Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Теоретико-методологические основы инновационного развития системы здравоохранения 16
1.1 Общие понятия о системах и системном подходе к инновационному развитию системы здравоохранения 16
1.2 Здравоохранение как управляемая система и как объект исследования .28
1.3 Особенности инновационного развития здравоохранением в системе товарно-денежных отношений 45
1.4 Эволюция системы здравоохранения и особенности форм и методов управления 60
Глава 2. Принципы и методы организации управления здравоохранением на инновационной основе 75
2.1 Особенности управления здравоохранением как системой: барьеры и препятствия внедрению управленческих инноваций 75
2.2 Методика построения организационно-управленческой системы здравоохранения на основе инноваций . 86
2.3 Принципы, методы и функции управления здравоохранением в инновационных условиях 102
2.4 Организационные и экономические признаки управляемости системы здравоохранения 120
2.5 Специфика управления системой здравоохранения в единой информационно-коммуникационной среде .141
Глава 3. Инновационная деятельность в системе управления здравоохранением 152
3.1 Содержание понятия инновационной деятельности и управленческих инноваций в здравоохранении ,152
3.2 Задачи и функции инновационного менеджмента в управлении лечебно-профилактическими учреждениями 164
3.3 Коммуникации как предмет инновационной деятельности в системе здравоохранения 181
Глава 4. Моделирование инновационной системы управления здравоохранением в условиях рыночной экономики 192
4.1 Организационно-экономические предпосылки формирования рыночных управленческих технологий в здравоохранении . 192
4.2 Принципы и цели формирования инновационной модели многоуровневых организационно-управленческих технологи . .209
4.3 Влияние информационных систем управления на эффективность функционирования системы здравоохранения 222
4.4 Методические основы моделирования ценообразования на медицинские слуги 239
4.5 Методические основы ценообразования на медицинские услуги в государственном и коммерческом секторах здравоохранения 259
Глава 5. Формирование информационно-аналитической модели управления здравоохранением региона (на примере Республики Татарстан) 275
5.1 Функциональная система управления лечебным учреждением, 275
5.2 Клиническая информационная система управления лечебным учреждением 291
5.3 Информационная система «Управление финансово-материальными потоками» ,310
5.4 Организационная структура информационно-аналитической системы управления Министерства здравоохранения Республики Татарстан 327
5.5 Подсистема «Ценообразование» информационно-аналитической системы Министерства здравоохранения Республики Татарстан + (Методика расчета стоимости медицинских услуг, используемая в информационно-аналитической системе на уровне лечебного учреждения) 346
Заключение 360
Список литературы 368
Приложения 382
- Особенности инновационного развития здравоохранением в системе товарно-денежных отношений
- Методика построения организационно-управленческой системы здравоохранения на основе инноваций
- Задачи и функции инновационного менеджмента в управлении лечебно-профилактическими учреждениями
- Принципы и цели формирования инновационной модели многоуровневых организационно-управленческих технологи
Введение к работе
Актуальность темы диссертации. В условиях трансформационного этапа становления отечественной экономики развитие здравоохранения как экономической системы происходит в закономерном соответствии с экономическими и социальными процессами, отражающими общие тенденции формирования рыночных отношений в России. Возникшее несоответствие между реальными потребностями системы здравоохранения и уровнем ее финансирования с объективной необходимостью требует поиска путей преодоления сложившегося противоречия и разработки модели управления системой здравоохранения с целью обеспечения равновесия между ее медицинской и экономической составляющими.
Непредсказуемое и скоротечное изменение факторов внешней среды и, как следствие, нарастание неопределенности являются характерными признаками сложившихся социально-экономических отношений, что обусловливает существенное усложнение целей и задач, форм и методов управления здравоохранением как экономической системой, ибо для сохранения внутреннего равновесия система должна обеспечить более высокий уровень упорядоченности, чем уровень упорядоченности (или хаоса) факторов внешней среды. В данной ситуации только рассмотрение здравоохранения как экономической системы производственного типа и системный подход к проблемам управления здравоохранением способны удовлетворить жестким требованиям, предъявляемым к сложным системам, и обеспечить динамическое равновесие между ее составляющими.
Адекватное представление о природе систем определяет методологические подходы к эффективному управлению сложными системами. К разряду таких сложных систем может быть отнесено и здравоохранение, как экономическая система, которая, для того, чтобы выжить, должна адаптироваться к изменяющимся условиям внешней следы. По характеру взаимодействия с внешней средой здравоохранение как экономическая система является открытой, интенсивно взаимодействующей с внешней средой. Поэтому полноценное внедрение управленческих моделей в здравоохранении на основе производственного типа организации сис-
темы управления обеспечивает прозрачность и независимую от субъективных факторов управляемость медицинскими учреждениями только при условии внедрения современных инновационных технологий управления. Внедрение информационно-аналитических моделей медико-технологической и экономической деятельности медицинских учреждений в конечном счете направлено на обеспечение управляемости всего здравоохранения как экономической системы и, соответственно, повышение эффективности функционирования всего здравоохранения. Развитие рыночных отношений с объективной необходимостью требует адекватной модели управления в системе здравоохранения, характеризующейся оперативностью, способностью быстро и эффективно реагировать на внешние по отношению к системе изменения. Только рыночная модель организационно-управленческой системы здравоохранения, основанная на информационно-аналитических технологиях, соответствует одной из основных задач реформы отрасли - повышению эффективности системы управления здравоохранением. В связи с этим, уже сегодня жизненно необходимым для обеспечения финансовой устойчивости медицинских учреждений становится внедрение адекватной информационной технологии управления, дающей возможность получать в режиме мониторинга медико-технологическую и экономическую информацию, обеспечивающую обоснованное принятие управленческих решений. Только такая ориентированность управленческих технологий может сформировать механизм управления эффективностью функционирования отрасли, обеспечивающий минимизацию затрат при сохранении высокого качества медицинской помощи.
