Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 .Факторы риска развития хронической боли в спине 13
1.2. Механизмы, принимающие участие в формировании боли в спине 16
1.3. Основные источники ноцицептивной боли в спине 21
1.3.1. Миогенные болевые синдромы 21
1.3.1.1 .Патофизиология миогенной ноцицепции 22
1.3.1.2 Мышечно-тонические синдромы 24
1.3.1.3. Миофасциальный болевой синдром 27
1.3.2. Артрогенные болевые синдромы 30
1.3.2.1 .Фасеточный синдром 30
1.3.2.2. Дисфункция крестцово-подвздошных сочленений 32
1.3.2.3. Дископатия, как причина боли в спине
1.4. Основные источники невропатической боли в спине 35
1.5. Современные представления о возможной роли различных патофизиологических механизмов в формировании хронической боли в спине
1.5.1. Причины возникновения боли в спине 43
1.5.2. Связь клинической картины боли в спине с морфологическими особенностями позвоночника 45
1.5.3 .Генетические исследования боли в спине 47
1.5.4.Коморбидность боли в спине с другими болевыми синдромами и психическими нарушениями 48
1.5.5. Пластические изменения периферической и центральной нервной системы у пациентов с болью в спине 52
1.5.6. Эффективность методов лечения у пациентов с хронической болью в спине 57
Глава 2. Пациенты и методы обследования 65
2.1. Общая характеристика обследованных больных 65
2.2 Методы обследования 65
2.2.1 Клиническое обследование 65
2.2.2. Оценка болевого синдрома 72
2.2.3 Оценка инвалидизации 74
2.2.4. Оценка психологических изменений 74
2.2.5.Количественное сенсорное тестирование 79
2.2.6. Оценки активации мышцы, выпрямляющей позвоночник 80
2.2.7. Обследование пациентов в динамике 81
2.2.8. Статистическая обработка полученных данных 83
Глава 3. Клинические особенности пациентов с хроническими болевыми синдромами пояснично-крестцовой локализации 84
3.1. Основные характеристики больных 84
3.2. Особенности течения заболевания 86
3.3. Характеристики болевого синдрома 89
3.4. Особенности двигательных, рефлекторных и чувствительных нарушений 99
3.5. Данные невроортопедического исследования 103
3.5.1 .Исследование мышц 103
3.5.2. Исследование суставов 107
3.5.3 Исследование связочного аппарата таза НО
3.6. Сопоставление данных клинического обследования 111
3.7. Болевое поведение 121
3.8: Степень инвалидизации 129
3.9. Влияние клинических показателей на интенсивность болевого синдрома 130
3.10. Анализ выраженности психопатологической симптоматики, и
сопоставление с данными клинического обследования 1351
3.10.1. Аффективные расстройства 135
3.10.1.1. Выраженность депрессии 135
3.10.1.2. Психологический дистресс и данные контрольного списка симптомов-90 138
3.10.1.3. Оценка тревожности 145
3.10.1.4. Исследование уровня страха движения кинезиофобии 146
3.10.2 Когнитивные составляющие боли: катастрофизация и стратегии преодоления боли 147
3.10.3.Данные обследования с помощью ситуационного опросника болевых ощущений 159
3.10.4. Личностные особенности пациентов с хроническими болями пояснично-крестцовой локализации 154
3.10.5. Сопоставление клинических анамнестических, неврологических, невроортопедических и психологических особенностей пациентов 164
3.10.5.1 Клинические особенности пациентов с локализованными и, распространенными болевыми синдромами 161
3.10.5.2. Факторы, влияющие на интенсивность болевого синдрома 166
3.10.5.3. Факторы, влияющие на выраженность инвалидизации 171
3.10.5.4. Факторы, влияющие на выраженность болевого поведения 178
3.10.5.5. Факторы, влияющие на наличие невропатических характеристик боли 180
3.11. Обсуждение 187
Глава 4. Результаты электрофизиологических методов обследования и тензоальгометрии 210
4.1. Определение порогов тепловой и холодовой чувствительности 210
4.2. Результаты тензоальгометрии 213
4.3. Результаты обследования пациентов с помощью динамического количественного сенсорного тестирования 215
4.4. Результаты обследования пациентов с оценкой показателей активации мышцы, выпрямляющей позвоночник, по данным электромиографии с применением поверхностных электродов 222
4.5. Обсуждение 225
Глава 5. Результаты отдельных видов лечения 232
5.1. Результаты отдельных видов лечения пациентов со скелетно мышечными болевыми синдромами 232
5.2.Лечение пациентов с радикулопатией 260
5.3.Обсуждение 268
Заключение 279
Выводы 302
Практические рекомендации 304
Литература
- Миогенные болевые синдромы
- Оценка инвалидизации
- Личностные особенности пациентов с хроническими болями пояснично-крестцовой локализации
- Результаты обследования пациентов с помощью динамического количественного сенсорного тестирования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Боль в пояснично-крестцовой области остается одним из самых распространенных хронических болевых синдромов. Распространенность хронической боли в спине и шее составляет от 24% до 56,7% [И.Р.Шмидт, 1992; Д.С.Киселев с соавт., 2002; С.С.Павленко, В.Н. Денисов, 2002; M.Von Korff, 2005; Н.Breivik с соавт., 2006]. Полное выздоровление пациентов с хронической болью в спине отмечается редко [C.Dionne, 2005] в связи с ограниченной эффективностью существующих методов лечения, которая, в свою очередь, зависит от недостаточно полно изученных механизмов формирования хронических болевых синдромов.
