Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные аспекты эпидемиологии и профилактики гемофильной инфекции (обзор литературы) 13
Глава 2. Материалы и методы, дизайн исследования 34
2.1. Эпидемиологические методы исследования 34
2.2. Клинические методы исследования 36
2.3. Бактериологические методы исследования 37
2.4. Иммунологические методы исследования 38
2.5. Социологические методы исследования 39
2.6. Статистические методы исследования 39
Глава 3. Эпидемиологическая характеристика болезней, сходных по клиническим проявлениям с Hib-инфекцией в Красноярском крае 41
3.1. Многолетняя динамика заболеваемости 41
3.2. Внутригодовая динамика заболеваемости 47
3.3. Заболеваемость в различных возрастных и социальных группах населения г. Красноярска в 2000 - 2004 гг. 49
Глава 4. Эпидемиологический надзор за гемофильной инфекцией в Красноярском крае 60
4.1. Бактериологический скрининг и мониторинг в системе эпидемиологического надзора за НіЬ-инфекцией 60
4.2. Серологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за НіЬ-инфекцией 66
4.3. Оценка эпидемиологической эффективности специфической профилактики НіЬ-инфекции 73
4.4. Методические и организационные основы построения системы эпидемиологического надзора за НіЬ-инфекцией 83
Заключение 96
Выводы 104
Список литературы 106
Приложения 128
- Иммунологические методы исследования
- Заболеваемость в различных возрастных и социальных группах населения г. Красноярска в 2000 - 2004 гг.
- Серологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за НіЬ-инфекцией
- Методические и организационные основы построения системы эпидемиологического надзора за НіЬ-инфекцией
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последнее время пристальное внимание Европейского регионального бюро ВОЗ, Панамериканской организации здравоохранения, ЮНИСЕФ -Детского фонда ООН, Всемирного банка развития, правительственных и неправительственных организаций привлечено к проблеме ликвидации инфекций и борьбе с инфекционной патологией (WHO, 2000; 2002).
Гемофильная инфекция (Hib-инфекция), вызываемая Haemophilus influenzae типа b (Hib), является одной из важнейших причин заболеваемости и смертности среди болезней, которые могут управляться средствами иммунопрофилактики. Результаты изучения Hib-инфекции во многих странах и на разных континентах показали, что эта инфекция является актуальной проблемой здравоохранения почти повсеместно. В настоящее время накопилось достаточно данных, свидетельствующих о том, что Hib-инфекция имеет широкое распространение и обусловливает высокий уровень ряда актуальных заболеваний, среди которых наиболее частыми являются менингит, сепсис, эпиглоттит и пневмония. Частота заболеваний этой этиологии у детей до 5 лет в различных странах достигает показателей от 25,5 до 130,0 на 100000 детей (Ж. Лемиус, 1999; А.К. Takala, 1989; S. Iwarson, 1991; I.D. Wengger, 1998; H.H. Peltola, 2000).
По результатам проведенных исследований доля Hib-инфекции в общей структуре пневмоний у детей составляет 24%, острых отитов — 10%, ларингитов - 7% (В.Ф. Учайкин с соавт., 1999). По данным А.А. Деминой с соавт. (1998) в этиологической структуре гнойных менингитов у детей раннего возраста в России гемофильная инфекция составляет 39%), в Москве и Архангельске 30-31%; Екатеринбурге - 36%, Санкт-Петербурге - 50%).
Гемофильная инфекция характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью среди детей раннего возраста (до 60%>) в развивающихся странах, до 5-15,7%) в России, частотой неврологических осложнений до 25-
35% (Э. Гурвич, 1996; В.И. Покровский, 1999; С.Г. Горбунов с соавт., 2000). Клинические проявления отличаются полиморфизмом. Инфекция, вызываемая Haemophilus influenzae типа b, имеет широкий диапазон клинических проявлений и регистрируется под видом таких заболеваний как менингит, пневмония, септицемия, эпиглотит, отит, буккальный целлюлит и др., причем, дети младше 2 лет, переболевшие генерализованной Hib-инфекцией, не способны выработать естественный иммунитет. Экономический ущерб вследствие затрат на лечение одного больного достигает 22-56 тыс. долларов США (И.Л. Шаханина, 1999).
