Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Описторхоз - системное заболевание 10
1.2. Влияние описторхозной инвазии на структурно-функциональные состояния органов пищеварительной системы 11
1.3. Первичный рак печени и описторхоз 13
1.4. Клеточные основы роста печени и гепатоканцерогенеза 15
Глава 2. Материал и методы исследования 24
Глава 3. Результаты собственных исследований. Структурно-функциональное состояние паренхимы и стромы печени при экспериментальном описторхозе 28
3.1. Морфологическое исследование печени при однократном заражении 28
3.2. Патоморфология печени сирийских хомяков при суперинвазионном описторхозе 39
Глава 4. Результаты моделирования холангиокарцином у хомяков с суперинвазионным описторхозом 48
4.1. Динамика клеточных преобразований в печени при воздействии N-DENA на фоне описторхозной инвазии 48
4.2. Динамика клеточных превращений в печени при воздействии N-DMNA на фоне описторхозной инвазии 54
Глава 5. Описторхоз - фоновое заболевание ПРП человека 64
5.1. Патология печени при суперинвазионном описторхозе 64
5.2. Патология печени при паразитоценозе (описторхисы + вирус-гепатита С) 71
5.3. Цито- и морфогенез холангиоцеллюлярного рака 78
Глава 6. Молекулярно-генетические нарушения при описторхозе и опухолях печени 85
Глава 7. Обсуждение полученных результатов 90
Выводы 96
Литература 97
- Влияние описторхозной инвазии на структурно-функциональные состояния органов пищеварительной системы
- Патоморфология печени сирийских хомяков при суперинвазионном описторхозе
- Динамика клеточных превращений в печени при воздействии N-DMNA на фоне описторхозной инвазии
- Патология печени при паразитоценозе (описторхисы + вирус-гепатита С)
Введение к работе
Актуальность проблемы. Паразитарные болезни остаются одними из наиболее массовых нозологических форм и не уступают свое приоритетное место несмотря на интенсивные усилия специалистов многих биологических и медицинских направлений науки и практики.
После открытий и первых описаний описторхоза гельминтоз стал проблемой пристального внимания биологов и врачей. Были разработаны основные положения, касающиеся эпидемиологии, клиники, морфологических проявлений паразитоза (Плотников Н.Н., Брегадзе И.Л., 1976; Зубов Н.А., 1973; Глумов В.Я., 1984; Бычков В.Г., 1988; Бычков В.Г. с соавт., 2005-2009 и
Описторхоз в прошлом и текущем тысячелетиях остается в группе наиболее опасных биогельминтозов, две трети мирового ареала которого приходится на территорию России (Беэр С.А., 1985; Бронштейн A.M., Озерецков-ская Н.Н., 1985), где зарегистрировано более 2-х миллионов инвазированных. Истинное число больных описторхозом значительно превышает данные официальной статистики, так как, поправочный коэффициент при данной инвазии достигает 15 (Сергиев В.П., 1991).
Значимость данного паразитоза, характеризующегося многочисленными осложнениями, определяется тем, что длительное течение, быстрое по темпам и массовости вовлечения в процесс новых контингентов населения существенно снижает активность и потенциал жизни людей гиперэндемичных очагов (Бычков В.Г., 1988, 1992; Бычков В.Г. с соавт., 2009); описторхоз включен в «Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих» (постановление Правительства Российской Федерации № 715 от 1 декабря 2004 г).
Многолетние исследования заболеваемости населения очагов различной напряженности показали, что патология органов пищеварительной сие- темы у инвазированных встречается в 2,5-3,0 раза чаще по сравнению с лицами без описторхоза (Бронштейн A.M., 1986).
В Среднем Приобье расположен гиперэндемичных очаг описторхоза, болезнь характеризуется особой формой течения, висцеральной патологией, опасными осложнениями и неутешительным прогнозом - это суперинвазионный описторхоз (СО) (Бычков В.Г., 1992). Ранние и поздние суперинвазии на фоне хронического стресса создают особый фон тканевого и клеточного иммунитета (Каленова Л.Ф., 2002, 2005, 2006), состояние перманентной пролиферации элементов печени, желудка, поджелудочной железы, кишечника и склеротические изменения в них (Крылов Г.Г., 2005).
