Содержание к диссертации
Введение
1. Методологические основы определения численности персонала 12
1.1. Теоретические положения определения численности и система социально-экономических нормативов в здравоохранении 12
1.2. Подходы к решению проблемы определения затрат и результатов труда медицинских работников 38
1.3. Социально-экономические интересы и численность медицинского персонала 57
2. Факторы, определяющие потребность численности медицинских работников 66
2.1. Количественные факторы 66
2.2. Качественные факторы 79
2.3. Необходимость сочетания качественных и количественных параметров для обоснования численности медицинского персонала 92
3. Реализация и социальная результативность нового подхода определения численности медицинского персонала 97
3.1. Методика и техника формирования нормативной базы определения численности (на примере лечебного отделения стационара) 97
3.2. Результативность методики на основании анкетного опроса 123
3.3. Рекомендации по совершенствованию базы расчета численности медицинского персонала 128
Заключение 137
Список литературы 142
Приложения 155
- Подходы к решению проблемы определения затрат и результатов труда медицинских работников
- Социально-экономические интересы и численность медицинского персонала
- Необходимость сочетания качественных и количественных параметров для обоснования численности медицинского персонала
- Методика и техника формирования нормативной базы определения численности (на примере лечебного отделения стационара)
Введение к работе
Здравоохранение, являясь сложной социально- экономической системой и отраслью народного хозяйства, призвано обеспечивать реализацию важнейшего социального принципа- сохранение и улучшение здоровья граждан, оказание им высококвалифицированной лечебно- профилактической помощи.
Здравоохранение как вид человеческой деятельности превращается в крупнейшую отрасль хозяйства по численности занятых в ней работников и масштабам используемых ресурсов (материальных, кадровых, финансовых). В 1997 году совокупный бюджет здравоохранения, складывающийся из расходов на эти цели в бюджетах всех уровней и отчислений на страховую медицину, составил 3,4% валового внутреннего продукта (ВВП). Результаты опросов населения показывают, что затраты на услуги отрасли, осуществляемые непосредственными потребителями, достигают почти 3% ВВП. Таким образом, доля здравоохранения в валовом внутреннем продукте составляет около 6%, что превышает долю многих других отраслей. К тому же существует и теневая медицина, масштабы которой оцениваются в 0,9% ВВП [ПО].
Формируя общественное здоровье, воздействуя на потенциал рабочей силы, занятой во всех отраслях народного хозяйства, здравоохранение предоставляет другим отраслям народного хозяйства и обществу услуги, в значительной степени компенсирующие негативные последствия их функционирования. Поэтому можно говорить не только об услугах, но и здоровье как факторе производства. Компенсационные функции здравоохранения обеспечивают снижение общей заболеваемости и смертности, удлиняют период трудовой активности людей.
Являясь составной частью непроизводственной сферы, здравоохра
нение таким образом решает социальные и экономические задачи, связанные с качеством жизни человека и его благосостоянием, реализацией социальных гарантий, формированием трудового потенциала общества.
Развитие здравоохранения определяется воздействием экономиче-ских, экологических и социальных регуляторов, причем приоритет принадлежит социальным регуляторам, так как прогресс общества ориентирован на человека, его потребности, благосостояние и благополучие, а в конечном счете - на охрану здоровья нации, творческую реализацию ее возможностей. В связи с этим экономико- социальные проблемы здравоохранения должны изучаться комплексно.
Эффективность здравоохранения нельзя отразить каким- либо одним показателем: она должна отражать совокупность параметров, включающих оценку конечных результатов деятельности медицинских учреждений с учетом лечебных, санитарно- профилактических, социальных и экономических аспектов.
Медицинскую эффективность характеризуют качество и результативность диагностических исследований, проведения лечебных и профилактических мероприятий. Социальный аспект эффективности представлен комплексом показателей, отражающих воздействие здравоохранения на уровень жизни населения (удовлетворение потребностей человека в здоровье и медицинских услугах), оздоровление условий труда, обеспечение санитарно- эпидемиологических норм и т.д.