Особую проблему представляет растущая частота
антибиотикорезистентности Haemophilus influenzae. Этиотропная терапия Hib-менингита зачастую не эффективна и связана с уменьшением чувствительности гемофильной палочки до 50-60% к известным и новым антибиотикам (М.Н. Зубков с соавт., 1995; А.А. Демина, 1999; Л.К. Катосова с соавт., 2000; И.С. Королева с соавт., 2000; С.Г. Горбунов с соавт., 2002; Р.С. Fuchs et al., 1994; N.W. Tee et al., 1996; D. Felmingham et al., 1999). Разнообразие клинических форм, с одной стороны, и растущая резистентность к антибиотикам с другой делают весьма сложной проблему диагностики и лечения этой инфекции.
Актуальность проблемы определяется еще и широким распространением бактерионосительства Н. influenzae типа b до 11,3-20,8%) среди детей в возрасте до 5 лет (И.С. Королева с соавт., 2000; Л.М. Куртасова с соавт., 2003).
В сложившихся условиях надежным методом защиты детей от Hib-инфекции является специфическая иммунопрофилактика (В.К. Таточенко с соавт., 1999; А.А. Демина с соавт., 2001; Т.А. Бектимиров, 2003; С.Г. Горбунов с соавт., 2003; Г.Г. Онищенко, 2004; J. Ward, 1994; WHO, 1998). Число государств - членов ВОЗ, использующих вакцину против гемофильной инфекции в рамках их рутинных расширенных программ иммунизации, растет, но до сих пор существует проблема увеличения уровня охвата
7 иммунизацией в странах, использующих вакцины в настоящее время, и внедрения вакцины в странах, где еще не выполняется программа иммунизации.
В нашей стране гемофильная инфекция до сих пор остается неуправляемой инфекцией. Прививки против гемофильной инфекции не включены в Национальный календарь профилактических прививок (Приказ МЗ РФ № 229 от 27.06.2001). По ряду как объективных, так и субъективных причин, вакцинопрофилактика Hib-инфекции пока недостаточно широко используется в Российской педиатрической практике. Отсутствие отечественной вакцины, недостаточное финансирование для закупки импортных препаратов диктуют необходимость использования тактики селективной иммунизации и приобретения вакцины за счет местных бюджетов. Несмотря на то, что в России вакцина применяется с 1994 года, до сих пор программы по вакцинопрофилактике гемофильной инфекции осуществляются лишь в ряде субъектов РФ (И.С. Королева с соавт., 2002; И.Ю. Юшкова с соавт., 2003; Закон Красноярского края № 10-1837 от 26.03.2004).
Официально данных о распространенности гемофильной инфекции в РФ нет и она относится к группе нерегистрируемых заболеваний. Сведения о Hib-инфекции в РФ, как правило, ограничиваются данными о нозологической форме и этиологии заболевания. Отсутствует единая система эпидемиологического надзора за этой инфекцией, а также не реализуются противоэпидемические мероприятия в очагах.
Цель исследования: Научное обоснование и разработка региональной системы эпидемиологического надзора и контроля гемофильной инфекции.
Задачи исследования:
1. Провести ретроспективный эпидемиологический анализ нозологических форм, схожих по клиническим проявлениям с Hib-инфекцией на территории Красноярского края за период 1987-2004 гг.
Оценить вклад Haemophilus influenzae в этиологию гнойных менингитов у детей.
Определить интенсивность циркуляции Н. influenzae типа b в закрытых детских учреждениях (группы риска) и дать характеристику ряда биологических свойств выделенных штаммов.
Изучить распространенность Hib-инфекции в закрытых детских коллективах по результатам серологических исследований.
Оценить эффективность вакцинопрофилактики Hib-инфекции и реактогенность вакцины «Акт-ХИБ» у детей.
Провести расчеты затрат и выгод вакцинопрофилактики Hib-инфекции вакциной «Акт-ХИБ».
Определить основные подходы к построению системы эпидемиологического надзора и регионально-ориентированной программы профилактики гемофильной инфекции.
Научная новизна
Впервые получены данные, характеризующие эпидемические проявления заболеваний, сходных по клиническим проявлениям с гемофильной инфекцией, в Красноярском крае. Показаны особенности вовлечения в эпидемический процесс Hib-инфекции групп повышенного риска заболевания: детей в организованных коллективах, закрытых детских учреждениях. В пределах этих групп установлена интенсивная циркуляция Н. influenzae типа b всех 8 биотипов.