Таким образом, необходимость оценки эффективности функционирования системы управления здравоохранением в условиях жесткого ограничения ресурсов и активизации рыночных начал, расчет количественных и качественных критериев работы системы в целом с объективной необходимостью создают предпосылки формирования производственного характера управления отраслью как экономической системой.
Проблема повышения эффективности управления здравоохранением как экономической системой неразрывно связана с совершенствованием методологиче-
ских и методических подходов к управлению всей отраслью, разработкой предложений по совершенствованию управления всех ее элементов на базе использования совершенных информационных технологий.
Недостаточная изученность целого комплекса проблем теоретико-методологического характера в вопросах организации и управления здравоохранением как экономической системой обусловила выбор темы диссертационного исследования и определила ее актуальность.
Научная разработанности проблемы. Основы рыночных отношений в экономике наибольшее развитие получили в трудах Бартона Д., Бевериджа У., Бреда Д., Данлопа Дж., Джонса Р., Донара Е., Кейнса Дж., Маршалла А., Медофи Дж., Миля Дж.. Пигу А.,, Робинсона Дж., Стрейч Д., Ульмана Л., Фремена Р., Хансена А., Хорроди Р, и других.
В современной истории России изучению экономических и социальных систем посвятили свои труды такие крупнейшие ученые как Абалкин Л.И., Аганбегян А.Г., Амосов Н.А., Афанасьев В.Я., Берг А.И., Богданов Н.Д., Бунич П.Г., Вернадский В.И., Гастев А.К., Гвишиани Д.М., Гранберг А.Г., Ивантер В.В., Керженцев П.И., Кондратьев Н.Д., Кураков Л.П., Львов Д.С, Немчинов B.C., Петраков Н.Д., Румянцева A.M., Струмилин В.Г., Тарасевич А.С., Трапезников В.А., Туган-Барановский М.И., Шаталин С.С., Яковенко Е.В. и многие другие. Среди зарубежных авторов неоценимый вклад в разработку теории и методологии изучения рыночных отношений внесли Ансофф И., Бир Ст., Боумсн К., Винер Н., Гэлбрейт Дж., Дракер П., Мескон М., Мюрдаль Г., Оптнер С, Портер М., Самуэльсон П., Тинберген Я., Фишер С, Форрестер Дж., Фриш Р., Хаск Ф., Эшби У., Янг С. и другие.
В конце XX столетия большой вклад в разработку фундаментальных исследований теории управления экономическими системами внесли российские ученые Афанасьев В.Г., Васильев Ю.П., Гаврилов А.И., Герчикова И.Н., Годунов А.А., Дейнеко О.А., Евеико Л.И.. Джавадов Г.А., Козлова О.В., Каменицер С.Е., Крук Д.М., Кулагина. Э.Н., Мильнер Б.З., Новожилов В.В., Попов Г.Х., Резник С.Д., Слезингер Г.Э., Сыроежин И.М., Хачатуров Т.С.
Проблемами управления здравоохранением и вопросами повышения эффективности системы управления в сфере здравоохранения уже многие годы занимаются ведущие ученые-медики и организаторы здравоохранения страны, такие как Отародубов В.И., Комаров Ю.М., Лисицын Ю.А., Кузьменко М.М., Кучеренко В.З., Вялков А.И., Гришин В.В., Денисов И. 1-І., Линденбратен АЛ., Решетников А.В., Ройтмен VI.П., Таранов A.M., Щепин О.П. и другие.
В работах Александрова В.Л., Бадаева Ф.И., Брагиной З.В., Вялкова А.И., Ер-макова СП., Исаковой Л.Е., Кадырова Ф.їі., Киселева СВ., Кукушкина В.И., Кудрявцева Ю.Н., Решетникова А.В., Шеймана И.М., Яковлева Е.П. и др. исследуются различные аспекты управления отраслью и лечебно-профилактическими учреждениями. Проблемы эффективности здравоохранения и её оценки изложены в трудах Азарова А.В., Артюхова И.П., Бушуева Г.А., Волкова Ю.М., Введенской И.И., Воронина Ю.А., Доронина Б.М., Кузьмина Н.Б., Кулагиной Э.Н., Савашииского СИ. и других авторов. Проблемам анализа и планирования здравоохранения посвящены работы Зельковича P.M., Кораблева В.Н., Кремлева С.А., Михайловой Ю.В., Приходько Н.Ф., Путина М.Е., Стародубова В.И., Хальфина Р.А. и др.