Экономические аспекты эффективности предполагают оценку вклада здравоохранения в экономику страны, включающую такие показатели, как валовый общественный продукт, национальный доход общества и др. Экономическую эффективность характеризуют также качественные результаты использования различных ресурсов отрасли- трудовых, материальных, фи
нансовых.
Переход к рыночным отношениям требует разработки новых подходов к оценке эффективности функционирования объектов здравоохранения, создания гибкого механизма экономических отношений в сфере охраны здоровья людей, опирающегося на социально- экономические регуляторы отрасли. При этом экономические аспекты развития здравоохранения должны быть органично увязаны с медико- биологическими и социальными проблемами.
Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что необходимо увеличение затрат на поддержание и укрепление здоровья общества, которое является социально- экономической категорией, оказывающей непосредственное влияние на эффективность труда, а также улучшение деятельности медицинских работников на основе коренного преобразования имеющихся подходов к организации их труда и совершенствования системы управления. Решить эти задачи невозможно без разработки новых подходов к определению численности медицинского персонала, так как:
-в системе обязательного медицинского страхования включение той или иной численности персонала в расчет стоимости оказания медицинской помощи, во многом определяет финансовые потребности учреждений здравоохранения;
-расчет численности медицинского персонала, наряду с определением средней оплаты труда, является основой планирования фонда оплаты труда;
-обоснованное формирование численности работников позволяет создать действенную систему стимулирования качественного, высокопроизводительного труда.
Основным недостатком большинства существующих в настоящее
время методологических подходов к определению численности медицинского персонала лечебных отделений стационара является применение в качестве базы расчета показателя «койко-место» для всех категорий медицинских работников.
Однако этот показатель не отражает реальный объем работы некоторых категорий медицинского персонала лечебных отделений стационара, например, врачебного, т.к. не позволяет учесть разницу в затратах труда по поводу конкретного заболевания и состояния больного. Кроме того, не ориентирует деятельность этой категории работников на достижение конечных результатов.
Настоящая диссертация посвящена разработке подходов к определению численности медицинского персонала, которые учитывают не только реальный объем, но и качественные характеристики выполняемой ими работы, что позволяет ориентировать деятельность медицинских работников на достижение конечных результатов и, следовательно, служит решению поставленной перед экономической наукой важной и актуальной проблемы: расчет трудовых ресурсов здравоохранения и исследование путей улучшения их использования.
Для реализации этой цели в работе были поставлены следующие задачи:
разработать новые подходы к определению базы расчета численности медицинского персонала;
разработать методику определения численности медицинского персонала лечебных отделений стационара, которая учитывает не только реальный объем, но и качественные характеристики выполняемой им работы, что позволяет ориентировать деятельность медицинских работников на достижение конечных результатов;
оценить результативность разработанной методики при помощи анкетного опроса пациентов;
разработать рекомендации по совершенствованию базы расчета численности медицинских работников;
разработать предложения по корректировке прямого (аналитического) метода определения трудозатрат врачебного персонала.
Предметом исследования является процесс обоснования численности медицинского персонала лечебных отделений стационара.
Объектом исследования является труд медицинских работников лечебно - профилактических учреждений.
Теоретической и методологической основой исследования являются работы отечественных и зарубежных ученых в области экономики и социологии труда. В диссертации использованы концепции и основные положения работ авторов наиболее значимых для нашей темы: Б.М. Ген-кина, В. А. Гаврилова, А. Л. Маргулиса, И. В. Полякова, Ю. М. Житникова, В. М. Шиповой, М.М. Кузьменко, В.В. Баранова, Ю.В. Шиленко и др. В работе также использовались законодательные и нормативные акты, постановления и законы Правительства Российской Федерации о развитии здравоохранения, ведомственные приказы по штатам лечебно- профилактических учреждений, статистические данные о развитии сферы здравоохранения и сравнение их с другими отраслями. Методология исследования базируется в первую очередь на анализе целевой функции здравоохранения и накладываемых на нее ограничениях, одновременном рассмотрении как субъектов, так и объектов деятельности по оказанию медицинских услуг, на сравнительном анализе данных существующих как в научной литературе, так и в нормативных материалах, изучении фактических данных о деятельности отделений, оказывающих больничную помощь, характери
стик поступающих больных и технологии лечения.
