Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Отношения по оказанию медицинской помощи, регулируемые гражданским законодательством 13
1.1. Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь 13
1.2. Природа правоотношений по оказанию медицинской помощи 29
1.3. Пределы гражданско-правового регулирования отношений по оказанию 38
Глава 2. Договор возмездного оказания медицинских услуг 68
2.1. Основания возникновения и прекращения обязательств по оказанию медицинских услуг 68
2.2. Лица, участвующие в обязательствах по оказанию медицинских услуг 89
2.3. Общая характеристика договора возмездного оказаїшя медицинских услуг 106
2.4. Содержание договора возмездного оказания медицинских услуг 122
2.5. Предмет договора возмездного оказания медицинских услуг 130
Глава 3. Особенности защиты личных неимущественных прав пациентов в обязательствах по оказанию медицинских услуг 147
3.1. Обязательства по оказанию медицинских услуг и личные неимущественные права пациентов 147
3.2. Правовой режим органов и тканей человека 161
Библиографический список использованной литературы 184
- Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь
- Основания возникновения и прекращения обязательств по оказанию медицинских услуг
- Обязательства по оказанию медицинских услуг и личные неимущественные права пациентов
Введение к работе
Актуальность темы исследования. Современное положение дел в сфере здравоохранения характеризуется как кризисное. В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства РФ от 05.11.97 г. № 13871 , отмечается, что кризис деятельности медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения. В связи с этим необходима продуманная стратегия реформирования здравоохранения.
Указанная стратегия в качестве одного из основных направлений предусматривает совершенствование правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения. Остро стоит необходимость обновления действующих законодательных актов об охране здоровья, поскольку значительная их часть морально устарела, система законодательства в целом не вполне соответствует реальной организации здравоохранения, возможностям и потребностям общества.
Наряду с необходимостью ревизии действующего законодательства, которая объясняется тем, что основные законодательные акты (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 г. (с изменениями от 24.12.93 г., 02.03.98 г.) , Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" от 28.06.91 г. (в редакции от 01.07.94 г.)3 , Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" от 02.07.92 г. (в редакции от 21.07.98 г.)4 , Закон РФ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" от 22.12.92 г.5 , Закон РФ "О донорстве крови и ее компонентов" от 09.06.93 г.6 ) были приняты ранее Конституции РФ и Гражданского кодекса РФ, также требуются подготовка и принятие новых федеральных законов. Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусматривает подготовку и принятие федеральных законов о государственном, муниципальном и частном здравоохранении, о правах пациента. В последние годы юридическая общественность широко обсуждает возможность разработки комплексного правового акта - Медицинского кодекса России.
Необходимость развития и совершенствования правового регулирования деятельности в сфере здравоохранения обусловлена целым рядом факторов, которые заставляют нас проверить и пересмотреть многие, казалось бы, устоявшиеся в правовой науке и практике представления. Это- организационные факторы (в связи с децентрализацией системы здравоохранения и многообразием субъектов медицинской деятельности), финансовые (в связи с переходом на многоканальную систему финансирования здравоохранения), научно-технологические (в связи с практическим освоением новых медицинских технологий и способов профилактики, лечения, диагностики).
Среди указанных факторов есть такие, которые относятся к развитию системы российского права в целом. Это- прежде всего, принятие Конституции РФ и введение в действие частей первой и второй Гражданского кодекса РФ.
Исходной базой для развития и совершенствования законодательства в сфере здравоохранения являются положения Конституции Российской Федерации, в частности, положения статей 2, 7, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 34, 41, 45, 55. В соответствии со статьей 18 Конституции РФ права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием. Соответственно этому положению основной функцией законодательства о здравоохранении является комплексное правовое регулирование отношений при осуществлении гражданами своего конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь, закрепленного статьей 41 Конституции РФ.
Главное внимание при подготовке законодательных предлоя ений должно быть уделено созданию действенных правовых механизмов, позволяющих в усяювиях ограниченных ресурсов наиболее эффективно реализовать право каждого гражданина на медицинскую помощь, а также обеспечить охрану национального здоровья в целом.
Отмеченная потребность обновления законодательства о здравоохранении определила выбор темы диссертационного исследования.