Хроническая боль в спине может быть представлена тремя основными составляющими - ноцицептивной, невропатической и психогенной. Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов – ноцицепторов. Одним из наиболее часто встречающихся состояний, связанных с формированием ноцицептивной боли, является спондилоартропатический болевой синдром. Боль, являющаяся прямым следствием заболевания или повреждения соматосенсорной системы, называется невропатической [R.Treede с соавт., 2008]. Невропатическая боль в спине обычно связана с поражением корешков при формировании грыжи межпозвоночного диска. Она может возникать также при стенозе позвоночного канала, спондилолистезе, компрессии корешков спинномозговых нервов остеофитами и гипертрофированными фасеточными суставами. Как правило, боли иррадиируют в конечности и сопровождаются другими симптомами поражения корешков. Вклад каждого из этих компонентов может быть различным у отдельных пациентов, определяя особенности клинической картины и эффективность различных методов лечения. Психогенная боль в спине «в чистом виде» встречается редко. Она крайне трудна для диагностики, поскольку при наличии у пациента психических нарушений возможно и существование скелетно-мышечных и других неврологических расстройств, которые могут вызывать имеющуюся у больного симптоматику. Доказана коморбидность боли в поясничной области и других хронических болевых синдромов и эмоциональных, поведенческих и когнитивных нарушений [F.Creed, 2009, К.А.Мелкумова, Н.Н.Яхно, 2009]. Относительно хорошо изучена роль периферических ноцицептивных источников боли при наиболее часто встречающихся причинах боли в спине – скелетно-мышечных нарушениях [Я.Ю.Попелянский,1997; А.А.Лиев, 1995; Г.А.Иваничев, 2005, 2007; В.В.Алексеев, О.А.Черненко, 2002; Е.В.Подчуфарова, Н.Н.Яхно, 2007; Ф.А.Хабиров, 1995, 2006; Р.Г.Есин, 2003, 2010]. У относительно небольшой категории пациентов (до 10% пациентов с болью в пояснично-крестцовой области) значимую роль играет периферический невропатический компонент, связанный со сдавлением, растяжением, ишемией корешков спинномозговых нервов. Несмотря на значение в формировании боли в спине периферических источников болевой импульсации, имеется значительно больше данных, указывающих на то, что боль в пояснично-крестцовой области прямо не связана со структурными изменениями позвоночника [S.Boden с соавт., 1990; G.F. Carrera, 1984; О.А Черненко с соавт., 1996]. По данным отдельных авторов, точное выявление периферического источника хронической боли пояснично-крестцовой локализации возможно не более, чем у 15% пациентов [T.Dillingham с соавт.,1995]. Интенсивность боли различна у пациентов со сходными скелетно-мышечными нарушениями. Многие исследователи в настоящее время сходятся во мнении, что боль в поясничной области не может быть хорошо объяснена ни генетическими, ни средовыми факторами [E Carragee, 2006; M. Battie с соавт., 2007]. Некоторые формы хронической боли в пояснично-крестцовой области могут являться патогенетически близким состоянием к так называемым дисфункциональным болевым синдромам – фибромиалгии, синдрому раздраженной кишки, интерстициальному циститу и др. [A. Apkarian, 2010 соавт.]. В ряде случаев, кроме известных патофизиологических составляющих боли: невропатической, ноцицептивной и психогенной, при хронической боли возможно выделение неврогенного дисфункционального механизма, отражающего ведущую роль центральных механизмов в формировании клинических симптомов, даже при наличии ноцицептивного или периферического невропатического компонента [Г.Н.Крыжановский, 1997]. Изменения в функциональном состоянии центральной нервной системы (ЦНС) у пациентов с хронической болью в поясничной области показаны при применении функциональной МРТ [M.Baliki, 2006].
Морфометрические и биохимические исследования выявили атрофию серого вещества в дорзолатеральных отделах префронтальной коры и таламусе, выраженность которой коррелировала с длительностью боли в спине [I.Grachev с соавт., 2000; A. Apkarian, 2004]. У пациентов с хронической болью в спине отмечены когнитивные нарушения [К.А Мелкумова c соавт., 2009; A.Apkarian, 2004].
Показано, что изменение активности нейронов спинного мозга может происходить не только при сохраняющихся периферических источниках боли, но и при изменении функционального состояния других структур ЦНС - поясной извилины, миндалины, островка, медиальной префронтальной коры [M. Baliki c соавт., 2003; L.Jasmin, 2003; G.Ji, , 2007, V.Neugebauer, 2004].
Требует дальнейшего изучения невропатический компонент хронической боли в спине. Известно, что при обследовании пациентов с хронической болью пояснично-крестцовой локализации с помощью скриннинговых опросников для выявления невропатической боли, ее невропатические характеристики выявляются с частотой от 37 до 54% [Kaki A. с соавт, 2005; R.Freynhagen с соавт. 2006], что значительно превышает частоту выявления клинических признаков поражения пояснично-крестцовых корешков. Можно предполагать, что это является отражением функциональных изменений ЦНС в ответ на сохраняющуюся ноцицептивную импульсацию. С указанными пластическими изменениями в ЦНС может быть связана и низкая эффективность лечения, направленного только на устранение периферических источников хронической боли в спине [M.van Tulder с соавт., 2006, Ш.Ф.Эрдес с соавт., 2008]. Анализ данных литературы показывает, что в настоящее время имеется недостаточно данных, позволяющих полностью оценить патофизиологические изменения, лежащие в основе формирования хронической боли в спине. Пациенты с хронической болью в спине, возможно, являются гетерогенными по вкладу в формирование боли невропатического, ноцицептивного и психогенного компонентов, и необходим поиск клинических и параклинических маркеров, на основании которых можно оптимизировать терапевтические подходы к этой относительно резистентной к терапии группе пациентов.