Серологический скрининг позволил установить высокую восприимчивость к Н. influenzae детей первых лет жизни. Полученные материалы подтвердили необходимость иммунизации против гемофильной инфекции детей в возрасте до 5 лет и включение ее в Национальный календарь прививок. На основании данных анализа заболеваемости и серологических обследований показана высокая эпидемиологическая, иммунологическая и экономическая эффективность иммунизации детей вакциной «Акт-ХИБ». Полученные материалы позволили обосновать
9 . приоритетную необходимость иммунизации против гемофильной инфекции детей первых лет жизни в организованных коллективах.
Впервые проведено социологическое исследование среди медицинских работников края и изучена значимость проблемы гемофильной инфекции для регионального здравоохранения.
Практическая значимость
Разработаны предложения по совершенствованию системы эпидемиологического надзора за гемофильной инфекцией для регионального уровня реализации с учетом особенностей течения эпидемического процесса в условиях начавшейся селективной иммунопрофилактики, что позволило совершенствовать профилактику гемофильной инфекции для достижения целей, поставленных программой Всемирной Организации Здравоохранения «Здоровье для всех в 21 веке».
Разработанная нами и реализующаяся в крае целевая программа «Вакцинопрофилактика» включает все подходы ВОЗ, в том числе Расширенной Программы Иммунизации по снижению заболеваемости гемофильной инфекцией и позволяет обеспечить проведение необходимого объема профилактических мероприятий. Разработанная программа позволила доказать экономическую целесообразность вакцинации.
Разработанные нами анкеты вакцинируемого против гемофильной инфекции и тестирования уровня знаний медицинских работников могут быть использованы в дальнейшем при оценке других инфекционных заболеваний.
Результаты исследования внедрены в практику 6 закрытых детских учреждений Красноярского края, 10 центральных районных больниц, отделения иммунопрофилактики Красноярского краевого Центра по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями. По результатам исследований подготовлены:
- методическое пособие для врачей "Гемофильная инфекция у детей раннего возраста (эпидемиология, клиника, иммунопрофилактика)", утверждено
10 ученым советом ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Росздрава» (протокол № 2) 26 октября 2005 г.;
приказ по управлению здравоохранения администрации края и Центру Госсанэпиднадзора в Красноярском крае № 184орг./375 от 10.04./16.04.2001г. "О проведении иммунизации против гемофильной инфекции детей Красноярского края в 2001 году";
приказ по управлению здравоохранения администрации края № 259орг. от 24.05.2002 г. "Об иммунизации детей против гемофильной инфекции в 2002 году";
Закон губернатора Красноярского края № 10-1837 от 26.03.2004 г. «О краевой целевой программе «Вакцинопрофилактика» на 2004 год»;
Закон губернатора Красноярского края № 12-2654 от 03.12.20Q4 г. «О краевой целевой программе «Предупреждение распространения и борьба с заболеваниями социального характера» на 2005-2007 годы».
Основные положения исследования включены в учебный процесс на кафедрах эпидемиологии Омской государственной медицинской академии, клинической иммунологии и , детских болезней Красноярской государственной медицинской академии, в лекционный курс по проблемам иммунопрофилактики КГОУ «Красноярское училище повышения квалификации работников со средним медицинским образованием». Разработанные нами методические рекомендации, полученные в ходе исследований материалы, используются в практической деятельности инфекционистов, эпидемиологов, педиатров, врачей общей лечебной сети Красноярского края.
Положения, выносимые на защиту: 1. Hib-инфекция в РФ до настоящего времени относится к числу нерегистрируемых и неуправляемых системой противоэпидемических мероприятий. В то же время, высокие уровни заболеваемости болезнями, сходными по клиническим проявлениям с Hib-инфекцией, результаты бактериологических и серологических обследований определенных групп
детского населения, свидетельствуют о широком ее распространении на территории Красноярского края.
Материалы экспериментальных исследований по оценке эпидемиологической, иммунологической, экономической эффективности вакцины «Акт-ХИБ», а так же установленный высокий уровень естественной восприимчивости к Н. influenzae типа Ь, подтверждают необходимость сплошной систематической иммунизации детей этой вакциной и определении ей места в Национальном календаре профилактических прививок.
