Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные тенденции и особенности развития моделей финансирования здравоохранения 10
1.1. Финансирование здравоохранения в разных экономических системах 10
1.2. Эволюция организации и объемов финансирования национальных систем здравоохранения 24
1.3. Организация финансирования систем здравоохранения в субъектах Российской Федерации 34
Глава 2. Анализ финансирования и развития здравоохранения Республики Бурятия 47
2.1. Организация и управление системой здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации 47
2.2. Социально-демографические и экономико-организационные условия функционирования системы здравоохранения Республики Бурятия 60
2.3. Источники и условия финансирования системы здравоохранения Республики Бурятия 78
Глава 3. Разработка организационно-экономической модели финансирования региональной системы здравоохранения 98
3.1. Определение приоритетов формирования модели финансирования региональной системы здравоохранения 98
3.2. Разработка модели финансирования региональной системы здравоохранения Республики Бурятия 107
Заключение 132
Список литературы 135
- Эволюция организации и объемов финансирования национальных систем здравоохранения
- Социально-демографические и экономико-организационные условия функционирования системы здравоохранения Республики Бурятия
- Определение приоритетов формирования модели финансирования региональной системы здравоохранения
- Разработка модели финансирования региональной системы здравоохранения Республики Бурятия
Эволюция организации и объемов финансирования национальных систем здравоохранения
В настоящее время безусловный интерес представляет анализ изменений в финансировании здравоохранения различных стран, использующих рассмотренные нами модели.
Несовершенство существующих систем финансирования, поиск новых источников и способов повышения эффективности использования финансовых ресурсов определяют специфику отношений между покупателями и производителями медицинских услуг. В самом общем виде можно выделить три основных подхода к оплате медицинских услуг:
1. Компенсационный подход, предполагающий возмещение понесенных затрат потребителю услуг.
2. Договорной или контрактный подход, предполагающий оплату услуг на основе взаимных обязательств между их поставщиком и покупателем.
3. Интегральный подход, предполагающий ту или иную комбинацию компенсационного и договорного подходов.
Компенсация затрат потребителя услуг основана на том, что при получении медицинской помощи пациент полностью оплачивает стоимость услуг с последующим полным или частичным ее возмещением из социальных фондов.
Договорной или контрактный подход осуществляется на основе принятия финансирующей стороной обязательств по оплате медицинской помощи определенного объема и качества, предоставляемой конкретному контингенту. Заключение договоров между финансирующей и обслуживающей сторонами нацелено на усиление контроля за поступлением и распределением финансовых средств.
Интегральный подход предусматривает совмещение и финансирования, и предоставления медицинских услуг одной и той же структурой (Министерством здравоохранения). Это типичный случай Скандинавских и некоторых развивающихся стран.
Как правило, национальные системы здравоохранения включают элементы всех перечисленных выше подходов и склонны к модификации. В таких странах как Италия, Испания прослеживается тенденция к переходу от контрактной системы к интегральной, в то время как в Англии, Новой Зеландии - наоборот.
В системах и в политике западных государств в области здравоохранения происходят изменения, связанные с действием ряда специфических факторов, отражающих внутренние проблемы данной сферы. В первую очередь это постоянный рост стоимости лечения, в основе которого лежит ряд причин как демографического (увеличение доли пожилого населения, в большей степени нуждающегося в медицинских услугах) характера, так и технико-экономического, крупные сдвиги в техническом оснащении и повышении стандартов обслуживания. Тенденция роста затрат на лечение проявляется практически во всех моделях, однако в некоторых она явно выходит за рамки, определенные объективными тенденциями развития науки, техники и практики. В подобных случаях это происходит под влиянием особенностей функционирования рынка медицинских услуг, таких как: низкая ценовая эластичность спроса, отсутствие у потребителей необходимой информации для выбора услуг, роль врачей в формировании потребностей пациентов, а также действующие принципы организации и финансирования систем. В частности, перечисленное выше, характерно для системы здравоохранения США [5, 69, 214].
Большая часть стран из двух способов контроля за ростом медицинских расходов - сдерживания предложения или ограничения спроса — выбирают первый, сокращая государственные расходы на здравоохранение, пересматривая планы роста ассигнований и устанавливая лимиты на их прирост.