В результате огромных усилий врачей различных специальностей, в гиперэндемичном очаге пораженность населения гельминтозом в последнее десятилетие снизилась с 74,2% в 1991 г до 63,7% в 2002 г., но встречаются поселения, где взрослый контингент (старше 15 лет) инвазирован описторхи-сами в 100%, в городах Среднего Приобья показатели болезненности заболеваниями органов пищеварения превышают таковые по стране в целом: 386,8 на 1000 населения и 105,7 - соответственно (Аникин А.Ю. с соавт., 2002), т.е. экстенсивные показатели описторхозной болезни в гиперэндемичном очаге за последнее время претерпели несущественные изменения, а проявления и осложнения ее в виде различных форм патологии брюшной полости, в т.ч. опухолевой, демонстративно превалируют по сравнению с другими регионами России.
В настоящее время социальные, медицинские и биологические вопросы описторхоза не потеряли актуальности, т.к. заболеваемость населения в гиперэндемичных очагах поддерживается на высоком уровне вследствие закрепившихся традиций питания населения. Описторхоз до сих пор остается одной из распространных форм паразитарной патологии в регионах Среднего Приобья и Обь-Иртышского бассейна (Степанова Т.Ф., 2004; Крылов Г.Г., 2005; ГузееваТ.М., 2008).
Особую важность проблема гельминтоза приобретает в регионах добычи, переработки нефти и газа, т.к. это углеводородное сырье, его ингредиенты обладают инициирующими и промоторными эффектами в контексте канцерогенеза (Бруевич Т.С., 1980; Z.X. Gao et al, 1994), резко изменяют нозологическую панораму населения (Овчинникова Е.Л. с соавт., 2004; Филимонова М.В. , Макарова А.В., 2004; Ховрин А.И., 2004; Прокопьев М.Н. с соавт., 2004).
Установлено влияние описторхозной инвазии на органы - экониши гельминта и системы организма, в которых паразит не вегетирует (Крылов Г.Г., 2005; Калюжина Е.В. с соавт., 2008), описторхоз манифестирует соматическую патологию, что заметно экзальтирует течение основных заболеваний (Бекк А.А. с соавт., 2008).
Однако основной проблемой осложненных форм суперинвазионного описторхоза (СО) является выявление механизмов развития первичного рака печени, цито- и морфогенез которого до сих пор полностью не установлены.
Цель исследования - выявить цито- и морфогенез первичного рака печени на фоне суперинвазионного описторхоза.
Задачи исследования:
Проследить эволюцию клеточных преобразований, в т.ч. комми-тированных клеток, печени при описторхозе на экспериментальном и клиническом материалах.
Выявить динамику цитоморфогенеза рака печени у людей и при экспериментальном моделировании неоплазм на фоне суперинвазионного описторхоза.
Определить молекулярно-генетические изменения у больных описторхозом, в тканях печени, опухолей человека и животных.
Провести сравнительный анализ канцерогенеза печени при пара-зитоценозе: описторхис + вирус гепатита С.
Научная новизна работы. Впервые в эксперименте и на клиническом материале выявлены перманентная пролиферация и дифференцировка ком- митированных клеток печени при описторхозной инвазии. На светооптиче-ском и ультраструктурном уровнях проведено изучение и дана характеристика клеточных преобразований пролиферирующих элементов и их дефинитивных структур при СО.
Прослежены цитогенез холангиоцеллюлярного рака печени, его топография и морфогенетические этапы. Установлены молекулярно-генетические нарушения у больных СО, в ткани печени, опухоли на клиническом и экспериментальном материалах. Обнаружены гисто- и морфологические особенности раков печени при сочетании вирусного гепатита С и СО.
Теоретическая и практическая значимость работы. Раскрыты маркерные феномены в печени при описторхозе в различных режимах поступления инвазионного материала.
Выявлены комплекс механизмов регуляции биологических потенций коммитированных клеток печени, эволюция их превращений, роль в цитоге-незе эпителиев, цито- и морфогенезе опухолей данного органа.
