 %) и Южный (27,2 %), а также в Сибирский (14,8 %), Приволжский (9,9 %), Северо-Западный (1,2 %) и Уральский (1,2 %) федеральные округа [Прометной В.И. с соавт., 2001; Москвитина Э.А. с соавт., 2003; Они-щенко Г.Г. с соавт., 2005; и др.]. В Российской Федерации в 2005 г. были зарегистрированы два заносных случая холеры из Таджикистана в Москву и Тверскую область. По данным В.И. Покровского с соавт. [2003], инфицирован-ность населения, определяемая динамикой заболеваемости и вибриононоси-тельства в начале XXI столетия (Республика Татарстан, 2001; Республика Башкортостан, 2004), свидетельствует о нестабильной эпидемиологической обстановке, которая создается заносами инфекции из-за рубежа.
Несмотря на значительные успехи в вакцинопрофилактике желтой лихорадки, дифференцированный подход к иммунизации лиц, выезжающих в эндемичные страны и территории, полностью ещё не исключена возможность заноса инфицированных переносчиков болезни из эндемичных территорий и формирования в пунктах пропуска через государственную границу локальных очагов. В настоящее время эндемичными по желтой лихорадке остаются 43 страны. При международных транспортных сообщениях со странами, где имеются эндемические проявления желтой лихорадки, существует опасность завоза инфицированных комаров и возникновения заболеваний по типу «аэропортной» малярии [Сергиев В.П. с соавт., 2000; Прометной В.И., 2003; Rep of inf. diseases. WHO, 1999].
Несмотря на то, что распространение геморрагических лихорадок Ху-нин, Мачупо, Ласса, Марбург, Эбола ограничено странами Южной Америки и Африки при относительно небольшом числе случаев, вспышки этих инфекционных болезней характеризуются высокой летальностью, а мероприятия по санитарной охране территории в пунктах пропуска через государственную границу на территорию России приобретают первостепенное значение [Топорков В.П. с соавт., 2006].
Эпидемическая ситуация по малярии продолжает оставаться проблемой, имеющей мировое значение. По данным ВОЗ, ежегодно число случаев малярии в мире составляет 300-500 млн, число смертельных исходов - более 1,5 млн. Более двух миллиардов человек проживают в маляриогенных зонах в странах и подвергаются высокой степени заражения. В последние годы заносы и распространение малярии в России стали реальностью. С 1996 г. по 2000 г. были отмечены более 3,5 тыс. заносных случаев инфекции, и зарегистрированы 225 местных случаев заболевания [Шомахов А.О., 1999; Кологоров А.И. с соавт., 2001; и др.].
Особенности социально-экономического развития
Ставропольский край представляет собой индустриально-аграрный комплекс, где главной отраслью экономики является промышленность, на долю которой приходится более 73 % прибыли отраслей народного хозяйства. Это машиностроение с металлообработкой, электроэнергетика, нефтяная и газовая промышленность, производство минеральных удобрений, пластмасс, люминофоров, пищевых продуктов и т.п.
По данным министерства природы Ставропольского края, на предприятиях края улавливаются около 45,3 тыс.т вредных веществ, из которых утилизируются 26,5 тыс. т. Степень улавливания в целом по краю составляет 35,3 %. Без какой-либо очистки в атмосферный воздух поступают выбросы вредных веществ от предприятий трубопроводного транспорта общего пользования, нефтедобывающей промышленности, энергетики [Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Ставропольском крае в 2005 г.»].
Ставропольский край относится к числу высокоразвитых сельскохозяйственных регионов Российской Федерации. Ведущей отраслью сельского хозяйства является животноводство, на долю которого приходится более 60 % товарной продукции.
В городах и районах создана прочная база пищевой индустрии. В настоящее время функционируют более 1600 цехов малой мощности по производству различной пищевой продукции, из которых около 1400 находятся в ведении сельхозпредприятий края разной формы собственности. На территории Ставропольского края (г. Буденновск и г. Невинномысск) расположены крупные промышленные объединения по производству товаров бытовой химии, удобрений, пластмасс, имеющие федеральное значение. Территориальными отделами Роспотребнадзора в этих городах осуществляется постоянный мониторинг за состоянием окружающей среды (воздуха, почвы, водоемов) по уровню загрязнения ксенобиотиками.