Легче всего этот курс осуществляется в странах, использующих универсалистскую модель финансирования здравоохранения. Например, в Великобритании устанавливается обязательный общий предел расходов на здравоохранение. При использовании моделей, основанных на социальном или обязательном медицинском страховании, курс выражается в ограничении государственных средств, направляемых в соответствующие фонды, также устанавливаются общие лимиты на прирост расходов.
Другой известный способ борьбы с ростом расходов на медицинское обслуживание - расширение практики участия в издержках или увеличения личного участия пациентов в оплате услуг врачей. Формы при этом могут быть самые разнообразные:
совместное разделение страхового риска, при которой основную часть расходов берет на себя страховая компания, а значительно меньшую (примерно 10-20%) оплачивает пациент;
франшизы - покрытие из собственных средств пациентов расходов до определенной суммы, фиксированные сборы за визит или услугу и т.п.).
Вторая форма наиболее широко используется в плюралистических моделях (в США, Южной Корее, Сингапуре) и значительно меньше в других. Например, в европейских странах постоянно расширяется круг статей услуг, которые оплачиваются пациентами: за визит к врачу (в Португалии, Исландии), за выписку лекарств и медицинских материалов, отменяются льготы по лечению в домах сестринского ухода, увеличивается доля покрытия из собственных средств пациента стоимости пребывания в стационарах. В Японии застрахованные наемные работники оплачивают 10% стоимости медицинских счетов, иждивенцы - 20%, самостоятельно занятые работники - 30%. И все эти меры направлены на стимулирование экономного поведения пациентов, для недопущения «перепотребления» услуг.
Во многих системах здравоохранения пытаются сузить сферу действия принципа оплаты услуг частнопрактикующих врачей на базе гонораров, размер которых определяется самими производителями медицинских услуг, стимулирующими спрос, а больничного обслуживания по дневным издержкам, стимулирующим увеличение длительности пребывания пациентов в больнице. Так, в Норвегии вознаграждение семейного врача на 50% стало складываться на основе подушевой оплаты, 30% - идет в качестве гонорара за оказанные услуги, 20% - составляют единые фиксированные тарифы. В Финляндии вводится такая система оплаты врачей, когда 60% составляет фиксированная заработная плата, 20% - подушевая оплата, 15% - тарифы за оказанные услуги, 5% - сметные выплаты. В Швеции врачи поликлиник могут по усмотрению местных врачей получать вознаграждение на базе подушевой оплаты. В ряде стран идут на экономический компромисс между заработной платой, которая не стимулирует врачей к ответственности за пациентов, и оплатой за услуги, которая ведет к «перепотреблению» услуг. В результате вводится оплата в зависимости от численности прикрепленных пациентов врачей общей практики (Великобритания, Дания, Нидерланды, Италия) [55].
В некоторых странах проводятся эксперименты с режимами финансирования, создающими производителям услуг стимулы для поддержания здоровья пациентов. С этой целью, например, в Великобритании некоторым семейным врачам с большой практикой разрешено действовать в качестве финансирующей организации при определенных категориях стационарного лечения.
При бюджетном финансировании каждый производитель медицинских услуг находился в административном подчинении определенного территориального органа управления здравоохранением и получал финансовые средства в соответствии с распоряжениями этого органа. При страховом финансировании в европейских странах страховщики не имели права самостоятельно выбирать производителей, которые будут оказывать медицинскую помощь застрахованным. Они обязаны были заключить соглашение об оплате медицинской помощи с любым заинтересованным производителем медицинских услуг. Функции плательщиков сводились к распределению средств внутри сложившихся вокруг них групп медицинских организаций и передаче средств ассоциациям врачей, распределяющих их далее между своими членами. При этом страховщики часто были пассивными посредниками в движении финансовых ресурсов и не занимались вопросами более рационального их распределения [222].
К концу 80-х годов в европейских странах укрепилось понимание того, что вышеуказанные принципы взаимодействия покупателей и производителей медицинских услуг являются препятствием для повышения эффективности системы здравоохранения. На формирование идеологии реформ сильное влияние оказала практика реализации государственных программ медицинского обслуживания в США [135].