Известный отечественный правовед Л.И. Дембо почти сто лет назад утверждал, что "...признаком культурности нации является также высоко развитый санитарный закон"1. Уже в те времена, по его мнению, можно было "говорить об особом врачебном праве, как о совокупности норм, определяющих учреждение и образ действия различных органов, так или иначе причастных к делу охранения народного здравия, регулирующих санитарную жизнь страны, определяющих общественное положение врачебного сословия и пр. и пр."2 Им была определена структура врачебного права, состоящая из трех главных частей: санитарное и социальное законодательство, врачебно-лечебное законодательство и законодательство, определяющее положение врачебного сословия3 .
Прошли годы и предпочтение стало отдаваться другому названию-"законодательство о здравоохранении" или "медицинское право", но и сегодня мы по-прежнему подразделяем эту комплексную отрасль законодательства на три основные части: 1) законодательство о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения, государственной профилактике болезней, организации и финансировании государственной и муниципальной системы здравоохранения, методах государственного управления субъектами медицинской деятельности; 2) законодательство о права и обязанностях медицинских учреждений и их пациентов в процессе оказания медицинской помощи, то есть при осуществления диагностической, профилактической, лечебной и реабилитационной деятельности; 3) законодательство, определяющее правовое положение и меры социальной защищенности медицинских работников.
1 Дембо ЛИ. Врачебное право. Выпуск 1, Санитарно-социальное законодательство. С.-Петербург., 1914. С. 5.
2 Там же. С.6. Там же. С.7. Цель работы состоит в анализе имеющихся законоположений относительно правового регулирования отношений, возникающих между медицинскими учреждениями и гражданами по поводу оказания медицинской помощи, и выработке на его основе рекомендаций, направленных на совершенствование, прежде всего, гражданско-правового законодательства для более эффективной реализации конституционного права граждан на медицинскую помощь и обеспечения защищенности личных неимущественных прав пациентов.
Методология и теоретическая основа исследования. В процессе исследования наряду с общенаучным диалектическим методом познания, использовались также такие частно-научные методы, как системный, логический, исторический, сравнительного правоведения, которые позволяют рассматривать явления в их взаимосвязи и взаимообусловленности.
Теоретическая основа исследования- труды таких отечественных и зарубежных ученых- правоведов, как С.С.Алексеев, А.Б.Венгеров, Дж.Гриффитс, Я.Дворжак, Л.И.Дембо, Я.Дргонец, Т.И.Илларионова, О.С.Иоффе, А.Ю.Кабалкин, О.А.Красавчиков, Л.О.Красавчикова, М.В.Кротов, Я.Легемаат, Л.А.Лунц, Л.Ф.Маркешптейн, Р.С.Мэгнассон, М.Ф.Орзих, М.Н.Малеина, Н.А.Маргацкая, Н.И.Матузов, Е.Я.Мотовиловкер, П.И.Новгородцев, И.Б.Новицкий, А.Н.Савицкая, А.Е.Шерстобитов, Р.О.Халфина, П.Холлендер, В.Ф.Яковлев, К.Б.Ярошенко и др.
Предмет исследований- природа отношений, возникающих при реализации гражданами конституционного права на медицинскую помощь, и их место в предмете гражданского права; гражданско-правовые нормы, регулирующие обязательства по оказанию медицинских услуг, а также защищающие личные неимущественные права пациентов при осуществлении медицинской деятельности.
С учетом очерченных рамок предмета исследования за его пределами остается правовое регулирование отношений между медицинскими учреждениями и пациентами по поводу оказания медицинской помощи методами других отраслей права (административного права и др.).
Информационная база исследования. Работа выполнена на основе действующего законодательства Российской Федерации, международных договоров, документов Всемирной Организации Здравоохранения. При написании работы были использованы труды таких авторов в области медицины, как А.Ф.Билибин, И.И.Брехман, А.М.Изуткин, Л.А.Кассирский, Б.В.Петровский, Р.Ригельман, Г.И.Царегородцев, О.П.Щепин и др. Также использовались материалы периодических медицинских изданий, практика оказания платных медицинских услуг и споров пациентов с медицинскими учреждениями в Республике Хакасия. Научная новизна работы сформулирована в следующих выводах и положениях, вынесенных на защиту:
1. В работе обосновывается идея, что реализации конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь методом гражданского права осуществляется посредством регулирования и защиты абсолютного субъективного права на здоровье и других личных неимущественных прав, а также регулирования обязательств, возникающих по основаниям, предусмотренным ГК РФ (из договора возмездного оказания медицинских услуг, действий в чужом интересе без поручения, из деликта), разграничиваются объекты конституционного права на охрану здоровья и личного неимущественного права на здоровье, определяются понятие медицинской помощи и содержание права на медицинскую помощь.