В крае хорошо развит транспортный комплекс. Общая протяженность эксплутационных железных дорог составляет 897 км. Всю юго-западную часть края пересекает магистраль Ростов - Минводы — Баку, по северо-восточной части территории проходит железная дорога Кавказская - Ставрополь - Элиста. Общая длина автомобильных дорог составляет более 25 тыс. км. Город Ставрополь автомагистралями связан со всеми соседними административными территориями, юго-западную часть края пересекает первоклассный автотракт Ростов - Минводы - Баку на протяжении 181 км.
Воздушными воротами края с зарубежьем является Минераловодский аэропорт - один из крупнейших в стране. В феврале 1993 г. статус международного приобрел и Ставропольский аэропорт.
По территории края проходят три магистральных нефтепровода и 19 магистральных и ведомственных газопроводов с двумя перекачивающими и четырьмя компрессорными станциями, определенную опасность представляют 215 пересечений газо- и нефтепроводов с железной дорогой. В восточных районах края (Нефтекумский, Курский) наряду с действующими нефте- и газодобывающими комплексами существуют хранилища запасов топлива.
Особое место в крае занимает зона курортов Кавказских Минеральных Вод (КМВ). Большим богатством региона являются многочисленные уникальные минеральные источники, которые в сочетании с климатическими условиями способствовали созданию здравниц федерального значения. Ежегодно на курортах Кавминвод получают лечение около 1,5 млн человек. На территории КМВ проживают 900 тыс. человек или одна треть жителей края. На территории предгорных районов Ставропольского края (Предгорный, Минераловодский) экологические риски здоровью населения связаны с уровнем естественного радиационного фона, что требует постоянного наблюдения за его колебаниями, осуществляемого санитарно-эпидемиологической службой в рамках социально-гигиенического мониторинга.
Таким образом, особенности экономического развития Ставропольского края и предпосылки к проявлению природных неблагоприятных факторов -естественного радиационного фона - сформировали техногенные и экологические риски для здоровья человека, требующие эффективного санитарно гигиенического надзора за параметрами функционирования крупных химических производств, нефтегазовых комплексов, постоянного наблюдения за колебаниями естественного радиационного фона и оценки влияния их на окружающую среду в рамках санитарно-гигиенического и экологического мониторинга.
Основными компонентами демографического развития, влияющими на динамику численности населения, его возрастно-половую структуру, являются рождаемость, смертность и миграция. Миграционный прирост населения края не перекрывает его естественной убыли, и численность населения Ставропольского края из года в год сокращается. На начало 2006 г. она составила 2 млн 710 тыс. человек, при этом число городских жителей (56 %) превышает число сельских (44 %), плотность населения достигает 40 человек на 1 км .
Современная демографическая ситуация характеризуется низкими показателями рождаемости и высокими показателями смертности, в связи с чем с 1992 г. в крае отмечен отрицательный естественный прирост населения (рис.1). В 2006 г. в крае зарегистрированы 27,4 тыс. человек родившихся и 38,4 тыс. человек умерших. Депопуляция затронула как городскую, так и сельскую местность [Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Ставропольском крае в 2006 г.»].
Уровень рождаемости давно не обеспечивает простого воспроизводства населения, который снизилось с 2,1 рождений на одну женщину в 1990 г. до 1,23 в 2006 г., несмотря на увеличение количества женщин репродуктивного возраста (20 - 29 лет) за 12 лет на 32,2 % . Для возмещения поколений этот показатель должен быть не ниже 2,3, однако, текущий уровень рождаемости обеспечивает замену поколений лишь на 53,4 %, что является свидетельством депопуляции [Балабан О.А., 2005; Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Ставропольском крае в 2006 г.»].
Санитарно-гигиеническая характеристика населенных мест
Объем сброса сточных вод в поверхностные водные объекты в крае в 2005 г. составил 1509,9 млн м , в том числе загрязненных сточных вод - 220,4 млн м . Основными загрязнителями сточных вод являются предприятия жилищно-коммунального хозяйства. Отсутствие канализационных сетей, средств учета потребляемой воды в условиях интенсивного развития приусадебных участков привели к тому, что более чем в 280 сельских населенных пунктах края отмечается высокое стояние грунтовых вод, ведущее к ухудшению экологической ситуации (табл. 4).
