Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1. История развития противоболевого лечения 7
1.2. История этиологии поясничных болей 9
1.3. Патофизиология боли пояснично-крестцовой локализации 12
1.4. Хроническая боль и депрессия 14
1.5. Развитие патогенетической концепции болевой перцепции 21
1.6. Эволюция теории формирования хронической боли 25
1.7. Методы исследования хронической боли 31
1.8. Хроническая боль как общепатологическая проблема и основные методы терапии 33
Глава 2. Клинические материалы и методы исследования
2.1. Общая характеристика обследованной группы пациентов 42
2.2. Методы исследования 43
2.3. Методы лечения 47
Глава 3. Результаты клинического исследования
3.1. Структурный анализ исследуемых групп пациентов 49
3.2. Динамика болевого синдрома в течение 1-й недели 66
3.3. Динамика болевого синдрома в течение 6 месяцев 73
3.4. Динамика клинических показателей 78
Заключение 88
Выводы 106
Практические рекомендации 107
Список литературы 109
Приложения 132
- История развития противоболевого лечения
- Общая характеристика обследованной группы пациентов
- Структурный анализ исследуемых групп пациентов
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема лечения болевого синдрома занимает одно из центральных мест в современной медицине. Патология пояснично-крестцового отдела позвоночника составляет около 30% в структуре общей заболеваемости, 20-30% всех заболеваний нервной системы и более 80% заболеваний периферической нервной системы (Шостак Н.А. и соавт., 2003; Белова А.Н., 2000; Скоромец А.А., 1997; Gatchel R., 1999; Waddell G., 1987).
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), свыше 4% населения земного шара страдают различными заболеваниями суставов и позвоночника. В течение жизни около 80 % людей испытывают боли в пояснично-крестцовой области. Чаще под влиянием лечения эти боли купируются в сроки от нескольких недель до 1 мес, а в 20% случаев приобретают хроническое течение (Парфенов В. А., 2003; Мохов Д.Е., 2000; Авакян Г.Н., 2000; Красноярова Н.А. и соавт., 1999; Мене С, 1998; Субботин А.В. и соавт., 1999; Hall Н., 2006; Karaca М. et al., 2006).
Дорсопатия более чем в 30 % случаев приводит к временной нетрудоспособности и у 10% больных — к инвалидизации, причем 75 % пациентов находятся в возрасте от 30 до 59 лет, т.е. в периоде активной трудовой деятельности (Шостак Н.А., 2002; Антипко Л. Э., 2001; Алексеев В.В., Богачева Л.А., 1998; Rowe L., 1997; Ciccone D., 1999).
С учетом неблагоприятного прогноза лечения этой группы пациентов становится важнейшей медико-социальной проблемой; на нее приходится до 80% всех затрат здравоохранения. Поэтому решение проблемы боли приобретает крайне важное экономическое и социальное значение (Хабиров Ф.А., 1995; Жарков П.Л. и соавт., 2001; Холодов С.А., 2001; Gatchel R., 1999; Waddell G., 1987; Boden S.D., 1996; BlokF., 2001).
Рост с 50-х годов прошлого века инвалидизации, обусловленной хроническими болями пояснично-крестцовой локализации, в значительной
степени обусловлен психосоциальными факторами - неблагоприятными условиями на производстве, эмоциональными стрессами, неудачным предыдущим лечением (Ciccone D. et al., 1994; Waddell G., 1987; Rowe L., 1997; Torgerson W., Dorter W., 1976).
При анализе данных, касающихся 14,5 млн пациентов, обратившихся в отделения скорой медицинской помощи в 1989 г., проведенном McLean C.F. и соавт., оказалось, что 2 млн (14%) жаловались на умеренную и 2,9 млн (20%) - на выраженную боль.