К настоящему времени создан достаточный арсенал чувствительных лабораторных диагностических тестов и эффективных средств профилактики для построения рациональных систем эпидемиологического надзора и контроля гемофильной инфекции. Реализация разработанной нами региональной модели управления Hib-инфекцией позволит перевести болезнь в разряд регистрируемых и управляемых средствами профилактики нозологических форм.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена, экология, эпидемиология, общественное здоровье и здравоохранение» и кафедры эпидемиологии Омской государственной медицинской академии (2005).
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
- межрегиональном совещании для специалистов лечебно-профилактических
учреждений Дальнего Востока «Диагностика и профилактика гемофильной
инфекции», Владивосток, 2002.
- международном конгрессе «Ликвидация и элиминация инфекционных
болезней - прогресс и проблемы», Санкт-Петербург, 2003.
- краевой научно-практической конференции "Дни иммунологии в
Красноярском крае" в рамках всероссийской научно-практической
12 конференции с международным участием «Метаболические механизмы иммунореактивности», Красноярск, 2004.
- всероссийской научно-практической конференции "Дни иммунологии в
Сибири", посвященной 15-ти летнему юбилею Красноярского краевого
Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными
заболеваниями, Красноярск, 2005.
- конференциях и совещаниях специалистов здравоохранения регионального
и муниципального уровней.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 6 - в центральной печати, 1 методическое пособие для врачей.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 17 рисунками и схемами, 21 таблицей. Список литературы состоит из 187 источников (из них отечественных - 117, иностранных - 70).
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательской работы Омской государственной академии, номер государственной регистрации 01.200402778.
Иммунологические методы исследования
Клиническая часть исследования включала динамический контроль за состоянием здоровья 277 привитых детей из 1000, находящихся в закрытых детских учреждениях (выборка репрезентативна) [106]. Контрольную группу составляли 142 здоровых не вакцинированных ребенка соответствующего возраста. Особое внимание уделялось изучению реактогенности вакцины «Акт-ХИБ», которая оценивалась по результатам активного динамического наблюдения за привитыми детьми в течение 5 дней после вакцинации. При этом учитывались как местные (болезненность, гиперемия и инфильтрация в месте инъекции), так и общие реакции (повышение температуры тела, недомогание, слабость, миалгия и др.)..
Иммунизацию 10976 детей вакциной «Акт-ХИБ» проводили согласно рекомендациям Министерства Здравоохранения РФ «О профилактике гемофильной инфекции» [67] и в соответствии с приказом управления здравоохранения администрации Красноярского края и ЦГСЭН «О проведении иммунизации против гемофильной инфекции детей Красноярского края» от 16.04.2001 г. № 184/375.
Для изучения заболеваемости детей и наблюдением за привитыми в поствакцинальном периоде нами были разработаны анкеты (приложение 1). В анкетах указывались дополнительные данные: все заболевания за год до и за год после вакцинации, прививочный анамнез, реактогениость вакцины по результатам активного наблюдения за привитыми в течение. 5 дней после вакцинации. При этом учитывались как местные (болезненность, гиперемия и инфильтрация в месте инъекции), так и общие реакции (повышение температуры тела, недомогание, слабость, миалгия и др.) [24]. Проведен анализ анкет 277 детей, привитых вакциной «Акт-ХИБ» в 2001-2002 гг.
С применением бактериологических и иммунологических методов было обследовано 580 человек, при этом было выполнено 1468 исследований (табл. 3)
Для изучения частоты носительства Н. influenzae типа b было проведено бактериологическое исследование отделяемого из носоглотки у 201 наблюдаемого ребенка в период до вакцинации «Акт-ХИБ» и у 205 детей через 6 месяцев после иммунизации в 3-х детских учреждениях.
В бактериологической лаборатории КГУЗ «Красноярский краевой Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» для определения частоты встречаемости носительства Н. influenzae типа b отделяемое из носоглотки отбирали с помощью стерильного ватного тампона и доставляли в пробирках с «транспортной средой». Бактериологическое исследование материала проводилось с использованием шоколадного Haemophilus-arapa, стрипов API-NH, латекс-теста Н. influenzae b. Идентификация осуществлялась с применением компьютерной программы APILAB [58,59].