Установлены многочисленные мутации генетического аппарата человека и животных в хронической фазе гельминтоза, что является предпосылкой перманентной пролиферации элементов холангиоцеллюлярного диффе-рона и формирования опухолевого роста. Результаты исследования имеют фундаментальное и прикладное значения, могут быть использованы в учебном процессе, при подготовке пособий, лекций по клеточной биологии, гистологии, патологической анатомии и онкологии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Описторхисы при многочисленных повторных поступлениях в организм человека и животных вызывают перманентную пролиферацию и диф-ференцировку долгоживущих коммитированных клеток печени вследствие мутации каскада генов, отвечающих за апоптоз и пролиферацию элементов холангиоцеллюлярного дифферона.
В эксперименте на фоне суперинвазионного описторхоза печеночные канцерогены (N - DENA, N - DMNA) инициируют из коммитированных кле-
7 ток доброкачественные новообразования и холангиокарциномы с нежной и грубой стромой, локализующиеся в портальных трактах, паренхиме и пери- протоковых пространствах.
Цито- и морфогенез холангиоцеллюлярного рака печени у человека с суперинвазионным описторхозом повторяют экспериментальную модель без формирования доброкачественных форм.
При паразитоценозе (описторхис + вирус гепатита С) возникают диморфные карциномы печени с высоко расположенной зоной трансформации коммитированных клеток: холангиогепатоцеллюлярный рак с преобладанием первого или второго компонентов.
Апробация работы и публикации. Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на: 2 Международном семинаре по паразитарным зоонозам (Таиланд, Кен-Кан, 1995), совещании «Окружающая среда и проблемы паразитарного заражения» (Санкт-Петербург, 1996), 7 Европейском мультиколлоквиуме по паразитологии (Италия, Парма, 1997), Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 1997), Международном Конгрессе по гастроэнтерологии (Вена, 1998), окружной научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной и клинической медицины» (Ханты-Мансийск, 2001), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), Международном симпозиуме «Молекулярные механизмы регуляции функции клетки» (Тюмень, 2005), Международной конференции гистологов, посвященной памяти проф. Дунаева П.В. (Тюмень, 2008), III съезде Российского общества патологоанатомов (Самара, 2009), заседаниях Тюменского областного общества патологоанатомов и проблемной комиссии «Морфогенез клеток, тканей и органов человека в онтогенезе» (Тюмень, 2008, 2010). По материалам диссертации опубликовано 32 печатных работы, из них 4 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
8 Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр патологической анатомии с секционным курсом и гистологии, цитологии, эмбриологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава», патологической анатомии с курсом судебно-медицинской экспертизы и гистологии, цитологии, эмбриологии ГОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Манскийская государственная медицинская академия», в практику патолого-анатомического отделения У ХМАО-Югры «Окружная клиническая больница».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 119 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 45 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения результатов и выводов. Список литературы содержит 229 источников (132 отечественных, 97 иностранных).
Влияние описторхозной инвазии на структурно-функциональные состояния органов пищеварительной системы
В острой фазе болезни изменения в стенке желудка сводятся преимущественно к псевдоопухолевому и другим формам острого гастрита (Молчанова Е.Г., Мельников В.И., 1974), т.е. к проявлениям экссудативного характера с преобладанием эозинофильных гранулоцитов, гиперсекреции эпителия, лимфоидной инфильтрации (Пальцев А.И., Яхина СВ., 2003 и др.) К наиболее распространенным формам гастродуоденальной патологии при описторхозе могут быть отнесены гастриты, дуодениты, язвы, эрозии с локализацией в желудке или 12-перстной кишке (Озерецковская Н.Н., Карзин В.В., 1971; Суворов А.И. с соавт., 2004; Yamada Т. et al., 2000).
При обследовании больных хроническими формами описторхоза обнаружены структурно-функциональные поражения ЖКТ: гастриты различных вариантов от 21% до 55% инвазированных (Молчанова Е.Г., Мельников В.И., 1982; Огородова Л.М., Евдокимова Т.А., 2002), язвенная болезнь желудка и луковицы ДИК- у 24%о (Альперович Б.И., Курысько Ж.А., 2004), гастродуо-денит в 54%-93% случаев (Озерецковская Н.Н., Бычков В.Г., Скареднов Н.И., 1985; Аленова Л.Ф., 2002) и дуоденогастральные рефлюксы у 41-75% пациентов (Ахмедов В.А., Турилова Н.С., 2000; Суворов А.И., 2006).