Социально-демографические и экономико-организационные условия функционирования системы здравоохранения Республики Бурятия
Уровень развития здравоохранения является не только критерием, но одним из наиболее значимых условий стабильного развития общества. В процессе рыночных преобразований, ухудшения материального положения и уровня жизни большинства населения страны и недостатка средств на финансирование здравоохранения не только повсеместно ухудшились основные показатели здоровья населения, но все последние годы характеризовались резким усилением различий в состоянии здоровья между отдельными социальными группами населения, городскими и сельскими жителями. Одной из основных характеристик, отражающих уровень здоровья нации, является демографическое поведение населения.
Демографическое развитие Республики Бурятия в последнее десятилетие приобрело стойкую тенденцию к депопуляции населения: снижение уровня рождаемости, устойчивый рост показателей общей смертности населения и, как следствие отрицательный естественный прирост населения (табл. 2.4).
Процесс депопуляции в республике происходит несколько медленнее, чем по Российской Федерации в целом, но озабоченность вызывает ускорение с 1999 темпов роста коэффициента общей смертность при стабилизации показателя рождаемости. Снижение показателя рождаемости населения почти не отразилось на показателях младенческой смертности, которая до сих пор остается одной из самых высоких в стране (рис. 2.2).
Общая численность населения республики только за период с 1995 по 2001гг. снизилась на 30,2 тысячи человек.
Для Бурятии особое значение имеют вопросы охраны здоровья сельского населения, так как около 68% населения республики проживает в сельской местности (доля сельского населения в РФ в целом на протяжении нескольких последних лет составляет не более 27%) (рис. 2.3).
Традиционно состояние здоровья и особенно смертность населения на селе всегда были выше, чем в городе. Переход к рыночным преобразованиям резко обострил все социальные проблемы на селе: снизились объемы и эффективность сельскохозяйственного производства, выросло число убыточных хозяйств, что повлекло за собой свертывание рабочих мест и снижение занятости населения. Число сельскохозяйственных предприятий снизилось с 1993г. в 1,2 раза, а количество работающих - в 2,6 раза. При этом на селе сохраняется более высокий уровень рождаемости и большее число детей в семье, что наряду с более низкими размерами оплаты труда сельскохозяйственных работников сказывается на размерах среднедушевых доходов населения (рис. 2.4).
Снижение уровня жизни населения республики привело к росту заболеваемости такими социально значимыми болезнями, как туберкулез, венерические заболевания, хронический алкоголизм, наркомании и токсикомании, а повышение доли лиц пожилых и старческих возрастов в составе населения - увеличению заболеваемости злокачественными новообразованиями (рис. 2.5).
Показатели планирования и оценки работы медицинских учреждений в советский период базировались на трех основных принципах: общедоступность, бесплатность и высокое качество оказания медицинской помощи. Реализация первого из них обеспечивалось построением сети медицинских учреждений, бесплатность - их содержанием за счет средств бюджета. Качество лечения задавалось едиными требованиями как к оснащению учреждений здравоохранения оборудованием, инвентарем, расходными материалами (в том числе, медикаментами), так и к уровню квалификации специалистов, необходимых для оказания определенных видов помощи (медицинских услуг), и поддерживалось системой подготовки, специализации и повышения квалификации медицинских кадров.
В основе планирования лежало изучение заболеваемости населения с учетом его половозрастного состава, особенностей расселения, уровня жизни, характера труда (профессиональные заболевания) и объемов медицинской помощи, необходимой для поддержания здоровья населения. Для оказания медицинской помощи в определенных таким образом объемах создавалась сеть медицинских учреждений, которые должны были реализовать соответствующие услуги населению. При этом нормировались затраты живого и овеществленного труда на производство единичной услуги, степень использования мощности учреждения и, в определенной степени технология лечебно-диагностического процесса.