2. В работе анализируются три сложившихся в действующем законодательстве о здравоохранении подхода к регулированию отношений по поводу оказания медицинской помощи: на основе административно-правового, гражданско-правового методов и смешанного- социально-правового. Анализ проводится исходя из целей, принципов, особенностей метода и механизма правового регулирования отношений по поводу оказания медицинской помощи.
3. Исходя из понятия права на получение бесплатной гарантированной государством медицинской помощи, являющегося по своей природе социально- правовым притязанием, делается вывод, что гражданское право не регулирует отношения между медицинскими учреждениями и пациентами в случаях, когда медицинская помощь оказывается государственным или муниішпальньїм медицинским учреждением за счет средств бюджетов всех уровней, либо фондов обязательного медицинского страхования по Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, утвержденной постановлением Правительства РФ от 11.09.98 г. №10961
1 Российская газета. 1998, 30 сентября.
Гражданское (деликтное) право при оказании бесплатной гарантированной государством медицинской помощи выполняет охранительную функцию и применимо лишь в целях возмещения причиненного медицинскими учреждениями вреда жизни, здоровью или имуществу пациента (в том числе при неоказании медицинской помощи).
Отношения между медицинскими учреждениями и пациентами регулируются в полном объеме гражданским правом при оказании возмездных медицинских услуг. Оплата услуги может производиться непосредственно пациентами, страховыми организациями при добровольном страховании, а также третьими лицами (юридическими лицами и другими гражданами по договорам в пользу третьего лица).
В работе обосновывается тот факт, что среди норм, содержащихся в комплексных законодательных актах о здравоохранении, может быть выделена совокупность особых "медицинско-правовых норм".
4. В работе анализируются условия возникновения обязательства по оказанию медицинских услуг из односторонней сделки медицинского учреждения- действий в чужом интересе без поручения.
В работе раскрывается содержание и условия возникновения, так называемой, контракционной обязанности медицинского учреждения в рамках конструкции публичного договора.
5. При исследовании оснований прекращения обязательств по оказанию медацинских услуг уделяется особое внимание сравнительному анализу положений ГК РФ, норм законодательства о защите прав потребителей и законодательства о здравоохранении. Формулируются рекомендации и предложения о порядке осуществления права пациента на отказ от медицинского вмешательства в юридически сложных ситуациях, по вопросу о расторжении договора на оказание медицинских услуг на основании одностороннего волеизъявления медицинского учреждения, а также о возможности продолжения мероприятий по "оживлению" мозга после наступления церебральной смерти и другие предложения.
6. В работе исследуется субъектный состав обязательств по оказанию медицинских услуг. Раскрывается вопрос о сделкоспособности несовершеннолетних с учетом того, что его необходимо рассматривать в двух аспектах: имущественном (с точки зрения способности несовершеннолетних принимать на себя обязательство по оплате цены услуги) и в личном неимущественном (с точки зрения способности самостоятельно осуществлять и защищать личные неимущественных права при медицинском вмешательстве). В работе даются предложения, направленные иа реализацию интересов несовершеннолетних детей, а также юридически или "фактически" недееспособных граждан в получении необходимых медицинских услуг. В работе определяются условия участия в обязательствах по оказанию медицинских услуг третьих лиц, а также обосновывается необходимость закрепления в законодательстве о здравоохранении прав заинтересованных лиц, не являющихся стороной в обязательстве (например, супруга при искусственном оплодотворении и имплантации эмбриона, при суррогатном материнстве и в других случаях).