Менее изучены проблемы управления системой здравоохранения на основе современных информационных технологий, хотя отдельные аспекты проблем рассмотрены в работах Бенедиктова Д.Д., Вялковой Г.М., Кузнецова П.П., Кокорина Е.П., Стуколовой Т.Н., Чеченина Г.И. и др.
Профессиональные же ученые-экономисты этим проблемам практически не уделяли внимание. И только в последние десять лет были сформированы общие и отраслевые предпосылки для выделения экономики здравоохранения в самостоятельную научную дисциплину. Среди общих причин можно отметить переход к системе рыночных отношений, либерализацию цен на товары и услуги, разгосударствление экономики и, как следствие, дифференциация доходов и социальное расслоение общества. Содержательная сторона этих предпосылок сводится к внедрению в здравоохранение экономических методов управления, приданию медицинской услуге товарных характеристик, которые в наибольшей степени соответствуют природе и характеру рыночных связей и отношений.
Основы для формирования экономических методов управления здравоохранением были заложены в трудах таких ученых-экономистов, как Жильцов Е.Ы., Боя-ринцев Б.И., Бабич A.M., Егоров Е.В., Корчагин В.П., Киселев СВ., Кулагина Э.Н., Пустовой И.В., Разумовская Е.М., Сабитов Н.Х., Шамшурина Н.Г.
Цель диссертационной работы состоит в исследовании особенностей управленческих инноваций в системе здравоохранения и развитии теории и методологии моделирования управленческих нововведений на основе использования информационно-коммуникационных технологий.
Достижения поставленной цели предполагает решение следующих основных задач:
- систематизировать теоретико-методологические подходы к исследованию
системы здравоохранения в рыночных условиях и обосновать необходимость пе
рехода на производственно-экономические методы хозяйствования, внедрения то
варных характеристик категории «медицинская услуга»;
- определить особенности управления системой здравоохранения в рыночных
условиях и сформировать методику построения организационно-управленческой
системы на инновационной основе;
раскрыть содержание понятия «единая информационно-коммуникационная среда здравоохранения» и выявить организационные и экономические признаки управляемости системы здравоохранения на основе информационно-коммуникационных технологий;
обосновать необходимость введения в практику инновационного управления здравоохранением методического подхода к оценке процесса оказания медицинских услуг на основе использования единой аналитической единицы;
раскрыть и систематизировать организационно-экономические предпосылки введения управленческих технологий рыночного характера и обосновать необходимость формирования инновационной модели многоуровневой организационно-управленческой технологии;
разработать инновационную модель информационно-аналитической технологии управления, объединяющую медико-технологические и экономические ин-
формационные потоки и определить влияние информационной составляющей на эффективность функционирования системы здравоохранения;
систематизировать принципы и методы управления здравоохранением в рыночных условиях и обосновать необходимость использования многоуровневых организационно-управленческих моделей;
исследовать и сформулировать на примере Республики Татарстан базовые принципы организации инновационной деятельности в управлении проектами по-сгпоепия информационно-аналитических систем управления здравоохранением региона;
уточнить методические основы ценообразования на медицинские услуги и сформировать методику расчета стоимости медицинских услуг в рамках информационно-аналитической системы на уровне лечебного учреждения;
разработать инновационную многоуровневую модель управления системой здравоохранения в регионе, учитывающую фактические затраты, как субъектов здравоохранения (лечебно-профилактических учреждений), так и региональной системы в целом.
Объектом исследования выступают субъекты региональной системы здравоохранения первичного уровня - крупнейшие лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) Министерства здравоохранения Республики Татарстан, на базе которых проводилась разработка и внедрение концепции управления на базе информационно-аналитических систем в период с 1995 по 2005 годы - Межрегиональный клинический диагностический центр, Республиканская клиническая больница, Детский республиканский клинический центр, Республиканский онкологический центр, а также региональный уровень системы здравоохранения - Министерство здравоохранения Республики Татарстан.
Предметом исследования является механизм инновационной деятельности в экономической системе здравоохранения, включающий проектирование и организацию функционирования информационно-аналитической системы управления.
Информационной базой разработанной концепции послужили директивные и нормативные материалы Правительства Российской Федерации и Республики
Татарстан, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерства здравоохранения Республики Татарстан, Федерального и Территориального Фондов обязательного медицинского страхования, решения законодательных и исполнительных органов в субъектах Федерации, статистические материалы Госкомстата РФ, социологические и аналитические материалы собственных исследований автора.
Соответствие содержания диссертации избранной специальности. Работа выполнена в соответствие с пунктами 4.1, 4.2, 4.10 Паспорта специальностей ВАК РФ 08.00.05 Экономика и управление народным хозяйством (управление инновациями и инвестиционной деятельностью).
