Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 8
Глава 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 20
2.1. Характеристика клинического материала 20
2.2. Методы исследования 25
Глава 3. Значение современных методов исследования в диагностике кист кости у детей 29
3.1. Клиническая диагностика 29
3.2. Ультразвуковое исследование 31
3.3. Рентгенологическое исследование З3
3.4. КТ исследование 39
Глава 4. Оперативное лечение кист кости у детей с применением «Аллопланта» 43
4.1. Показания к оперативному лечению кист кости 44
4.2. Техника выполнения различных оперативных вмешательств
4.3. Ближайшие результаты оперативного лечения 55
Глава 5. Отдаленные результаты оперативного лечения костных кист. Регенерация костной ткани . 59
5.1. Результаты лечения в зависимости от костно-пластического материала, вида кисты 61
5.2. Регенерация костной ткани при использовании костно-пластического материала серии «Аллоплант»
Заключение 81
Выводы 87
Практические рекомендации 88
Список литературы 89
- Ультразвуковое исследование
- Рентгенологическое исследование
- Техника выполнения различных оперативных вмешательств
- Регенерация костной ткани при использовании костно-пластического материала серии «Аллоплант»
Введение к работе
Актуальность. Проблема диагностики и хирургического лечения костных кист у детей актуальна и требует к себе пристального внимания (Моргун В.А., Зубков Д.Е., 2003; Снетков А.И. и соавт., 2003). Частота неблагоприятных исходов достигает 20-25% в виде рецидивов наличия остаточных полостей патологических переломов после операции, что заставляет более критично оценивать способы хирургического лечения (Б.Д.Ванчиков, 1998; А.Р.Франтов, 1999; Ю.Э.Чекириди, 1999; Д.Ю.Выборнов и соавт. 2002; Берчнко Г.Н., Франтов А.Р., 2003; J.Flams et al., 1978; S.C.Usoel et al., 1994).
Несмотря на большое количество способов оперативного лечения костных кист у детей, нет единого мнения на выбор того или иного метода операции (Берченко Г.Н., Франтов А.Р., 2003; Выборное Д.Ю., Шафранов В.В., Бархунова Е.Н. и соавт., 2003; А.П.Крысь-Пугач, Лучко Р.В., Марцек СМ., 2003). Большинство клиницистов отдают предпочтение малотравматичным вмешательствам в виде пункций с введением в костную полость биологически активных веществ (Султанов Ш.Р., Сафаров А.С., 2003; Гисак С.Н. и соавт., 2000, Андреев П.С, 2003).
При оперативном лечении костных кист вопрос о выборе пластического материала для заполнения дефекта, образовавшегося после резекции патологического очага, также окончательно не решен. Ряд авторов для костной пластики используют аутокость (Ю.А.Атаманов и соавт., 1998; М.В.Волков, 1985; А.Р.Франтов, 1999), замороженные или формализированные аллокостные трансплантаты (А.П.Поздеев с соавт., 1998, Ю.А.Атаманов с соавт., 1998, А.И. Снетков с соавт. 1999, 2000; В.Ф.Куксов, 2001; Солодовников П.Н., Палыыин Г.А., 2003), другие -биосовместимые рассасывающие полимеры (Т.Д.Ванчиков, 1998)
Выборное Д.Ю. и соавт. (2003) считают, что в лечении костных кист у детей перспективным является использование СВ-2 поля в режиме деструкции.
В последнее время в ряде исследований хирурги используют аллокостный биоматериал «Аллоплант» при выполнении костнопластических операций на лице (Ф.И.Каюмов, 2000; Н.Е.Сельский, 2000), однако сведений о применении «Аллопланта» при хирургическом лечении костных кист у детей в доступной литературе нами не обнаружено.
Вышеизложенное свидетельствует об актуальности и важности для практического здравоохранения разработки новых способов оперативного лечения дистрофических костных кист у детей.
Цель исследования: улучшение результатов лечения кист кости у детей с применением аллокостных материалов серии «Аллоплант».
Задачи:
Определить показания к хирургическому лечению кист кости у детей с применением аллокостных трансплантатов «Аллоплант».
Разработать и внедрить в клиническую практику методы хирургического лечения кист кости с применением «Аллопланта».