7. Исходя из анализа основных признаков договора возмездного оказания медицинских услуг дается его характеристика. Отмечается, что указанный договор всегда имеет консенсуальный характер, в том числе, при донорстве органов и (или) тканей. Обращается особое внимание на признак возмездности договора, который означает платность услуги, то есть обязанность пациента произвести денежный платеж исполнителю услуги в размере цены услуги. Возмездньш характер договора на оказание медицинских услуг не исключает случаев, когда услуга оказьшается фактически безвозмездно, то есть благотворительно; обосновывается смешанный характер договора в таких случаях, который включает наряду с условием о возмездном оказании услуги также условие об освобождении пациента от имущественной обязанности (то есть, условие договора дарения), исследуются особенности ответственности медицинского учреждения при фактически безвозмездном оказании услуги.
8. В работе анализируется содержание договора возмездного оказания медицинских услуг с точки зрения существенных, обычных и случайных условий. Отмечается, что с точки зрения действующего законодательства существенным условием данного договора является только условие о его предмете.
Особое значение в работе уделяется характеристике предмета договора, так как его особенности обусловливают возможность субсидиарного применения правил о договоре подряда для регулирования отношений при оказании медицинских услуг, обосновывается, что среди обязательств на оказание медицинских услуг встречаются обязательства, в большей или меньшей степени отвечающие признакам подрядных с точки зрения достижения конечного результата деятельности медицинского учреждения.
В работе отмечается, что характеристиками предмета договора являются качество услуги (в том числе, ее результативность), объем услуги, а также наличие существенных рисков, связанных с медицинским вмешательством. Раскрывается понятие качества медицинской услуги и принципы его оценки, значение стандартизации. Исследуется правовой режим, так называемых, дополнительных (сервисных) услуг, оказываемых медицинским учреждением.
9. В диссертации исследуется вопрос об особенностях защиты личных неимущественных прав и нематериальных благ (жизни, здоровья, достоинства личности, личной неприкосновенности, неприкосновенности частной жизни, личной и семейной тайны), а также более общий вопрос о месте личных неимущественных прав граждан в обязательствах по оказанию медицинских услуг. Применительно к отношениям по оказанию медицинских услуг обосновывается специфика гражданско-правового регулирования личных неимущественных прав граждан.
Обосновывается, что правомочия пациента по осуществлению и защите принадлежащих ему нематериальных благ входят в содержание правоотношения, возникшего из договора на оказание медицинских услуг дополнительно к имущественным правам и обязанностям сторон; эти правомочия являются составными частями конституционных прав человека и гражданина и присутствуют в содержании правоотношений по оказанию медицинских услуг лишь постольку, поскольку исполнение обязательства сопряжено с вмешательством в организм человека или проникновением в сферу личной жизни. С момента возникновения обязательства осуществление и защита личных неимущественных прав осуществляются в рамках относительного правоотношения, происходит персонификация обязанного субъекта- медицинского учреждения, общие права человека и гражданина конкретизируются в специальных правомочиях. В работе делается вывод о сбалансированности между имущественными правами и обязанностями сторон в обязательстве на оказание медицинских услуг, с одной стороны, и правомочиями пациента, вытекающими из его личных неимущественных прав, с другой стороны; отмечается, что субсидиарное применение правил о договорах подряда для регулирования обязательств по оказанию медицинских услуг, должно быть ориентировано на защиту личных неимущественных прав пациентов.
10. В диссертации проводится разграничение деликтной ответственности медицинского учреждения при наличии вины и независимо от его вины, критически анализируется объективная ответственность за вред, причиненный вследствие недостатков медицинской услуги. Предлагается дополнить судебный порядок защиты прав пациентов и рассмотрения споров пациентов с медицинскими учреждениями административным порядком.
11. На основе анализа действующего законодательства делается вывод, что органы и ткани человека не могут рассматриваться как "вещи, ограниченные в обороте". Гражданско-правовой режим органов и тканей человека, отделенных от его тела, целиком и полностью определяется содержанием личных неимущественных прав (главным образом, права на неприкосновенность личности). В работе анализируются правомочия граждан и медицинских учреждений по отношению к органам и тканям человека, рассматриваются вопросы посмертной охраны телесной неприкосновенности, содержания и осуществления субъективного репродуктивного права, другие вопросы.