В бактериологической лаборатории Красноярской клинической детской инфекционной больницы №1 экспресс-методом с использованием РЛА по стандартной методике исследовалась цереброспинальная жидкость у 119 больных детей с диагнозом «гнойный менингит» для идентификации возбудителя.
Оценка иммуногенности «Акт-ХИБ» вакцины была проведена по результатам серологических обследований 55 привитых детей в возрасте от 1 года до 3-х лет, из них 25 здоровых детей и 30 детей с поражениями ЦНС. Уровень специфических антител против капсульного полисахарида Hib был изучен в сыворотках крови у детей 1 -3 лет, когда уже исчезали материнские антитела, в период до вакцинации и в динамике через 1 месяц и 12 месяцев после иммунизации.
Количественное определение анти-РИР-антител класса Ig G проводилось методом ИФА с помощью тест-системы «Kit-96» («Fuller», USA). За протективный уровень принимали показатели 4,5 (ig/ml в соответствии с указанием фирмы производителя.
Морфологические исследования клеток периферической крови проводили стандартным методом. Фагоцитарную активность нейтрофилов периферической крови определяли в реакции с частицами латекса. Рассчитывали процент фагоцитирующих нейтрофилов и фагоцитарное число, т.е. среднее число поглощенных одним нейтрофилом частиц. Содержание иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови изучалось методом радиальный иммунодиффузии по Manchini et al. (1968).
Уровень общего иммуноглобулина класса Е в сыворотке крови оценивали моноклональными антителами согласно инструкции по применению иммуноферментной тест-системы АО «Аллерген», г. Ставрополь. Исследования проводились в динамике до вакцинации, на 14-е сутки и на 30-е сутки после вакцинации.
Социологические исследования путем анкетирования проводились среди врачей детских поликлиник г. Красноярска с целью оценки их информированности по проблеме Hib-инфекции. Нами была специально разработана и отправлена в лечебно-профилактические учреждения опросная анкета, содержащая 12 вопросов (приложение 2). В учреждениях, где началась вакцинация «Акт-ХИБ», в анкетировании участвовало 67 врачей, в том числе 35 участковых педиатров и 32 врача ДДУ.
Материалы исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием математических приемов, адекватных цели и задачам исследования, объему и структуре анализируемых выборочных совокупностей. Определялись такие статистические величины, как показатели частоты и структуры изучаемых явлений; тенденция (тренд) динамики явлений по методу наименьших квадратов, средняя геометрическая титров антител [27].
Оценка статистической значимости различий показателей проводилась с применением параметрических (t-критерия Стыодента) и непараметрических критериев (% , ф Фишера, Вилкоксона, Манна-Уитни). Для оценки связи между изучаемыми явлениями применялся корреляционно-регрессионный анализ (коэффициент корреляции Спирмена).
Обработка данных и оформление результатов осуществлялась на персональном компьютере с использованием стандартных пакетов прикладных программ (MS Office, Statistica 6.0).
Заболеваемость в различных возрастных и социальных группах населения г. Красноярска в 2000 - 2004 гг.
В основе любого эпидемиологического исследования лежит персонифицированная информация о каждом случае заболевания. В этой связи, такие понятия как «эпидемиологический надзор», «эпидемиологический контроль» приложимы лишь к тем нозологическим формам, которые достоверно выявляются и учитываются [46]. Диагноз «Hib-инфекция» ставится лишь в том случае, когда соответствующие клинические проявления сочетаются с выделением и дифференциацией возбудителя (H.influenzae).
Микробиологический скрининг пациентов, имеющих сходные с НіЬ-инфекцией клинические проявления, является основополагающей мерой для «вывода» этой болезни из списка «нерегистрируемых», а также для разработки систем эпидемиологического надзора и контроля. Изучение биологических свойств выделенных штаммов позволяет рационально проводить этиотропную терапию.
Таким образом, важной составляющей системы эпидемиологического надзора за гемофильной инфекцией является бактериологический скрининг и мониторинг. Эти меры осуществляются для определения широты распространения возбудителя Н. influenzae типа b среди различных групп населения, а также изучения биологических свойств возбудителя для оценки его вирулентности и патогенности. Бактериологические исследования позволяют составить более полное представление о распространении инфекции, выявить наиболее поражаемые группы населения [85]. Для изучения частоты встречаемости носительства Н. influenzae типа b в закрытых детских коллективах нами было проведено бактериологическое исследование отделяемого из носоглотки у 201 ребенка трех специализированных домов ребенка в г. Красноярске (121 чел.) и г. Сосновоборске (80 чел.).