Оценить эффективность хирургического лечения кист кости с применением «Аллопланта» в сравнении с аллокостными трансплантатами, консервированными в холоде.
Изучить особенности репаративной регенерации костной ткани при лечение кист кости у детей с применением аллокостного трансплантата «Аллоплант».
Научная новизна.
1. Впервые при хирургическом лечении костных кист у детей использован аллокостный биоматериал «Аллоплант» производства лаборатории трансплантатов Всероссийского центра глазной и
пластической хирургии (регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения Российской Федерации №901 от 22.07.87 г.)
Разработана и внедрена в практику методика оперативного лечения костных кист у детей с применением аллогенного биоматериала «Аллоплант».
Доказана высокая эффективность использования аллокостных трансплантатов «Аллоплант» при лечении различных форм костных кист у детей.
4. Установлено, что «Аллоплант» оказывает стимулирующее
действие на репаративный процесс в костной ткани, о чем
свидетельствует перестройка аллокости «Аллоплант», она полностью
завершается через 1,5-2 года после операции.
Практическая значимость на основании проведенного
комплексного исследования:
Обоснована целесообразность применения аллокостных трансплантатов «Аллоплант» в хирургическом лечении детей с костными кистами.
Определены показания и противопоказания к использованию аллогенного биоматериала «Аллоплант» при лечении костных кист у детей.
Предложенный алгоритм этапной диагностики и лечения костных кист у детей обеспечил своевременную диагностику, преемственность в лечении в условиях стационара, поликлиники.
Внедрение в практику лечебных учреждений разработанных способов и оперативных приемов лечения костных кист позволяет улучшить результаты лечения за счет снижения частоты послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания и сокращения сроков лечения.
Внедрение результатов работы в практику. Предложенные методы диагностики и хирургического лечения костных кист внедрены в практику работы Республиканской детской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан, городской детской клинической больницы № 17 г.Уфы, а также используются в процессе преподавания на кафедре детской хирургии, ортопедии и анестезиологии БГМУ.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях ассоциации детских хирургов РБ (2001), ассоциации травматологов-ортопедов РБ (2001, 2003), Всероссийских конференциях детских ортопедов-травматологов (г.Москва, 2001, Волгоград, 2003), конференциях, посвященных 30-летнему юбилею Республиканской детской клинической больницы МЗ РБ (г.Уфа, 2002), 80-летнему юбилею здравоохранения города Уфы (2002).
Публикации. По материалам проведенного исследования опубликовано 12 работ, внедрено 4 рационализаторских предложения.
Объем и структуры диссертации.
Диссертация изложена на 107 страницах по традиционному плану, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 13 таблиц, 34 рисунка, список литературы включает 175 источников, в том числе 99 отечественных и 76 иностранных авторов.
Ультразвуковое исследование
С целью ранней диагностики кист кости, т.е. до возникновения патологического перелома, нами проведено ультразвуковое исследование у 23 детей. Результаты сопоставлены с данными рентгенографии, КТ и патоморфологии. Неизмененная кость дает гиперэхогенный отраженный сигнал. При наличии дефекта костной ткани с образованием «окна» гиперэхогенный сигнал постепенно затухает, сменяясь гипоэхогенным. Изменение интенсивности сигнала позволяет дифференцировать отслоение надкостницы, измерять толщину последней. Появление участков с гиперэхогенными включениями на общем гипоэхогенном фоне указывает на участки обызвествления или костеобразования. В 4 наблюдениях при значительном остеолизе и образовании костного «окна» был визуализирован внутрикостный компонент, на операции выявлена жидкая кровь, что соответствовало аневризмальной кисте. У 12 детей обнаружена гипоэхогенная зона с истончением кортикального слоя кости до 0,1 см ( при норме 0,4-0,6 см в зависимости от возраста), контуры кости были колбовидно утолщены, выявлялись гиперэхогенные линейные включения, соответствующие внутрикостным перемычкам при многокамерных кистах (рис.3.2.). Из них в 5 случаях в дальнейшем выявлена аневризмальная киста, в 7 - солитарная. В остальных 7 наблюдениях из 23-х пассивные кисты не диагностированы, так как была сохранена плотность и толщина кортикальной стенки кости, но в 4 случаях было отмечено утолщение надкостницы до 0,2 см, что заставило проводить дальнейшее рентгенологическое исследование.