По данным нейровизуализации, остеохондроз выявляется у 30-50% взрослых, в том числе поясничный - у 90-97%) (Алексеев В.В, Богачева Л.А., 1998; Brailsford J.F. et al., 1988). Дискогенными заболеваниями позвоночника страдает 38 - 44% населения (Холодов С.А., 2001; Williams R., 1982; Jensen М., Brant-Zawadzki М., 1994; Rowe L. 1997; Torgerson W., Dorter W., 1976). Только 5 % пациентов с этой патологией подлежат хирургическому лечению, а остальные лечатся консервативно (Якушин М.А., Глинская Н.Ю., 2003; Ricchard W. Porter, 1993; Rao K.C.V. et al., 1994).
Особую значимость приобретает проблема проведения амбулаторно-поликлинического лечения ввиду того, что методики лечебных мероприятий, применяемые в большинстве лечебных учреждений, адаптированы исключительно к стационарному этапу. Такой шаблонный подход, не учитывающий клинические особенности у конкретного больного приводит к срыву компенсаторных реакций (Веселовский В.П., 1982) и ухудшает результаты проведения реабилитационных мероприятий (Лиев А.А. 1993). Отсутствие достаточно эффективной помощи больным с заболеваниями позвоночника, протекающими, как правило, хронически, с чередованием ремиссий и обострений, приводит к утрате доверия к врачу (Лиев А.А. 1993; Frances A., Vance В., 1999).
Анализ отечественной и международной литературы подтверждает эффективность основных направлений в терапии дорсалгии,
рекомендованных ВОЗ: применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), адъювантных анальгетиков (антиконвульсантов), а также анталгических паравертебральных блокад как в качестве монотерапии, так и в комбинации с физиотерапевтическими методами (Salim М., 1994).
Однако сравнительная оценка эффективности данных методов и их комбинаций, а также определение базового препарата или метода при различных формах дорсалгии и степени ее выраженности не проводились. Рациональный выбор метода терапии при хроническом болевом синдроме обеспечивает улучшение качества жизни и прогноз, а также восстановление работоспособности пациентов, что определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Изучение нового препарата для лечения нейропатических болей (габапентина) в качестве монотерапии, в комбинации с анталгическими блокадами, а также изучение сравнительной характеристики эффективности нестероидного противовоспалительного препарата (диклофенак) и анталгических блокад при хроническом болевом синдроме пояснично-крестцовой локализации с разработкой алгоритма лечения дорсопатий.
Задачи исследования:
Провести комплексное обследование пациентов с применением шкал боли и вопросников, с последующим анализом полученных результатов.
Оценить эффективность лечения габапентином, паравертебральными блокадами и их комбинацией по сравнению с терапией НПВП.
Характеризовать в сравнительном аспекте применяемые методы и оценить динамику состояния больных.
Определить взаимовлияние анталгических блокад и габапентина в общей клинической картине дорсалгии.
Выделить наиболее эффективный метод терапии выраженного
хронического болевого синдрома пояснично-крестцовой локализации. Научная новизна исследования.
Впервые в сравнительном аспекте рассматриваются эффективность таких широко распространенных при хроническом болевом синдроме методов лечения, как применение НПВП (диклофенак), паравертебральных блокад и габапентина путем сопоставления скорости наступления регресса болевого синдрома и частоты рецидивов.
На основе динамического мониторинга разработана тактика ведения пациентов с болью в спине, базирующаяся на современных представлениях о боли и неспецифических мышечно-скелетных поражениях, включая вопросы патогенеза, клиники, классификации, формулировки диагноза.
Практическая значимость:
Проведен- сравнительный анализ терапевтической эффективности и особенностей действия НПВП, габапентина и паравертебральных блокад.
Предложены карты обследования пациентов с болью в спине, в которых четко изложены жалобы, анамнез, данные неврологического осмотра и ответов, полученных с помощью опросников, применяемых для формулирования диагноза и дифференциации первичного и вторичного болевого синдрома, что значительно облегчает работу практических врачей - неврологов стационаров и поликлиник.
Разработаны методические рекомендации с алгоритмами лечения при хроническом болевом синдроме, что позволяет быстро и эффективно оказать помощь в амбулаторных условиях, на догоспитальном этапе, сократить продолжительность периода нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов.
История развития противоболевого лечения
Стремление избавить человека от боли всегда было одной из главных направлений развития медицины (Павленко С.С. и соавт., 2000).