Для решения поставленных в диссертации задач автор использовал методы сравнительного анализа, экспертных оценок, анкетирования, суммарный и аналитически- расчетный методы.
Выводы основаны на данных экспертных оценок, анкетирования, статистической информации Российского НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена.
Научная новизна исследования заключается в разработке методологических подходов и методики обоснования численности медицинских работников лечебных отделений стационара.
Основные научные результаты, составляющие новизну исследования, заключаются в следующем:
разработан дифференцированный подход к определению базы расчета численности медицинских работников в зависимости от направленности их трудовой деятельности;
впервые обосновано использование в качестве базы определения численности ряда медицинских работников показателя «число законченных случаев оказания медицинской помощи», позволяющего, с одной стороны, установить более тесную связь с конечными результатами труда медицинского персонала, а с другой - использовать его для проведения финансовых расчетов в системе медицинского страхования;
предложен метод экспертных оценок для определения коэффициента трудоемкости функций, используемого при расчете численности медицинского персонала, на трудозатраты которого, влияет не только число койко-мест, но и число случаев госпитализации;
произведен расчет численности врачебного персонала лечебных отделений стационара с учетом трудоемкости работ по клинико- статистиче
ским группам (КСГ);
определена результативность предложенной методики на основании анкетирования пациентов;
обоснована возможность использования показателя «длительность операции» в качестве базы для расчетов численности медицинского персонала хирургических отделений;
выявлена целесообразность определения трудозатрат врачебного персонала в расчете на один случай госпитализации и ввода индексов тяжести заболеваний, объективных характеристик пациентов, экологической обстановки и климатических факторов в данные расчеты.
Теоретическое значение диссертации состоит в том, что в ней доказана необходимость разработки и разработаны методологические подходы по совершенствованию расчета численности медицинского персонала, а также - методик определения численности медицинского персонала лечебных отделений стационара, которая учитывает не только реальный объем, но и качественные характеристики выполняемой им работы, что позволяет ориентировать деятельность медицинских работников на достижение конечных результатов.
Практическое внедрение результатов исследования. Методика, предложенная в диссертации, по определению численности медицинского персонала лечебных отделений стационара, принята к использованию в Российском НИИ травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена, клинической больнице с поликлиникой МО РАН Российской Академии Наук, НИИ онкологии им. Петрова Н.Н. и может применяться в любых других лечебно- профилактических учреждениях.
Диссертация включает введение, три главы, заключение, список использованной литературы и четыре приложения.
Во введении обоснована актуальность данного исследования, определены цели и задачи исследования, его предмет и объект, а также теоре-тико- методологическая база, отражены научная новизна и практическая значимость работы.
В первой главе «Методологические основы определения численности персонала» рассмотрены система социально- экономических нормативов здравоохранения, существующие методологические подходы к определению численности медицинского персонала и выявлены их недостатки, обоснованы причины необходимости разработки новых методологических подходов для расчета численности, рассмотрены подходы к определению затрат и результатов труда медицинских работников, проведен анализ социально- экономических интересов персонала медицинских учреждений при определении его численности.
Во второй главе «Факторы, определяющие потребность численности медицинских работников» рассмотрены количественные и качественные факторы, определяющие потребность численности в медицинском персонале, дано определение законченного случая оказания медицинской помощи и обоснована целесообразность использования этого показателя в качестве базы расчета численности медицинского персонала.