Цель исследования
Изучение роли ноцицептивного, невропатического и психогенного компонентов в формировании хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации с целью оптимизации их диагностики и лечения.
Задачи исследования
-
Изучить неврологические, невроортопедические особенности хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации с оценкой интенсивности, локализации, описательных характеристик боли, в том числе, с выявлением признаков невропатической боли по данным скриннинговых опросников.
-
Изучить инструментальные характеристики чувствительных функций с помощью методики количественного сенсорного тестирования (КСТ) и динамического КСТ, сопоставить результаты КСТ с клиническими особенностями болевого синдрома и характером двигательных и чувствительных нарушений.
-
Изучить психологические особенности пациентов с хроническими болями в спине: личностные характеристики, стратегии преодоления боли, кинезиофобию, катастрофизацию, выраженность депрессии, тревожности и психологического дистресса и их связь с функциональным состоянием паравертебральных мышц, выраженностью болевого поведения и инвалидизации.
-
Разработать клинические, психологические и электрофизиологические критерии, позволяющие уточнить патофизиологические механизмы формирования болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации
-
.
-
Разработать патофизиологически обоснованные подходы к ведению пациентов на основании оценки эффективности дифференцированной терапии, направленной на лечение невропатического болевого синдрома, коррекцию периферических ноцицептивных источников боли и активацию антиноцицептивной системы.
Научная новизна
В работе впервые показано, что для хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации характерен клинический полиморфизм и патофизиологическая гетерогенность с различным удельным весом в их формировании ноцицептивного, невропатического и психогенного компонентов. Показано, что периферический ноцицептивный компонент является поддерживающим или пусковым фактором для формирования неврогенного дисфункционального механизма хронической скелетно-мышечной боли. У пациентов с радикулопатией при увеличении длительности обострения актуальными становятся периферические ноцицептивные источники боли, обусловленные скелетно-мышечными расстройствами. При этом наличие миофасциального болевого синдрома (МФБС) не является характерным признаком скелетно-мышечных нарушений у этой группы пациентов. Показано, что дисфункциональный механизм у пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами наиболее значим при наличии коморбидных боли в поясничной области других хронических болевых синдромов. У пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами впервые проанализированы возможные причины выявления по данным скриннинговых опросников симптомов, характерных для невропатического болевого синдрома, которые могут являться следствием неадекватного выбора пациентами описательных характеристик боли, а также наличия дисфункционального компонента развития боли в спине. Значимый вклад в формирование дисфункциональной составляющей патофизиологиии боли в спине вносят психологические факторы - катастрофизация, высокий уровень соматизации, неадекватное болевое поведение и склонность к перцептуальному усилению болевых ощущений (когда в ситуациях, потенциально не вызывающих боль, их оценка производится «в пользу» выбора болевых ощущений).
Впервые предпринята попытка проанализировать «неанатомические» (недерматомные) сенсорные нарушения у пациентов с хронической болью в спине. Показано, что механизмы недерматомных чувствительных нарушений различаются у пациентов с преимущественно локализованной болью в спине и у пациентов с наличием сопутствующих хронических болевых синдромов другой локализации. В последнем случае неанатомические сенсорные нарушения выявляются в рамках других симптомов неадекватного болевого поведения. При локализованной боли в спине они, наиболее вероятно, отражают механизмы сенсорной дезинтеграции, когда в зоне актуальной боли ограничено сенсорное восприятие других модальностей. Показано, что у пациентов с хронической аксиальной болью в поясничной области психологические факторы (кинезиофобия, тревожность, депрессия и соматизация) с одной стороны, приводят к детренированности паравертебральных мышц, с другой – к нарушению процессов их релаксации. Выбор стратегии лечения определяется представленностью ведущих компонентов - ноцицептивного, невропатического и психогенного, также ролью дисфункционального механизма в формировании болевого синдрома. Наряду с необходимостью устранения ноцицептивных и периферических невропатических источников боли, наличие маркеров дисфункционального неврогенного компонента указывает на необходимость воздействия на связанные с ним психологические нарушения и активацию антиноцицептивной системы.
Практическая значимость работы
При оценке чувствительности и специфичности невропатических характеристик боли для диагностики радикулопатии по данным скриннинговых опросников выявлено, что наибольшей чувствительностью для диагностики корешкового поражения обладал ОНБ DN4 (0,71) при наименьшей специфичности (0,68). У всех пациентов с невропатическими характеристиками боли, выявленных с помощью скриннинговых опросников для диагностики невропатической боли, необходимо исключать наличие радикулопатии на основании клинического обследования (наличие двигательных, дерматомных чувствительных и рефлекторных нарушений). У пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами невропатические характеристики боли отражают дисфункциональные механизмы формирования хронической боли.