Таким образом ультразвуковое исследование в 20 наблюдениях из 23-х способствовало ранней диагностике кист кости. Основным признаком кисты кости при УЗИ является зона ослабления акустического сигнала на фоне гиперэхогенного отраженного сигнала и наличие участков гиперэхогенных включений на гипоэхогенном фоне кисты.
Анализ рентгенограмм показал, что кисты локализовались в длинных трубчатых костях в 94 (91,26%) случаях и наиболее часто - в проксимальном метафизе (44 случая) и метадиафизе (23 случая) плечевой и бедренной кости. Локализация кист по отдельным костям скелета представлена на рис.3.3.
В плечевой кости патологический очаг располагался в проксимальном метафизе у 26 детей, в метадиафизе - у 15, в диафизе - у 8. Литический характер очага был в 13 случаях и вплотную подходил к ростковой зоне. В бедренной кости метафизарное расположение процесса наблюдалось в 18 случаях, метадиафизарное - в 8. В болыдеберцовой кости метафизарное расположение было у 8 детей, метадиафизарное у 5. В костях предплечья наблюдалось метадиафизарное расположение - (локт., лучев.) и также метадиафизарное - в малоберцовой. Таким образом, наиболее частой локализацией кист является метафизарный отдел длинных трубчатых костей - 52 случая, метадиафизарный - 30, диафизарный - 12. При метафизарном расположении в 19 случаях кисты располагались вплотную к ростковой зоне и представляли собой литический очаг просветления с истончением и «вздутием» кортикального слоя. Просветление с множественными линейными уплотнениями наблюдалось в 58 случаях, очаг просветления с сотовидным мелкоячеистым контуром -в 5. Нередко кисты имели сложную картину, включая как гомогенную, так и ячеистую структуру, что дополнительно свидетельствовало об активности процесса, хотя ориентируясь лишь на рентгенологическое исследование не удается установить окончательный диагноз.
Аневризмальная киста выявлена у 33 детей, в том числе в плечевой кости в 9 случаях, в бедренной — в 8, болыдеберцовой - в 5, в костях стопы - в 6, позвоночнике - 2, лонной кости — 1. Возможно центральное, симметричное или краевое, асимметричное расположение. Патологические переломы наблюдались у 18 детей из 33 и имели метафизарную локализацию, но в 2 случаях был типичный остеоэпифизеолиз со смещением отломков и формированием варусной деформации.
Для аневризмальной кисты характерен литический очаг просветления занимающий весь метафиз (рис 3.4) от ростковой зоны, отсутствует характерная для метафиза трабекулярная структура, кортикальный слой истончен. Кость увеличена в диаметре за счет колбовидного расширения, имеется деформация вследствие патологического перелома. Возможно эксцентричное расположение очага. Достаточно редко наблюдается очаг просветления с мелкоячеистым «полицикличным», муаровым рисунком.
Солитарная активная киста наблюдалось у 46 детей и локализовалась в плечевой кости у 25 детей, в бедренной - в 11 , в большеберцовой - у 8, в малоберцовой - у 1. Характерна центральная симметричная локализация в кости (рис. 3.5). На рентгенограмме определяется очаг просветления в метафизарном или метадиафизарном отделе, также с истончением и колбовидным расширением кости. Рентгенологическим отличием от аневризмальнои кисты может служить локализация и наличие отграничивающей полосы склероза в дистальном отделе кисты
Рентгенологическое исследование
Для пассивной кисты (24 случая) характерно диафизарное расположение отмечается умеренное колбовидное утолщение кости, компактный слой кости истончен, кистозный участок представляется более светлым. Наблюдавшиеся нами патологические переломы у 18 детей из 24, длительное существование кист указывают на то, что пассивная киста все же обладает определенной активностью, поддерживающей ее существование даже при нормальном внутрикостном давлении. В плечевой кости пассивные кисты выявлены у 15 детей, в бедренной - у 7, в локтевой и малоберцовой - по 1.
Многие авторы отмечают, что патологический перелом приводит в некоторых случаях к активизации или, наоборот, к снижению остеолиза вплоть до самоизлечения. Однако, особенности репаративного остеогенеза, выявляемые по данным рентгенологического исследования, в литературе освещены недостаточно. В то же время знание этих особенностей позволило бы более определенно ответить на вопрос - каким образом отражается наличие перелома на течении основного процесса.