Установлено, что с увеличением срока заболевания описторхозом возрастает частота и выраженность морфологических изменений СОЖ и ДПК, на что указывают проведенные исследования (Музафаров А.И., 1983; Турилова Н.С., Еремеева О.В., Ахмедов В.А., 2000; Вильгельм В.Д., Белявский А.Р., Хрячков В.В., 2003; Суворов А.И. с соавт., 2003).
В формировании гастрита большое значение имеет такой патогенетический фактор как дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) (Ахмедов В.А., Турилова Н.С., 2000; Волков B.C. с соавт., 2003). Павленко О.А. (1988) изучал ра-дионуклидным методом ДГР у больных с язвенной болезнью ДПК в сочетании с хроническим описторхозом по наличию заброса в желудок радиофарм-препарата; автор проследил клиренсовую способность гепатоцитов, внутри-печеночный пассаж желчи, концентрационную способность желчного пузыря, время поступления желчи в кишечник, функциональную способность сфинктера Одди. В результате исследования оказалось, что у больных с язвенной болезнью ДПК в сочетании с описторхозом клиренсовая способность гепатоцитов ослаблена. В первую очередь страдает поглотительная способность клеток паренхимы и значительно увеличивается время поступления радиофармпрепарата в кишечник; ДГР обнаружен у 75% обследованных больных, что связано с выраженной дискинезией ДІЖ, в развитии которой существенную роль имеет склероз стенки кишки. При сочетанной патологии ДГР отличался продолжительным и нарастающим характером течения (Калюжина М.И., 2002).
Большой вклад в изучение поражений желудка и 12 п. кишки при опи-сторхозе сделал врач Суворов А.И. (2005): на значительном фактическом материале (1054 пациента) - исследовано структурно-функциональное состояние этих отделов пищеварительной трубки; кроме того, автор проследил динамику клеточно-стромальных преобразований в них на модели суперинвазионного описторхоза (160 сирийских хомяков). В клинике и эксперименте выявлены более выраженные изменения СОЖ антрального отдела вследствие развития рефлюксной болезни, развившейся в результате дуоденальной ги-пертензии.
Установлено, что у больных СО с длительным (более 10 лет) сроком инвазии формируется гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с постоянным дуоденопанкреатическим рефлюксом, что обуславливает более частое (до 100%) вегетирование описторхисов в протоках поджелудочной железы и развитие индуративного панкреатита головки pancreas.
Важным этапом изучения патологии желудка при описторхозе в клинике и эксперименте явились работы Зуевского В.П. (1995), который проследил морфогенетические преобразования СОЖ при различных формах гастритов и раков желудка.
В тонкой и толстой кишках при описторхозе развиваются стереотипные изменения: пролиферативные процессы в эпителиальном компоненте стенок, в начале хронической фазы преобладают над таковыми производных мезодермы, в поздних сроках инвазии (более 10 лет) — наоборот, что сопровождается различными клиническими проявлениями, нарушением фармако-кинетики и фармакодинамики лекарственных средств (Бычков В.Г., Калю-жина М.И., 1994; Бекетов Б.Н., 1998; Калюжина М.И., 2002).
Наиболее опасной нозологической формой, развивающейся на фоне описторхоза , является рак печени (Бычков В.Г., 1992). Первичный рак печени (ПРП) стабильно занимает 5 место среди всех злокачественных новообразований, по данным ВОЗ ПРП заболевают ежегодно более 500 тыс. человек. Наиболее высокие показатели заболеваемости (30,0 на 100 тыс. населения) отмечаются на юге Африки, в Юго-Восточной Азии - эта опухоль по частоте занимает 3 место после рака желудка и легкого. В европейских странах и США рак печени является довольно редким событием — 2,0 - 5,0 на 100 тыс. населения (Блохин Н.Н. с соавт., 1995; Хамидуллин Р.И., 1985). В Российской Федерации ПРП занимает 17 место, на его долю приходится 1,76% от общего числа злокачественных опухолей. Самая высокая заболеваемость ПРП в России выявляется в Обь-Иртышском бассейне Тюменской области -35,7 на 100 тыс. населения, в последние годы этот показатель имеет тенденцию к снижению, т.к. в 1973 г он составлял 42,8 на 100 тысяч населения (Шайн А.А., 1984, 2000). Следует отметить, что в данном регионе заболевают в 75,0-90,0% холангиоцеллюлярной формой ПРП, преимущественно в более раннем возрастном периоде (первая половина 6-й декады жизни), составляя до 25,0% всех злокачественных новообразований. Анализ заболеваемости ПРП по районам очага описторхоза убедительно показывает связь опухоли с инвазией: чем выше пораженность населения, интенсивность инвазии, тем чаще встречается ПРП и, наоборот; более того, в регионах, гипоэндемичных по описторхозу, у больных описторхозом рак печени встречается реже (Шайн А.А., 1971,1973; 1977, 1979; Яблоков Д.Д. с соавт., 1981).