В третьей главе «Реализация и социальная результативность нового подхода определения численности медицинского персонала» разработана методика и техника формирования нормативной базы определения численности медицинского персонала лечебных отделений стационара, произведены соответствующие расчеты, сделан сравнительный анализ полученных результатов, доказана результативность предложенной методики на основании проведенного анкетирования пациентов, разработаны рекомендации по совершенствованию базы расчета численности медицинского
персонала.
В заключении приведены основные выводы и предложения по совершенствованию методологических подходов к определению численности медицинского персонала.
Основные положения диссертационного исследования были опубликованы в двух работах диссертанта:
1 .Особенности управления персоналом в медицинских учреждени-ях//Травматология и ортопедия России - 1998. - №3.- с.82-83.-0,25 п.л.
2.Совершенствование методов расчета численности медицинского персонала ЛПУ//Научная сессия профессорско- преподавательского соста- ф ва, научных сотрудников и аспирантов по итогам НИР 1998 года. Краткие
тезисы докладов, ч.2 - СПбУЭФ, 1999.- с- 89.-0,1 п.л.
Подходы к решению проблемы определения затрат и результатов труда медицинских работников
Проблема соотношения социального и биологического в человеке -ключ к пониманию природы и характера его здоровья и болезней, которые следует трактовать как биосоциальные категории, так как в нем природное опосредовано социальным [97].
Когда мы говорим о социальной обусловленности здоровья, то имеем в виду первостепенное по своему значению, а подчас и решающее воздействие на него социальных условий и социальных факторов.
Социальные условия непосредственно обусловлены общественным строем, социально- экономической и политической структурой общества, это производное общественного строя, конкретные условия, форма проявления и выражения способа общественного производства и производственных отношений. Для конкретного человека социальные условия проявляются в виде конкретных условий его труда и быта - условий жизни, т.е. социальных факторов. Таким образом, в интересах уточнения терминологии целесообразно называть условия труда, отдыха, питания, жилья, образования, учебы, воспитания, культурные потребности, взаимоотношения между людьми и другие конкретные проявления общественной или коллективной жизни людей социальными факторами [97].
Итак, здоровье и болезнь, - категории, являющиеся результатом влияния социальных условий и факторов. Здоровье человека - это гармоническое единство биологических и социальных качеств, определенных врожденными и приобретенными биологическими и социальными воздействиями, а болезнь - нарушение этой гармонии, этого единства.
Таким образом, социальная обусловленность здоровья определяет ведущую роль социально- экономических факторов, влияющих на затраты и результаты труда медицинских работников [97].
Результаты труда медицинских работников имеют следующие отличительные признаки: во-первых, не находят осязаемого материального выражения, во-вторых, имеют нестандартный характер, например, в травматологии. В то же время для профилактики эпидемиологических заболеваний, напротив, присуща чрезвычайно высокая повторяемость процедур, в-третьих, не могут быть оценены сразу после завершения процесса труда, в-четвертых, многоаспектны и затрагивают помимо самих пациентов целую совокупность субъектов: государство, работодателей, членов семьи больного и т.