Первыми в борьбе с болью стали применяться опиаты (более 5тыс. лет назад). В Древнем Китае для аналгезии использовали настойки и отвары индийской конопли. Опиумный мак как лекарственное средство описал Теофраст в III веке до н.э., а Цельс (I век до н.э.) отмечал обезболивающий эффект смеси опия и белладонны. В Х-ХП веках медицинские школы Салерно и Болоньи применяли для лечения боли дурман, маковый сок, мандрагору, цикуту, используя различные пути их введения в организм (через кожу, per os, per rectum). Инки (XI-XIII века) культивировали листья коки, содержащие кокаин. На Западе в 1899г. August Bierom впервые применил интраспинальное введение кокаина. Однако высокая наркогенность этих веществ, близость анестезирующей и эйфоричных доз, низкий токсический порог привели к исключению их из врачебной практики (SalimM., 1994).
С начала XX века, с развитием узкоспециальных областей медицины, рассматривающих боль как симптом того или иного заболевания, поиск медиков направлен на устранение причины боли либо на блокаду или прерывание болепроводящей системы.
Так, G. Lawen в 1911г. предложил паравертебральную новокаинизицию с целью перерыва всех ветвей (передних, задних и коммуникативных) спинальных нервов.
В 1947 г. А.Л. Поленов и А.В. Бондарчук использовали новокаиновые противоболевые паравертебральные блокады на различных уровнях и в разных сегментах позвоночника. В 1991 г. сотрудниками НИИТО им. P.P. Вредена (Макаров В.П. и соавт., Иванов А.Б., Мамаева Е.Г., 1981) опубликована работа о роли задней периламинарной блокады в комплексном лечении остеохондроза по методике, предложенной Б.М. Рачковым и В.М. Кустовым. В 60-70-е годы прошлого века широко применялись блокады местноанестезирующих препаратов в область пораженного позвоночно-двигательного сегмента.
История использования НПВП началась в 1899 г., когда в практику была введена ацетилсалициловая кислота. Первый синтетический НПВП в течение 50 лет, до открытия глюкокортикоидов, был единственным средством, подавляющим боль и воспаление. Токсичность высоких противовоспалительных доз ацетилсалициловой кислоты послужила мощным стимулом для разработки новых НПВП. Широко применяться в клинической практике в 50-60-х годах прошлого века стали фенилбутазон, а затем индометацин. Диклофенак натрия среди классических НПВП занимает положение «золотого стандарта» при оценке эффективности новых препаратов. По силе противовоспалительного действия он уступает лишь индометацину, но значительно превосходит его по безопасности (Serpell MG et al., 2002).
Использование противоэпилептических средств в аналгезии началось с момента обнаружения подавляющего действия карбамазепина при невралгии тройничного нерва. В 1942 г. для этой цели был впервые успешно применен фенитоин (Valzania F., Strafella А.Р., 1998).
Карбамазепин, уменьшающий синаптическую трансмиссию в пределах ядра тройничного нерва, был признан препаратом 1-го выбора при лечении тригеминальной невралгии. Кроме того, он получил применение при ряде болевых синдромов: при спинной сухотке, глоссофарингеальной невралгии, диабетической полинейропатии, постгерпетической невралгии, мигрени, невриномах. Однако эффективность карбамазепина при хронической боли невысока (Stefani A, Spadoni F, Bernard G., 1998).
Общая характеристика обследованной группы пациентов
В период с 2004 по 2006 год было проведено обследование 120 пациентов (68 мужчин и 52 женщины) в возрасте от 32 до 63 лет с хроническим болевым синдромом в нижней части спины, длительностью от 1 года до 7 лет. До момента включения в исследование все больные сохраняли трудоспособность. Во всей выборке средний возраст мужчин и женщин составил 46,8 ± 2,38 и 46,2 ± 2,7 соответственно.
Работа выполнялась в поликлинике ОАО «РЖД» «Лосиноостровская» (главный врач - С.А. Ковалева) и ГКБ № 63 (главный врач - В.А. Калинин).