Научная новизна диссертационного исследования состоит в обосновании методологии моделирования управленческих инноваций в системе здравоохранения и разработке многоуровневой информационно-аналитической модели управления здравоохранением на основе экономического (или рыночного) подхода. В рамках диссертационной работы получены следующие наиболее важные результаты, определяющие ее научную новизну:
- сформирована методология моделирования систем управления здраво
охранением на основе экономических методов управления и обоснованы теорети
ко-методологические подходы перевода здравоохранения на производственно-
экономические методы хозяйствования, учитывающие товарные характеристики
категории медицинской услуги в условиях рыночных отношений;
- определены особенности управления здравоохранением в рыночных усло
виях и разработана концепция инновационного подхода к управлению системой
здравоохранения;
- уточнено и дополнено понятие «единая информационно-коммуникационная среда здравоохранения», выявлены организационно-экономические признаки управляемости системы здравоохранения (наличие информационно-аналитической системы, наличие единых критериев оценки деятельности системы, готовность системы менять параметры и состояние в соответствии с управленческими воздействиями) в современных условиях;
- обоснован методический подход к формированию и внедрению в управление комплексных технологий экономической оценки медицинских услуг на основе использования единой аналитической единицы - простой неделимой медицинской услуги, которая имеет двойственный характер и включает, как качественную характеристику (достижение законченного результата на основе совокупности выполненных в строгом порядке действий), гак и количественную (стоимость стандартного набора ресурсов, необходимых для ее выполнения);
- разработана инновационная модель информационно-аналитической тех
нологии управления, объединяющего медико-технологические и экономические
информационные потоки, и определено значение информационной составляющей
управленческой деятельности в повышении эффективности управления здраво
охранением (повышение обоснованности управленческих решений, более высокая
скоординированность деятельности структурных подразделений, снижение доли
административно-управленческих расходов);
- систематизированы организационные и экономические предпосылки введения в управление здравоохранением многоуровневых организационно-управленческих технологий рыночного характера и предложен метод интегрированной оценки деятельности медицинских учреждений для целей совершенствования управления на основе совокупности критериев: достижение социальной цели, производственная эффективность деятельности, эффективность управления;
установлены общие тенденции и систематизированы организационные факторы, тормозящие реализацию инновационных региональных проектов управления системой здравоохранения (отсутствие: организационной системы информационно-справочного обеспечения, единого центра управления субъектами информационных систем, единых функционально-технологических стандартов обмена данными и т.д.) и обоснована необходимость проведения предварительной организационно-подготовительной работы;
разработаны на примере Республики Татарстан базовые принципы организации инновационной деятельности в управлении и организации проекта построения информационно-аналитической системы управления здравоохранением региона;
разработана инновационная модель управления лечебно-профилактическими учреждениями, интегрирующая функциональную, клиническую и информационную системы управления финансовыми и материальными потоками, а также вспомогательные и внешние информационные системы управления, на основе объединения в своих рамках информационно-аналитической и расчетно-аналитической систем;
- разработана инновационная модель управления системой здравоохранения на уровне региона на основе экономических методов, включающая в сеоя помимо территориальных медико-технологических показателей системы управления, итоговую подсистему «Ценообразование», характеризующую фактические затраты территориальной системы здравоохранения.
Личный вклад автора б получение научных результатов:
поставлена и реализована задача систематизации теоретико-методологических подходов к исследованию инновационного развития системы управления социально значимой отраслью народного хозяйства - здравоохранением и обоснована необходимость перевода ее на экономические методы управления;
- выявлено, что использование единой учетно-аналитической единицы - про
стой неделимой медицинской услуги позволяет технологизировать основные про
цессы деятельности в медицинских учреждениях, упростить расчет стоимости ме
дицинских услуг и достичь определенного уровня доходности, сформировать то
варные характеристики медицинских услуг;
- установлены основные цели создания и принципы эффективного функционирования информационно-аналитической системы управления здравоохранением региона, определены приоритетные направления его развития;
- систематизированы методические основы информационно-аналитических
технологий управления, как важнейшего признака управляемости системы здра
воохранения, объединяющего медико-технологические и экономические инфор
мационные потоки;
- определены и реализованы на основе внедрения разработанной инноваци-
онной модели управления учреждением здравоохранения основные направления роста эффективности управления: автоматизация ведения деловых процедур, тех-нологизация управления ресурсами здравоохранения, сокращение времени ведения деловой документации, эффективное осуществление мониторинга лечебно-диагностического процесса;
- разработана инновационная модель управления субъектом здравоохранения,
включающая функциональную, клиническую и информационную систему управ
ления финансовыми и материальными потоками, а также вспомогательные и
внешние информационные системы управления, позволяющие существенно по
высить эффективность его функционирования
- разработана инновационная модель управления региональной системой
здравоохранения, включающая территориальные показатели системы управления
и итоговую подсистему «Ценообразование», характеризующую фактические за
траты системы здравоохранения региона.
- апробированы на примере Республики Татарстан разработанные инноваци
онные модели управления на основе многоуровневых информационно-
аналитических технологий в лечебно-профилактических учреждениях и ком
плексная региональная модель управления здравоохранением.
Практическая значимость диссертации состоит в том, что разработанная автором информационно-аналитическая система управления деятельностью ЛПУ существенно повышает медицинскую и экономическую эффективность их функционирования и может быть использована как методика моделирования инновационной деятельности аналогичных систем как на уровне субъектов, так и на уровне региона в целом. Результаты внедрения системы могут быть использованы органами управления здравоохранением и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ОМС) при планировании и прогнозировании объемов финансирования территориальных Программ государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, а также формирования вертикальной региональной системы мониторинга функционирования и управления системой здравоохранения.