Инструментальные методы обследования: определение прессорных болевых порогов при тензоальгометрии и параметров временной суммации подпороговой болевой стимуляции при динамическом количественном сенсорном тестировании позволяют, наряду с клинической оценкой коморбидных боли в поясничной области хронических болевых синдромов другой локализации, недерматомных сенсорных нарушений, распространенности миофасциального болевого синдрома, выраженности психологических изменений, уточнить роль дисфункциональной составляющей в формировании боли в спине. Показано, что стратегии лечения должны быть различны при ведущем ноцицептивном, невропатическом или психогенном компонентах формирования болевого синдрома. При наличии ноцицептивного компонента боли целесообразно проведение лечения, направленного на его устранение (прием НПВП, методы локальной терапии боли). Лечение, направленное преимущественно на устранение ноцицептивного компонента боли, потенциально эффективно при локализованной боли в спине, временном ее устранении при проведении диагностической блокады с местным анестетиком и низком уровне катастрофизации. В лечение пациентов с высоким уровнем катастрофизации уже на ранних этапах целесообразно включать когнитивно-поведенческую или рациональную психотерапию. Сочетание когнитивно-поведенческой психотерапии и выполнения комплекса ЛФК позволяет снизить интенсивность боли и выраженность инвалидизации сопоставимо с лечением, включающим сочетание медикаментозной терапии (НПВП, антидепрессанты) с выполнением комплекса ЛФК. Антиконвульсанты целесообразно применять у пациентов, у которых невропатический компонент болевого синдрома связан с наличием клинических признаков радикулопатии.
Положения, выносимые на защиту
-
Для хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации характерен клинический полиморфизм и патофизиологическая гетерогенность с различным удельным весом в их формировании ноцицептивного, невропатического и психогенного механизмов, выявляемых путем применения клинического неврологического, невроортопедического обследования, специальных опросников и шкал для оценки различных составляющих боли и инструментальных методов обследования.
-
Признаками значимой роли неврогенной дисфункциональной составляющей в формировании хронической боли в пояснично-крестцовой области являются наличие коморбидных хронических болевых синдромов другой локализации, более высокий уровень соматизации, большая распространенность МФБС, наличие недерматомных чувствительных нарушений, снижение прессорных болевых порогов и изменение параметров временной суммации при подпороговой болевой тепловой стимуляции.
-
Психологические факторы (катастрофизация, соматизация, депрессия, применение наадаптивных стратегий преодоления боли) оказывают большее влияние на интенсивность болевого синдрома и выраженность инвалидизации, чем объективные неврологические и скелетно-мышечные нарушения.
-
При планировании лечения необходимо учитывать значение ноцицептивного, невропатического и психогенного компонентов, а также роль дисфункционального механизма формирования хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации.
Апробация работы
Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им.И.М. Сеченова 28 декабря 2011 г.
Основные положения и результаты исследования докладывались и обсуждались на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы острой и хронической боли» 28-30 июня 2005г., Самара; на 5-м конгрессе Европейской федерации Международной ассоциации по изучению боли, Стамбул, 15 сентября 2006 г; на Всероссийской конференции «Боль в спине и миофасциальные болевые синдромы», Казань, 26-27 сентября 2006 г.; на III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний: боль – междисциплинарная проблема», Смоленск, 15-17 мая 2007г.; на Российской научно-практической конференции с международным участием «Хронические болевые синдромы», Новосибирск, 23-25 мая 2007 г; на третьем Международном форуме Медицины Боли в Монреале 28 июня 2007 г.; на V конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва 19-22 мая 2008 года;, на I Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системы непрерывного образования медицинских работников» - Москва, 6-17 июня 2009 г., на Российской научно-практической конференции с международным участием “Боль: медицинские и социальные аспекты”, 10-12 ноября 2009 г., г.Москва; на 16 Российской научно-практической конференции «Скелетно-мышечная боль», Самара, 4-5 июня 2010 г.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено клиническое и нейрофизиологическое обследование пациентов, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их реализации, до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.11 – «нервные болезни». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, паспорту нервные болезни.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 51 научная работа, из них 1 монография и 18 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики пациентов и методов исследования, 3 разделов с изложением результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 101 отечественный и 365 иностранных источников. Диссертация изложена на 334 страницах машинописного текста, содержит 81 таблицу и 67 рисунков.
Миогенные болевые синдромы
На основании; различных патофизиологических механизмов; выделяют ноцицептивную; невропатическую и психогенную боль.
Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов — ноцицепторов. Она, как правило, острая, соответствует степени тканевого повреждения и длительности действия повреждающих факторов. Ноцицептивные болевые синдромы возникают в результате активации; ноцицепторов, при травме, воспалении, ишемии, чрезмерном растяжении» тканей. Примерами являются боли при воспалении суставов позвоночника. В случае, вовлечения, в патологический процесс костной или мышечной ткани- возникает ощущение тупой; ноющей боли. Эта боль усиливается при движении, ослабевает в покое и обычно хорошо локализована [Алексеев В.В. с соавт, 2005;2009].
Боль, являющаяся прямым следствием заболевания или повреждения соматосенсорной системы, называется невропатической [R.Treede с соавт., 2008, В.В. с соавт., 2007; 2008]. Она часто является хронической, сохраняется или появляется уже после заживления тканей и, в случае хронизации, не несет защитной функции. Невропатическая боль в шее и спине обычно связана с поражением корешков при формировании грыжи межпозвоночного диска. Она может возникать при стенозе позвоночного канала, спондилолистезе, компрессии корешков спинномозговых нервов остеофитами и гипертрофированными фасеточными суставами. Как правило, боли иррадиируют в конечности и сопровождаются другими симптомами поражения корешков. Невропатические болевые синдромы обычно сопровождаются изменениями поверхностной чувствительности. Характерно наличие двигательных нарушений- и. изменение сухожильных рефлексов, возможно формирование трофических расстройств. В ряде случаев выявляются симптомы натяжения.