Отбор больных осуществлялся методом случайной выборки из лиц, обратившихся за медицинской помощью по поводу болей в области поясничного отдела позвоночника.
Критериями включения были: первичный характер болевого синдрома, продолжительность заболевания более 12 мес, с выраженность боли при движении по ВАШ на момент обследования 60мм и более; подтверждение менее 3 критериев Вадделя.
"Критериями исключения из исследования являлись: вторичный синдром боли в нижней части спины, течение болевого синдрома менее 12 мес, слабая выраженность болевого синдрома ( 60мм по ВАШ), обнаружение более 3 критериев Вадделя, а также прием миорелаксантов и глюкокортикоидов.
В исследовании были использованы диагностические критерии Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (ВОЗ, 1984) для следующих состояний:
Радику лопатня пояснично-крестцовая (М54.1) —характеризуется болевыми, моторными и вегетативными нарушениями, обусловленными поражением корешков спинного мозга вследствие остеохондроза позвоночника. . Ишиас (М54.3) — воспаление седалищного нерва, при котором боль начинается в пояснице, затем переходит на ягодицу, спускается по бедру до колена, голени, ступни и кончиков пальцев. . Люмбалгия с ишиасом (М54.4) — это радикулит пояснично-крестцовый на уровне корешков L4-S3 проявляющийся корешковыми болями с иррадиацией по седалищному нерву и его ветвям. . Боль внизу спины (люмбалгия) (М54.5) — боль, локализующаяся в пояснице, крестце и крестцово-подвздошной области, т.е. между XII парой ребер и ягодичными складками, которая может иррадиировать в ягодицы и/или ноги с одной или обеих сторон. . Поражение межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией (М51.1) — грыжи межпозвоночного диска: фрагмент студенистого ядра, прорвавший волокна фиброзного кольца и выпавший в просвет позвоночного канала или межпозвонкового отверстия, где он сдавливает спинной мозг и нервные корешки, приводя таким образом к дорсалгии.
Дорсалгия (М54) — болевой синдром в спине (с возможной иррадиацией в конечности), обусловленный функциональными и дистрофическими изменениями в тканях опорно-двигательного аппарата (фасции, мышцы, сухожилия, связки, суставы, диск) с возможным вовлечением смежных структур периферической нервной системы (корешок, нерв) (Л.А. Богачева, Е.П. Снеткова, 1996). В это понятие не входят болевые синдромы, связанные с заболеваниями внутренних органов, онкологическими и воспалительными мышечно-скелетными поражениями.
Структурный анализ исследуемых групп пациентов
Пациенты с радикулопатией, не связанной с поражением межпозвонкового диска (18 человек) жаловались на интенсивные, простреливающие боли в поясничной области, «отдающие» до пальцев стопы; боль усиливалась при движении в поясничном отделе позвоночника, перемене положения тела, кашле, чихании, и иррадиировала по ходу пораженного корешка; сопровождалась онемением и жжением.
Пациенты, с наличием межпозвонковой грыжи с радикулопатией (28 человек), предъявляли жалобы на боли в пояснице непостоянного, тупого, ноющего характера, усиливающася при движении, мышечном напряжении, подъеме тяжестей, кашле и чихании; при этом выраженность болевых ощущений постепенно нарастала. Для всех больных были характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет: боль становилась стреляющей или ноющей, распространялась на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени. Более половины больных (52,1%) связывают появление этой боли с конкретной травмой -падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъемом тяжести.
В группе с ишиасом (28 человек) боль распространялась на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени, носила стреляющий, сжимающий или ноющий характер и возникала после переохлаждения или дискомфортного положения тела; реже встречались расстройства чувствительности в виде субъективных ощущений зябкости, жара, как правило, в сочетании с вегетативными симптомами в зоне иннервации пораженного нерва.
С рефлекторными синдромами в виде люмбаишиалгии и боли внизу спины было обследовано (46) пациентов, при которых боль имела стягивающий, сжимающий, мозжащий или «грызущий» характер без дерматомнои локализации и не сочеталась с симптомами корешковых выпадений.
