Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Место и роль гражданского права в механизме правового регулирования медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации 12-68
1. Медицинские, демографические и социально-экономические аспекты проблемы охраны жизни и здоровья населения России 12-33
2. Понятие и структура правовой основы медицинского обслуживания граждан 34-51
3. Система и классификация нормативных актов, регулирующих оказание медицинских услуг 52-68
Глава 2. Правовые отношения, возникающие в сфере медицинского обслуживания граждан 69-121
1. Понятие и виды правоотношений, возникающих в сфере медицинского обслуживания граждан 69-83
2. Медицинские услуги в системе гражданских и административных правоотношений 83-99
3. Институт сделок в сфере медицинского обслуживания (медицинских услуг) 99-121
Глава 3. Правовое регулирование специальных видов правоотношений в сфере медицинского обслуживания граждан 122-194
1. Медико-страховые отношения 122-141
2. Правовое регулирование трансплантации органов и тканей человека 141-162
3. Экологические правоотношения в реализации права на медицинское обслуживание 162-174
4. Понятие обеспечения и защиты (охраны) права граждан на медицинское обслуживание 174-194
Заключение 195-197
Список литературы
- Медицинские, демографические и социально-экономические аспекты проблемы охраны жизни и здоровья населения России
- Понятие и виды правоотношений, возникающих в сфере медицинского обслуживания граждан
- Медико-страховые отношения
Введение к работе
Актуальность темы. Обеспечение здоровья нации в целом и каждого человека в отдельности является неотъемлемой составной частью общей задачи создания достойных условий и качества жизни, возможности реализации гражданами своих творческих сил, духовных запросов и материальных потребностей. Исключительное значение для ее выполнения имеет переход экономики к устойчивой модели развития с определенным уровнем государственного регулирования экономических процессов, гарантирующего стабильное функционирование и развитие многоукладной экономики и обеспечивающего сбалансированное решение социально - экономических задач, проблем сохранения окружающей среды.
При этом особая роль отводится государственному регулированию медицинского обслуживания населения, правовое регулирование которого до настоящего времени не приобрело завершенных очертаний. В юридической литературе справедливо отмечается, что реформирование системы правового регулирования отношений в сфере здравоохранения, в частности порядка и условий оказания медицинских услуг, практически стоит на месте (А.А. Сироткина). До сих пор отсутствует базовое законодательство, определяющее важнейшие направления развития здравоохранения на современном этапе: нет законов о частной медицинской практике, муниципальном здравоохранении, лекарственных средствах, об обязательном страховании потенциально опасной продукции, медицинских исследованиях и разработках и др. Существенной проблемой остается правовое обеспечение контроля качества медицинской помощи, создание организационных технологий с четким распределением контролирующих функций между различными субъектами системы здравоохранения. Также большое значение приобретают разработка четких и конкретных механизмов зашиты прав и интересов граждан при оказании им медицинской помощи, ответственность медицинских учреждений за объем и качество оказываемых медицинских услуг, реализация страховыми медицинскими организациями обязанности по
защите прав застрахованных лиц, страхование ответственности медицинских работников. В связи с этим исследование проблем правового регулирования медицинского обслуживания населения превратилось из частной задачи юриспруденции в насущную проблему правового регулирования.
В правовом регулировании медицинского обслуживания населения отчетливо выделяются три основных уровня: конституционный, административно-правовой и гражданско-правовой. Именно они определяют содержание механизма правового регулирования данной сферы в целом. При этом гражданско-правовая составляющая, ориентирована на регулирование отношений по обороту продукта медицинской деятельности между юридически и экономически независимыми субъектами присущими гражданскому праву формами и методами. Одной из наиболее совершенных форм подобного рода является договор на оказание медицинских услуг. При этом само гражданско-правовое регулирование предопределяется конституционными положениям, направленными на обеспечение достойного качества жизни граждан. Масштабы и интенсивность гражданско-правового равно как и административно-правового регулирования медицинского обслуживания, пределы применения характерных для указанной сферы средств в области медицинского вмешательства в телесную и духовную неприкосновенность личности устанавливаются конституционными нормами. Именно им принадлежит решающая роль в гражданско-правовом регулировании оказания медицинских услуг. Все сказанное, а также отсутствие до настоящего времени эффективного соотношения подходов в регулировании медицинского обслуживания предопределяет особую актуальность комплексного юридического исследования гражданско-правовых проблем медицинского обслуживания населения в России.
