Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Предпосылки для внедрения механизма оказания платных медицинских услуг в государственных лечебно-профилактических учреждений .
1.1 Характеристика системы здравоохранение в период внедрения Нового хозяйственного механизма стр.6
1.2 Характеристика системы здравоохранение в период внедрения механизма медицинского страхования стр. 13
1.3 Анализ опыта оказания платных медицинских услуг стр. 19
Глава II. Механизм предоставления платных медицинских услуг государственными лечебными учреждениями в рамках I и II Моделей .
2.1 I Модель: Предоставление платной медицинской помощи на базе существующих мощностей сверх нормативных нагрузок, на основании сертифицированных методик .
2.1.1 Организационно-правовые аспекты реализации механизма предоставления платных медицинских услуг государственными лечебно-профилактическими учреждениями в рамках I Модели. стр.33
2.1.2 Организационно-экономические аспекты реализации механизма предоставления платных медицинских услуг государственными лечебно-профилактическими учреждениями в рамках I Модели. ..($тр.36
2.1.3 Оценка I Модели предоставления платных медицинских услуг государственными лечебно-профилактическими учреждениями по результатам анализа стр. 49
2.2 II Модель: Создание коммерческих медицинских центров при лечебно-профилактических учреждениях с целью оказания платных медицинских услуг.
2.2.1 Организационно-правовые аспекты реализации механизма предоставления платных медицинских услуг государственными лечебно-профилактическими учреждениями в рамках II Модели. стр. 53
2.2.2 Организационно-экономические аспекты реализации механизма предоставления платных медицинских услуг государствеяйыми лечебно-профилактическими учреждениями в рамках II Модели. стр, 57
2.2.3 Оценка II Модели предоставления платных медицинских услуг государственными лечебно-профилактическими учреждениями по результатам анализа стр. 74
Глава III Целесообразность использования I и II Моделей оказания платных медицинских услуг .
3.1 Организационно -правовое регулирование механизма оказания платных медицинских услуг в рамках I и II Моделей стр. 79
3.2. Целесообразность использования I и II Моделей для предоставления на платной основе услуг вспомогательных и инфраструктурных подразделений стр. 91
3.3 Пути повышения эффективности механизма оказания платных медицинских услуг в рамках предложенных Моделей
3.3.1 Модель I стр. 101
3.3.2 Модель II стр. 113
Заключение стр. 128
Список использованной литературы стр. 136
Приложение стр. 146
- Характеристика системы здравоохранение в период внедрения Нового хозяйственного механизма
- Характеристика системы здравоохранение в период внедрения механизма медицинского страхования
- Модель: Предоставление платной медицинской помощи на базе существующих мощностей сверх нормативных нагрузок, на основании сертифицированных методик
- Организационно -правовое регулирование механизма оказания платных медицинских услуг в рамках I и II Моделей
Введение к работе
Экономические реформы последнего десятилетия в России, имевшие своей целью переход от командно-административной к рыночной системе хозяйствования, не могли не затронуть хозяйственного механизма здравоохранения, являющегося частью социальной сферы общества.
В здравоохранении внедрение рыночных механизмов осуществлялось стихийно, без надлежащего контроля, зачастую при отставании законодательной базы от реальных условий, в которых приходилось функционировать субъектам здравоохранения. А между тем, перевод здравоохранения, как важнейшей части социальной сферы, на рыночную систему хозяйствования предполагает серьезную подготовительную работу, тем самым вопросы функционирования отрасли в целом, а также его первичных звеньев в условиях рыночных отношений остаются актуальными.
Проблемы реформирования сферы охраны здоровья населения с позиции поиска оптимального финансирования отрасли, эффективного хозяйственного механизма нашли свое отражение в работах таких ученых, занимающихся вопросами организации здравоохранения, как академик Ю.П.Лисицин, В.З.Кучеренко, Н.И.Виншяков. Ими были сформированы основные принципы нового хозяйственного механизма, эксперимент по внедрению которого проводился в Кемеровской, Куйбышевской, Ленинградской областях, а также городе Ленинграде. В более поздних работах этих же авторов проанализированы достижения и неудачи проведенного эксперимента, обозначены проблемы, решение которых возлагалось на введение системы медицинского страхования.