д. Затраты труда в здравоохранении также имеют ряд существенных особенностей: во-первых, неразрывно связаны с предшествовавшей им подготовкой. Известно, что продолжительность обучения врачей является существенно более длительной, чем работников других специальностей. Даже работники среднего уровня квалификации должны обладать в системе здравоохранения достаточно высоким уровнем подготовки, во-вторых, имеют большую неоднородность, могут включать в себя, с одной стороны, высококвалифицированную деятельность, требующую огромных знаний и интуиции, и, с другой стороны, достаточно рутинные работы, заключающиеся в заполнении различных документов, в-третьих, очень часто выходят за пределы заранее известного места и времени. Неожиданные вызовы не являются "привилегией" лишь врачей скорой помощи, в-четвертых, практически никогда не выступают в "чистом виде", им неизбежно сопутствуют ожидания окончания процедур, прибытия больных, а также частые, порою достаточно длительные перемещения. На результаты и затраты труда в здравоохранении влияет множество социально- экономических факторов, имеющих значительные различия в каждом конкретном случае [70]: -возрастно- половой состав больных; -конкретные условия жизни пациента (условия труда и быта); -поведение пациента во время лечения; -природные условия -внешняя, природная среда, окружающая людей и т.д. Так, например, возрасно- половой состав влияет и на среднюю длительность стационарного лечения и на затраты труда врача. В то же время изменения в возрастно- половом составе госпитализированных влекут за собой и изменения в характере патологии, а следовательно, и интенсивности лечебно- диагностических мероприятий и т.д. [126]. Комплексные социально- гигиенические исследования показывают, что "исход лечения зависит только частично от трудовых усилий персонала, но в значительной мере является результатом действия целого комплекса факторов: образа жизни и режима питания, условий труда и жилищной обеспеченности" [34]. Нарушение режима отдыха, сна, питания и других его проявлений достоверно способствует возникновению заболеваний и отрицательно воздействует на их течение (сердечно- сосудистых, ревматизма, желудочно- кишечных, нервно- психических и др.) [85]. К настоящему времени клинико- социальные исследования установили корреляции социальных условий и показателей здоровья населения. В исследованиях очень четко показано влияние неблагоприятного образа жизни на исход родов. Было выявлено также, что преждевременные роды в 4 раза чаще происходят у женщин, находящихся вне брака [12]. Результаты труда в большой степени зависят от самих потребителей медицинских услуг. Именно поведение человека является основным фактором, определяющим состояние его организма. Это справедливо как для здоровых, так и для больных. Одним из наиболее распространенных факторов появления неблагоприятных исходов врачебного вмешательства является неправильное поведение больных и родственников [13]. Поскольку от пунктуального выполнения предписаний врача нередко зависит исход лечения, необходимо специальное воздействие, которое иногда называют просвещением пациента [91]. Внешняя, природная среда (экологическая) является одним из факторов, определяющих состояние организма [101], а, следовательно, и результативность лечения.
Социально-экономические интересы и численность медицинского персонала
Долгое время экономические интересы работников сводились к получению заработной платы и иных материальных благ. Это было, впрочем, и неудивительно, поскольку все условия труда (штаты, нормативы и т.п.) были четко определены вышестоящими органами и не являлись даже предметом свободного обсуждения в трудовых коллективах.
В настоящее время сложилась другая ситуация. Существенно возросла самостоятельность медицинских учреждений, в том числе, финансируемых за счет бюджета, в решении экономических вопросов, появилась возможность учета интересов, как самих медицинских учреждений, так и их работников. Последнее представляется особенно важным, поскольку именно они оказывают медицинские услуги населению, и, стало быть, непосредственно определяют результативность деятельности этих учреждений.
Экономические интересы работников определяются в ходе анализа эффективности их деятельности, поскольку, в конечном счете, удовлетворение экономических интересов невозможно в условиях неэффективной работы сотрудников.