Степень научной разработанности проблемы. Правовое регулирование медицинского обслуживания населения целом и отдельные аспекты его гражданско-правового регулирования в отечественной юридической науке представлены работами СЮ. Бердичевского, В.А. Глушкова, А.И. Камзолов, Н.С. Ма-леина, М.Н. Малеиной, СВ. Мокринского, В.В. Петрова, А.А. Сироткиной, Д.И.
Степанова, С.С. Шевчука и других. Благодаря усилиям этих ученых многие правовые аспекты охраны жизни и здоровья гражданина получили всестороннее освещение. К их числу относятся проблемы уголовно-правовой охраны жизни и здоровья граждан от незаконных действий медицинских работников (СЮ. Бердичевский, В.К. Кудряшов), гражданско-правового и уголовно-правового регулирования некоторых неимущественных отношений между медицинскими учреждениями и пациентами: врачебная тайна (Н.С. Малеин), трансплантация органов и тканей (В.А. Глушков, Г.Н. Красновский, Е.Н.Степанова), рождение детей в результате искусственного оплодотворения и право на жизнь (М.Н. Малеина, С.С. Шевчук), генетика и права человека (М.И. Ковалев).
Вместе с тем следует признать, что большая часть правовых проблем, касающихся взаимоотношений пациента с медицинскими учреждениями, разрабатывалась в области медицинской науки — специалистами по социальной гигиене и организации здравоохранения (B.C. Васюкова, А.Л. Линденбраттен, Т.М. Максимова, А.Г. Марченко, Е.А. Тишук, О.П. Щепин, B.C. Преображенская, Ю.П. Лисицын, М.П. Ройтман, И.М. Шейман, В.Ю. Семенов, B.C. Нечаев, В.З. Кучеренко, И.В. Поляков и др). Необходимо добавить, что труды этих ученых наибольший интерес представляют с точки зрения организационного, социально-экономического, этического и профессионального (медицинского) обоснования юридических проблем. Что же касается раскрытия собственно правовой материи, то эта область ими характеризуется самым общим образом. Некоторое исключение представляют труды специалистов в области так называемого медицинского права. Ими с наибольшим приближением к собственно юридической тематике разрабатывается в частности проблема юридических последствий профессионального медицинского риска и юридической ответственности медицинских работников.
Между тем ни в общетеоретическом аспекте, ни в отраслевых приложениях практически не существует работ, посвященных проблеме правового регу-
- б -
лирования взаимоотношений пациента с учреждением здравоохранения. Таким образом, настоящая работа может быть по праву названа первым в юридической науке комплексным юридическим исследованием проблем гражданско-правового регулирования медицинского обслуживания населения в Российской Федерации.
Основными юридическими проблемами, ожидающими своего разрешения в этой области, являются: юридическая сущность коммерческого медицинского обслуживания; пределы гражданско-правового регулирования медицинского обслуживания населения; понятие медицинской услуги как объекта гражданских правоотношений; договор на оказание медицинских услуг и его место в системе гражданско-правовых договоров; существенные условия договора на оказание медицинских услуг и способы его заключения; качество медицинских услуг и медицинские стандарты; медицинские тарифы и свобода договора; исполнение обязательства по оказанию медицинских услуг; договор на оказание медицинских услуг и внедоговорные гражданско-правовые формы регулирования медицинской деятельности.