В г. Пятигорске сброс фекально-бытовых и промышленных сточных вод осуществляется в городскую централизованную систему канализации, которой охвачены 70 % территории города. Жители частного жилого сектора (30 % территории города) для удаления хозяйственно-бытовых стоков используют выгребные ямы, очищаемые ассенизационными машинами. Все фекально-бытовые и промышленные стоки для очистки поступают на комплекс очистных сооружений канализации. В черте города имеются два комплекса очистных сооружений: Кавминводские очистные сооружения, куда поступают стоки из г. Кисловодска, г. Ессентуки, Предгорного района и частично из г. Пятигорска, и Пятигорские очистные сооружения канализации, обслуживающие только г. Пятигорск. Основные загрязнители, поступающие в стоки, относятся к биологическим (фекальные стоки), химическим (соли тяжелых металлов, нефтепродукты).
В регионе КМВ после очистных сооружений канализации объем сбра-сываемых стоков в сутки достигает 170 тыс. м , в год - 62 млн м . Система очистки состоит из трех этапов: механической, полной биологической с использованием активного ила (дегельминтация) с этапом доочистки; дезинфекции (обеззараживание хлорсодержащими препаратами). На Пятигорских очистных сооружениях канализации используются те же этапы очистки, за исключением доочистки на втором этапе. Объем сброса в сутки составляет 100 тыс. м , в год - 11 млн м . После очистки все стоки сбрасываются в р. Подкумок.
В г. Кисловодске центральной канализацией охвачены 75 % территории города, на остальных 25 % площади население сбрасывает стоки в гидроизолированные выгребные ямы. Все хозяйственно-бытовые стоки поступают в межгородской коллектор и далее - на Кавминводские очистные сооружения. Объем сброса в сутки составляет 42 тыс. м3, в год - 15,3 млн м3.
В г. Ессентуки центральной канализацией охвачены 83 % территории города, с остальных 17 % площади сброс фекально-бытовых стоков осуществляется в выгребные ямы. Все стоки поступают в межгородской канализационный коллектор, идущий на Кавминводские очистные сооружения. Объем сброса в сутки достигает 34 тыс. м3, в год - 12,4 млн м3.
В Предгорном районе центральной канализацией оборудованы семь населенных пунктов, из которых фекально-бытовые сточные воды поступают в межгородской канализационный коллектор. В большинстве населенных пунктов (37) для сбора фекально-бытовых сточных вод используются выгребные ямы, стоки из которых ассенизационными машинами сбрасываются также в межгородской канализационный коллектор. Объем общего сброса сточных вод в районе составляет 8,7 тыс. м в сутки, в год - 3,2 млн м . В п. Пятигорском, расположенном восточнее г. Пятигорска, имеются собственные очистные со-оружения, принимающие ежесуточно 928,7 м хозяйственно-фекальных стоков. Сброс стоков после очистки осуществляется в ручей Этока.
В Минераловодском районе центральной канализацией охвачены 60 % территории г. Минеральные Воды и 20 % сельских населенных пунктов. Для очистки хозяйственно-бытовых и промышленных стоков на территории района функционируют четыре очистных сооружения канализации: - межгородские очистные сооружения канализации г. Минеральные Воды - г. Железноводска принимают стоки из городов и пяти сельских населенных пунктов; ежесуточный сброс составляет 45 - 50 тыс. м3, в год - 18,2 млн м ; этапы очистки стоков: механическая, полная биологическая (аэротенки, биопруды), дезинфекция (хлорсодержащими препаратами); после очистки сброс сточных вод осуществляется в р. Куму.
Организация обеспечения санитарно-эпидемиологического бла-гополучия населения г. Буденновска в связи с террористическим актом
Конфликтные чрезвычайные ситуации (локальные войны, межнациональные конфликты, терроризм) опосредованно могут вызвать эпидемиологические последствия, для предотвращения которых необходимы срочные и эффективные противоэпидемические мероприятия [Онищенко Г.Г. с соавт., 1995, 1996; Foole M.J., Waldman R.Y, 1988; Darkur humanta crisis, 2004].
Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения г. Буденновска Ставропольского края во время террористического акта (захват террористами городской больницы и других объектов) в июне 1996 г. проводилось в экстренной обстановке силами и средствами созданного на базе Центра Госсанэпиднадзора в Буденновском районе санитарно-эпидемиологического отряда (СЭО) [Латыпов Р.А., 1999]. В его состав входили 40 специалистов, в том числе 25 дезинфекторов, а также были введены дополнительно сотрудники Буденновского противочумного отделения, Дагестанской противочумной станции, имеющие опыт работы во время вооруженного конфликта в Чеченской республике в 1995 г. В дезинфекционное подразделение СЭО дополнительно были включены сотрудники соседнего Центра Госсанэпиднадзора в Благодарненском районе, а также отделения профилактической дезинфекции госпредприятия «Дезинфекционист». Возглавил СЭО уполномоченный представитель Центра Госсанэпиднадзора в Ставропольском крае, имеющий опыт работы в чрезвычайной обстановке по ликвидации санитарно-эпидемиологических последствий землетрясения в Армении.