Будем исходить из традиционного понимания эффективности как соотношения результатов и затрат. С точки зрения результатов, экономический интерес работников очевиден и заключается, прежде всего, в заработной плате. Интересы работников, с точки зрения затрат труда, не имеют столь четко выраженной формы. Здесь можно выделить следующие группы социально- экономических интересов: - связанные с характеристиками трудового процесса (условия, интенсивность, окружение работника, организация труда и т.п.) - качественная составляющая затрат труда; - связанные с продолжительностью трудового процесса (длительность рабочего времени, регламентированные перерывы в работе, продолжительность очередных отпусков) - количественная составляющая затрат труда. Эти две группы интересов тесно связаны между собой. Например, от системы организации труда и его интенсивности во многом зависит возможная продолжительность рабочего времени в течение определенного периода. Не менее важной является и связь этих групп характеристик с результатами труда и соответствующим ему вознаграждением. Качественная составляющая затрат труда непосредственно связана с вознаграждением. Работникам могут устанавливаться доплаты за работу во вредных условиях, за руководство другими работниками и т.п., но их установление не является автоматическим и требует выполнения достаточно сложных и периодически повторяющихся административных процедур, к тому же регулируемых часто изменяющимися нормативными документами. Количественная составляющая затрат труда определяет вознаграждение, как правило, непосредственно, более того, часто эта зависимость имеет прямо пропорциональный характер. Работа на полутора ставках означает соответствующее увеличение вознаграждения, при этом административные ограничения имеют чисто формальный характер и при необходимости могут быть легко обойдены. Несомненно, что в условиях становления рыночных отношений решающее значение приобретает именно количественная составляющая затрат труда, поскольку она позволяет достаточно быстро изменять размер вознаграждения для всех категорий работников. Естественно, такое изменение, прежде всего в сторону увеличения, имеет определенные границы. Между тем, для значительной части медицинских работников, а также благодаря длительное время складывающейся практике повышенной, а для некоторых категорий, например, пенсионеров - сниженной, трудовой нагрузки вопрос количественного изменения затрат труда имеет актуальное значение. Для отдельного медицинского работника эта проблема выступает в виде задачи выбора определенной продолжительности рабочего времени в течение достаточно длительного календарного периода. На уровне управления персоналом медицинского учреждения в целом данная проблема трансформируется в задачу определения численности ее работников. Все это не означает, что персонал лечебно-профилактических учреждений не имеет собственных интересов по отношению к численности работников. К этой проблеме нельзя подходить формально, поскольку, в соответствии с общими закономерностями развития, количественные изменения (численность или продолжительность рабочего времени) рано или поздно переходят в качественные. Социально- экономические интересы персонала медицинских учреждений в области численности требуют глубокого и всестороннего анализа. В самом деле, от численности работников зависит многое в характере их трудовой деятельности. Характер труда медицинских работников, обусловливает то, что численность: - определяет величину рабочего времени, возможные режимы труда и отдыха и систему организации труда, - оказывает непосредственное воздействие на интенсивность труда, поскольку существуют трудовые функции, которые могут быть выполнены за разные промежутки рабочего времени в зависимости от степени напряженности трудовой деятельности, - оказывает воздействие на степень специализации работников, т.к. уменьшение численности практически неизбежно приводит к расширению области специализации работников, - определяет перспективы продвижения работников. В самом деле, традиционные системы управления персоналом базируются на предположении о том, что большая численность связана с наличием большего числа иерархических уровней и появлением координирующих функций в пределах каждого из них, что также создает предпосылки продвижения, - обеспечивает возможности замены работников в случае болезни, семейных проблем и т.п.
Необходимость сочетания качественных и количественных параметров для обоснования численности медицинского персонала
При планировании развития медицинского обслуживания, необходимо ориентироваться на увеличение числа законченных случаев оказания медицинской помощи при обеспечении ее нормативного качества.
В настоящее время, при планировании ввода в действие учреждений здравоохранения больничного типа используется прежде всего показатель коек, поскольку значительная часть капитальных затрат определяется именно общими площадями этих учреждений, и до сих пор в литературе обосновываются подходы для "определения реальной потребности населения в обеспеченности больничными койками" [71].
В условиях страховой медицины, необходима разработка методики планирования развития сети ЛПУ, исходя не из фиксированных показателей числа коек, а из интервальной шкалы числа законченных случаев, в которой некоторому промежутку числа законченных случаев будет соответствовать определенная численность персонала, медицинского оборудования и т.п.