Как уже указывалось, патологический перелом наблюдался в 70 случаях (68,0 %), в том числе в 12 были повторные переломы. Результаты анализа рентгенограмм показали, что после патологического перелома наблюдается выраженная эндостальная и периостальная мозоль, проявляющаяся на рентгеновских снимках в виде негомогенного уплотнения костной плотности. В результате формируется многокамерная киста с полностью или частично изолирующими перегородками и кулисами (рис.3.6).
В метафизарном отделе, где более активны и остеогенез и остеолиз, более часто наблюдается формирование дополнительных кист, и создается многокамерная структура. В диафизарной части кости преобладает периостальный остеогенез, и возникают неполные перегородки в виде кулис.
Известно, что в остеогенезе участвуют стволовые клетки, происходящие из мезенхимной (остеобласты) и ретикулярной (остеокласты) ткани. Поэтому в содержимом кист после перелома возможно обнаружение ткани и клеток как фибробластического ряда, так и костных элементов различной зрелости. Существенного уменьшения размеров кист, а тем более их полного исчезновения мы не наблюдали.
Изложенное позволяет заключить, что после патологического перелома в течение 6-12 мес. происходит изменение рентгенологической картины в связи с явлениями незавершенной репаративной регенерации, не влияющей существенно на течение основного патологического процесса. Это позволяет рекомендовать более ранее оперативное лечение -через 1-3 мес. после перелома.
С целью дифференциальной диагностики и уточнения распространенности процесса выполнено КТ исследование у 29 детей до операции, в том числе при кистах плечевой кости - у 14, бедренной - у 9, большеберцовой - у 3, малоберцовой — у 2, позвоночника — у 1. Определяли локализацию очага, его распространенность, а также плотность содержимого кисты в единицах Хаунсфилда (Н). В кости наименьшей плотностью обладает желтый костный мозг - (-60)- (- 75) ед., наибольшей - дистальный отдел диафиза большеберцовой кости и составляет по нашим данным 1999 ед.Н, диафиз малоберцовой кости —
1500 ед., диафиз плечевой кости 1300 ед., метафиз плечевой кости - 900 ед. Литическое разрушение кости приводит к его истончению и снижению плотности до 600-500 ед.Н и менее вплоть до полного рассасывания и исчезновения кости. В полости кисты плотность содержимого составляет от (-80) до 45-60 ед. Плотность костных перемычек и кулис достигает 200-400 ед.
Техника выполнения различных оперативных вмешательств
На основании многолетнего опыта работы клиники нами уточнены и конкретизированы показания к различным методам оперативных вмешательств с использованием аллогенных трансплантатов серии «Аллоплант».
Показанием к операции краевой резекции с применением аллокостного трансплантата серии «Аллоплант» является наличие соли-тарной или аневризмальной костной кисты размером более 5 см" при локализации в диафизе или метафизе и сохранности кортикального слоя кости. Показаниями к краевой резекции в сочетании с металлоостеосинтезом и аллокостнои пластикой являются наличие активной формы кисты с истончением кортикальной пластины кости, рецидив кисты, опасность патологического перелома.
Сегментарная резекция кости и патологического очага с аллокостнои пластикой и металлоостеосинтезом показана при рецидиве кисты, при наличии патологического перелома. Техника операции краевой резекции. При резекции кист наиболее удобный доступ к патологическому очагу в зоне отсутствия сосудисто-нервного пучка. Под общим обезболиванием рассекали кожу, подкожную клетчатку и фасции, проводили гемостаз. Мышцы раздвигали тупо и только в отдельных участках они рассекались. Надкостницу рассекали скальпелем на всем протяжении патологического очага. Распатором отслаивали циркулярно надкостницу от кости, начиная на здоровом участке, и затем переходили на патологически измененные ткани. Протяженность патологического очага выявляли по характерному веретенообразному утолщению кости, истончению кортикального слоя и изменению перкуторного звука над патологическим участком кости. Резекцию кости проводили долотом или электропилой на протяжении одной трети ее окружности, тем самым вскрывая патологический очаг. Ложками Фолькмана удаляли и выскабливали содержимое, долотом резекцировали стенки кисты изнутри до визуально здоровой, хорошо кровоточащей кости. В дистальном отделе трепанировали изолирующую перемычку, восстанавливая соединение с костно-мозговым каналом. Образовавшуюся полость выполняли измельченными кортикальными аллотрансплантатами серии «Аллоплант». Далее накладывали наводящие швы на надкостницу, послойные швы на рану, устанавливали 1 или 2 резиновых дренажа. По изложенной методике оперировано 38 больных.
