Введение к работе
Актуальность исследования.Одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета (СД) является диабетическаяполинейропатия (ДПН). Различные формы ДПН наблюдаются более чем у 50% пациентов в популяции, страдающих СД 1 и 2 типов (Котов С.В. с соавт., 2002, Дедов И.И. с соавт., 2007, АнциферовМ.Б., Волкова А.К., 2008, ГалиеваО.Р. с соавт., 2008, МохортТ.В., 2008, Строков И.А., 2008, Воробьева А.А., 2009, Данилова Л.И. с соавт., 2009,Яхно Н.Н., 2009, BoultonA.J.etal, 2005, MartinC.L.,2006). Патогенез ДПН сложен и до конца не ясен. В настоящее время существует несколько теорий патогенеза ДПН – метаболическая, сосудистая, генетическая, иммунная, неоспоримый приоритет отдается микроангиопатиям (Рудакова И.Г. с соавт., 2009, Котов С.В. с соавт., 2011, Kramer H, Rolke R, Hecht Metal.,2005, CaselliA.,2006, CorsonK.C., RopperA.H., 2006, TesfayeS.etal, 2005, HotamisligilG.S., 2006).
Формирование нейропатического болевого синдрома происходит вследствие сложных структурно-функциональных нарушений сенсорных систем, которые обеспечивают процессы восприятия, проведения и обработки болевого сигнала (Никифоров А.С. с соавт., 2002, КамчатовП.Р., 2009, Данилов А.Б., Данилов Ал.Б., 2012).По мнениюШпакова А.О. (2012) при СД в условияхгипергликемии иинсулиновой резистентности, возникает нарушение функционированиядофаминергической, серотонинергической, адренергическойихолинергическойсистеммозга (Шпаков А.О., 2012).Вантиноцицепцииособая роль принадлежит серотонину -нейротрансмиттеру с широким спектром действия. Снижение содержания серотонина приводит к ослаблению анальгетического эффекта, понижению болевых порогов, большей частоте развития болевых синдромов (Кукушкин М.Г, 2004, Данилов А.Б., 2007).Ряд исследователей полагают, что гуморальное звено представляет собой доступную и адекватную модель серотониновой системы ЦНС, поскольку структура тромбоцитарного и мозгового серотонинового транспортера кодируется одним и тем же геном (KroezeW.K., 1998) и имеется идентичность рецепторов тромбоцитов и серотонинергических нейронов (Ткаченко А.А., 1997, ArtigasF., 1989). Однако в доступной отечественной литературе нами не найдено работ, демонстрирующих изучение участия серотониновой медиации в механизмах формирования болевой формы ДПН.
Важным направлением в лечении ДПН является нейротрофическая терапия. Актовегин является одним из наиболее известных препаратов с доказанной нейротрофической активностью, эффективным для коррекции клинических прявленийдиабетической полинейропатии (ZieglerD., 2008). Однако, влияния данного полипептидного препарата на количественные показатели серотонина сыворотки и тромбоцитов периферической крови у пациентов, страдающих болевой формой ДПН ранее не проводилось
Цель исследования. Изучить феномен нейропатического болевого синдрома, качество жизни, психовегетативный статус и количественное содержание серотонина сыворотки и тромбоцитов периферической крови у больных диабетической полинейропатией до и после патогенетическойтерапии.
Задачи исследования
1. Исследовать особенности болевого синдрома пациентов с диабетической полинейропатией в зависимости от степени тяжести и типа сахарного диабета и влияние боли на качество жизни и психовегетативный статус.
2. Изучить количественное содержание нейромедиатора серотонин в сыворотке и тромбоцитах периферической крови больных диабетической полинейропатией.
3. Провести корреляционный анализ и сопоставить количественное содержание серотонина сыворотки и тромбоцитов крови с показателями алгического, психовегетативного статуса и качества жизни.
4. Оценить влияние нейрометаболического препарата актовегин на болевой синдром, эмоционально-аффективную сферу, качество жизни и серотонин периферической крови больных диабетической полинейропатией.
Научная новизна исследования:В диссертационной работе впервые изучена феноменология нейропатического болевого синдрома при ДПН в сопоставлении с показателями серотонинтранспортной системы периферической крови. Выявлено существенное снижение количественного содержания серотонина в сыворотке и тромбоцитах крови у пациентов с диабетической полинейропатией. Показана достоверная отрицательная связь выраженности нейропатической боли с дефицитом содержания серотонина в тромбоцитах крови, что свидетельствует о вовлеченности данного нейромедиатора в механизмы патогенеза при хроническом нейропатическом болевом синдроме у пациентов с сахарным диабетом. В результате исследования получено объективное патофизиологическое обоснование эффективности препарата актовегин для купирования нейропатического болевого синдрома у больных с диабетической полинейропатией в виде достоверного уменьшения интенсивности болевого синдрома и увеличения содержания серотонина в периферическом гуморальном звене после курсового применения препарата.