При этом нормированные показатели средней длительности лечения пациентов и продолжительности непрерывной работы учреждения в течение года увязывались с технологией лечения: использованием специальных методов диагностики и лечения (лабораторных, рентгеновских, ультразвуковых и т.д.), а, следовательно, нормировалась и степень оснащенности учреждений оборудованием. Нормативный подход применялся и для определения параметров оснащенности ЛПУ расходными материалами. Например, нормы оснащения стационаров больниц медикаментами и перевязочными материалами или нормы расходов на питание больных определялись в расчете на один день пребывания больного в том или ином отделении стационара. Совокупные расходы всего больничного учреждения зависели от состава и мощности отделений различного профиля и планируемой степени использования мощности каждого отделения в течение года.
Нормирование затрат труда медицинского персонала на выполнение различных видов работ по лечению пациентов в единицу рабочего времени позволяло определить необходимую численность работников различной специализации и уровня квалификации для обеспечения лечебного процесса.
С целью обеспечения доступности для населения медицинской помощи все учреждения здравоохранения распределялись строго определенным образом по территории страны. Амбулаторно-поликлинические учреждения в городах, оказывающие населению первичную медико-санитарную помощь, размещались в пределах пешеходной доступности для обслуживаемого в них населения. Станции (отделения) скорой медицинской помощи размещались таким образом, чтобы затраты времени для осуществления выезда бригады специалистов не превышали заданного временного норматива (в крупных городах не более 10 минут). При планировании размещения учреждений для оказания стационарной помощи действовало большее число ограничений (минимально возможная по числу больничных мест (коек) мощность отделения и учреждения, то есть, набор отделений; обязательное соотношение диагностических и лечебных отделений), что способствовало созданию более сложной системы планирования и размещения сети учреждений, оказывающих стационарную помощь населению. Так, если для населения какого-либо населенного пункта рассчитывалось необходимое число коек определенного профиля по формуле 1, и этот размер оказывался меньше рекомендуемого стандарта для этого вида отделений, то такое отделение не могло быть создано в данном населенном пункте, а создавалось для нескольких поселений.
Таким образом, сформировалась иерархическая структура сети ЛПУ, где ближе всего к месту проживания населения располагались наиболее общие виды медицинской помощи (не только по самым распространенным видам заболеваний, но и по самым общим способам лечения), а оказание специализированных услуг концентрировалось в крупных городах, областных и республиканских больницах, научных медицинских центрах. Расширение специализации при оказании медицинской помощи в учреждениях более высокого иерархического уровня принято называть этапностью.
Этапность наиболее выражена в формировании структуры оказания медицинской помощи сельскому населению. На первом этапе лечение сельских жителей осуществляют фельдшера в фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах (и даже такие учреждения имеются далеко не в каждом сельском населенном пункте). Следующий этап — это уже врачебная помощь в сельских врачебных амбулаториях и участковых больницах, здесь, как правило, оказывают помощь по четырем специальностям: терапия, педиатрия, хирургия и стоматология. Больший набор специальностей и более высокий этап лечения - центральная районная больница. Как следует из названия, такая больница чаще всего одна на весь район и расположена в его центре.
Определение приоритетов формирования модели финансирования региональной системы здравоохранения
Переход к формированию системы здравоохранения на региональном уровне, отказ от регламентирующей роли федерального центра в определении норм и нормативов деятельности отрасли, формирование бюджета отрасли на региональном уровне, исходя из возможностей консолидированных бюджетов субъектов федерации и объемов собранных средств ОМС, привели к высокой дифференциации объемов и качества оказания медицинской помощи населению, проживающему в различных регионах страны. Надежда на то, что внедрение системы ОМС как элемента рыночных отношений в систему оказания медицинской помощи населению создаст конкурентную среду в отрасли, и в дальнейшем удовлетворение потребностей населения в медицинских услугах будет регулироваться свободным рынок, также не оправдалась. Во-первых, так и не удалось сформировать рынка, вместо рынка получилась специфическая система финансирования ЛПУ, при которой учреждения здравоохранения финансируются, как бюджетные учреждения и получают оплату за произведенные услуги. Поскольку проведение реформирования здравоохранения совпало с годами экономического кризиса, то размеры бюджетного финансирования не только были недостаточны, но и сильно дифференцированы по территории страны в зависимости от уровня развития региона, скорости его выхода из