На рис.4.2 представлены этапы операции краевой резекции кисты с выполнением аллокостной пластики измельченным аллокостным
Представленное наблюдение служит иллюстрацией типичного варианта операции краевой резекции и аллокостной пластики измельченными по типу костной «щебенки» аллокостными трансплантатами. Техника операции краевой резекции, аллокостной пластики в сочетании с накостным металлоостеосинтезом. Под общим обезболиванием проводили поднадкостничную краевую резекцию кости по изложенной ранее методике. Полость кисты освобождали от содержимого, измененные участки дополнительно иссекали долотом и заполняли измельченным по типу костной «щебенки» аллокостным трансплантатом серии «Аллоплант». Края рассеченной надкостницы соединяли узловыми швами, укладывали металлическую пластину для накостного остеосинтеза и фиксировали ее винтами. Длина пластины подбиралась так, чтобы по крайней мере по два винта с каждого конца пластины входили в неизменные части кости, что позволяло плотно фиксировать пластину, обеспечивало стабильность и предотвращало возникновение патологического перелома. Внешняя иммобилизация осуществлялась разрезной гипсовой повязкой, по снятии швов — циркулярной. По этой методике оперировано 11 больных.
Изложенное иллюстрируется следующим примером.
Больная Б., 5 лет. (ист.бол.№ 1357), дата пост. 30.11.00 г. Диагноз дистрофическая солитарная киста шейки правого бедра, активная форма, метафизарная локализация. На рентгенограмме в области шейки бедра видно обширное литического характера просветление, занимающее почти всю шейку и межвертельную область бедра (рис.4.4). На компьютерной томографии выявлены резкое истончение и разрушение отдельных участков кортикальной пластины, отсутствие губчатой структуры метафиза и снижение плотности тканей до 20-30 ед.Н., что соответствует жидкости. Под общим обезболиванием выполнена операция — краевая резекция бедренной кости в подвертельной области, накостный металлоостеосинтез пластиной АО (МАТИС). По вскрытии кисты выделилась под давлением бурая жидкость. Полость кисты выскоблена, долотом субкортикально удалены измененные участки кости. Образовавшаяся полость заполнена измельченным аллокостным трансплантатом серии «Аллоплант», ушита надкостница. Учитывая литический характер процесса, истончение кортикального слоя кости, с целью профилактики патологического перелома проведен накостный остеосинтез. По форме шейки бедра изогнута и уложена пластина, которая фиксирована 7 винтами. Наложены швы на операционную рану. Внешняя иммобилизация циркулярной тазобедренной гипсовой повязкой. Послеоперационный период протекал без осложнений. На рис. 4.5 представлены рентгенограммы: а - контроль в операционной, б - через 4 мес, в - через 10 мес. после операции. В динамике наблюдается резорбция «Аллопланта» и восстановление аутокости. Представленное наблюдение подтверждает целесообразность применения «Аллопланта» в сочетании с металлоостеосинтезом.
Регенерация костной ткани при использовании костно-пластического материала серии «Аллоплант»
Основным методом диагностики костных кист является рентгенологический. Расположение очага просветления в метафизарном отделе, истончение кортикальной кости, нарушение губчатой трабекулярной структуры свидетельствовали об активности процесса. Однако, в ряде случаев возникают определенные сложности, связанные с ранней и дифференциальной диагностикой.
С целью раннего выявления кист кости применяли ультразвуковое исследование у 23 детей. Основным признаком кисты является зона ослабления акустического сигнала на фоне гиперэхогенного отраженного сигнала и наличие гиперэхогенных включений на гипоэхогенном фоне кисты. Преимуществом этого метода перед рентгенологическим исследованием являлись простота выполнения, безболезненность и безопасность.