Переход к законченному случаю позволит определить реальные показатели потребности населения в обеспеченности больничными койками, количественному выражению которых в большей мере соответствует не число коек, а число законченных случаев оказания медицинской помощи. Что касается показателя койко-мест, то он мог бы быть более оправданным для планирования развития сети родильных домов, для которых длительность пребывания, а значит, и пропускная способность, число "законченных случаев", является достаточно устойчивой величиной. При переходе к расчетам по числу законченных случаев оказания медицинской помощи следует отказаться от планирования показателя простоя коек, т.к. ростом числа законченных случаев неизбежно возрастает простой коек. Для взрослого населения он составляет 1 день на каждый случай госпитализации для большинства профилей коек, 2 дня для коек для беременных и 0,5 дней для гинекологических [71], поэтому, чем большим будет число законченных случаев, тем большим будет и простой коек. Планирование развития системы здравоохранения на основе числа законченных случаев не противоречит использованию для этих целей нормативов численности врачей с учетом рекомендуемых в стандартах показателей, основанных на анализе затрат для конкретных заболеваний [122]. При реализации этого подхода в условиях использования показателя законченного случая, необходимо провести систематизацию его характера для всех видов медицинского обслуживания. В настоящее время, эта работа проведена в основном для поликлинического обслуживания населения. В условиях развития страховой медицины, предоставление пациенту права выбора медицинского учреждения, может привести к такой ситуации, как превышение числа желающих лечиться в больнице над ее пропускной способностью. При этом (помимо интенсификации лечебного процесса) может оказаться целесообразным привлечение "наиболее квалифицированных специалистов и технической базы других, менее популярных медицинских учреждений" [131]. Таким образом, в завершении вышеизложенного отметим, что по сути дела, предлагается сформировать механизм корректировки численности работников ЛПУ к спросу на медицинские услуги. Соответствующие права в области штатов у главных врачей медицинских учреждений есть, но остается неясным, каким образом вместе с меняющими место работы врачами и другим медицинским персоналом будет перемещаться техническая база медицинских учреждений, в которых они работали ранее. Этот вопрос должен быть решен через дальнейшее развитие системы ОМС. В настоящее время система ориентирована, прежде всего, на текущее финансирование медицинских учреждений, связанное с покрытием их расходов на обслуживание потока пациентов. Вопросы финансирования капитальных расходов в большинстве случаев решаются через соответствующие бюджеты. Кроме того, фактически, перераспределение пациентов между медицинскими учреждениями имеет малые масштабы, между тем, с течением времени, финансирование от имеющейся материально-технической базы, без учета реальных потоков пациентов будет во все меньшей степени соответствовать реальным потребностям медицинских учреждений. В связи с этим, важное значение приобретает установление соответствия штатов и других характеристик лечебно-профилактических учреждений, прежде всего основных фондов и обеспеченности лекарственными средствами. В частности, в литературе предлагается приватизация ряда бюджетных больниц с устойчивым недоиспользованием коечного фонда (на уровне 50-60%), при этом отмечается необходимость предварительного учета возможностей их перепрофилирования [54]. Можно предложить этот подход и при наличии длительное время незаполненных вакансий. Для этого можно использовать вариант функционирования ЛПУ, характеризующийся переводом на коммерческую основу комплекса вспомогательных услуг в стационарах - стирка белья, приготовление пищи, уборка помещений. Другим вариантом является передача заказов на эти услуги в действующую сеть частных предприятий обслуживания [54]. В этом случае определение численности медицинских работников приобретает ограниченный характер, заменяясь отчасти планированием соответствующих расходов. Оно осуществляется в полной мере, лишь при условии наличия соответствия между спросом и предложением труда в разрезе отдельных должностей. Планированию развития ЛПУ должны предшествовать оценки динамики состояния здоровья населения. В период господства административно-командной системы слабое внимание уделялось качественным характеристикам населения, являющимся основой для дифференциации численности медицинских работников.
Методика и техника формирования нормативной базы определения численности (на примере лечебного отделения стационара)
Одной из ключевых проблем здравоохранения в условиях рынка является способность государства обеспечить конституционное право личности на охрану здоровья и получение гарантированной медицинской помощи в нужных объеме и качестве.
Современное состояние экономики России, как никогда раньше требует глубоко научных, теоретически осмысленных и взвешенных решений. Острота проблемы усиливается в связи с углублением экономического кризиса и острым дефицитом государственного бюджета, нарастанием негативных тенденций в здоровье нации.