кризиса, а также желания и способностей местных властей вкладывать бюджетные средства в развитие здравоохранения. Существуют и серьезные проблемы в финансировании системы ОМС, и одной из главных является диспропорция в размерах платежей на ОМС работающего и неработающего населения. Разрыв в финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования этих категорий населения в 2002 г. в Российской Федерации достиг 3,5 раза (148,7 руб. на одного неработающего в год против 524,7 руб. на работающего). В Бурятии в 2002 г. страховые взносы ОМС на одного работающего жителя республики составляли 1479,9 рубля, а на одного неработающего застрахованного - 841,6 рубля. Такая дифференциация связана как с различиями возможностей местных бюджетов, так и со слабой исполнительской и финансовой дисциплиной, многие бюджеты или вовсе не вносят взносы на страхование неработающего населения, или вносят их в размерах не соответствующих уровню финансирования ОМС работающего населения. Здесь сказывается, прежде всего, слабость законодательной базы, в Законе о медицинском страховании местные бюджеты определены как плательщики взносов на ОМС неработающего населения, но нет указания на то, в каком размере должны вноситься эти платежи и как они должны соотноситься с размерами взносов на ОМС работающего населения. Учитывая, что неработающие граждане это в основном дети и лица пенсионного возраста, нуждающиеся в большем объеме медицинской помощи, чем лица трудоспособных возрастов, сложившееся соотношение размеров финансового обеспечения ОМС является главной проблемой, от разрешения которой будет зависеть полноценное обеспечение отрасли финансовыми ресурсами. На наш взгляд, законодательно должно быть установлено, что размер взносов на ОМС неработающего населения не может быть ниже взносов на ОМС работающих, сложившихся в каждом регионе. Но только этой нормы недостаточно, она должна быть дополнена установлением единого для всей страны минимального размера страховых взносов в рублях на ОМС любой категории застрахованных по этой программе, гарантирующего оказание стандартного набора услуг.
Помимо высокой дифференциации расходов на здравоохранение по субъектам федерации отмечаются и различия в финансовом обеспечении по административным территориям внутри регионов. Как было показано выше, стремление муниципальных администраций финансировать сеть учреждений, находящихся в муниципальной собственности, не только приводит к усилению различий в финансировании отрасли на региональном уровне, но и способствует снижению эффективности использования средств и нарушает права застрахованного населения в получении медицинских услуг в учреждениях по своему выбору.
Все перечисленные проблемы привели к тому, что в отрасли сложился дисбаланс между обязательствами государства по оказанию населению бесплатной медицинской помощи и выделяемыми на эти цели финансовыми средствами. Для решения этой проблемы в стране с 1998 года разрабатывается Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (далее - Программа). Разработка Программы в субъектах РФ началась в 1999г.
Программа состоит из двух разделов, в которых определяются основные индексы развития здравоохранения регионов. В первой части представлены объемы помощи и мероприятия по здравоохранению, финансируемые из консолидированного бюджета региона, во второй части - те же индексы по реализации территориальной программы ОМС.
Основными целями при разработке Программы были:
определение необходимых объемов медицинской помощи на основе изучения заболеваемости населения;
определение размеров общественно необходимых затрат для выполнения единицы медицинской помощи;
установление обязательств органов исполнительной власти всех уровней по реализации программы;
введение единой системы планирования расходов на здравоохранение за счет средств бюджетов всех уровней и ОМС;
повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения. Построение территориальных программ государственных гарантий осуществляется по единой федеральной методике, которую можно рассмотреть на примере расчета показателей для территориальной программы ОМС (программа для мероприятий, финансируемых за счет средств бюджета, рассчитывается аналогичным образом только, для другого перечня заболеваний, например, туберкулеза, или других видов помощи, например, скорой медицинской помощи).
На первом этапе определяются показатели планируемых объемов по основным видам помощи. Для этого по классам болезней и отдельным заболеваниям с учетом потребления планируемых видов медицинской помощи населением различных групп по полу и возрасту и среднеотраслевых нормативов и норм использования ресурсов здравоохранения (например, длительность лечения больного в отделениях стационаров, длительность использования коечного фонда в течение года) определяются планируемые объемы различных видов медицинской помощи. Планируются объемы стационарной помощи, амбулаторно-поликлинической, стационарозамещающей и скорой медицинской помощи с указанием объемов ее финансирования за счет средств бюджетов и в рамках реализации территориальной программы ОМС.