Психогенная боль в спине «в чистом виде» встречается редко. Она крайне трудна для диагностики, поскольку при наличии у пациента психических нарушений возможно и существование скелетно-мышечных и других неврологических расстройств, которые могут вызывать имеющуюся у больного симптоматику. В том случае, когда наличие выраженной боли, вызывающей дистресс и отмечающейся почти постоянно на протяжение по меньшей-мере 6 мес, не может быть адекватно объяснено физическими причинами или соматическим заболеванием, возможна постановка диагноза соматоформного болевого расстройства [Александровский Ю.А., 2002, Осипова В.В., 2010 (1), Дюкова Г.М., 2010].
Хроническая боль в спине может формироваться с участием всех трех патофизиологических механизмов: ноцицептивного, невропатического и психогенного. Например, болевой синдром при компрессионной радикулопатии часто носит смешанный характер. Невропатическая боль связана с повреждением корешка вследствие его компрессии, отека, ишемии и формирования интраневрального воспаления. Ноцицептивный механизм принимает участие в формировании боли за счет активации ноцицепторов в поврежденном диске и окружающих его тканях, содержащих свободные нервные окончания (в первую очередь, в самих корешках и твердой мозговой оболочке) при инициации иммунного воспаления в ответ на повреждение диска, а также воспалительную реакцию, связанную с непосредственным воздействием ферментов, содержащихся в диске, на окружающие ткани. Кроме этого, у пациентов с компрессионной радикулопатией нередко формируются рефлекторные скелетно-мышечные нарушения, например, мышечно-тонические синдромы (в ответ на изменение двигательного стереотипа или для иммобилизации пораженного двигательного сегмента), которые при длительном сохранении сами могут становиться дополнительными источниками ноцицептивной болевой импульсации. Таким образом, болевой синдром при радикулопатии носит «смешанный» характер. В тоже время»показано, что у пациентов с хронической болью в спине в отсутствие четких клинических признаков поражения корешков могут формироваться боли, формально соответствующие характеристикам невропатического болевого синдрома. Для оценки» «невропатической»- составляющей боли наиболее часто применяются опросник для диагностики невропатической боли DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) (ОНБ DN4) и Лидская оценочная шкала невропатических симптомов и признаков (ЛОШНСП) (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) опросник для диагностики невропатической боли DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions) (ОНБ DN4) и Лидская оценочная шкала невропатических симптомов и признаков (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs). Опросник для диагностики невропатической боли- и Лидская оценочная шкала невропатических симптомов и признаков являются комбинированными шкалами, включающими оценку, как субъективных жалоб, так и объективной неврологической симптоматики.
В последнее время годы для скриннингового выявления невропатической боли применяется и опросник painDETECT, который был разработан и валидизировал исследователями из Германии [Freynhagen R, с соавт., 2005; Freynhagen R, с соавт., 2006]. Сравнительная характеристика трех вышеперечисленных опросников, приведена в табл. (по публикации Bennett М: с соавт., 2007)
Оценка инвалидизации
Клиническое обследование включало: анализ развития заболевания, истории жизни, неврологическое и невроортопедическое обследование.
Проводился анализ ситуации, в которой возникла боль, факторы, усиливающие и ослабляющие ее, особенности предшествующих обострений. При сборе анамнеза учитывалась длительность заболевания, количество и длительность обострений, характер провоцирующих факторов, количество госпитализаций, связанных с болями в спине, как плановых, так и экстренных, ранее полученная терапия по поводу заболевания и ее переносимость. Также уточнялось наличие других сопутствующих хронических болевых синдромов.
Обращалось внимание на наличие следующих симптомов, описанных G.Waddell eM (1980) и характерных для неадекватного болевого поведения, основанных на жалобах и анамнезе пациентов: 1) боль на вершине копчика (кокцигодиния может быть следствием травмы, однако у пациентов с хроническими болями в спине обычно возникает наряду с другими "поведенческими" симптомами); 2) жалоба на боль «во всей ноге» (характерная зона болезненности потипу "чулок" или, "гольф"); 3) ощущение онемения всей ноги (характерны "ампутационные" чувствительные расстройства, часто они непостоянны); 4) ощущение, что "отнимаются ноги" в отсутствии1 объективно выявляемых двигательных нарушений; 5) отсутствие периодов без боли на протяжении последнего года (некоторые пациенты отмечают, что на протяжении года или даже нескольких лет боль ни на минуту не покидает их, они часто сообщают от осмотра, к осмотру, что боль "непрерывно нарастает"); 6) непереносимость или неадекватные реакции на различные медицинские воздействия (небольшое число пациентов сообщает, что практически любошметод лечения вызывает различные осложнения, как правило, эти пациенты много говорят о своих реакциях на лечение и-мало о реальных физических проблемах); 7) госпитализации "по скорой помощи", связанные с болями в пояснице (это может отражать как неадекватное ситуации поведение направляющего на госпитализацию такого пациента врача, но также отражает отношение самого пациента к болям в спине).
Также анализировались такие факторы, как полученное образование, особенности условий труда, отношение пациента к выполняемой им работе, оценку больным- физической и психологической, нагрузки на рабочем, месте, его отношение к прекращению трудовой деятельности из-за болей, связаны ли боли в спине, по мнению пациента, с условиями труда. При наличии инвалидности, определялась длительность пребывания на инвалидности, отношение пациента к возвращению на работу, желание получить большую группу инвалидности, больший объем финансовой компенсации (например, в случаях производственной травмы) . Кроме этого, исследовался семейный статус пациентов.