Поиски альтернативных систем финансирования здравоохранения занимали и ученых экономистов Ф.Н.Кадырова, Б.И.Бояринцева,
В.П.Корчагина, И.П.Петрикова, Е.В.Погорелую, которые разрабатывали теоретические и практические предложения по формированию механизма финансирования здравоохранения на основании узучения и критического осмысления действовавших систем ресурсообеспечения отрасли, исследовали зарубежный опыт управления здравоохранением с позиции возможного применения отдельных подходов в отечественной практике.
Многие авторы отмечали необходимость создания эффективно работающего механизма оказания платных медицинских услуг государственными медицинскими учреждениями, который бы способствовал не только мобилизации дополнительных финансовых ресурсов, но и более полному удовлетворению спроса на услуги здравоохранения со стороны населения.
Однако проблема оказания платных медицинских услуг государственными лечебными учреждениями вызывала и продолжает вызывать споры как среди ученых, так и среди практиков отечественного здравоохранения.
Спорными остаются вопросы объемов оказания платных медицинских услуг, контингента, который будет получать платную медицинскую помощь, а также требуют решения внутренние проблемы лечебного учреждения, занимающегося коммерческой деятельностью, такие как: медико-экономическая эффективность деятельности; оплата труда и материальное стимулирование медицинских работников; организация и эффективное управление подразделениями, оказывающими платные медицинские услуги; ценообразование.
Объектом исследования являются организации здравоохранения, оказывающие медицинские услуги на платной основе.
Предметом исследования выступает механизм реализации платных медицинских услуг государственными организациями здравоохранения.
Цель исследования заключается в теоретическом обосновании, разработке и внедрении моделей оказания платных медицинских услуг в рамках государственных лечебно-профилактических учреждений.
Для достижения поставленной цели в настоящей работе предполагалось решить следующие задачи:
проанализировать процесс и результаты реформирования здравоохранения в период 80-90-х годов;
с учетом современного состояния системы охраны здоровья граждан определить предпосылки для внедрения коммерческих отношений в сферу оказания медицинских услуг;
описать организационно-экономический механизм предоставления платных медицинских услуг в государственных лечебно-профилактических учреждениях;
проанализировать медико-экономические характеристики деятельности организаций здравоохранения, оказывающих медицинские услуги на платной основе;
дать практические рекомендации по повышению эффективности деятельности лечебных учреждений, использующих предложенные модели оказания платных медицинских услуг.
Теоретической основой исследования являются работы ученых экономистов Бояринцева Б.И., Быховцева И.В., Береснева М.О., Ветрова В.В., Введенской Й.И, Кулагиной Э.Н., Квасова СВ., Закировой С.А., Индейкина Е.Н., Кадырова Ф.Н., Корчагина В.П., Петрикова И.П., Погорелой Е.В. и других, ученых, занимающихся вопросами организации здравоохранения, Вишнякова Н.И., Галкина Р.А., Глухова Г.Н., Г^риненко А.Я., Лисицина Ю.П., Кучеренко В.З., Лебедева А.А. и других, а также нормативные акты - Законы РФ, Постановления Правительства РФ и
Правительства Санкт-Петербурга, регламентирующие отношения в области здравоохранения.
Методологической основой исследования явились методы системного подхода, экономического и статистического анализа, а также общенаучные методы логического и сравнительного анализа.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
предложены модели оказания платной медицинской помощи в рамках государственных лечебно-профилактических учреждений; обоснована целесообразность их использования; описаны условия, необходимые для внедрения той или иной модели; сформулированы проблемы, связанные с реализацией моделей.