Цель и задачи исследования. Цель данной диссертации заключалась в исследовании структуры механизма правового регулирования медицинского обслуживания населения и места в нем гражданско-правового регулирования оказания платных медицинских услуг. Цель настоящего диссертационного исследования предопределила постановку следующих задач:
изучить экономическую, философскую и юридическую литературы по данному кругу проблем и обобщить содержащийся в ней выводов с позиций цели, стоящей перед автором;
проанализировать практику применения действующего законодательства о медицинском обслуживании населения;
—дать юридическую характеристику медицинского обслуживания населения как объекта правового регулирования;
выработать понятие медицинской услуги как объекта правового регулирования;
исследовать правовое положение субъектов в правоотношениях по медицинскому обслуживанию;
выявить юридические особенности отдельных видов правоотношений по медицинскому обслуживанию населения;
— определить порядок и способы защиты прав участников право
отношений по медицинскому обслуживанию населения.
Объектом исследования является медицинское обслуживание населения, рассматриваемое как деятельность лиц (медицинских учреждений, частнопрактикующих врачей и иных лиц), уполномоченных на оказание медицинской помощи.
Предметом исследования выступает юридический механизм реализации прав и обязанностей субъектов в сфере медицинского обслуживания населения.
Методологическую основу данной работы составили диалектическая теория познания, а также основанные на ней общенаучные и частнонаучные методы исследования (исторический, конкретно-социологический, статистический, сравнительный), позволяющие изучить проблему комплексно. Использованы такие принципы исследования, как историзм, научная обоснованность, социальный подход и приоритет общечеловеческих ценностей. Диссертация выполнена на основе обобщения значительного количества юридической, экономической, медицинской и другой литературы.
Теоретическая база исследования. Экономический аспект работы представлен трудами видных теоретиков экономики российского здравоохранения (Г.А. Баткис, А.М. Мерков, А.А. Роменский и др.).
Как известно, изучение здоровья населения составляет главную задачу социальной гигиены и организации здравоохранения. В рамках этого раздела об общественном здоровье заложены фундаментальные методологические основы исследований, разработан необходимый статистический инструментарий, опре-
делены основные направления научного поиска и проведены основополагающие изыскания. В то же время произошедшие изменения поставили проблему здоровья в разряд первоочередных и для других наук, в том числе и для науки права. Существенная часть научного аппарата, использованного в диссертации, обязана своим происхождением российским ученым, специализирующимся в данной области научного знания (Н.И. Гурвич, И.А. Камаев, М.Ш. Иксанов, А.Л. Линденбраттен, С.А. Молодцов, В.К. Овчаров, В.А. Терентьев, Е.А. Тишук и др.).
Поскольку реализация права на охрану здоровья и получение медицинской помощи относятся к важнейшим социально-экономическим правам человека, в работе использованы труды зарубежных и российских ученьк в этой области для обоснования собственного подхода к реализации этого права в отношениях по медицинскому обслуживанию населения (ДГомьен, Д.Харрис, Л.3ваак, Ф.Фабрициус, В.М. Чхиквадзе и др.). Среди разработок российской юридической науки необходимо выделить работы следующих авторов — С.С. Алексеева, С.Н. Братусь, О.С.Иоффе, Н.С.Малеина, Г.К. Матвеева, Г.С.Остроумова, АС. Пиголкина, Т.Н. Радько, Ю.А. Тихомирова, P.O. Халфиной и др.
Кроме того, в диссертации использованы положения, разработанные германскими юристами, специализирующимися в области правового регулирования медицинского обслуживания населения (К. Amelung, М. Andreas, Е. Anhalt, D. Belling, Е. Biermann, J. Taupitz и др.), поскольку германское законодательство и судебная практика в этом отношении могут служить показательным примером оптимального развития.
Эмпирическую базу исследования составили статистические данные, материалы судебной практики, деятельности органов управления здравоохранением, фондов обязательного медицинского страхования как в нашей стране, так и за рубежом.
Научная новизна исследования. В диссертации дается комплексный анализ правового регулирования медицинского обслуживания населения в Российской Федерации.
В работе сформулировано авторское понятие медицинской услуги, дана общая характеристика медицинской услуги. Впервые обоснован вывод о том, что в результате оказания медицинской услуги относится либо полное отсутствие отделимого материального результата. Научной новизной обладают выводы автора об особенностях объекта медицинской услуги, квалифицирующих элементов медицинской услуги как полезный эффект.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 Юридическим основанием оказания медицинских услуг выступает полномочие на оказание медицинской помощи, реализуемое в административно-правовых формах допуска к оказанию различных видов медицинской помощи и лицензирования деятельности по оказанию медицинских услуг населению.