Практическая значимость результатов исследования определяется внесением предложений и формулированием выводов, которые могут быть использованы для совершенствования действующего гражданского законодательства и законодательства о здравоохранении- ГК РФ, Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и других актов, а также в деятельности правоприменительных органов. Представляется, что реализация законодательных предложений послужит более эффективной реализации конституционного права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь в гражданско-правовых отношениях, упорядочит судебную и другую правоприменительную практику в данной сфере общественной жизни.
Структура работы обусловлена целью исследования. Диссертация состоит из трех глав. Первая посвящена анализу конституционного права на охрану здоровья и медицинскую помощь и пределам применения гражданского права для регулирования отношений, возникающих между медицинскими учреждениями и пациентами, по поводу оказания медицинской помощи. Во второй главе анализируются гражданско-правовые обязательства по оказанию медицинских услуг. В третьей главе рассматриваются вопросы осуществления и защиты личных неимущественных прав граждан в указанных обязательствах.
Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь
В соответствии со статьей 17 Конституции РФ признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права. Среди конституционных основных прав и свобод человека: право на жизнь (статья 20), право на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 41), право на охрану достоинства личности (статья 21), право на свободу и личную неприкосновенность (статья 22), право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну (статья 23).
В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно-эпидемиологическому благополучию.
Под охраной здоровья согласно статье 1 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан понимается совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.
В Уставе Всемирной Организации Здравоохранения здоровье определяется как состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического и социального положения.
Предоставление всем народам возможности пользования всеми достижениями медищшы, психологии и родственных им наук является необходимым условием достижения высшего уровня здоровья .
Согласно статье 12 Международного пакта от 16.12.66 г. об экономических, социальных и культурных правах участвующие в Пакте государства признают право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Меры, которые должны быть приняты участвующими в Пакте государствами для полного осуществления этого права, включают мероприятия, необходимые для:
a) обеспечения сокращения мертворождаемости и детской смертности и здорового развития ребенка,
b) улучшения всех аспектов шгиены внешней среды и гигиены груда в ітоомьшглеішости,
c) предупреждения и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьбы с ними,
d) создания условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни/
В соответствии со статьей 25 Всеобщей декларации прав человека от 10.12.48 г. каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая медицинский уход, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи3.
В целях реализации конституционного права необходимо определить, какое значение вкладывается в понятия "охрана здоровья", "медицинская помощь", "наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья".
Понятие "право на охрану здоровья" исторически ранее сложилось в российском законодательстве и аналогично по своему значению понятию "право на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья", которое используется в международно-правовых документах. В дальнейшем понятие "право на охрану здоровья" в настоящей работе будет употребляться в качестве равнозначного понятию "право на наивысший достижимый уровень здоровья".
Объекты конституционных прав представляют собой блага человеческой жизни и гарантируют ее полноценность во всех существенных аспектах. Образуя в совокупности систему, объекты конституционньк прав находятся во взаимной субординации и взаимообусловливают друг друга. Высшим благом в иерархии объектов конституционных прав является жизнь. Здоровье, свобода и личная неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни и другие блага представляют собой отдельные условия или качества жизнедеятельности человека. Соответственно этому конституционные права образуют систему и находятся во взаимной зависимости, их содержание разворачивается и углубляется по мере перехода в системе конституционных прав с одного уровня иерархии на другой.
Содержание права на жизнь углубляется в правах и свободах следующего, более низкого уровня иерархии. Поскольку жизнь предполагает поддержание биологических условий человеческого существования (здоровья), следовательно, из содержания права на жизнь логически вытекает право на охрану здоровья (наивысший достижимый уровень здоровья). Реализация права на охрану здоровья создает оптимальные морфофизиологические и психоэмоциональные условия жизнедеятельности человека.
Медицинская помощь является одним из факторов, обеспечивающим общественное и личное здоровье. Организация и оказание медицинской помощи населению занимает основное место в национальной системе здравоохранения, поэтому право на медицинскую помощь можно рассматривать как системно и логически вытекающее из содержания права на охрану здоровья.
Гражданское право (как и любая другая отрасль российского права) обеспечивает реализацию конституционных прав ( в том числе, права на охрану здоровья) собственным (гражданско-правовым) методом правового регулирования и в границах своего предмета правового регулирования.