разработана структура управления коммерческого медицинского центра, созданного в рамках государственного лечебного учреждения;
обоснована необходимость внедрения в организационную структуру государственного лечебно-профилактического учреждения коммерческого отдела, выявлены его основные функции;
разработаны принципы организации оплаты труда и материального стимулирования работников, занимающихся оказанием платных медицинских услуг в рамках предложенных моделей;
разработан коэффициент, отражающий зависимость индекса переменных затрат наиболее значимой статьи и объема оказанных медицинских услуг;
обоснована целесообразность отделения и функционирования на коммерческой основе в рамках предложенных моделей комплекса вспомогательных услуг, а также инфраструктуры государственных лечебно-профилактических учреждений.
Практическая значимость диссертационного исследования состоит
в том, что полученные результаты доведены до практического
использования государственными лечебно-профилактическими
учреждениями.
Основные положения исследования на различных этапах его проведения представлялись в форме научных докладов и сообщений на конференциях, семинарах и нашли свое отражение в 5 научных работах.
Характеристика системы здравоохранение в период внедрения Нового хозяйственного механизма
В последнее десятилетие экономика России находилась в процессе преобразований. Экономика здравоохранения, как интегрированная часть экономики страны не могла не испытывать на себе всех последствий происходивших в обществе перемен.
К настоящему времени в отечественной экономике удалось сформировать начальные механизмы рыночного регулирования. Они способствовали созданию предпосылок для осуществления нового этапа развития здравоохранения - введению медицинского страхования. Это предопределило коренную реорганизацию экономической базы здравоохранения: введение и развитие экономических отношений между пациентом и учреждениями здравоохранения, формирование цен и тарифов на медицинские услуги, развитие экономических методов управления лечебно-профилактическими учреждениями [14].
Предпосылками для внедрения механизма оказания платных медицинских услуг государственными лечебно-профилактическими учреждениями можно считать перевод учреждений здравоохранения на новые условия хозяйствования в конце 80-х годов и переход к системе медицинского страхования в начале 90-х годов. Анализ процессов реформирования здравоохранения и результатов, к которым привели проведенные реформы, необходим для создания эффективного механизма управления отраслью на современном этапе.
Новый хозяйственный механизм в здравоохранении заслуживает пристального внимания, так как является первым этапом реформирования отрасли и одной из предпосылок внедрения механизма оказания платных медицинских услуг.
Перевод учреждений здравоохранения на новые условия хозяйствования имел целью преодоление затратных методов планирования и финансирования, расширение самостоятельности первичных звеньев в использовании имеющихся бюджетных ресурсов и привлечении дополнительных внебюджетных средств за счет хозрасчетной деятельности [81].
Необходимость внедрения нового хозяйственного механизма в здравоохранение была обусловлена тем, что существовавшая система управления отраслью не удовлетворяла потребностей населения к качеству медицинской помощи, а существовавшие ранее формы и методы организации и оплаты труда, материального стимулирования в основном по экстенсивным показателям, не влияли на повышение эффективности деятельности лечебных учреждений. Поэтому в ходе эксперимента предполагалось разработать и внедрить новые формы управления здравоохранением, усовершенствовать механизмы финансирования его деятельности [13].
Основными чертами хозяйственного механизма здравоохранения до внедрения новой системы хозяйствования были: жесткая регламентация расходов по нормативам, привязанным к мало изменчивым показателям, лишь косвенным образом определявших реальный объем работы учреждений здравоохранения (количество жителей, количество коек), а также административные методы регулирования, с помощью которых при отсутствии материальных стимулов к улучшению количественных и качественных показателей можно было поддерживать трудовую и финансовую дисциплину, уровень оказания медицинской помощи.
При внедрении нового хозяйственного механизма предполагалось изменить организационную структуру сети здравоохранения посредством вывода максимально-возможного числа лечебно-профилактических учреждений из подчинения местным органам власти и переподчинения их Министерству здравоохранения в целях проведения единой финансовой и здравоохранительной политики, а также посредством создания в качестве первичных звеньев здравоохранения сети территориальных медицинских объединений.
