Введение к работе
Актуальность проблемы
Наиболее часто хроническая боль (ХБ) в поясничной области имеет скелетно-мышечное происхождение, а в качестве основных источников боли рассматриваются дугоотростчатые суставы и паравертебральная мускулатура. Диагностике и лечению скелетно-мышечной боли большое внимание уделено в работах как отечественных, так и зарубежных авторов [Я.Ю. Попелянский, Д.Р. Штульман 2001; С.С. Павленко 2007, Е.В.Подчуфарова, 2011; Е.В.Подчуфарова, Н.Н.Яхно, 2011; Г.А. Иваничев 2007; Ф.А.Хабиров, 2002, 2006; Р.Г.Есин, 2003, 2010 M. ; Van Tulder и др., 2004]. Тем не менее, сложность строения и иннервации позвоночника, а также патофизиологических механизмов формирования ХБ в спине, включающих значимую роль дисфункции центральной нервной системы при этом состоянии, приводит к значимым трудностям в точном выявлении периферического источника ХБ в спине. Если в диагностике фасеточного болевого синдрома в настоящее время общеприняты критерии, основанные на эффективности введения в дугоотростчатый сустав местного анестетика, то понимание миогенного компонента скелетно-мышечной боли вызывает большие затруднения, как с этиологической, так и с патогенетической точек зрения. Пальпация паравертебральных мышц с оценкой консистенции и болезненности является одним из основных методов диагностики их дисфункции. В то же время природа выявляемых изменений остается изученной не полностью. Традиционно, наиболее часто при ХБ в спине диагностируется миофасциальный болевой синдром (МФБС). Однако, до настоящего времени существуют различные точки зрения о правомерности критериев его диагностики у пациентов с ХБ в пояснично-крестцовой области [M. Cohen, и др, 2008; D.G. Simons и др., 2008].
В целом, несмотря на активное многолетнее изучение скелетно-мышечных болевых синдромов, распространенность хронической миогенной боли остается неизвестной. В популяции локальные миогенные болевые синдромы (МБС) встречаются с частотой около 24% [S. Bergman, и др., 2001]. Частота выявления миофасциальных триггерных зон (ТЗ) среди пациентов, посещающих врачей общей практики, составляет, по данным разных исследований, составляет от 30% [S.A. Skootsky, и др, 1996] до 90% [DG Simons, 1996; DA Fishbain, и др, 1996].
Наиболее воспроизводимым электромиографическим (ЭМГ) феноменом у пациентов с ХБ в спине, и отличающим их от здоровой популяции, является отсутствие расслабления паравертебральных мышц при наклоне вперед - феноменом «флексии-релаксации» [Geisser M., 2005].
В современной литературе особое внимание обращается на возможность значимого вклада психологического дистресса, неудовлетворенности работой, негативных представлений пациентов о значении и природе боли, катастрофического стиля мышления, страха движения в формировании миогенной боли [McCracken, и др, 1998; J Wahlstrom, и др, 2003; AK Blangsted, и др, 2004; MJ Sullivan, и др, 1998; JWS Vlaeyen, и др, 2000].
Таким образом, представляется актуальным изучение состояния паравертебральных мышц у пациентов с ХБ в спине, а также установление роли факторов, оказывающих на него влияние.
Цель исследования
Изучение состояния паравертебральных мышц, и патофизиологических механизмов его изменения при хронических болевых синдромах пояснично-крестцовой локализации.
Задачи исследования
-
Уточнить неврологические и невроортопедические особенности пациентов со скелетно-мышечными болевыми синдромами в пояснично–крестцовой области.
-
Уточнить особенности болевого синдрома с оценкой интенсивности боли, ее описательных характеристик, оценить выраженность инвалидизации у пациентов с ХБ в пояснично-крестцовой области.
-
Оценить степень локального мышечного напряжения паравертебральной мускулатуры с помощью поверхностной электромиографии.
-
Изучить психологические особенности пациентов - уровень психологического дистресса, кинезиофобию, болевое поведение, тревожность и депрессию.
-
Сопоставить данные клинического неврологического, невроортопедического, психологического обследования и электрофизиологического методов исследования.
-
Оценить эффективность различных способов лечения.
Научная новизна
Показано, что психологические факторы (кинезиофобия, тревожность, депрессия и соматизация) оказывают значимое влияние на состояние паравертебральных мышц у пациентов с хронической аксиальной болью в поясничной области. Установлены механизмы, определяющие изменение тонуса паравертебральных мышц при формировании скелетно-мышечных болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации. Показано, что состояние паравертебральных мышц различается у пациентов с преимущественно фасеточным и миогенным болевым синдромом. В последнем случае можно предполагать большую роль надсегментарных механизмов в изменении активации мышц, выпрямляющих позвоночник. Проведена оценка эффективности отдельных способов терапии болевого синдрома - лечебной физкультурой, рациональной психотерапией и антидепрессантов. Оценена дифференцированная терапия, направленная на фасеточную составляющую хронических скелетно-мышечных болевых синдромов.
Практическая значимость работы
Установлен характер изменений в паравертебральных мышцах в зависимости от происхождения источника болевой импульсации, уточнена обоснованность тактики назначения миорелаксантов, методов психотерапии, а также лечебной физкультуры (ЛФК) при ХБ в спине. Разработан подход к лечению хронических скелетно-мышечных болевых синдромов, в котором большое значение отводится психотерапевтическим методам и лечебной физкультуре. Наиболее целесообразным представляется комплексный подход, сочетающий коррекцию периферических источников боли (мануальная терапия, блокады ТЗ заинтересованных фасеточных суставов, физиотерапия) с активным вовлечением пациентов в процесс лечения (ЛФК, психотерапии, применения антидепрессантов). Эффективность воздействия в большей степени на периферический источник боли наиболее значимый результат у пациентов с ФБС.
Положения, выносимые на защиту
-
-
При одинаковой степени мышечно-тонического синдрома у пациентов с миогенным болевым синдромом обнаруживается более выраженная периферическая и центральная сенситизация, чем при фасеточном болевом синдроме.
-
Психологические факторы (кинезиофобия, тревожность, депрессия и соматизация) оказывают значимое влияние на состояние паравертебральных мышц у пациентов с хронической аксиальной болью в поясничной области.
-
На выраженность инвалидизации у пациентов с миогенными болевыми синдромами, в большей степени, чем у пациентов с фасеточным болевым синдромом, оказывают влияние неадаптивные стратегии преодоления хронической боли, а также уровень тревожности.
-
Терапия пациентов с ХБ синдромами пояснично-крестцовой локализации должна быть индивидуализированной и комплексной, с обязательным включением уже на ранних этапах лечения ЛФК и рациональной психотерапии.
Личный вклад автора.
Автору принадлежит ведущая роль в проведение исследования на всех его этапах, лечебной, диагностической, исследовательской работы с пациентами и статистической обработке результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично была проведена лечебно-диагностическая работа, аналитическая и статистическая обработка полученных результатов. Вклад автора является является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: постановке задач, способы их решения, обсуждение результатов в научных публикациях, практические рекомендации.
Апробация работы
Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на заседании кафедры нервных болезней лечебного факультета ММА им.И.М. Сеченова 5 апреля 2011 г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них – 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 5 разделов с изложением результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 52 отечественных и 140 иностранных источников. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 48 таблиц и 28 рисунков.
Похожие диссертации на Факторы, влияющие на состояние паравертебральных мышц при формировании скелетно-мышечных болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации
-