По литературным данным носительство Н. influenzae типа b выявляется у 4-7% детей [45,161,167]. Бактериологические обследования детей в закрытых учреждениях проводились на фоне их иммунизации «Акт-ХИБ» вакциной. При этом обследования проводились до и после их иммунизации.
В процессе работы от 201 обследованного ребенка до иммунизации было выделено 155 штаммов H.influenzae (77,1%), в том числе Н. influenzae типа b - 62 штамма. Уровень носительства Н. influenzae типа b в закрытых детских учреждениях составил в целом 30,8±3,3 на 100 обследованных детей, по различным учреждениям 17,5±4,3, 26,7±5,3 и 51,7±7,0, соответственно (рис. 11).
Через 6 месяцев после вакцинации было проведено 205 обследований с целью выявления носителей H.influenzae типа Ь. В процессе работы было выделено 19 штаммов Н. influenzae типа Ь. Уровень носительства составил 9,3±2,03%, что в 3,3 раза ниже, чем в довакцинальный период (р 0,001).
Нами были изучены биологические свойства выделенных штаммов H.influenzae для оценки вирулентности и патогенности возбудителя: антибиотикочувствительность, наличие фермента пенициллиназы и биохимический вариант.
На основании биохимических свойств (продукции индола, уреазы и орнитиндекарбоксилазы) H.influenzae дифференцируется на 8 биотипов, определение которых имеет эпидемиологическое значение [37].
Среди изученных нами 81 штамма Н. influenzae типа b встречались все 8 биотипов. Наибольший удельный вес занимали II, Ш, VII биотипы, на долю которых приходилось 63,2% (рис. 12). 15,9% Изучение биохимических свойств выделенных штаммов, метаболической, ферментативной активности, антибиотикочувствительности показало, что некоторые свойства определялись с одинаковым постоянством у всех штаммов Н. influenzae типа Ь. Так, 100%) штаммов разлагали глюкозу и образовывали фосфатазу, 100% не разлагали сахарозу, не образовывали липазу, беттагалактозидазу, пролинариламидазу, гаммаглутамилтрансферазу.
Но некоторые ферментативные характеристики различались у ряда штаммов Н. influenzae типа Ь. Так, фруктозу разлагали 43,9% штаммов, выделенных до вакцинации и 57,9% - после вакцинации, мальтозу -соответственно 2,4% и 5,3%, наличие орнитиндекарбоксилазы выявлено соответственно в 17,1%) и 36,8%) случаев, образование индола соответственно в 56,1%) и 63,1%, уреазы соответственно в 48,8% и 68,4%.
Вариабельность ряда свойств штаммов Н. influenzae типа b свидетельствует о сложности идентификации культур рутинными методами и необходимости использования системы api-NH.
Чувствительность выделенных штаммов Н. influenzae типа b к 17 антибиотикам была изучена на стрипах atb-NH. Из 81 выделенного штамма Н. influenzae типа b 49 (60%) были резистентны к целому ряду антибиотиков, применяемых в практике. Исключение составляли цефотаксим, гентамицин, рифампицин к которым штаммы оказались чувствительны в 100% в довакцинальный и поствакцинальный периоды (рис.13).
В поствакцинальный период до 100% увеличился удельный вес штаммов, чувствительных к следующим антибактериальным препаратам: амоксициллину/клавуланату, цефаклору, цефуроксиму, хлорамфениколу, тетрациклину, пристинамицину, розоксацину; значительно снизился удельный вес штаммов резистентных к амоксициллину (с 54,4%) до 16,6%), канамицину (с 21,7% до 8,4%), триметоприму (с 23,9% до 16,6%).
Серологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за НіЬ-инфекцией
Серологический мониторинг является одной из составляющих системы эпидемиологического надзора за гемофильной инфекцией. Он может осуществляться для изучения иммунологической структуры населения в отношении H.influenzae, а также для оценки эффективности иммунопрофилактики и фактической защищенности от гемофильной инфекции различных групп населения [14,43,85,107].