Апробация диссертационного исследования. Основные положения и результаты методического и практического характера, содержащиеся в работе, нашли отражение в «Концепции развития здравоохранения в Республике Татарстан», утвержденной Постановлением Кабинета Министров РТ № 435 от 18.08.2003 г., материалах ежегодных Межрегиональных научно-практических конференций «Современные технологии повышения эффективности управления лечебно-профилактическим учреждением и о задачах в области информатизации
г.Казань), (2005, г.Казань), (2006, г.Казань), (2007, г.Казань), (2008, г.Казань), (2009, г.Казань), Заседании «круглого стола» Комитета по охране здоровья Государственной Думы РФ «Законодательное обеспечение развития информационных технологий в медицине. Настоящее и будущее» (2006 г., Москва).
Разработанная автором информационно-аншіитическая система «Управление медицинским учреждением» одобрена Приказом Министерства здравоохранения Республики Татарстан № 1423 от 29.09.2003 г. и принята к реализации в Межрегиональном клинико-диагностическом центре и Детской республиканской клинической больнице.
Результаты внедрения этой системы использованы Министерством здравоохранения Республики Татарстан для формирования государственного заказа для Межрегионального клинико-диагностического центра и Детской республиканской клинической больницы.
Структура диссертации. Структура диссертационной работы состоит из введения, пяти глав, заключения, приложения и библиографии, включающей 159 источников, изложена на 422 страницах, включая 41 таблицу, схему и рисунок, а также 27 Приложений.
Особенности инновационного развития здравоохранением в системе товарно-денежных отношений
Определенные сложности перехода здравоохранения на экономические принципы хозяйствования связаны с устоявшимися представлениями об исключительных особенностях медицинской помощи, как вида деятельности. Когда мы говорим о медицине, как об области человеческой деятельности, мы неизменно наталкиваемся на объективное противоречие, в котором медицина рассматривается как искусство, характерными признаками которого являются элитарность и индивидуальность. А общество нуждается в медицине, как в индустрии на уровне искусства. Если мы рассматриваем медицину, как великое искусство, то истинному искусству нужен только талант. Соответственно, возникает вопрос о том, где взять талант в нужном количестве? Для этого нужна система, стандарт, самовосполняющийся и саморазвивающийся, тогда, видимо, искусство будет жить в медицине и приблизит нас к решению данного объективного противоречия. В последние годы медицина начинает рассматриваться не только как искусство и таинство, несущее здоровье, но и как сложнейшая специально экономическая область деятельности человеческого сообщества.
Современные научно-технические достижения в медицине значительно расширили возможности специалистов. Однако, пока трудно оценить место, занимаемое медициной в индустриальной деятельности человеческого сообщества, оно ждет своего четкого определения. Причиной возникшей проблемы является естественная сложность медицины, как вида человеческой деятельности, сложность оценки объемов работы и определения критериев качества, сложность получения информации при ее избыточности, а также несовершенство правового поля медицинской деятельности. В этой связи, на наш взгляд, представляется неверным тезис некоторых экономистов и аналитиков о том, что качественная медицинская помощь становится делом все более дорогостоящим. Возникает естественный вопрос о том, какая медицина дешевле, та, которая мало стоит и не обеспечивает нужного качества жизни, или та, которая дороже, но обеспечивает долгую и комфортную жизнь? Информация, вырванная из контекста, может быть не только бесполезной, но и вредной, способствующей принятию неправильных решений. Обсуждая эту проблему, речь не идет об обосновании дополнительных ресурсов для системы здравоохранения и о пресловутой экономии. Всем известен очень популярный лозунг советских времен - «Экономика должна быть экономной». На первый взгляд естественная и правильная мысль, да еще облеченная в удачную афористическую форму. Однако, на наш взгляд, не экономной должна быть экономика, а тем более экономика здравоохранения, а эффективной, обеспечивающей динамическое клинико-экономическое равновесие всей системы. Ключевыми вопросами обсуждения современного состояния медицины в условиях рыночной экономики должны стать вопросы о том, что производит медицина и насколько эффективно это достигается. Попытки решать утилитарные задачи в отрыве от глобального понимания и оценки места медицины в обществе будут безуспешны. Решить задачу позиционирования медицины, как индустрии можно только путем профессионализации управления, разработки и внедрения системных индустриальных стандартов управления, обеспечения исчерпывающей целостности информации, качественной оценки работы и эффективного медико-экономического анализа. Что важнее для государства, иметь несколько талантливых специалистов и огромное число ремесленников, эксплуатирующих тему исключительности врачебной деятельности или же иметь систему с жесткими правилами и стандартами, способную оказывать необходимое количество медицинской помощи нужного качества? Нам кажется, что следует кардинально изменить устоявшиеся пагубное представления о медицинской деятельности, как о системе, не подлежащей измерению и контролю, системе с широкой зоной случайностей и высоким уровнем непредсказуемости. Очень важно правильно выделить специфические, свойственные только медицине вопросы и неспецифические, свойственные всем без исключения видам деятельности. Итак, как нам представляется, медицина не искусство, а технология с высокими этическими стандартами. Поэтому не следует выводить новый «сорт» врача, а следует создать оптимальные условия для работы специалистов в условиях эффективно организованного производственного (лечебного) процесса. Нашему здравоохранению нужно коренное преобразование всей сложной системы взаимоотношений врача и пациента, что позволит создать максимально эффективные условия использования знаний и навыков врачей, а также возможности современных медицинских технологий.