Теоретическая и практическая значимость исследования. Получены новые сведения о патогенетическом участии нейромедиатора серотонин в формировании хронического нейропатического болевого синдрома при диабетическойполинейропатии. Эти данные позволили рассматривать истощение серотонина в периферическом гуморальном звене как результат дисбаланса активности антиноцицептивных систем при хроническом болевом синдроме и прогрессировании диабетической полинейропатии.
Показана необходимость исследования количественного содержания серотонина у пациентов с диабетической полинейропатией для объективизации нейропатического болевого синдрома и прогрессирования заболевания. Внедрен в практическую деятельность новый научно обоснованный клинико-лабораторный подход к оценке эффективности препарата актовегин при диабетической полинейропатии посредством изучения интенсивности боли и концентрации серотонина в сыворотке и тромбоцитах крови.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У обследованных пациентов с диабетической полинейропатией имеет место болевой синдром в дистальных отделах конечностей нейропатического характера, субклинический уровень тревоги и депрессии, умеренная степень синдрома вегетативной дезадаптации. При изучении качества жизни по опроснику MOS SF-36 выявлено снижение по всем показателям, в большей степени по шкалам социального функционирования, влияния физического и эмоционального состояния на ролевое функционирование, интенсивности боли и ее влияния на способность заниматься повседневной деятельностью. Степень выраженности нейропатического компонента боли по шкале PainDetect коррелирует с уровнем глюкозы крови, длительностью сахарного диабета и диабетической полинейропатии.
-
Пациенты с хроническим нейропатическим болевым синдромом при диабетической полинейропатии характеризуются существенным снижением количественного содержания серотонина в сыворотке и тромбоцитах крови относительно группы здоровых лиц. При сахарном диабете 2 типа показатели серотонина сыворотки крови достоверно ниже, чем при сахарном диабете 1 типа. Уровень серотонина сыворотки крови имеет обратную корреляционную зависимость со значениями интенсивности боли по шкале VAS, выраженностьюнейропатической боли по опроснику PаinDetect и прямую связь с ухудшением физического функционирования пациентов. Серотонин сыворотки и тромбоцитов периферической крови может выступать маркером выраженности нейропатического компонента боли при диабетической полинейропатии.
-
Применение препарата актовегин наряду с базисной терапией у пациентов с диабетической полинейропатиейспособствует достоверному снижениюуровня гликемии, степени неврологического дефицита, интенсивности болевого синдрома, уровня депрессии, реактивной тревожности, что сопровождается повышением количественного содержания сывороточного и тромбоцитарного серотонина крови.
Личный вклад диссертанта в исследование. Лично автором проведено клинико-неврологическое обследование, анкетирование по шкалам и лечение пациентов на базе неврологического и эндокринологического отделений Пермской краевой клинической больницы, неврологического отделения ГКБ №1 в период с 2010 по 2013 гг.Автором у всех пострадавших проводился забор венозной крови для исследования сывороточного и тромбоцитарного серотонина. Проведен систематический и статистический анализ всей полученной информации.Исследование концентрации серотонина сыворотки и тромбоцитов периферической крови проводилось самостоятельно на базеклинико-диагностической лаборатории «МедЛабЭкспресс» под руководством и контролем заведующейО.Ю. Ненашевой.
Апробация. Материалы диссертации доложены и обсуждены на сессиях молодых ученых ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера» Минздрава России (Пермь, 2009, 2010, 2011, 2012 гг.), республиканской научно-практической конференции, посвященной 90-летию кафедры неврологии лечебного факультета имени профессора В.П.Первушина «Избранные проблемы клинической неврологии» (Пермь, 2011), на 14-м Мировом конгрессе по боли (Милан, 2012), Всероссийском съезде неврологов с международным участием (НижнийНовгород, 2012), съезде терапевтов Приволжского федерального округа России (Пермь, 2012 г.), расширенном заседании кафедр неврологии им. проф.В.П.Первушина, неврологии ФПК и ППС с кафедрой психиатрии ГБОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А.Вагнера» Минздрава России (Пермь, 2013).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16печатных работ, в том числе 3 – в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской федерации.
Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс ГБУЗ ПК «ГКБ№1», ГБУЗ ПК «ПККБ». Полученные в диссертационной работе результаты используются в лекционном курсе, на практических занятиях для студентов, врачей-интернов и клинических ординаторов кафедры неврологии имени профессора В.П. Первушина (заведующий – доктор медицинских наук, профессор Ю.И.Кравцов) ГБОУ ВПО «ПГМА им.ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.
Объем и структура диссертации.Диссертация изложена на 140страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография содержит 177 работы отечественных и 122 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 26 рисунками, 4 клиническими примерами.
Исследование выполнялось на базе неврологического и эндокринологического отделений ГБУЗ ПК ПККБ, неврологического отделения ГБУЗ ПК «ГКБ№1» и на кафедре неврологии имени профессора В.П. Первушина. Диссертация входит в план НИР ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» (регистрационный № 0120.0800816).
![Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4286/177538.png "Миофасциальный болевой синдром шеи и плечевого пояса у пациентов, перенесших родовую травму шейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Кузнецова Екатерина Андреевна")