В первые дни террористического акта работа СЭО осуществлялась в круглосуточном режиме и была направлена на обеспечение эпидемиологического надзора за водопроводными сооружениями, молокозаводом, мясокомбинатом, горпищекомбинатом и другими предприятиями повышенного риска, обеспечивающими население и войска продуктами питания и питьевой водой. Так, первые исследования воды из водопроводных сооружений были проведены после того, как террористов вытеснили из окрестностей водозабора, а в городе еще велись бои. Уже в первый день создания СЭО была обеспечена координация его работы с городским оперативным и медицинским штабами, а также со штабами федеральных войск и войск Министерства внутренних дел Работники СЭО были поставлены на пайковое довольствие. Охрана Центра Госсанэпиднадзора в Буденновском районе осуществлялась подразделением ОМОН.
Ежедневно трижды в день (9, 14 и 19 час.) информация о санитарно-эпидемиологической обстановке в г. Буденновске и проведенных мероприятиях передавалась в Центр Госсанэпиднадзора в Ставропольском крае. На утренних заседаниях определялись конкретные задачи на текущие сутки.
Для госпитализации больных с подозрением на инфекционные заболевания в ближайшей к городу участковой больнице в с. Прасковея был развернут инфекционный госпиталь, так как городская больница, в том числе и инфекционное отделение, были захвачены террористами.
Санитарно-эпидемиологическая обстановка в г. Буденновске до террористического акта была достаточно благополучной. Однако нельзя было исключить возможность заноса инфекционных заболеваний и активизацию в связи с экстремальной обстановкой местных путей передачи инфекций, в первую очередь водного и пищевого. В связи с этим объем санитарно-бактериологических и других исследований в данный период был увеличен многократно. В частности, на холеру объем исследований был увеличен почти в 10 раз. Ежедневно проводились дезинфекционные мероприятия на предприятиях пищевой промышленности, в развернутых госпиталях, морге, административных зданиях, в местах массового скопления мирного населения и в войсковых подразделениях. Кроме того, были обработаны два рефрижератора с трупами террористов.
На следующий день после убытия боевиков из города СЭО приступил к проведению дезинфекционных мероприятий в больничном комплексе. Дезинфекционные работы проводились вслед за саперами, поскольку больница была заминирована. Предварительно с личным составом СЭО был проведен инструктаж по правилам проведения дезинфекционных работ. Члены отряда были допущены к работе только после контрольного выхода с ними представителей штаба. При этом были обработаны 25,7 тыс. кв. м. площадей, и израсходованы 770 кг дезинфицирующих средств, из которых 500 кг были выделены предприятием "Полимер". С целью обеспечения контроля за качеством используемой воды населением г. Буденновска были исследованы 488 проб на наличие отравляющих веществ, 192 пробы на соответствие ГОСТ "Вода питьевая", 60 проб воды из поверхностных водоемов и городского водопровода на патогенную микрофлору, в том числе и на наличие возбудителя холеры. Кроме того, были исследованы 52 пробы пищевых продуктов. Выявлены и госпитализированы 27 инфекционных больных с различными нозологическими формами и 63 человека, контактировавших с ними.
Таким образом, основными направлениями санитарно эпидемиологического надзора во время террористического акта и после него были: - жесткий контроль за санитарной обстановкой на эпидзначимых объектах (объекты коммунального хозяйства города, предприятия пищевой промышленности и др.); - медицинское наблюдение за населением с целью возможно раннего выявления инфекционных заболеваний; - дезинфекционные мероприятия на различных объектах. Все это позволило сохранить устойчивую эпидемиологическую обстановку в городе, а также обеспечить оперативное проведение ремонтно-восстановительных работ в подвергшемся разрушению больничном комплексе.
![Совершенствование системы профилактических мероприятий при кишечных инфекциях в организованных воинских коллективах, дислоцированных в жарком климате [Электронный ресурс]](/i/i/4608/188421.png "Совершенствование системы профилактических мероприятий при кишечных инфекциях в организованных воинских коллективах, дислоцированных в жарком климате [Электронный ресурс] Аверкин Дмитрий Алексеевич")