2. Медицинская услуга представляет собой медицинскую помощь опре
деленного вида и объема, оказываемую медицинским учреждением пациенту в
определенных правовых формах.
Медицинская услуга обладает свойствами, к которым относятся либо полное отсутствие отделимого материального результата, либо эфемерность побочного материального результата, либо, наконец, высокая персонифицирован-ность материального результата, а также предельная индивидуализированность результата и его высокая непредсказуемость, невозможность стандартного управления качеством услуги путем дифференциации цены и оценка ее полезного субъективным критерием самочувствия.
3. Развитие гражданско-правовых форм оказания медицинской помощи
(главным образом платных медицинских услуг) требует изменения общего ста
туса врача (медицинского работника высшей квалификации, оказывающего
платные медицинские услуги): вместо статуса служащего ему должен быть воз
вращен статус лица свободной профессии, занимающего свободную экономиче-
скую позицию, не зависящую от указаний государства: возврат к статусу свободной профессии должен сопровождаться усилением начал самоуправления и самоокупаемости врачебной (иной медицинской) деятельности.
Врачебную (иную медицинскую) деятельность по оказанию медицинских услуг на платной основе не следует рассматривать как деятельность предпринимательскую, поскольку она, во-первых, не должна быть направлена на извлечение прибыли (ее состав должен определяться издержками лица, оказывающего услуги, и вознаграждением врача, включая оплату труда медицинского персонала), представляя собой объективно вид социально-необходимой помощи всем нуждающимся, и, во-вторых, должна лишь косвенно относиться к созданию меновых стоимостей (плата за медицинские услуги должна во всех случаях регулироваться государством), имея своим предметом жизнь и здоровье человека, а не только его способность к общественно полезному труду (особое состояние здоровья).
Отсутствие полезного эффекта не является основанием для одностороннего расторжения договора и отказа в оплате услуг, но может в соответствии с договором считаться основанием для снижения размера вознаграждения; побочные эффекты медицинской услуги отрицательного характера, непредусмотренные договором на оказание медицинских услуг либо не характерные для конкретной услуги, должны квалифицироваться в рамках деликтных обязательств как факты причинения вреда здоровью либо жизни пациента.
Права и обязанности «врача» и пациента носят лично-доверительный характер, предоставляя пациенту право в любой момент отказаться от договора в одностороннем порядке, а на «врача» возлагая обязанность соблюдения врачебной тайны.
Внедоговорная ответственность за вред, причиненный жизни и здоровью пациента медицинским вмешательством, наступает независимо от формы предоставления медицинских услуг. Договорная ответственность регулируется соглашением, заключенным между пациентом и медицинским учреждением;
для обеспечения более надежной защиты пациентов в отношениях с частными медицинскими учреждениями и частнопрактикующими врачами необходимо принять нормативный акт об обязательном страховании ответственности (профессионального риска) медицинского работника (учреждения).
Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическое значение работы состоит в том, что она представляет собой комплексное исследование проблем гражданско-правового регулирования медицинского обслуживания населения Российской Федерации. Практическая значимость выражается в определении понятия и структуры гражданско-правовой основы медицинского обслуживания населения, определении существенных признаков медицинской услуги как предмета гражданского обязательства и административно-правового отношения по оказанию медицинской помощи, классификации источников правового регулирования медицинского обслуживания населения, способов защиты прав пациентов, медицинских учреждений и медицинских работников в отношениях по медицинскому обслуживанию, а также в предложениях по изменению действующего законодательства.
Апробация результатов исследования. Положения и выводы диссертации нашли отражение в двух опубликованных научных статьях, были одобрены в процессе обсуждения и рецензирования работы на заседаниях кафедры гражданско-правовых дисциплин Международной академии предпринимательства. Материалы диссертации использованы в учебно-методической работе и при преподавании дисциплин гражданско-правового цикла в Международной академии предпринимательства.