При неврологическом обследовании уточнялось наличие и характер двигательных нарушений, чувствительных и трофических расстройств, изменение сухожильных рефлексов. При поражении поясничных и крестцовых корешков, наряду с «позитивными» чувствительными нарушениями в виде боли, аллодинии, парестезии и дизестезий, выявлялись и «негативные» сенсорные симптомы (гипестезия, анестезия отдельных видов чувствительности: тактильной, болевой, температурной, вибрационной или суставно-мышечной). Механическая (тактильная) аллодиния вызывалась тактильными стимулами, например, прикосновением к коже ватой или кисточкой. Температурная аллодиния (на холод или тепло) исследовалась при раздражении кожи стимулом низкой или высокой температуры. Гипералгезия выявлялась при сравнении ощущений боли при нанесении укола тупой иглой в зоне локализации боли и на участке кожи вне зоны боли, например, на контралатеральной симметричной кожной зоне или на проксимальном участке кожи при дистальной локализации боли. Статическая гипералгезия вызывалась легким тупым надавливанием.
Оценка состояния тактильной чувствительности проводилась по следующей шкале: 0 - отсутствует (больной не чувствует прикосновения ни ватой, ни кисточкой, ни рукой); 1 - резко снижена (пациент не чувствует лёгкого прикосновения ватой, но чувствует прикосновение кисточкой или рукой); 2 -умеренно снижена (чувствительность к лёгкому прикосновению ватой сохранена, но меньше, чем в интактных отделах - проксимально или контралатерально); 3 -нормальная.
Температурная чувствительность в зоне соответствующего дерматома исследовалась с помощью специального цилиндра с пластиковым и металлическим концами. Оценка состояния чувствительности проводилась по следующей шкале: О - отсутствует (больной не чувствует температурной разницы при холодном и тёплом воздействии); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении тепла и холода, при воздействии длительностью не менее 2-х секунд); 2 - умеренно снижена (чувствительность сохранена; но меньше, чем в интактных отделах — проксимально или контралатерально); 3 - нормальная.
Болевая чувствительность исследовалась путем нанесения легкого укола. Оценка состояния чувствительности проводилась по следующей шкале: 0 отсутствует (больной не чувствует укола); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении укола и тупого раздражения); 2 - умеренно снижена (чувствительность сохранена, но меньше, чем в интактных отделах — проксимально или контралатерально); 3 - нормальная.
Для определения порога болевой чувствительности на тупое надавливание использовался тензоальгометр. Определялся порог боли и порог переносимости боли измеряемый в кг/см при надавливании в.стандартных точках - в области I межпальцевого промежутка, на тыльной поверхности стопы; а области середины наружного края;стопы и паравертебрально на 3 см латеральнее остистого отростка-пятого поясничного позвонка: Кроме этого с.помощью тензоальгометра измерялось сопротивление мягких тканей (напряжение мышц); соответствующее глубине, на которую возможно погружение ножки тензоальгометра (в мм) при надавливании со стандартизированным усилием (3 кг);
Су ставно - мышечная чувствительность исследовалась в суставах терминальных фаланг пальцев на- ногах. Оценка состояния суставно-мышечной чувствительностишроводилась по следующей шкале: 0 - отсутствует (больнойне чувствует движения); 1 - резко снижена (пациент ошибается в определении направления движения более чем в 50% случаев); 2 - умеренно снижена (пациент ошибается в определении направления движения менее чем в 50% случаев); 3 -нормальная;
Оценка степени нарушения вибрационной чувствительности проводилась с использованием градуированного камертона (128 Гц), шкала которого имеет деления от 0 до 8 баллов. Основание камертона устанавливалось на тыльной поверхности концевой фаланги большого пальца стопы,. V пальца стопы, тыльной поверхности первой плюсневой кости, медиальной лодыжке.
Личностные особенности пациентов с хроническими болями пояснично-крестцовой локализации
У пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами отмечена связь показателей всех шкал для диагностики невропатической боли - опросника для диагностики невропатической боли DN4, оценочной шкалы невропатических симптомов и признаков университета г.Лидс и опросника для диагностики невропатической боли «Paindetect» с выраженностью инвалидизации по данным опросника Освестри (р=0,64, р 0,05, р=0,66, р 0,05, и р=0,62, р 0,05; соответственно).
Показатели опросника для диагностики, невропатической боли DN4 были связаны с уровнем кинезиофобии (р=0,57, р 0,05), имелась тенденция- к повышению этого показателя при возрастании выраженности соматизации, не достигающая; однако, статистически значимого уровня.
Показатели оценочной шкалы невропатических симптомов и признаков университета г.Лидс были связаны с выраженностью болевого поведения по данным опросника университета шт. Алабама (р=0,46, р 0,05).
У пациентов с клиническими признаками поражения пояснично-крестцовых корешков показатели оценочной шкалы невропатических симптомов и признаков университета г.Лидс были связаны с кинезиофобией (р=0,46, р 0,05) и выраженностью болевого поведения (р=0,64, р 0,05).