Новый хозяйственный механизм управления предопределял изменение структуры здравоохранения в сторону ее большей гибкости и децентрализации функций. Это обуславливалось главной особенностью экономического механизма - сосредоточением реальных финансовых ресурсов на самом нижнем уровне управления - в территориальных поликлиниках. Являясь, в сущности, единственным лечебно-профилактическим учреждением, централизованно получающим бюджетные ассигнования на оказание медицинской помощи населению, поликлиника должна была стать как бы "генеральным подрядчиком", вступающим в договорные отношения с обществом. Соответственно, поликлиника, как подрядчик, должна была нести полную ответственность перед государством за здоровье обслуживаемого населения. Для выполнения своих функций она вступала в договорные отношения с субподрядчиками - стационарами, консультативными центрами, станциями скорой медицинской помощи.
Характеристика системы здравоохранение в период внедрения механизма медицинского страхования
Новая модель финансирования и управления здравоохранением нашла отражение в Законе "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
В условиях поиска путей перехода общества к рыночной экономике требовались коренные преобразования в социальной сфере, в том числе и в здравоохранении. Необходимость дальнейших реформ в отрасли была обусловлена нарастанием кризисных явлений в сфере охраны здоровья граждан, ростом неудовлетворенности населения уровнем медицинского обслуживания. Среди многих направлений реформы системы здравоохранения основу ее составляет внедрение системы медицинского страхования [18].
Переход к системе медицинского страхования мы будем рассматривать как очередной этап реформирования здравоохранения и как еще одно из условий, сделавших возможным внедрение системы оказания медицинских услуг на платной основе в государственных лечебных учреждениях.
В России более 60 лет практически не существовало медицинского страхования, однако, эта система накопила значительный опыт в других странах, поэтому необходимо изучение этого опыта с целью последующего использования положительных моментов при создании национальной системы медицинского страхования [64].
Следует отметить, что в зарубежных странах существуют три базовые модели финансирования здравоохранения:
1. государственная модель, которая характерна для Великобритании, Дании, предполагает финансирование до 90% затрат на здравоохранение за счет средств бюджетов различных уровней.
2. смешанная (бюджетно-страховая) модель предполагает финансирование затрат на здравоохранение за счет взносов на трехсторонней основе: за счет средств предприятий, трудящихся и субсидий государства из общих или специальных бюджетных поступлений. Общественное покрытие и медицинское страхование преобладает в большинстве развитых стран: Германия - 78%, Италия - 87%, Канада - 76%, Франция - 71%, Швеция - 91%, Япония - 73%).
3. система медицинского обслуживания, базирующегося на частнопредпринимательской основе, финансируемая главным образом за счет поступлений от реализации медицинских услуг населению характерна для США [64,81].
Анализ систем финансирования свидетельствует о том, что наращивание выделения средств на здравоохранение из государственных источников без совершенствования финансового механизма предоставления медицинских услуг является малоэффективным. Практически для всех развитых стран характерно внебюджетное наращивание ресурсного потенциала здравоохранения за счет расширения в этой сфере коммерческой деятельности и финансового участия потребителей медицинских услуг.
В условиях рыночных отношений, формирующихся в Российской Федерации, наиболее предпочтительным методом финансирования здравоохранения, по мнению многих авторов, является переход от государственной к бюджетно-страховой модели финансирования [81].
Механизм финансирования медицинской помощи в системах обязательного и добровольного медицинского страхования представлен на схемах 1 и 2.
Очевидно, что основным условием существования обязательного и добровольного медицинского страхования является эффективная экономическая система.
Однако, реальная ситуация в экономике России в настоящее время не дает оснований предполагать, что эффективное финансирование здравоохранения возможно при использовании бюджетно-страховой модели. Об этом свидетельствуют следующие данные: при внедрении системы медицинского страхования предполагалось, что страховые взносы предприятий будут обеспечивать до 70% объемов финансирования здравоохранения, а 30% - средства государственного бюджета. Фактически получилось иначе: на долю средств обязательного медицинского страхования приходится лишь 30%.