Важнейшая концепция, обеспечивающая необходимость государственного регулирования системы здравоохранения, заключается в том, что свободный рынок, часто почему-то ошибочно считающийся саморегулируемым и наиболее эффективным способом достижения подъема отрасли, непригоден для здравоохранения. Это связано с тем, что рынок в здравоохранении имеет целый ряд специфических особенностей, так как он не соответствует некоторым классическим характеристикам определения рынка. Так для существования свободного рынка необходимо наличие покупателей, определяющих спрос, и продавцов, определяющих предложение. Однако в медицине пациент (покупатель) не определяет спрос на конкретную медицинскую услугу, а лишь отчасти на услуги системы здравоохранения в целом. Врач же, при этом, определяет одновременно и спрос м предложение, оказываясь в выгоднейшем положении, получая в условиях свободного рынка неограниченную возможность продавать то, что выгодно в первую очередь ему лично. Причина такого сложившегося положения как «спрос, рожденный предложением» лежит в первоначальной асимметрии информации, так как лишь врач наделен информацией, позволяющей ему принимать решения о том, как и чем лечить пациента.
Методика построения организационно-управленческой системы здравоохранения на основе инноваций
Игнорирование принципа научной обоснованности и объективных закономерностей в процессе принятия решений в экономической подсистеме ведет к волюнтаризму. Избежать подобных ошибок управления можно только при высоком уровне управленческой культуры и четко регламентированных процедурах принятия решений. Принцип вероятности лежит в основе процесса формирования клинико-экономических стандартов, включающих альтернативные способы диагностики и лечения заболеваний с вероятной частотой их применения в популяции больных. Принцип демократизма в управлении экономической подсистемой должен быть реализован через вовлечение в процесс разработки и формирования клинико-экономических стандартов профессиональных медицинских ассоциаций, ведущих специалистов в области экономики здравоохранения и медицинского права, практикующих врачей и управленцев. Такое взаимодействие представителей различных специальностей и многосторонних подход к проблеме формирования экономической составляющей лечебно-диагностического процесса очень важно для последующего успешного проведения изменений, необходимых для повышения качества клинической практики и рационального расходования ограниченных ресурсов. Соблюдение принципа демократизма особенно важно для предупреждения и снятия сопротивления к изменениям. Вовлечение участников процесса предоставления и управления медицинской помощью в разработку и обсуждение нормативных и регламентирующих документов системы управления, переговоры и соглашения в процессе работы над документами - все это необходимые элементы демократизма, обеспечивающие в значительной степени эффективность всей системы управления. Принцип оптимальности в управлении экономической подсистемой означает выбор наименее затратного решения проблемы при конкретных условиях функционирования самого медико-технологического процесса. Иначе говоря, экономические параметры функционирования системы должны обеспечивать принятие решения в соответствии с научно обоснованными приоритетами, отвечающими условиям конкретной ситуации. Данный принцип является отражением устойчивости динамичного процесса управления, так как при изменении внешних или внутренних условий изменяются и критерии оптимальности средств управления и сами приоритеты. Одной из центральных проблем управления всей системы здравоохранения является достижение динамического клинико-экономического равновесия, условиями достижения которого являются: - наличие механизмов обеспечения адекватного научно обоснованным потребностям финансирования медицинской помощи, а также механизмов защиты от необоснованного расходования ресурсов; - наличие механизмов координации и оперативного регулирования процесса оказания медицинской помощи при возникновении случаев воздействия со стороны внутренней или внешней среды. Таким образом, каждая система для обеспечения эффективного функционирования должна быть защищена. Такую функцию на себя может взять законодательно закрепленное определение научно обоснованной «нижней границы» финансирования базовых объемов бесплатной медицинской помощи населению. Двоякая функция данной «нижней границы» заключается в том, что она должна быть обоснована как с клинической стороны, так и с экономической. В силу того, что объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи строится в соответствии с социальными приоритетами, «нижний предел» уровня финансирования должен определяться, прежде всего, затратами на лечение и профилактику социально значимых заболеваний и оказание неотложной медицинской помощи и должен быть обеспечен при любом состоянии экономики. Если уровень финансирования опускается ниже этого предела, то экономическая составляющая системы здравоохранения перестает соответствовать требованиям безопасности граждан и возникает «угроза национальной безопасности». Так, например, кодирование страховых случаев в системе обязательного медицинского страхования рассчитано на упрощенный ввод информации о пролеченных в стационарах пациентах с целью упорядочения системы оплаты. Однако, такой медико-экономический стандарт (МЭС) не имеет научного и экономического обоснования с позиций доказательной медицины, а его экономическая составляющая не соответствует научно обоснованной «нижней границе» финансирования конкретных клинических состояний. Данному МЭСу соответствует некий тариф, не обеспечивающий толерантной клинической практики и не отражающий связи с индивидуальным клиническим состоянием пациента, а также с рациональным для конкретной клинико-экономической ситуации стандартом выбора методов диагностики и лечения. Необходимо учитывать и тот факт, что если уровень финансирования программ государственных гарантий не соответствует клинической толерантности того объема и качества медицинских услуг, который заявлен в программе, то нарушаются законодательно установленные права граждан на получение гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи , создаются условия для возникновения конфликтов при взаимоотношениях между пациентами, врачами и медицинскими учреждениями. В результате все участники медицинской деятельности в системе здравоохранения становятся заложниками проблемы несоответствия декларируемых государством гарантий и их финансового обеспечения. Определение «нижней границы» финансового обеспечения на основе минимально необходимых стандартов медицинской помощи является важнейшим шагом в создании системы управления качеством и базовыми объемами бесплатной медицинской помощи. Данный параметр финансирования рассчитывается на основе рациональных, жизненно необходимых потребностей. Однако при увеличении финансовых возможностей системы и повышения уровня экономической толерантности увеличивается и уровень клинической составляющей — от минимально необходимого до оптимального.