Таким образом, среди обследованных пациентов с хронической болью в спине невропатические характеристики боли, выявляемые по данным скринниговых опросников отмечались с относительно высокой частотой, как среди пациентов с клиническими симптомами поражения пояснично-крестцовых корешков, так и среди пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами (по данным опросника дляї диагностики невропатической боли DN4 — в 1/3 случаев). В последнем случае невропатические характеристики боли были умеренно связаны с наличием иррадиации боли в ногу, что может свидетельствовать в пользу возможного субклинического поражения пояснично-крестцовых корешков. Для уточнения этого вопроса необходимо соотнесение невропатических характеристик боли с субклинически выявляемыми сенсорными нарушениями по данным количественного сенсорного тестирования. В то же время в обеих обследованных группах пациентов прослеживается связь невропатических характеристик боли с кинезиофобией и выраженностью болевого поведения. Эта связь может быть обоюдосторонней — пациенты с более выраженными показателям по шкале невропатической боли при наличии представления, что движение в поясничном отделе позвоночника приводит к большему повреждению пояснично крестцовых корешков, могут сознательно ограничивать объем двигательной активности, избегая дальнейшего «повреждения» позвоночника. В то же время, не исключено, что выбор невропатических характеристик боли может отражать тенденцию к выбору более тяжелых описательных характеристик боли и выбору большего числа дескрипторов боли, что отмечается среди пациентов с клиническими признаками поражения поясничных и крестцовых корешков, однако отсутствует у пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами и свидетельствует скорее против гипотезы, что невропатические характеристики у пациентов со скелетно-мышечной болью (по-крайней мере, в большинстве случаев) являются проявлением неадекватного болевого поведения и тенденции выбирать \ большее число дескрипторов боли, среди которых оказываются и те, которые типичны для невропатического болевого синдрома. В тоже время целесообразно \ изучить описательные характеристики боли, в том числе, типичные для невропатического болевого синдрома, у пациентов с преобладанием неадекватного болевого поведения.
Снижение частоты «невропатических» характеристик боли у пациентов с компрессионной радикулопатией при увеличении длительности обострения скорее всего свидетельствует в пользу того, что при хроническом течении заболевания наиболее актуальными и определяющими степень инвалидизации являются скелетно-мышечные нарушения. В тоже время, можно отметить, что выраженность невропатических характеристик болевого синдрома связана с выраженностью инвалидизации, и вклад ноцицептивного и невропатического компонента в формирование инвалидизации нуждается в отдельном уточнении.
Обращает внимание связь умеренной силы невропатических характеристик боли в пояснично-крестцовой области с наличием хронических болевых синдромов в других областях тела. Это, с одной стороны, может отражать процесс \ соматизации у пациентов, страдающих хронической болью в спине в рамках более распространенных хронических болевых синдромов, с другой ? предрасположенность пациентов к формированию хронической боли при і недостаточной активности антиноцицептивной системы, или появление невропатических характеристик как отражение центральной сенситизации, при і которой имеется тенденция к возникновению более распространенных болевых синдромов.
В отношении чувствительности и специфичности невропатических характеристик боли для диагностики радикулопатии по данным скриннинговых опросников в нашей выборке пациентов можно отметить, что дляюпросника для диагностики невропатической боли DN4 чувствительность составила 0,71, в специфичность - 0,68, для оценочной шкалы невропатических симптомов и признаков университета г.Лидс чувствительность составила 0,59, в специфичность - 0,85, для опросника для диагностики невропатической боли «Paindetect» -чувствительность составила 0,61, в специфичность - 0,75. Таким образом, Х{ наибольшей чувствительностью для диагностики корешкового поражения обладал опросник для диагностики невропатической боли DN4 при наименьшей к специфичности. Наибольшая специфичность при наименьшей чувствительности была характерна для оценочной шкалы невропатических симптомов и признаков университета г.Лидс. Эти показатели несколько отличаются от чувствительности и специфичности указанных шкал для диагностики невропатической боли по данным литературы [Freynhagen R, 2005; Freynhagen R, 2006; Bouhassira D,2005; Bennett MI. 2001], что можно объяснить различным удельным весом невропатического компонента болевого синдрома у пациентов с компрессионной радикулопатией и группами пациентов с другими периферическими невропатическими болевыми синдромами - диабетической невропатией, постгерпетической невралгией и др., которые традиционно включаются в исследования для определения чувствительности и специфичности шкал для диагностики невропатической боли.
Результаты обследования пациентов с помощью динамического количественного сенсорного тестирования
В первый кластер вышли пациенты с так называемым "плавающим" профилем, где сочетаются высокие показатели 1,2,3,7 и 8 шкал, а ни одна из остальных шкал не имеет значения ниже 56 Т. Такой тип профиля свидетельствует о выраженном стрессе, при котором задействованы различные защитные механизмы и компенсаторные функции, психической деятельности, направленные на устранение дезадаптации личности. К этому типу кластера относились только пациенты со скелетно-мышечными болевыми синдромами без клинических признаков радикулопатии. Для этой группы пациентов было характерно повышение показателей РИБ и ИЧВД в аффективных регистрах МГБО (по сравнению с пациентами кластеров 2, р 0.05), меньшая выраженность объективных неврологических нарушений по шкале японской ортопедической ассоциации (р 0.05, при сравнении с кластером 2), наибольшая распространенность хронических болевых синдромов (во всех случаях - более 2-х областей хронической боли) и симптомов неадекватного болевого поведения (83,3% случаев). Второй тип профиля СМИЛ укладывается в коридор нормы (от ЗО до 70Т), а чувства и поведение обследуемых подчинены контролю сознания (или эмоции настолько умеренны, что минимальный контроль над ними оказывается. вполне достаточным). К этому кластеру в 62,5 % случаев отнесены пациенты со скелетно-мышечными болевыми синдромами без клинических признаков радикулопатии и в 37,5% случаев - пациенты с клиническими признаками радикулопатии. В большинстве случаев (93,75%) в этой группе пояснично-крестцовая область и нога были единственной областью локализации хронической боли.