Очевидно, что обязательное медицинское страхование на является идеальным с точки зрения стабильности финансирования, поскольку зависит от общего финансового положения страны. Поэтому, по мнению отдельных авторов, требуется специальная законодательная база, которая обеспечила бы консолидацию средств фондов пенсионного, социального и обязательного медицинского страхования, а система здравоохранения должна быть построена таким образом, чтобы наиболее полно выявлять и реализовывать потребности населения в медицинской помощи. При этом, исходя из социально-экономических критериев, необходимо определить приоритетные виды медицинской помощи, финансирование которых осуществлялось бы в первую очередь [14].
Проблема достаточности финансирования не решается с введением системы медицинского страхования в практику отечественного здравоохранения. На наш взгляд происходит лишь децентрализация функции финансирования. Другими словами, государство предлагает обществу разделить с ним ответственность за состояние системы охраны здоровья граждан.
Процесс предоставления платных медицинских услуг населению государственными лечебно-профилактическими учреждениями регулируется Конституцией Российской Федерации, Законом Российской Федерации «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации», Постановлением Правительства Российской Федерации, утвердившим Правила оказания платных медицинских услуг и другими нормативными актами.
Контроль за организацией и качеством выполнения платных медицинских услуг государственными лечебно-профилактическими учреждениями, а также правильностью взимания платы с населения в пределах своей компетенции осуществляют органы управления здравоохранением.
Согласно действующему законодательству (ч.2 ст.298 ГК РФ), медицинские учреждения, находящиеся в государственной и муниципальной собственности, имеют право осуществлять приносящую доходы деятельность - оказывать платные медицинские услуги населению, если это предусмотрено их учредительными документами.
Вместе с тем предоставление в учредительных документах медицинскому учреждению права осуществлять деятельность, приносящую доход, не исключает права собственника, в лице ведающего этим учреждением Комитета по здравоохранению, определять целевое назначение упомянутых доходов, а также порядок их расходования.
Следует отметить, что основным назначением государственного имущества, которое закреплено за медицинским учреждением или приобретено за счет государственных средств, является использование данного имущества для оказания бесплатных медицинских услуг населению.
Медицинское учреждение вправе использовать государственное имущество для оказания платных медицинских услуг населению только при условии соблюдения Правил предоставления платных медицинских услуг населению.
Согласно п.п. 3.2 и 3.22 Положения о Комитете по здравоохранению, утвержденному Приказом губернатора Санкт-Петербурга 23.12.96 №46-п, Комитету по здравоохранению вменено в обязанность осуществлять деятельность по управлению находящимися в ведении Комитета государственными предприятиями и учреждениями, а также осуществлять контроль за их финансово-хозяйственной деятельностью.
В соответствии с п. 10 ст.2 Закона РФ "О налоге на прибыль предприятий и организаций" бюджетные учреждения, имеющие доходы от предпринимательской (приносящей доход) деятельности, уплачиваю налог с полученной от такой деятельности суммы превышения доходов над расходами.
Медицинские учреждения, находящиеся в собственности Санкт-Петербурга и оказывающие платные медицинские услуги населению, планируют и осуществляют упомянутые выше расходы в соответствии с установленными п. 16 Правил оказания платных медицинских услуг структурой и составом данных расходов.
Следует иметь в виду, что на основании ч.З ст.2 и ст.4 Закона РФ "О налоге на прибыль предприятий и организаций" при формировании финансовых результатов, учитываемых при расчете налогооблагаемой прибыли, до налогообложения из доходов медицинского учреждения исключаются затраты, включенные в себестоимость продукции (работ, услуг). К таким затратам относятся материальные затраты, расходы на оплату труда и иные затраты в соответствии с Положением о составе затрат.