Холангиоцеллюлярный рак — это злокачественная опухоль, исходящая из эпителия желчных протоков. Синонимами этот понятия являются холан-гиокарцинома, холангиогенный рак (Шайн А.А., 2003 и др.)
Первоначально к нему были отнесены только первичные опухоли внутрипеченочных желчных протоков (Albores J. - SaaVedra, Henson D.E., Sobin L.H., 1991; Persy С , Van Holten V., Muir С et al., 1990), затем термин стал включать опухоли экстрамуральных желчных путей, в т.ч. опухоль Клатцкина (Klatskin G., 1965; de Groen Р.С. et al., 1999; Kban S.A. et al., 2002, 2005). Затем термин стал включать внутрипеченочные воротные и дисталь-ные внепеченочные опухоли желчных протоков. Имеются работы, в которых авторы стремятся излишне детализировать холангиокарциномы, выделяя опухоль Клатцкина, карциному пузырного протока, в т.ч. изолированную — Фаррера (Yokoyama V. et al., 2008).
Патоморфология печени сирийских хомяков при суперинвазионном описторхозе
В процессе работы изучалось динамика изменений элементов гепато- и холангиоцелярного дифферонов (ГЦД, ХЦД), однако, учитывается то, что на фоне СО наблюдается развитие исключительно холангиоцеллюлярной карциномы 95,0% в данном изложении результатов освещается преимущественно эволюция клеток ХЦД.
3-10 сутки суперинвазии. Повторное поступление заразного начала сопровождается обострением воспалительных, деструктивных, пролифера-тивных реакций, акцент которых в ранний период суперинвазии приходится на холангио-целлюлярный дифферон. Достоверно, по сравнению с периодом, предшествующем повторному заражению, повышается митотическая активность эпителиальной выстилки протоков 7,16±2,23%, восстанавливается апокриновая секреторная деятельность клеток.
В преридуктальном воспалительном инфильтрате отмечается тенденция нарастания числа эозинофильных лейкоцитов (20,6± 3,18%), ориентированных преимущественно у базальной мембраны холангиоцитов. Высокий удельный вес в клеточном составе инфильтрата занимают плазмоциты -26,5±4,18 %, лимфоциты - 10,14±2,09 %, фибробласты - 9,16±2,83 %, уменьшается представительство гистиоцитов — 15,32±3,55 %. Усиление деструктивных изменений в ХЦД, проявляющихся в увеличении протяженности эрозированных зон, и являющихс, вероятно, следствием механического воздействия ювенильных описторхисов, не сопровождается аналогичными процессами в ГЦД. 16 сутки суперинвазии. В указанный период наблюдается дальнейшее усиление пролиферативной активности холангиоцитов, сопровождающееся их разобщением и полиморфизмом. Митотический индекс эпителия повышается по сравнению с предыдущим сроком гельминтоза 8,04 2,46%о. Для дук-тулярной выстилки характерна многослойность (рис. 8), аденоматозные разрастания и папиллосклероз. Регистрируется формирование новых «миграционных дорожек» гематогенных клеточных элементов в желчный проток. Внутрипротоковый хемотаксис при повторном поступлении заразного начала идентичен реакции при первичном заражении, что указывает на стереотипность клеточного механизма антипаразитарной защиты на начальных этапах паразитоза. По сравнению с предыдущим сроком наблюдения незначительно уменьшается цитоплазменно-ядерное отношение — 5,23±2,70. В клеточном составе перидуктального воспалительного и инфильтрата снижается содержание эозинофилов — 16,8±2,4% лимфоцитов — 7,2±1,9%; увеличивается представительство плазматических клеток —30,12±3,66%, гистиоцитов — 21,4±2,08%, фибробластов — 12,3±1,86%.