В третьем типе профиля ведущим является пик по шестой шкале, сочетающийся с подъемом 8 и 9 шкал и повышением 4 шкалы выше 65Т. Повышение шестой шкалы отражает наличие повышенной раздражительности, переживания чувства обиды, косвенно связано со склонностью к аллергическим реакциям, когда и на биологическом и на психологическом уровнях прослеживается тенденция к стеничному противодействию вторжению чего-либо инородного как в духовный мир своего «Я», так и физиологический мир своего организма. Сочетание повышения» шестой шкалы с четвертой и девятой отражает стенический тип реагирования и преобладание возбудимых черт. Повышение 6,8 и 9 и 4 шкал характерно для паранойяльности с сутяжно-кверулянтскими» тенденциями (жалобщиков, истцов, конфликтующих на ниве «правдоискательства»). В этом кластере встречались только пациенты со скелетно-мышечными болевыми синдромами. Локализация боли в этой группе пациентов, как правило, ограничивалась одной областью (87,5% случаев).
В четвертом типе профиля отмечается пик по второй- шкале, сочетающийся в повышением 1, 3, 4, 8 и 0 шкалы. Высокие показатели второй шкалы отражают ситуацию резкого разочарования после пережитой неудачи или в связи с заболеванием, нарушающую ход жизни и перспективные планы- человека. Сочетание повышения 2 шкалы на фоне снижения 9 и высокой 0 - депрессия у пациента с ипохондрическими и тревожными расстройствами. При этом отмечается импульсивность, склонность к образованию сверхценных идей, общая напряженность. Сочетание разнонаправленных тенденций - показателей как гипо-, так и гиперстенических свойств, выявляют смешанный тип реагирования, при котором высокая потребность к самореализации сочетается с таким же высоким самоконтролем и тенденцией к оттормаживанию и сдерживанию поведенческих реакций. В этом случае оказываются перекрытыми каналы как невротического, так и поведенческого реагирования, что приводит к общему перенапряжению и проявляется соматизацией внутреннего конфликта, то есть психосоматическим вариантом дезадаптации. Этот кластер также был характерен только для пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами.
В пятом типе профиля отмечается подъем первых четырех шкал с ведущим пиком по первой шкале и повышением 7 шкалы выше 65 Т в пределах нормативного значения. Высокие показатели первой шкалы выявляют ипохондрическую симптоматику, признаки госпитализма, а наличие триады подъема первых трех шкал - механизм защиты по типу «бегства- в болезнь». При этом пики по 2 и 4 шкале выявляют наличие конфликта, уходящего корнями в изначально противоречивый тип реагирования, в котором сочетаются разнонаправленные тенденции - высокая поисковая активность и динамичность процессов возбуждения (шкала импульсивности) и выраженная инертность и неустойчивость (шкала пессимистичности). Психологически это проявляется наличием противоречивого сочетания высокого уровня притязаний, с неуверенностью в себе, высокой активности с быстрой истощаемостью, что характерно для неврастенического паттерна дезадаптации. Считается, что такая- предиспозиция служит почвой для развития психосоматических заболеваний. Сочетание с повышением показателей шкалы ригидности указывает на акцентуацию характера по взрывному типу реагирования, контролируемость которого отражает повышение 2 шкалы. Этот тип кластера в 70% случаев составили пациенты со скелетно-мышечными болевыми синдромами и в 30% случаев — пациенты с клиническими признаками поражения пояснично-крестцовых корешков. В этой группе отмечался достоверно (р 0,05) более высокий уровень соматизации и выбор большего числа описательных характеристик боли и более тяжелых ее регистров по аффективной шкале МГБО, по сравнению с пациентами кластера 2, у этой группы пациентов чаще отмечались признаки неадекватного болевого поведения (75% случаев).
Шестой тип профиля, характеризующийся пиком по первой шкале, отражает сенситивно-тревожную, мнительную, ипохондрическую личность. Терапевтическая податливость личностей такого типа вследствие инертности их установок очень мала, они постоянно ищут помощи, но редко остаются довольными, продолжая поиску «чудесного целителя». Переходя от одного врача к другому, они тщательно сохраняют рецепты, выписки, носят с собой подробное описание-недомогании; изучают доступную медицинскую литературу. В поведении, этого круга пациентов борьба с болезнью трансформируется в борьбу за право считаться больным, так статус больного (как- правило, не осознанно), является нечто вроде алиби по отношению к чувству вины за недостаточную социальную активность. Этот тип кластера в- 77,27% случаев составили пациенты со скелетно-мышечными болевыми синдромами и в 22,73% случаев - пациенты с клиническими признаками поражения пояснично-крестцовых корешков. Боль, локализовалась, как минимум еще в одной области, кроме поясничного отдела позвоночника и были характерны признаки неадекватного болевого поведения (в 63,64% случаев).
Седьмой тип характеризуется пиками по 2 и 6 шкалам. Он отражает депрессивный тип реагирования, пониженное настроение как в связи с негативными переживаниями. по поводу ситуации- болезни, так и личностные особенности — склонность к острому переживанию неудач, повышенному чувству вины. Повышение шестой шкалы отражает склонность к отреагированию вовне по внешнеобвиняющему типу, гневу, сильной ответной агрессивной реакции. При этом повышение обоих шкал отражает разнонаправленные тенденции к реагированию, предрасполагающие к психосоматическому варианту дезадаптации. Этот тип кластера в 70,0% случаев составили пациенты со скелетно-мышечными болевыми синдромами и в 30,0% случаев - пациенты с клиническими признаками поражения пояснично-крестцовых корешков. Как правило, болевой синдром в этой группе пациентов не был распространенным и ограничивался пояснично-крестцовым отделом позвоночника и ногой (70% случаев).