В то же время следует иметь в виду, что на основании ч.І ст.49 ГК РФ медицинское учреждение может иметь гражданские права, только соответствующие целям деятельности, предусмотренными его учредительными документами, и нести связанные с этим обязанности. Таким образом, медицинское учреждение может осуществлять расходование чистой прибыли только на установленные учредительными документами цели, главной из которых является охрана здоровья граждан
Организационно -правовое регулирование механизма оказания платных медицинских услуг в рамках I и II Моделей
Стремление учесть изменения, происходящие во внешней среде, -является характерной чертой отраслей социальной сферы. Поэтому эффективное функционирование описанных Моделей оказания платных медицинских услуг, будет зависеть от состояния внешней среды, в которой будет происходить реализация механизма предоставления услуг.
Описанные Модели являются отражением существующего законодательства, регулирующего деятельность учреждений здравоохранения в плане предоставления платных медицинских услуг населению.
Изначально здравоохранение Российской Федерации сложилось как государственная система, призванная обеспечить конституционное право граждан на бесплатную и доступную медицинскую помощь. В ней заключен принцип ответственности государства за охрану здоровья населения. Сам по себе этот принцип не вызывает сомнения, в тоже время масштабы огосударствления явно чрезмерны. Так как действие закона РСФСР "О приватизации государственных и муниципальных предприятий в РСФСР" не распространяется на учреждения социальной сферы, в том числе и здравоохранение, а новая социально-экономическая среда и недостаточность финансирования отрасли диктует необходимость развития предпринимательства, государственные лечебно-профилактические учреждения используют Модели I и II для оказания платных медицинских услуг.
Совершенствование действующего законодательства может осуществляться в двух направлениях: 1. разработка специального законодательства о разгосударствлении и приватизации в здравоохранении; 2. корректировка существующих законов, регулирующих деятельность некоммерческих организаций в здравоохранении.
При разработке специализированного законодательства о разгосударствлении и приватизации в здравоохранении важно учитывать, что понятия "разгосударствление" и "приватизация" характеризуют разную степень трансформации отношений собственности, отделения первичного хозяйственного звена от органа государственного управления. Разгосударствление отражает организационно-юридические изменения в управлении собственностью, но не в самих отношениях собственности. Меняется субъект управления, права собственности децентрализуются и передаются трудовому коллективу, но новые собственники при этом не появляются.
В отличие от разгосударствления приватизация предполагает изменение не только собственности как функции, но и ее юридической формы. Имущество, подлежащее приватизации, становится неограниченным достоянием нового собственника. Приватизируемое лечебное учреждение получает безусловную независимость и может ориентироваться на рыночные цены.
Масштабы и формы этих двух процессов сильно различаются. Нельзя не учитывать действие ряда факторов, ограничивающих процесс приватизации в здравоохранении. В данной отрасли особое место занимает проблема доступности медицинской помощи для всех нуждающихся независимо от платежеспособности. Следовательно, государственная политика должна строиться таким образом, чтобы обеспечить всем гражданам равную доступность медицинской помощи в пределах достаточно высокого социально-гарантированного минимума.
В принципе можно предположить, что коммерческие медицинские центры могут интегрироваться в общественное здравоохранение, получая средства на свое развитие из государственного бюджета или фондов социального страхования. Для реализации этой возможности нужно обеспечить примерную равновыгодность бесплатных и платных услуг для врачей, иными словами, цены на услуги в двух секторах не должны сильно отличаться. К сожалению, финансовая база российского здравоохранения не позволяет приобретать услуги коммерческих учреждений по приемлемых для них ценам, поэтому приватизация государственных учреждений без фиксации уровня их общественных обязательств и регулирования цен на медицинские услуги неизбежно влечет и повышение удельного веса платной медицинской помощи и снижение ее доступности для основной массы населения.
Важно учитывать то, что присущий другим товарным рынкам принцип : "что выгодно предпринимателю, то выгодно обществу" не распространяется на основную часть сферы здравоохранения. Совместить коммерческие и общественные интересы весьма сложно. Поэтому крупномасштабная приватизация не приемлема для здравоохранения. Она не дает социально-значимых результатов, неизбежно искажает общественные приоритеты. Не случайно в западных странах откровенно коммерческие институты не занимают значительного места в системе. Даже в США на долю коммерческих больниц приходится менее 10% коечного фонда страны.