Медицинские, демографические и социально-экономические аспекты проблемы охраны жизни и здоровья населения России
Система национальных интересов в современных условиях России определяется совокупностью основных интересов личности, общества и государства.
Как подчеркивается в Концепции национальной безопасности Российской Федерации, интересы личности состоят в реальном обеспечении конституционных прав и свобод, личной безопасности, в повышении качества и уровня жизни, в физическом, духовном и интеллектуальном развитии.
Интересы общества включают в себя упрочение демократии, достижение и поддержание общественного согласия, повышение созидательной активности населения и духовное возрождение России.
Интересы государства состоят в защите конституционного строя, суверенитета и территориальной целостности России, в установлении политической, экономической и социальной стабильности, в безусловном исполнении законов и поддержании правопорядка, в развитии международного сотрудничества на основе партнерства.
Угрозой безопасности России в социальной сфере, как следствие кризисного состояния экономики, является увеличение удельного веса населения, живущего за чертой бедности, расслоение общества на узкий круг богатых и преобладающую массу малообеспеченных граждан, усиление социальной напряженности.
Нарастание негативных проявлений в социальной сфере ведет к снижению интеллектуального и производительного потенциала России, сокращению численности населения, истощению основных источников духовного и экономического развития, может привести к утрате демократических завоеваний. Для устранения этой угрозы необходима выработка общенациональной социальной программы.
Обеспечение национальной безопасности Российской Федерации в области охраны и укрепления здоровья граждан предполагает усиление внимания общества, законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти Российской Федерации к развитию государственной (федеральной и муниципальной) страховой и частной медицинской помощи, осуществление государственного протекционизма в отечественной медицинской и фармацевтической промышленности, приоритетное финансирование здравоохранения и федеральных программ в области санитарии и эпидемиологии, охраны здоровья детей, скорой и неотложной медицинской помощи, медицины катастроф.
Здоровье населения, как известно, представляет собой продукт социально-экономического развития. Существует очевидная связь между общественным здоровьем и здоровьем индивида. В то же время общественное здоровье, будучи результатом развития общества, составляет необходимое условие дальнейшего его роста, представляет собой элемент национального богатства. Состояние общественного здоровья принято характеризовать совокупностью следующих количественных показателей: медико-демографические (рождаемость, смертность, естественный прирост населения, ожидаемая средняя продолжительность жизни); заболеваемости (общая, инфекционная, с временной утратой трудоспособности и др.), определения первичной инвалидности, физического развития, психического здоровья1.
Начиная с 60-х годов в нашей стране демографами наблюдается устойчивая тенденция сокращения темпов роста населения. Неблагополучное положение вобществе связывается не только с увеличением смертности, но и с перекосами возрастно-полового состава.
К середине 80-х годов демографическая обстановка несколько улучшилась в связи с проведением антиалкогольной компании, когда производство алкоголя было сокращено в 2,5 раза. Этот период характеризовался сравнительно медленным изменением условий жизни, сокращением смертности. К 1987 году число умерших практически достигло минимальной отметки, сократившись на 90 тыс. человек. На 2,5 года увеличилась продолжительность жизни у мужчин и на 1,2 года у женщин.
В первой половине 90-х годов обстановка резко изменилась. Уже к 1993 году смертность вновь резко возросла, а продолжительность жизни упала. Пик уровня смертности приходится на 1994 год, унесший из жизни 2 млн. 301 тыс. человек. Это год стал годом завершения массовой приватизации, экономического хаоса, безудержного роста инфляции. Население не смогло преодолеть психологический стресс, вызванный социально-экономическими потрясениями. В последнее время обозначились робкие признаки снижения смертности, которые связывают с адаптацией граждан России к новым условиям жизни. Уровень общей смертности снизился и составил 13,8 на 1 тыс. Однако за последние два года вырос показатель младенческой смертности. Если в 1996 году он составлял 9,85%, то к началу 1998-го года вырос до 10,01%1. Уменьшилась заболеваемость: дифтерией — в 3,3 раза, корью — на 66,1 процент, дизентерией — на 31,6 процента, вирусным гепатитом А — на 42,7 процента1.