Регистрируются участки ограниченного скопления плазматических клеток и бластов в толще инфильтрата, зонах гранулемогенеза. В 29,6±3,92 % клеток Купфера выявляется значительная фагоцитарная активность.
Площадь воспалительной инфильтрации занимает 24,3±2,38 % площади полутонких срезов, в печеночной паренхиме регистрируется формирование ступенчатых, мостовидвых некрозов. Морфогенез паренхиматозных гранулем характеризуется доминированием в них склеротических изменений и формированием лобулярного фиброза печени. В участках гранулемогенеза происходит эффективная оводеструкция в ГМК, что свидетельствует об одновременном функционировании эозинофильного и фагоцитарного эффек-торных механизмов антигельминтнои защиты, и может рассматриваться как особенность клеточной противопаразитарной протекции при повторном поступлении заразного начала.
29 сутки суперинвазии. Данный период гельминтоза характеризуется началом яйцепродукции суперинвазионным и описторхисами при сохраняющейся продуктивной активности паразитов первой волны заражения. Печень увеличена в размере преимущественно в правой и квадратной долях. Ее поверхность бугристая за счет узлов-регенератов, подкапсульные и внепече-ночные желчные ходы расширены, склерозированы. Желчный пузырь атони-чен, заполнен желто-зеленой желчью, из его просвета и желчных протоков выделяются описторхисы и черные крошащиеся массы.
Динамика клеточных превращений в печени при воздействии N-DMNA на фоне описторхозной инвазии
Желчепротоковая гиперплазия возникает в 100% случаев экспериментального описторхоза при повторных заражениях и N-DMNA.
Гиперплазированные клетки располагаются в виде множественных очагов, нередко сливаясь, образуя огромные поля, связанные с портальными трактами, протоками и сосудами. В начале гиперпластических процессов от-.мечается выраженное иммунное и экссудативное воспаление. К периоду формирования желез воспалительные изменения угасают и становятся минимальными с появлением начальных признаков склерозирования (рис. 13).
Фибропластические процессы при желчепротоковой гиперплазии выражены слабо, в отличие от состояний, характеризующихся формированием добро- или злокачественных опухолей. Атипизм клеток едва заметен, отличается умеренной гиперхромией овальных или круглых ядер. В стадии железистой дифференцировки ядра клеток расположены ближе к базальному краю. Границы клеток хорошо контурируются; клетки имеют одинаковые размеры, местами они носят черты кубического эпителия, иногда напоминают цилиндрические ряды или пласты более низкого эпителия, гиперхромия ядер и увеличение ядерно-цитоплазматического индекса наиболее выражены в последних. При желчеканальцевой гиперплазии наблюдается увеличение массы портальных лимфоузлов на 19,44±4,7% вследствие полнокровия сосудов, отека и гиперплазии элементов узлов. Клеток эпителиальной природы в них не определяется, т.е. гиперплазированные клетки не метастазируют; кроме того, не наблюдалось инвазии их в другие ткани печени.
Важно то, что коммитированные клетки дифференцировались только в элементы ХЦД. Узлы - регенераты и отдельные гепатоциты наблюдались в печени без связи с желчепротоковой гиперплазией. Новообразованные печеночные клетки возникали в участках гибели паренхимы, иногда пролиферация этих элементов была настолько значительной, что эти регенераты выглядели в виде «булыжника» («cobblestone»).
Необходимо отметить, что новообразованные железы встречаются в большом количестве под капсулой печени и даже внутри ее. Эволюция превращения этих желез синхронно повторяет динамические изменения железистых структур, расположенных интрамурально. В протоковом эпителии отмечалось снижение активности деления эпителиоцитов (МИ - 7,16±3,34%о). По мере хронизации опыта (60-120 сут) железы увеличивались в диаметре, достигая размеров кист (рис. 14,15). Подобная картина, описанная ранее при гепатоканцерогенезе H.Zerban, F.Bannasch (1983), обозначена как «спонгиоз-ный» (губчатый) гепатит.