Основания возникновения и прекращения обязательств по оказанию медицинских услуг
Общепризнанно, что для возникновения, изменения и прекращения правоотношений, в том числе обязательств, в совокупности необходимы нормативные и правосубъектные предпосылки, а также юридические факты. Юридические факты, как известно, делятся на правообразующие, правоизменяющие и правопрекращающие.
Обстоятельствами, с наступлением которых нормы гражданского законодательства связывают возникновение обязательств по оказанию медицинских услуг, являются: договор возмездного оказания медицинских услуг либо односторонняя сделка- действия в чужом интересе без поручения.
В соответствии с пунктом 2 статьи 1 ГК РФ граждане (физические лица) и юридические лица приобретают и осуществляют свои гражданские права своей волей и в своем интересе. Из данного принципа проистекает значение договора возмездного оказания медицинских услуг как преобладающего основания возникновения соответствующего обязательства на основе волеизъявления обеих его сторон (заказчика-пациента и исполнителя- медицинского учреждения).
Однако, медицинское вмешательство без согласия пациентов или их законных представителей в случаях, когда указанные лица не могут выразить свою волю, либо вопреки их воле допускается по правилам гражданско-правового института "действия в чужом интересе без поручения".
Согласно пункту 2 статьи 983 ГК РФ действия с целью предотвратить опасность для жизни лица, оказавшегося в опасности, допускаются и против воли этого лица, а исполнение обязанности по содержанию кого-либо- против воли того, на ком лежит эта обязанность. Обязательство возникает из односторонней сделки- действий медицинского учреждения с целью предотвратить опасность для жизни гражданина, оказавшегося в опасности, даже против воли этого лица или его законного представителя.
Условиями правомерности действий медицинского учреждения без согласия пациента или его законного представителя в рамках гражданско-правового института "действия в чужом интересе без поручения" являются следующие:
1) действия медицинского учреждения не связаны с исполнением его компетенции (публично-правовой обязанности), то есть медицинское учреждение не является государственным или муниципальным органом, для которого такие действия являются одной из целей деятельности;
2) на стороне медицинского учреждения отсутствует юридическая обязанность по содержанию гражданина или оказанию ему медицинской помощи, в частности по программе обязательного медицинского страхования. Мотивами оказания медицинской помощи могут являться исполнение профессионального или морального долга, добропорядочность;
3) жизнь гражданина находится в опасности, то есть существует вероятность смертельного исхода при дальнейшем развитии событий без вмешательства медицинского учреждения;
4) источниками опасности являются действия самого гражданина или его законного представителя, действия третьих лиц, явления стихийного характера (в том числе заболевания), поведение животных, опасные свойства вещей и другие источники. Данная правовая конструкция не применяется в случаях, когда опасность вызвана поведением (действиями или бездействием) самого медицинского учреждения при оказании медицинских услуг;
5) характер действий медицинского учреждения является необходимым и должен соответствовать цели устранения источника опасности или последствий его воздействия на организм гражданина;
6) действия должны быть прекращены, как только угроза жизни гражданина миновала;
7) действия медицинского учреждения должны соответствовать обычно предъявляемым требованиям к медицинским услугам;
8) дееспособный пациент не может выразить свою волю (вследствие бессознательного или иного болезненного состояния), а если пациент- юридически недееспособный, то в силу сложившихся обстоятельств отсутствует возможность немедленно получить согласие законного представителя. Медицинское вмешательство является правомерным, если возражения пациента или его законных представителей против действий медицинского учреждения не соответствуют интересам пациента и не являются разумными с точки зрения здравомыслящего человека (в том числе не связаны с его намерением обратиться за бесплатной медицинской помощью либо в другое медицинское учреждение при наличии реальной возможности сделать это).
Необходимо определить, как соотносится правило части 2 статьи 983 ГК РФ о допустимости действий с целью предотвращения опасности для жизни лица, оказавшегося в опасности, против его воли с правом гражданина или его законного представителя на отказ от медицинского вмешательства, закрепленного статьей 33
Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В настоящее время право на отказ от медицинского вмешательства ограничено, в частности, статьей 45 Основ, которая запрещает прекращение искусственных мер по поддержанию жизни больного по его просьбе. Из этого следует, что право гражданина на отказ от медицинского вмешательства, закрепленное статьей Основ, не распространяется на те медицинские мероприятия, которые совершаются с целью предотвращения опасности для жизни гражданина в соответствии с вышеназванными критериями.