Понятие и виды правоотношений, возникающих в сфере медицинского обслуживания граждан
Правовые отношения являются узловой проблемой как общей теории права и государства, так и отраслевых юридических наук. Именно потому она традиционно привлекала и привлекает пристальное внимание ведущих представителей различных областей юриспруденции1. Такое место проблема правоотношений занимает благодаря своей неразрывной связи с правом в целом, благодаря той роли, которую правоотношения играют в механизме правового регулирования.
Под правовым отношением обычно принято понимать урегулированное правом и охраняемое государством общественное отношение, участники которого наделены субъективными правами и юридическими обязанностями . Из этого тривиального определения явным образом следуют следующие основные черты всякого правоотношения они являются общественными отношениями между людьми; представляют собой связь между людьми, наделенными субъективными правами и юридическими обязанностями; основаны на нормах права; охраняются государством. Эти общие положения требуются в нашем исследовании для рас крытая специфики юридических отношений, складывающихся в области оказания медицинских услуг населению. Особую значимость приобретает в этой связи структура правоотношения, к которой относят объект, субъектов и содержание правоотношений.
Наиболее дискуссионным в теории правоотношений всегда был и все еще остается вопрос об объектах правоотношений1. Анализ литературы по данной проблеме позволяет вьщелить три основных подхода к ее решению. В качестве объектов правоотношений рассматриваются, во-первых, предметы материального мира и духовного мира (вещи, продукты интеллектуальной деятельности, личные неимущественные блага и т.д.); во-вторых, деятельность (действия, поведение) участников правоотношений по выполнению своих субъективных прав и юридических обязанностей; в-третьих, как предметы материального и духовного мира, так и деятельность участников правоотношений по выполнению своих субъективных прав и юридических обязанностей (в зависимости от характера конкретных видов правоотношений). Существуют еще две крайние точки зрения, одна из которых признает наличие безобъектных правоотношений (в силу того, что ею отрицается возможность быть объектом правоотношений для действий участников) и вторая, согласно которой у одного правоотношения может быть несколько объектов. Обе эти крайности не получили широкого распространения и поддержки у ученых-юристов.
Ближе всего к нашему пониманию объекта правоотношения стоит определение, данное этому понятию А.П. Дудиным. Согласно ему «объект правоотношения — это предмет, на который направлена деятельность субъектов правоотношения, осуществляемая ими в процессе реализации ими своих юридических прав и обязанностей» . Ими выступают не только вещи, но и любые «правопри-годные» социальные блага, которые в гражданских правоотношениях обладают стоимостной составляющей, делающих их «оборотопригодными». В их составе услуги выступают одним из элементов гражданско-правового объектного конти-нуума, и, следовательно, обладают общими свойствами объектов гражданского права (правоотношений).
Для более глубокого выявления объекта правоотношений в сфере медицинского обслуживания населения плодотворной представляется категория социального блага, получение которого обеспечивается с помощью реализации субъективных прав и юридических обязанностей. Это в общем-то не новая мысль. В начале XX века она была высказана такими известными учеными-юристами как И.М. Коркунов и Г.Ф. Шершеневич. «Объекты прав,— писал Г.Ф, Шершеневич в одном из твоих трудов,— следует искать в благах, обеспечиваемых правом как цели, а не в установленном поведении, как средстве»3.
Что же является тем благом, интерес получения которого и необходимость обеспечения и защиты которого связаны с правоотношениями, возникающими в сфере медицинского обслуживания? Для правоотношений, возникающих на основе закона либо договора между гражданином, желающим получить медицинскую помощь, и соответствующим медицинским учреждением ответ на этот вопрос не составит особых затруднений. В этих случаях объектом правоотношения, возникающего в подавляющем большинстве случаев по инициативе гражданина, будет медицинская услуга, предоставляемая ему медицинским учреждением. Именно она (услуга) является тем социальным благом, получение которого побуждает гражданина обратиться за помощью в медицинское учреждение, т.е. вступить с ним в правоотношение.