Заметим, что планируемые для Республики Бурятия показатели даже не улавливают тенденцию развития: в 2000 г. планировалось снижение объемов стационарной помощи более чем на 23 пункта, а произошел рост почти на 14; в 2001 г. планировался рост объемов стационарной помощи почти на 20 пунктов, а тенденция роста уменьшилась. В поликлинической помощи планируется снижение объемов, а фактически отмечается рост показателей (табл. 3.1).
Важным преимуществом Программы считается то, что планируются объемы помощи, а не сетевые показатели, то есть не число коек, а число койко-дней.
На втором этапе формирования программы полученные объемы помощи умножаются на нормированные затраты на выполнение каждого вида планируемой помощи (стоимость дня госпитализации в больницах, диспансерах и стационарозамещающих отделениях, стоимость посещения и вызова скорой помощи) и получают объем финансирования программы.
Сопоставляя планируемые и фактические объемы финансирования программы государственных гарантий в расчете на одного жителя республики, следует обратить внимание на снижение дефицита финансового покрытия программы. Так, если в 1999 г. размеры фактического финансирования отставали от норм, установленных для Республики Бурятия в соответствии с федеральными нормативами на 37,1%, то в 2002г. этот разрыв уменьшился до 13,5% (табл. 3.2).
Разработка модели финансирования региональной системы здравоохранения Республики Бурятия
Основой для разработки организационно-экономической модели финансирования региональных программ системы здравоохранения являются 2 группы данных:
необходимый для обеспечения потребности населения объем медицинской помощи, дифференцированный по ее видам: амбулаторно-поликлиническая, скорая, стационарозамещающая, больничная;
стоимостные оценки каждого из указанных видов помощи (рис. 3.1).
В соответствии со сложившейся в доперестроечный период системой планирования расчет объема медицинской помощи для развития сети учреждений здравоохранения осуществлялся по так называемым «нормативам потребности...», которые устанавливались по регионам (союзным республикам и экономическим районам РСФСР) в централизованном порядке на основе изучения заболеваемости населения, обращаемости за медицинской помощью, медико-демографических данных, расселения жителей и т.д.
Результаты таких изучений утверждались в виде методических рекомендаций или приказов МЗ СССР, нормативы выражались в числе коек на 10000 всего населения и отдельно на 10000 детей, в числе посещений на 1000 всего населения и на 1000 детей, а также в числе врачебных должностей на 10000 населения.
Такая система планирования обеспечивала определенную степень дифференциации показателей по союзным республикам, а внутри РСФСР — по 10 экономическим районам.
В 1999 г. в системе планирования медицинской помощи произошли существенные изменения: в централизованном порядке ежегодно стали утверждаться показатели обеспеченности амбулаторно-поликлинической и больничной помощью дифференцированно по взрослому и детскому населению, а по скорой медицинской помощи и по стационарозамещающим видам - без указанной дифференциации, т.е. в целом на все население. Эти данные утверждаются Правительством РФ в виде Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (постановления Правительства РФ от 11.09.98 № 1069, от 26.10.99 № 1194, от 29.11.2000 № 907, от 24.07.2001 № 550) (в дальнейшем тексте при ссылке на этот документ — ШТ).
В регионах по специально разработанному алгоритму, представленному в «Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснованию территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью», утверждаем МЗ РФ, ФФОМС и согласуемых с Минфином РФ, на основе этих данных и возрастной структуры населения (удельный вес взрослых и детей) рассчитывается объем амбулаторно-поликлинической и больничной помощи (в дальнейшем тексте при ссылке на этот документ - Методические рекомендации). Наряду с изменением порядка определения нормативных показателей произошли изменения и в единицах измерения этих показателей (табл. 3.4).
Как видно из данных таблицы 3.4, практически неизменными остались лишь показатели по амбулаторно-поликлинической помощи, выражаемые в числе посещений.