У 29 больных с целью дифференциальной диагностики костных образований мы использовали компьютерную томографию. При этом выявлялись такие признаки как, истончение кортикального слоя кости, снижение плотности костной ткани в плоть до полного литического ее рассасывания и исчезновения. Плотность костных перемычек и «кулис» достигало 200-400 ед.Н. Построение гистограмм распределения плотности у 22 детей показало, что определение плотности содержимого кисты в отдельных точках не имеет существенного диагностического значения, так как эти показатели могут колебаться в широких пределах, более информативно построение гистограммы распределения. На основе анализа клинико-рентгенологических данных, УЗИ и КТ и сопоставления с данными морфологического исследования разработан алгоритм ранней диагностики кист кости у детей, и определены показания к различным оперативным вмешательствам с использованием аллокостного материала «Аллоплант».
Показанием к операции краевой резекции с применением аллокостного трансплантата серии «Аллопланта» является наличие солитарной или аневризмальной костной кисты размером более 5 см3 при локализации в диафизе или метафизе, сохранности кортикального слоя кости.
Показанием к краевой резекции в сочетании с металлоостеосинтезом и аллокостной пластикой является наличие активной формы кисты с истончением кортикальной пластины кости, рецидив кисты, опасность патологического перелома.
Сегментарная резекция кости и патологического очага с аллокостной пластикой и металлоостеосинтезом показана при рецидиве кисты или при наличии патологического перелома.
При выполнении краевой резекции поднадкостнично иссекалась часть кости до половины ее окружности и на всем протяжении патологического очага. Надкостницу частично иссекали в измененных участках. Образовавшаяся полость выполнялась измельченной костной крошкой («щебенкой»). Рана послойно зашивалась наглухо.
При значительном разрушении кортикального слоя кости, когда имелась опасность патологического очага, краевая резекция и костная пластика дополнялась накостным металлоостеосинтезом пластиной и винтами 11 детей. Сегментарная резекция, аллокостная пластика и металлоостеосинтез выполнены 4 детям I группы.
Разработанные оперативно-технические приемы и рациональное ведение послеоперационного периода снизили осложнения с. 14 % - в контрольной группе до 11,3% - в основной группе.
Применение дифференциально-диагностических таблиц, алгоритма обследования, широкое использование УЗИ, КТ, рациональная предоперационная подготовка, а главное - тщательно разработанная техника операции, - позволили в 2,5 раза сократить сроки дооперационного обследования и уменьшить время пребывания больного в стационаре на 4 койко-дня.
У пациентов, оперированных с применением костных трансплантатов серии «Аллоплант», гипсовую иммобилизацию снимали на 1 мес. раньше, чем у детей оперированных с использованием аллокости, консервированной в холоде, что позволило в более ранние сроки начать лечебную гимнастику и дозированную нагрузку оперированной конечности.
Отдаленные результаты хирургического лечения костных кист изучены у 88 пациентов (75,7%) обеих групп в сроки от 1 до 4 лет. Полученные результаты оценивались по трехбальной шкале. Хорошие результаты отмечены у 82,6% детей первой группы и 57,1% второй группы. Удовлетворительные результаты выявлены у 6,5% пациентов первой группы и 11,9% - второй группы. Такие результаты отмечены у тех пациентов, у которых сохранялись боль и утомляемость, а на рентгенограмме отмечалось наличие остаточной полости в кости не более 2 см.
Неудовлетворительные результаты выявлены у тех больных, у которых диагностирован рецидив заболевания. Такие результаты диагностированы у 10,8% больных первой и у 30,2% - детей второй группы. Различие в результатах статистически достоверно (Р 0,05).
Сравнительный анализ клинических аспектов эффективности лечения у больных первой группы, оперированных с применением аллокостного биоматериала «Аллоплант» и второй группы, оперированных с использованием аллокости консервированной в холоде, показал существенно лучшие результаты у больных первой группы. Послеоперационные осложнения в первой группе меньше (11,3%) по сравнению со второй группой (14%), сроки иммобилизации в I группе уменьшились на 1 мес, чем во II группе, рецидив кисты в I группе наблюдался в 3 раза меньше, чем во II группе.
![Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/193762.png "Патогенетическое обоснование и клиническое применение щадящего хирургического метода в комплексном лечении детей с острыми гнойными пиелонефритами (экспериментально-клиническое исследование) [Электронный ресурс] Бугаев Ярослав Владимирович")