Все это предъявляет повышенные требования к работам методологического характера в области определения численности медицинского персонала, т.к. здравоохранение характеризуется высокой трудоемкостью работ и услуг, то есть значительными затратами труда на единицу его результата.
На примере здравоохранения можно сделать следующие выводы: 1) необходима разработка новых методологических подходов к определению численности медицинских работников, т.к. применение в качестве базы расчета показателя «койко- место» для всех категорий медицинского персонала лечебных отделений ошибочно. Этот показатель не отражает реальный объем работы некоторых категорий медицинского персонала лечебных отделений стационара, например, врачебного, т.к. не позволяет учесть разницу в затратах труда по поводу конкретного заболевания и состояния больного. Кроме того, не ориентирует деятельность этой категории работников на достижение конечных результатов. Необходимость пересмотра нормативной базы по труду, ориентированной только на профиль отделения, а не на отдельные заболевания или группы, обусловлена также все большим использованием при расчетах стоимостных показателей МЭС, позволяющих соединить качественные и количественные, экономические и социальные стороны медицинской деятельности. Важно еще отметить следующее, что в современных условиях невозможно изолированное определение численности работников медицинских учреждений, нужно учитывать баланс социально- экономических интересов работодателей и медицинских работников, который позволит обеспечить рост социально- экономической эффективности, ликвидацию экономических и социальных конфликтов; 2) целесообразно использовать в качестве основы определения численности медицинских работников показатель «число законченных случаев оказания медицинской помощи.», т.к. данный показатель связан с конечными результатами деятельности медицинских учреждений, а не произведенными ими затратами, прямо соотноситься с качеством оказываемых медицинских услуг и на базе его может осуществляться финансирование деятельности медицинских учреждений. ЗСОМП как единица финансирования, представляет собой единство временной оценки (продолжительность оказания медицинской помощи), документального оформления (признание подлежащим оплате) и стоимостного выражения (стоимость оказанных услуг). Он дает возможность уравновесить два реально существующих стремления: склонность врача ускорить лечение и желание пациента получить качественное лечение. Таким образом, данный показатель отвечает всем требованиям, предъявляемых к показателю, используемому в качестве основы определения численности медицинских работников; 3) дифференцированный подход к определению базы расчета численности медицинского персонала лечебных отделений стационара является отличительной особенностью предлагаемой в диссертационном исследовании методики. Базой для расчетов численности выступает непосредственно либо число койко- мест, либо число случаев госпитализации, либо одновременно и число койко- мест, и число случаев госпитализации. Классификация производится на основании анализа должностных инструкций и экспертных оценок. При определении численности врачебного персонала отделений стационара учитываются такие качественные характеристики, как: вид проводимого лечения (оперативный, консервативный), особенности заболеваний (осложненные, неосложненные), классификация случаев госпитализации по конкретным КСГ. Данная методика позволяет учитывать не только реальный объем, но и качественные характеристики выполняемой медицинским персоналом работы, что позволяет ориентировать деятельность медицинских работников на достижение конечных результатов;4) классификация работников по учету основного объекта их трудовой деятельности может и должна быть использована как основа расчета их численности. Целесообразно дальнейшее уточнение этой классификации, что предполагает конкретизацию объекта, на который направлена трудовая деятельность работников. Необходимо сделать уточнения в соответствии с ролью отдельных категорий персонала ЛПУ в ходе оказания медицинских услуг в различных условиях. Предлагается использовать показатель «длительность операции» в качестве базы для расчета численности медицинского персонала хирургических отделений, т.к. распределение операций по их длительности позволяет одновременно учитывать качественные и количественные характеристики предоставляемых медицинских услуг. Каждой группе операций, имеющих одинаковый профиль, но различающихся по длительности, могут быть поставлены в соответствие определенные затраты труда медицинского персонала, что дает возможность для преодоления характерного для медицинских учреждений стремления к включению в расчеты более высоких показателей затрат времени, поскольку от их величины в конечном счете зависит величина вознаграждения;