Задачи и функции инновационного менеджмента в управлении лечебно-профилактическими учреждениями
Первый, самый низший, структурирует управленческие отношения в предметной деятельности здравоохранения. Эти отношения организуют собственно профессиональную предметную область - управление медико-социальными, оздоровительными и здравоохранительными технологиями и представляют собой фундамент, на котором строятся остальные уровни отношений управления. Второй уровень обеспечивает управленческие отношения правовыми рамками, определяющими функционирование здравоохранения в данном обществе. Наконец, третий уровень -политический, который определяет его миссию и цели, ради достижения которых и построена система здравоохранения. Отношения управления в сфере политики имеют своей целью разработку и формирования адекватных для данного этапа развития общества социально и экономически приемлемых форм организации здравоохранения.
Вместе с тем, данный подход, на наш взгляд, не отвечает тем быстро развивающимся элементам рыночных отношений, которые сегодня наполняют организационно-экономическое строение отечественной системы управления здравоохранением в условиях ограниченности ресурсов. Быстро развивающаяся система экономических отношений внутри как ЛПУ, так и органов управления здравоохранением с настоятельностью требует четвертого информационно-аналитического уровня управления, который сегодня фактически уже сформировался на практике между вышеперечисленным вторым и третьим. Ибо принятие каких-либо адекватных политических управленческих решений сегодня невозможно без информационно обеспеченного экономического анализа всей ресурсной базы системы здравоохранения, начиная от определения стоимости в денежном выражении простой медицинской манипуляции и заканчивая бюджетами и финансовыми потребностями самих ЛПУ и территории в целом.
Таким образом, по нашему мнению, здравоохранение как экономическая система представляет собой планомерно организованное и относительно обособленное, самостоятельно функционирующее звено непроизводственного сектора экономики, в котором осуществляется лечебно-профилактическая деятельность в целях обеспечения системы общенародных, коллективных и личных экономических интересов.
А.В. Решетников определяет организационную систему здравоохранения как «определенную инфраструктуру медицинских учреждений, характеризующихся технологическим и организационным единством и экономическими связями в обеспечении оптимального функционирования технологических процессов по предоставлению медико-санитарной помощи и профилактических мероприятий, а также учреждений управления, обеспечивающих единство лечебно-профилактического процесса в организационных подсистемах на основе элементов экономического механизма хозяйствования». Однако, данное определение, ограничивающееся только технологическими, организационными и экономическими связями в системе управления здравоохранения, недооценивает такой важнейший вид связей в любой системе управления, как информационные связи, связи, формирующиеся в едином информационном пространстве. На наш взгляд, информационное обеспечение управленческого процесса в организационных структурах здравоохранения приобретает сегодня все большую актуальность. Ибо медицинское учреждение есть совокупность целого ряда подсистем, тесно связанных с реализацией главной функции, вытекающей из общей системы целей функционирования системы здравоохранения. Оно должно содержать помимо функциональных и организационно-экономических подсистем также информационную подсистему. Функциональные подсистемы реализуют содержание медико-технологического процесса, его стадий; организационно-экономические - представляют форму их функционирования и управление, а информационные - обеспечение и поддержку информационных связей между первыми двумя, что жизненно важно для всей системы в целом.
Медико-технологическая подсистема представляет собой совокупность ресурсов, технологий и организаций, взаимодействие которых обеспечивает лечебно-профилактическую деятельность. Эффективность функционирования медико-технологической подсистемы определяется степенью оптимизации ее элементов между собой, а также связей с экономической подсистемой через существующие критерии и показатели экономической эффективности. Экономическая подсистема обеспечивает осуществление таких связей с внешней средой и внутри медицинского учреждения, при которых достигается оптимальная с точки зрения затраченных ресурсов организация и технология лечебного процесса.
Структура медицинского учреждения как организационная совокупность подсистем, обеспечивающих технологии диагностического, лечебного, профилактического, реабилитационного процессов в целом и его частей (отделение стационара, амбулаторно-поликлинические, параклинические, вспомогательные подразделения и т.л.) по нашему глубокому убеждению должны быть объединены в единую информационно-аналитическую систему, способную на базе -современного аппаратного комплекса обеспечить получение любой необходимой информации о состоянии лечебного процесса пациента, его счета в денежном выражении, а также итоговых показателей затрат медицинского учреждения на обеспечение лечебно-профилактической помощью данного контингента населения. Это и совокупность иерархически расположенных отношений и связей персонала, который трудится в этом учреждении, а также система конкретных правил, управленческих решений и практических мероприятий. Это и вполне реальные объекты — здания, персонал, столовые, аптеки, гаражи, библиотеки, оборудование, склады и многое другое, в которых материализуется функционирование данного медицинского учреждения. Естественно, что эффективность лечебно-профилактической деятельности во многом зависит от информационного соответствия между организационными свойствами данных функциональных подсистем.