Вокруг железистых новообразований формировались коллагеновые, аргирофильные волокна, максимальная площадь которых к 120 сут составляла 43,72±8,78%, площадь, занятая эпителием, уменьшалась до 5,32±1,41%, всю оставшуюся территорию в препаратах составляли просветы желез и воспалительные инфильтраты, причем на долю последних приходилось лишь 3,43±0,88%. В некоторых наблюдениях происходило увеличение диаметра желез за счет выделения эпителием выстилки жидкого ШИК-положительного секрета. Иногда содержимое кист было с примесью эритроцитов, в таких случаях оно имело розоватую или коричневатую окраску. Кистовидные образования диаметром от 2 до 22 мм могут локализоваться как внутри печени, так и под капсулой, иногда они бывают одиночные или немногочисленные (3-4), в отдельных случаях количество мелких и крупных кист достигает 20 и более. К 360 сут количество кист заметно уменьшается, однако, размеры их достигают до 30 мм в диаметре, 3-4 кистозных образования занимают большую часть ткани печени, паренхима представлена в виде отдельных островков дистрофичных гепатоцитов. По мере увеличения кист происходит уплощение эпителиальных клеток, тонкие коллагеновые волокна служат перегородками в огромных образованиях, напоминающих по своей структуре картину буллезной эмфиземы легких.
Описанные изменения в печени при суперинвазионном описторхозе и воздействии N-DMNA укладываются в фиброкистозную болезнь, развивающуюся при затравке этих животных печеночными канцерогенами (K.L.Hover, 1985). Кисты не переходят в злокачественные новообразования, в чем можно убедиться при изучении выстилки (уплощение эпителиоцитов, отсутствие атипичных форм клеток, чрезвычайно низкий уровень митотической активности (МИ-0,02%о) и регрессивная динамика их при удлинении сроков эксперимента. Отмечено всего лишь 5 случаев фиброкистозной болезни, причем подобные изменения отсутствовали в других органах, т.е. они не были проявлением общего поликистозного синдрома, отмеченного ранее при воздействии только одного канцерогена (W.Thamavit etal., 1987).
В 22 наблюдениях в печени определялись образования неправильной формы и четкими границами, беловатого с желтым оттенком цвета. Размеры опухолей чрезвычайно вариабельны в зависимости от срока эксперимента, диаметр их колебался от 3 до 23 мм. Коэффициент множественности 1,44. Микроскопически опухоль представлена кис-тозным образованием заполненным серозным и слизистым содержимым, ог-раниченым капсулой. Кисты нередко отделены одна от другой соединительнотканными прослойками, в которых отмечаются скопления лимфоидных клеток, гранулемы, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты, плазматические клетки (рис.16). Принципиальным отличием от кист при фиброки-стозной болезни является большое количество сосочковых и псевдососочко-вых структур и состояние выстилающих внутреннюю поверхность опухоли эпителиоцитов.
Патология печени при паразитоценозе (описторхисы + вирус-гепатита С)
Хронический гепатит С (ХГС) представляет актуальную проблему современности, т.к. является основной причиной хронических болезней печени, формирования цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. В США 3,2 млн человек страдают этой инфекцией, у которых в течение 20 лет ( у 20%-30% пациентов) развивается цирроз печени, а в 1 %-4% - печеночноклеточный рак (И.В.Маев с соавт., 2009).
За последние годы в Западно-Сибирском регионе наблюдается тенденция к резкому повышению заболеваемости парентеральными гепатитами (В.Г.Бычков с соавт., 2002), причем в Тюменской области эти показатели превышают республиканские в 2 раза и более (В.В.Мефодьев с соавт., 2007).
Высокая заболеваемость вирусными гепатитами (ВГ) регистрируется на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, расположенного в эпицентре очага описторхоза (А.В.Лепехин с соавт., 1992). Многолетний средний показатель заболеваемости острыми вирусными гепатитами (ОВГ) на территории Югры составил 149,4 на 100 тыс. населения при заболеваемости описторхозом 906,2 на 100 тыс. населения; на юге Тюменской области уровень заболеваемости ОВГ за аналогичный период составил 138,5 на 100 тыс. населения, а показатель заболеваемости описторхозом - 578,1 на 100 тыс. населения.