Медицинской услугой является медицинская помощь определенного вида и объема, предоставляемая по возмездному договору либо безвозмездно. К медицинским услугам действующее законодательство предъявляет целый ряд особых требований, учитывая их важность в деле реализации одного из важнейших конституционных прав граждан. Они, в частности, должны соответствовать определенным стандартам медицинской помощи (перечню требований — норм, правил, характеристик — к медицинской помощи и ее результатам), стандартам качества медицинской помощи (перечню требований, характеризующих степень соответствия оказанной в определенных экономических рамках медицинской помощи наиболее благоприятным конечным результатам). Аналогичные требования предъявляются и к медико-социальным услугам, являющимся медико-социальной помощью определенного вида и объема, предоставляемая по возмездному договору либо бесплатно.
Медико-страховые отношения
Переход к рыночной экономике обусловил расширение источников финансирования медицинских учреждений, оказывающих медицинские услуги населению, путем перехода к страховой медицине. Страховая медицина должна обеспечивать гарантированность и доступность квалифицированных и качественных медицинских услуг для широких слоев населения, а также привлекать дополнительные денежные средства для финансирования сферы здравоохранения.
А.В. Семенков и А.Ю. Чернов выделяют совокупность следующих принципов организации и функционирования рыночной модели хозяйственного механизма сферы здравоохранения многоукладность экономики охраны здоровья; хозяйственно-финансовая самостоятельность медучреждений, которые могут основываться на различных формах собственности; экономико-юридическая ответственность медучреждений за результаты своей деятельности; введение купли-продажи медуслуг на основе не только самоокупаемости, но и прибыльности; использование процедуры ценообразования в зависимости от соотношения спроса и предложения на рынке медуслуг и их качества; финансирование медучреждений в форме самофинансирования из доходов, вырученных от реализации медуслуг; реализация права на привлечение к ответственности, обязанности нести санкции и расширение оснований ответственности при нарушениях обязательст венных правоотношений, связанных с охраной здоровья. Полагаем, что данные принципы непосредственно применимы и к страховой медицине.
В соответствии с Законом РСФСР от 28 июня 1991 года с изменениями, внесенными Законами РФ от 2 апреля 1993 года и от 24 июня 1994 года, «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»2 медицинское страхование является формой социальной зашиты, призванной гарантировать граждан получение медпомощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.
Как полагает Н. Ковалевская, задачами рассматриваемого закона являются: реализация конституционного права граждан на медуслуги и охрану здоровья; создание механизма, сочетающего заинтересованность и ответственность как граждан, так и государства, юридических лиц, нацеленного на охрану здоровья в современный период.
Данные задачи реализуются в процессе использования гражданско-правовых конструкций медицинского страхования, которые существенным образом отличаются от традиционно сложившихся страховых правоотношений. Для гражданско-правового страхования характерным является прямая пропорциональная зависимость между величиной страхового риска и размером страхового взноса. Медицинское страхование, ставящее одной из задач - охватить медпомощью все слои населения, не выполнит ее, поскольку медуслуги не будут доступны малообеспеченным гражданам, риск подверженности заболеваниям которых достаточно велик. В этой связи размер страхового взноса определяется в данных правоотношениях не степенью риска, а уровнем имущественного обеспечения (доходностью).1
По характеру формирования волеизъявления сторон медицинское страхование классифицируется на обязательное и добровольное. В первом случае условия возникновения страховых правоотношений прямо определяются законодательными актами. Они либо вообще не включают какого либо соглашения сторон, либо предусматривают заключение договора, от которого стороны не вправе уклониться. Во втором случае решение о вступлении в страховые отношения, а во многом и содержание страхового обязательства зависит от усмотрения сторон. В этом случае при возникновении страхового обязательства реализуется принцип свободы договора, предусмотренного гражданским правом (ч.І и 2 ст.1 ПС РФ).
Добровольное медицинское страхование осуществляется в соответствии с одноименными программами страхования и охватывает медицинские услуги, предоставляемые гражданам сверх услуг, которые установлены программами обязательного медицинского страхования. Этот вид страхования, в свою очередь, классифицируется на коллективное и индивидуальное.