Исследования проб сыворотки крови на наличие уровня специфических антител против капсульного полисахарида Hib позволяют составить более полное представление о распространении инфекции, выявить наиболее поражаемые группы населения [85].
Особый интерес эти исследования приобретают при оценке эффективности программ ликвидации инфекций, поскольку процесс элиминации патогенных возбудителей может реализоваться только при условии высокого иммунного статуса населения. Следовательно, результаты серологических исследований становятся одним из критериев достоверности ликвидации болезней [21,43,61,104].
В иммунологической лаборатории краевого Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями с целью изучения иммунологический структуры населения, а также оценки защищенности от гемофильной инфекции проводилось выборочное серологическое обследование детского населения Красноярского края.
За два года (2001 - 2002 гг.) было обследовано 55 детей в возрасте от 1 года до 4-х лет в детских учреждениях закрытого типа. Удельный вес восприимчивых к гемофильной инфекции среди них составил 87,1+6,02% (табл. 14).
Изучение уровня специфических антител против капсульного полисахарида Hib в сыворотке крови в период до вакцинации и в динамике через 1 и 12 месяцев после иммунизации проводили в возрастной группе 1-4 года, когда уже исчезали материнские антитела.
Исследование содержания антител к капсульному полисахаридному антигену Hib (PRP) в сыворотке крови у наблюдаемых детей в период до вакцинации обнаружило у всех обследованных пациентов анти-РБІР-антитела класса Ig G.
Вероятно, это свидетельствовало о том, что дети раннего возраста в учреждениях закрытого типа достаточно часто встречаются с данным возбудителем. Факт широкой циркуляции Н. influenzae типа b закрытых учреждениях для детей был установлен в наших исследованиях. Семь из 55 обследованных детей имели концентрацию специфических антител значительно выше протективного уровня. Полученные данные согласуются с мнением ряда авторов о перенесенной ранее Hib-инфекции или процессе естественной иммунизации [107]. Однако большинство из числа обследованных до иммунизации детей (48 из 55) имели концентрацию специфических антител значительно ниже протективного уровня. Средняя концентрация Hib-антител в этот период наблюдения составила 3,89±0,48 ug/ml, при условно защитной 4,5 ug/ml (рис. 15).
Серологические исследования, проведенные в динамике через 1 месяц после вакцинации выявили у обследованных детей увеличение концентрации анти-РРчР-антител класса Ig G в сыворотке крови в 8,9 раза (р 0,001) по сравнению с исходными показателями (до вакцинации). Среди обследованных детей только у одного ребенка концентрация специфических антител в сыворотке крови оказалась ниже защитного уровня (1,1 ug/ml), а 96,7% привитых имели уровень анти-РРчР-антител Ig G, превышающие протективные значения.
Методические и организационные основы построения системы эпидемиологического надзора за НіЬ-инфекцией
Экспертами ВОЗ и отечественными эпидемиологами были разработаны теоретические аспекты эпидемиологического надзора [6,7,83,86,96].
Для борьбы с инфекциями ВОЗ рекомендовала использование эпидемиологического надзора как единственную экономически оправданную форму деятельности.
В.Д. Беляков [7] новую форму противоэпидемической работы, основанную на эпидемиологическом надзоре, объясняет изменениями в структуре инфекционной заболеваемости населения, логикой развития эпидемиологической науки, подъемом ее на новый теоретический, методический и организационный уровень.
В.В. Далматов [32,86] считает эпидемиологический надзор непрерывной специфической эпидемиолого-диагностической формой деятельности, призванной обеспечить адекватные управленческие решения и рациональное использование сил и средств в системе противоэпидемического обслуживания населения.
Эпидемиологический надзор является подсистемой более сложной системы эпидемиологического контроля (процесса управления инфекционной заболеваемостью) и выполняет в ней диагностические функции [31,32]. Как диагностическая система надзор включает в себя две подсистемы, обеспечивающие его функционирование: 1) подсистему информационного обеспечения; 2) подсистему эпидемиологического анализа, которые в свою очередь могут рассматриваться как самостоятельные системы.