Обязательства по оказанию медицинских услуг и личные неимущественные права пациентов
Необходимо исследовать вопрос об особенностях защиты личных неимущественных прав и нематериальных благ (жизни, здоровья, достоинства личности, личной неприкосновенности, неприкосновенности частной жизни, личной и семейной тайны), а также более общего вопроса о том, какое место занимают личные неимущественные нрава граждан в обязательствах по оказанию медицинских услуг.
В соответствии с пунктом 2 статьи 2 ГК РФ неотчуждаемые права и свободы человека и другие нематериальные блага защищаются гражданским законодательством, если иное не вытекает из существа этих нематериальных благ. Допускается ли возможность гражданско-правового регулирования личных неимущественных прав либо некоторых из них?
Права на жизнь, здоровье и другие нематериальные блага входят составной частью в правовой статус личности. Личные неимущественные права и нематериальные блага характеризуются тем, что они неотчуждаемы и непередаваемы, абсолютны, возникают в силу рождения (права человека) или непосредственно из закона (права гражданина). В соответствии со статьей 18 Конституции РФ права и свободы человека и гражданина определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием. Таким образом, целям осуществления прав человека и гражданина служит система права в целом, в том числе гражданское право в рамках его предмета и метода правового регулирования.
Проблема регулирования личных неимущественных прав усложняется тем, что права человека существуют до и независимо от их признания государством (в том числе, законодательного закрепления). Поэтому отсутствие соответствующих управомочивающих норм в законодательстве не может служить препятствием для реализации субъектами в той или иной форме правомочий, вытекающих из указанных прав. Граждане вправе осуществлять принадлежащие им права человека и гражданина любыми незапрещенными способами, а государство обязано предоставить гражданам защиту, в том числе гражданско-правовую (например, правомочиям на потомство независимо от способов зачатия, изменение пола, исправление внешности и т.д.)
В юридической литературе высказаны противоположные мнения по вопросу о регулировании личных неимущественных прав нормами гражданского права. Например, по мнению И.С.Иоффе гражданско-правовое регулирование личных неимущественных отношений исключает "самая природа гражданского права"1 . О.А. Красавчиков исходил из того, что "регулятивные и охранительные узлы и блоки ... не могут существовать один без другого" .
Противоположность данных точек зрения, однако, только кажущаяся. "Регулирование с помощью права включает: определение субъектов и их правового статуса, объектов и их правовых режимов, конкретных фактических условий и предпосьшок правовьк связей и отношений, вариантов поведению людей и деятельности органов и организаций" . По нашему мнению, право (в том числе гражданское) регулирует личные неимущественные права, но это регулирование отличается своеобразием.
Нематериальные блага представляют собой определенные качества (свойства) личности, не имеют имущественной оценки и потому не могут быть объектами обязательств. Особенность личных неимущественных прав заключается также в том, что для их возникновения и реализации не требуется вступления в гражданско-правовые отношения, так как объект права (нематериальное благо) неразрывно связан с субъектом права (является его свойством), в связи с чем фактическое пользование нематериальным благом возможно без вступления в правоотношения. В то же время, ряд гражданско-правовых регулятивных отношений, не имея нематериальное благо в качестве своего объекта, тем не менее в той или иной форме связаны с ним. Это касается обязательств по оказанию медицинских услуг. Как справедливо отмечалось А.Н.Савицкой, "гражданско-правовой договор обеспечивает правомерное проникновение в сферу личной свободы"1 .
На изменение подхода к определению роли и места нематериальных благ в обязательствах по оказанию медицинских услуг влияет расширение функций медицины. Если традиционно под медициной понималась "система научных знаний и практической деятельности, целью которых является укрепление и сохранение здоровья, продление жизни людей, предупреждение и лечение болезней человека" , то в настоящее время в понятие медицинской деятельности включается также научная и практическая деятельность, сопряженная с вмешательством в организм человека, с целью внесения в человеческий организм тех или иных изменений с использованием медицинских форм и способов деятельности (например, косметическая хирургия, прерывание беременности без медицинских показаний, стерилизация и т.п.).