Наиболее высокие показатели хронического вирусного гепатита (ХВГ) регистрировались на территориях, расположенных также в гиперэндемичной зоне: в г. Ханты-Мансийск уровень заболеваемости ХВГ достигал 130 на 100 тыс. населения, а заболеваемость описторхозом - 3136 на 100 тыс. человек; в г. Нижневартовск эти показатели составляют соответственно 87 и 1000. Между показателями заболеваемости ХВГ и описторхозом установлена положительная корреляционная связь (В.В.Мефодьев с соавт., 2007). Эпидемиологические данные подтверждаются результатами обследования на маркеры хронического носительства HBsAg: в южной зоне Тюменской области наибольшая частота его выявления (6,59%) обнаружена среди больных с хроническими заболеваниями печени, включая описторхоз.
Показатели носительства ВГС в ХМАО превышают таковые на юге Тюменской области в 1,9 раза (соответственно 304 и 163,5 на 100 тыс. населения). Заболеваемость ХВГВ и ХВГС в этих регионах резко различалась: в 2002г. на территории ХМАО показатель на 100 тыс. населения составил 22,47 и 100,4 на 100 тыс. населения, а на юге Тюменской области - соответственно 8,56 и 48,05. В Западной Сибири ОВГ в 14,3% наблюдений сочетаются с опи-сторхозом, что определяет ряд клинических и лабораторных особенностей. В литературе по данному вопросу имеется небольшое число работ, большинство из которых посвящены характеристике клинико-лабораторных данных ОВГ на фоне описторхоза (С.А. Соколов, 2002).
В литературе имеются единичные сообщения по патоморфологии печени при паразитоценозах: показано, что сопутствующий суперинвазионный описторхоз осложняет течение ХВГС более частым развитием цирроза и гепатоцеллюлярного рака (Г.Г. Крылов, 2005).
Морфологическое изучение биоптатов печени установило у больных ХВГС картину хронического гепатита с минимальной и слабо выраженной степенью активности. В наблюдениях сочетанной патологии (ХВГС + СО) отмечается полиморфная картина поражения как паренхимы, так и стромы органа. В перипортальной части элементов гепатоцеллюлярного дифферона отмечается пикноз ядер гепатоцитов, повышенная эозинофилия цитоплазмы, выраженная дистрофия клеток, апоптоз и некроз.
В гепатоцитах центральных зон долек, кроме гидропической дистрофии, отмечается скопление желчных пигментов (билирубиностаз) и жировые включения. В портальных трактах, перипортальной зоне и в паренхиме отмечается воспалительная инфильтрация, менее выраженная по сравнению с больными только ВГС. Характерной особенностью изменений печени лиц с ХВГС+СО является выраженный фиброз: портальный, перидуктулярный, нодулярный и пери-целлюлярный, отмечается феномен «капилляризации» синусоидов и склероз стенок центральных венул. По шкале Knodell степень склероза достигала 2,8 балла, индекс гистологической активности ХВГ - 2,0 балла, некроз гепатоци-тов-4,1 балла. Анализ количественных характеристик повреждений гепато-цитов у больных выявил преимущественно ступенчатые и мостовидные некрозы, выраженность фибропластических процессов, особенно перицеллю-лярного, фиброза: у больных ХВГС + СО он в 2 раза превышает таковой у пациентов без инвазии.
У пациентов ХВГС в сочетании с СО отмечена активная пролиферация коммитированных (овальных) клеток (КК), предшествениками которых являются собственные стволовые клетки печени (рис. 27). При описторхозной инвазии КК неизменно дифференцируются в элементы холангиоцеллюляр-ного дифферона с последующим формированием трабекулярных, железистых и дуктулярных структур. Несмотря на массовую гибель клеток гепато-целлюлярного дифферона при паразитоценозе (СО + ХВГС), дифференци-ровка овальных (коммитированных) клеток в гепатоциты наблюдается редко ( 2,5%), которые также подвергаются дистрофии и апоптозу (рис. 28-34).
В последние годы в паразитологическую науку и практику внедряются современные методы, позволяющие выявлять генетические нарушения при различных болезнях, однако, публикации по этой проблеме, касающиеся описторхозной инвазии, единичны (В.Г. Бычков с соавт., 2007).