В подсистеме информационного обеспечения В.В. Далматовым [31,32] выделено 5 информационных потоков, отражающих сущность процесса формирования инфекционной патологии на популяционном уровне (эпидемического процесса): - информация о популяции возбудителей с позиции их вирулентности и патогенности; - информация о популяции людей с позиции ее восприимчивости и иммунореактивности; - информация о факторах среды (факторах риска); - информация о качестве и эффективности противоэпидемических мероприятий; - информация о проявлениях заболеваемости и ее последствий (смертности, инвалидизации). При различных нозологических формах каждый из пяти информационных потоков имеет различную диагностическую ценность.
Первые два потока характеризуют паразитарную систему и оба взаимодействующих компонента (популяции паразита и хозяина). Первый поток о популяции возбудителя является достаточно значимым. Основным возбудителем гемофильной инфекции у человека является H.influenzae типа b - гемофильная палочка. По оценкам отечественных и зарубежных ученых Воронина Л.Г. [9], Горбунов С.Г с соавт. [25], Демина А.А. с соавт. [36], Спирихина Л.В. [99], Pittman М. [174], Turk D. С. с соавт. [182] к настоящему времени известно 8 видов гемофил, вызывающих инфекции у человека. Некоторые штаммы H.influenzae имеют полисахаридную капсулу и могут быть подразделены на 6 серовариантов в зависимости от антигенных свойств капсулы: а, Ь, с, d, е, f [9,25,36,99,107,174,182]. Наличие капсулы имеет большое клиническое значение, так как она является основным фактором вирулентности. Российские исследователи отмечают растущую (до 64%) частоту антибиотикорезистентности H.influenzae к традиционно применяемым в России антибиотикам [17,19,37,45,76,87,147,149,181]. Основными механизмами устойчивости являются: выработка ферментов, разрушающих или модифицирующих антибиотики (бетта-лактамазы, ацетилазы, фосфорилазы, аденилазы), снижение проницаемости бактериальной клетки для препаратов или ускорение их выведения из клетки, модификация мишений, на которые действуют препараты. Возможен также плазмидный механизм мультирезистентности к антибиотикам [87].
Второй поток предусматривает информацию об иммунологическом статусе населения и его отдельных групп. Третий - о факторах среды (социальной, природной), влияющих на процесс формирования заболеваемости.
Четвертый информационный поток характеризует состояние профилактической и противоэпидемической работы учреждений здравоохранения. Из этого потока информации наибольшую ценность представляют сведения о своевременности и полноте охвата населения профилактическими прививками против гемофильной инфекции, поскольку последние являются ведущим фактором, сдерживающим заболеваемость.
Низкий уровень информированности специалистов практического здравоохранения по вопросам клиники, лечения и профилактики гемофильной инфекции сдерживал профилактическую работу. Нами разработана анкета по изучению значимости вопросов гемофильной инфекции для медицинских работников края. Проведено анкетирование 67 человек. В опросе участвовало 35 участковых педиатров и 32 врача ДДУ, 45,6% лиц со стажем работы более 15 лет, 39,7% - со стажем 5-15 лет и 14,7% - менее 5 лет. Информацию о гемофильной инфекции, проблемах и перспективах вакцинопрофилактики более 80% респондентов получили на семинарах и научных конференциях, менее значимыми источниками информации явились медицинская литература, средства массовой информации, курсы повышения квалификации. Наиболее приемлемой формой информированности родителей являлась личная беседа с врачом, далее следовали информационные бюллетени, брошюры для родителей. 55,9% родителей охотно соглашались на иммунизацию. Подавляющее большинство врачей (91,2%) считали, что вакцину Акт-ХИБ следует рекомендовать для иммунизации всем детям до 5 лет, и лишь 8,8% считали возможным отказаться от дальнейшей вакцинации.
Последний, пятый, поток информации - о проявлениях заболеваемости населения гемофильной инфекцией и ее последствий (смертности, инвалидизации) - рассматривается как следствие взаимодействия популяций паразита и хозяина в конкретных условиях социальной и природной среды. Многообразие клинических проявлений гемофильной инфекции создает значительные трудности в определении масштабов распространения инфекции и снижает эффективность противоэпидемических мероприятий. Система эпидемиологического надзора должна учитывать эту особенность и предусматривать динамическое наблюдение за всеми нозологическими формами, сходными по клиническим проявлениям с НіЬ-инфекцией.
Подсистема эпидемиологического анализа в надзоре за инфекциями представлена ретроспективным и оперативным эпидемиологическим анализом, а так же эпидемиологическим прогнозом.