Таким образом, здравоохранение как организационная система представляет собой форму функционирования медико-технологической, правовой, экономической и политической подсистем, объединенных между собой единой информационно-аналитической подсистемой, реализующих свою функцию через удовлетворение как текущих, так и перспективных потребностей общества в сфере здравоохранения.
Принципы и цели формирования инновационной модели многоуровневых организационно-управленческих технологи
В 1984 году Датская Ассоциация ВОП решила принципиально поддержать внедрение ИТ в общую практику. Были разработаны довольно детальные спецификации для формирования архитектуры системы, призванной в основном для облегчения финансово-административной части работы ВОП, а затем станет незаменимым при интеграции ИТ общей практики в государственную информационную инфраструктуру. Ассоциация ВОП назвала эту систему «Apex» и выпустила на рынок. Одним из незамедлительных эффектов стало то, что ВОП стали формировать счета и отсылать их автоматически. Это позволило значительно сократить штат административных сотрудников в страховых компаниях и практиках. Для стимулирования электронных расчетов ВОП была предложена одноразовая выплата в размере 1350 евро в случае участия их в электронных расчетах. Врачи были довольны возможностью использования ИТ в своей деятельности. Система позволяла им экономить время и даже напоминала при формировании счета о таких необходимых функциях, как телефонная консультация, о которых они часто забывали.
В конце 1980-х годов Ассоциация ВОП свернула систему «Apex» из-за того, что стало невозможным продолжать её содержать по причине высокой стоимости. Пользователи также почувствовали определенные трудности в использовании системы. После «провала» системы «Apex» энтузиазм некоторых ВОП позволил запустить несколько локальных проектов, направленных на оптимизацию информационного обеспечения их деятельности. Одним из таких успешных проектов стала программа FynCom. Участники данного проекта нацеливались на развитие системы, в рамках которой стало бы возможным ВОП отсылать и получать результаты лабораторных исследований, консультаций специалистов и назначений. Обмен информацией осуществлялся с использованием EDIFACT-стандарта.
В 1994 году стандарты, разработанные для FinCom, были трансформированы в новый проект MedCom. Цель данного проекта заключалась в том, чтобы на основании стандарта EDI связать ВОП и остальные звенья системы здравоохранения. Проект осуществлялся при значительной финансовой и организационной поддержке со стороны государства и местных администраций. Все это позволило расширить возможности для обмена данными между существующими системами, внедряемыми в рамках различных локальных проектов, что служило импульсом для «не компьютеризированных» общих врачебных практик начать использование ЭИБ. Однако новые возможности получения и отправки данных не были подкреплены организационными мероприятиями. Зачастую приходили «рулоны» данных, большая часть которых была абсолютно излишней. В то же время органы управления здравоохранением осознали, что им необходимость проведения мониторинга общей врачебной практики с целью контроля расходов. К настоящему моменту, проект реализуется в новом качестве «MedCom s SUP project» (SUP -Standardized Pull of Patient Data - Стандартизованный поиск данных о пациенте). В настоящее время власти страны ищут пути возможного использования баз данных ВОП для исследовательских целей, что связано с определенными трудностями. Во-первых, ВОП, осознавая, что становятся объектами внешнего контроля, испытывают определённый дискомфорт, связанный с тем, что результаты их работы будут использованы для внешних целей. Во-вторых, современная политика правительства страны нацелена на защиту прав пациентов, в рамках которой использование информации о пациенте для внешних целей является очень проблематичным. Министерство здравоохранения разработало предложение по данному вопросу, которые позволяют использование данных о пациенте только после получения его письменного согласия.
В настоящее время в Министерстве здравоохранения Дании повсеместное использование интегрированных систем рассматривается как возможность получения достоверной информации об эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний.
Таким образом, можно утверждать, что в изучаемых странах, особенно на ранних стадиях развитие ИТ происходило преимущественно локально. В каждой из этих стран энтузиасты среди практикующих врачей начинали эксперименты с возможностью использования компьютерных технологий в повседневной деятельности. Соответственно системы развивались по различным направлениям. В Великобритании системы ориентировались преимущественно на сбор сведений для клинических исследований. Системы Нидерландов и Дании фокусировались на оптимизации финансово-экономической деятельности. В Великобритании и Нидерландах системы содержались за счет личных средств владельцев общих врачебных практик, в то время как в Дании Национальная ассоциация ВОП финансировала все работы до момента провала системы «Apex».
В целом в 90-х годах прошлого столетия наблюдался «взрыв» интереса к информатизации и автоматизации здравоохранения. В 1991 году вышел отчет американского Института медицины, где подчеркивалось, что внедрение ИТ в практическую деятельность медицинских организаций является краеугольным камнем развития всей системы США и Западной Европы на ближайшие 10 лет. Некоторые исследователи утверждали, что к 2000 году будет завершен переход к использованию электронных историй болезни, а бумажная технология будет полностью вытеснена.