Нормативы по больничной помощи теперь выражаются не в числе коек, а в числе койко-дней. Такой переход на новый нормативный показатель представляется нам вполне обоснованным, так как он характеризует объем работы, т.е. занятость койки. Впервые введен нормативный показатель по скорой медицинской помощи, представленный в виде числа вызовов. В то же время этот нормативный показатель не согласуется с другими плановыми данными для этой службы: числом машин и числом бригад скорой медицинской помощи.
Развитие дневных стационаров при амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационаров дневного пребывания при больничных определило необходимость введения и другого нового показателя: число дней лечения в этих типах учреждений (подразделений).
Основные недостатки ШТ состоят, на наш взгляд, в отсутствии дифференциации объема медицинской помощи по регионам. Так, специально проведенные расчеты по двум регионам страны, имеющим крайние варианты удельного веса детей в составе населения, - а именно по этому признаку проводится расчет нормативных показателей, - показали, что различия в числе посещений составляют 1,2%, в числе койко-дней - 6% [178]. А так как объем скорой медицинской помощи и объем стационарозамещающих видов медицинской помощи не дифференцируется вовсе по возрастному составу населения, то разница в общем объеме медицинской помощи по указанным регионам составляет около 4%.
В то же время совершенно очевидно, что различия в объеме медицинской помощи, связанные с заболеваемостью и возрастно-половым составом населения, доступностью медицинской помощи, характером расселения, экономическими условиями и т.д., по отдельным регионам страны весьма существены. И в доперестроечный период времени эти различия в плановом общем числе коек составляли по регионам около 30%, в плановом общем числе посещений - около 20% («Методические указания по разработке научно обоснованных схем перспективного развития и размещения сети лечебно-профилактических и аптечных учреждений», утвержденные Минздравом СССР от 04.01.83 № 01-14/2-24). Еще более существенные различия в плановых показателях по регионам предусматривались по специализированным видам помощи, например, различия в больничной помощи по кардиологии составляли 1,4 раза, по гастроэнтерологии - 1,9 раза и т.д.
В этом плане заслуживают внимания работы, определяющие возрастно-половые показатели потребления населением медицинской помощи.
Коэффициенты потребления медицинской помощи населением разных возрастно-половых групп, основанные на материалах зарубежной статистики, были представлены в Сборнике нормативно-методических документов по переходу на новые условия хозяйствования (МЗ СССР, 1989). Определению размера финансирования медицинской помощи в зависимости от возрастно-полового состава населения, методическому обеспечению таких работ посвящены публикации [28, 68, 74,128,29,177,28,29,68, 74,177].
В указанных работах приводятся коэффициенты (индексы) потребления медицинских услуг по отдельным возрастно-половым группам, причем возрастные группы формируются по разному: в одних работах в возрастную группу включаются лица с 25-летней разницей в возрасте, например, группа 19-44 г., в других - за основу принимается пяти или десятилетний интервал. Кроме того, в большинстве работ эти данные касаются всей медицинской помощи, без дифференциации по ее видам: амбулаторно-поликлиническая, больничная и скорая медицинская помощь.
Наряду с возрастно-половой структурой населения на объем медицинской помощи безусловно оказывает влияние характер расселения, плотность населения, что крайне важно для республики Бурятия. Дело в том, что оказание амбулаторно-поликлинической помощи жителям, занятым, например, отгонным животноводством, связана со значительным объемом выездной помощи, т.е. с большими затратами рабочего времени персонала, расходами на выезд и т.д., чем при обычном посещении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение. В этом плане достаточно интересным представляется предложение М.М. Каратаева (2001) по учету использования коэффициента высокогорья при распределении финансовых средств на оказание медицинской помощи населению Кыргызстана.
В условиях Бурятии по аналогии с этим предложением можно при расчете объема финансирования медицинской помощи по районам республики ввести коэффициент плотности населения.
Заслуживают внимания и предложения об учете при формировании подушевого финансового норматива на оказание медицинской помощи фактического развития сети учреждений здравоохранения, коэффициента реструктуризации и т.д. [96,97].
Тем не менее, несмотря на указанные недостатки Программы государственных гарантий, приведенные в этом документе данные могут служить ориентиром при планировании объема медицинской помощи в регионе и расчетах размера финансирования этой помощи.
Похожие диссертации на Экономическое регулирование региональной системы здравоохранения
