Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Распространенность, анатомо-физиологические предпосылки и клиническая характеристика болевых синдромов шейного отдела позвоночника стр.9 - 14.
1.2. Современные представления о роли дистрофических изменений межпозвонковых дисков в развитии острых болевых синдромов шейного остеохондроза стр. 14 - 24.
1.3. Обзор современных нейровизуализационынх методов исследования. Роль ультрасонографии в диагностике дистрофических изменений позвоночника стр.25 - 34.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
2.1. Общая характеристика больных стр.35-36.
2.2. Клинико-неврологическое обследование стр.36-38.
2.3. Ультрасонография шейного отдела позвоночника стр.39 - 42.
2.4. Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника стр.42 - 43.
ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ РЕФЛЕКТОРНЫХ И КОМПРЕССИОННЫХ СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
стр.44 - 60.
ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ УЛЬТРАСОНОГРАФИИ ШЕЙНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ И ЗАДИСКОВОГО ПРОСТРАНСТВА
стр.61-99.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ стр. і оо -114.
ВЫВОДЫ стр.115-116.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ стр.і 16.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ стр.і м - т.
- Распространенность, анатомо-физиологические предпосылки и клиническая характеристика болевых синдромов шейного отдела позвоночника
- Общая характеристика больных
- КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ РЕФЛЕКТОРНЫХ И КОМПРЕССИОННЫХ СИНДРОМОВ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
Введение к работе
Неврологические синдромы остеохондроза позвоночника являются самыми распространенными хроническими заболеваниями человека (Косинская Н.С., 1961; Попелянский Я.Ю., 1968, 1985; Ситель А.Б., 1991, 1998; Веселовский В.П. с соавт., 1995; Богачева Л.А., 1997; Fenlin J., 1971; Bogduk N., 1999; Hakala P., et al., 2002).
Эпидемиологические исследования отмечают рост заболеваемости неврологическими синдромами остеохондроза позвоночника (Шмидт И.Р., 1992; Bovim G. et al., 1994; Palmer K.T. et al., 2000; Croft P.R. et al., 2001; Karjalainen K., 2001).
Шейные болевые синдромы стоят на втором месте по распространенности среди клинических проявлений остеохондроза позвоночника после болей поясничной локализации с частотой до 35 % (Попелянский Я.Ю., 1968, 1985; Яковлев Я.Ю., 1997; Хабиров Ф.А., 2001).
Несмотря на то, что проблеме шейного остеохондроза посвящены многочисленные исследования, многие вопросы патогенеза и диагностики шейных болевых синдромов сохраняют высокую актуальность и практическую значимость (Скоромец А.А., 1997; Вейн A.M. с соавт., 1999; Кинзерский А.Ю., 2001; Lewis Т.Т., 1991; Bland J., 1994; Dorenbeck U. et al., 2004).
Шейный остеохондроз имеет наиболее разнообразные клинические
синдромы среди всех локализаций и проявляется рефлекторными,
компрессионными, ирритативно-сосудистыми, компрессионно-сосудистыми,
вегетативно-висцеральными синдромами. Такое разнообразие
симптомокомплексов объясняется сложными анатомо-физиологическими особенностями шейного отдела позвоночника по сравнению с грудным и поясничным отделами (Попелянский Я.Ю., 1968; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Скоромец А.А., 1996; Ситель А.Б., 1998; Bogduk N. et al., 1988; Bland J.et al., 1990; Mink J.H. et al., 2003; Erdem C.Z. et al., 2004). .
По мнению многих исследователей, формирование вариантов рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза зависит от сочетания различных патогенетических факторов, однако, ведущее значение имеет дистрофический процесс в межпозвонковом диске, как вызывающий фактор (Коган О.Г. с соавт., 1983; Попелянский Я.Ю., 1985, 1989; Веселовский В.П., 1991; Хабиров Ф.А., 2001; Kramer J., 1990; Porter R.W., 1993; Mathews J.A., 1995; Tong С et al., 2003).
С введением в широкую клиническую практику современных нейровизуализационных методов исследования - компьютерной и магнитно-резонансной томографии диагностика дистрофических изменений позвоночника вышла на качественно новый уровень, что значительно повлияло на представления о патогенетических механизмах неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Появились сообщения о частом выявлении клинически незначимых дистрофических изменений межпозвонковых дисков, в том числе протрузий и грыж дисков, несоответствии размеров выпячиваний клинической симптоматике (Адамов Н.Т. с соавт., 1988; Яхно Н.Н. с соавт., 1995; Ахадов Т.А. с соавт., 2000; Васильев АЛО. с соавт., 2000; Марчук В.П. с соавт., 2002; Магомедов М.К. с соавт., 2003; Boden S.D. et al., 1990; Maruyama Y., 1995; Abdulkarim J.A. et al., 2003).
В последние десятилетия в диагностике патологии опорно-двигательного аппарата широко применяются ультразвуковые методы исследований (Карахан В.Б., 1979; Дворяковский И.И. с соавт., 1998; Зубарев А.В. с соавт., 1999; Кинзерский АЛО., 2001; Graf R., 1989; Kullmer К. Et al., 1997; Rhodes D.W. et al., 1997).
В связи с бурным развитием ультразвуковых диагностических компьютеризированных систем и методик появилась возможность высокоинформативного скринингового исследования межпозвонковых дисков поясничного и шейного отделов позвоночника.
Используя метод ультрасонографии межпозвонковых дисков и задискового пространства, было установлено значение дистрофических изменений дисков и позвоночного канала в развитии рефлекторных и компрессионных синдромов поясничного остеохондроза (Кинзерский АЛО. 1995; Ситель А.Б. 1998; Portella L.A., 1984; Tolly Е, 1984; Tervonen О. 1989). Доказано ведущее значение эпидурального отека и венозного стаза при грыжах дисков в развитии компрессионного корешкового синдрома на поясничном уровне (Кинзерский А.Ю., 1999; Ситель А.Б. с соавт., 2000; Кузьминов К.О., 2001, 2004; Беляков В.В. с соавт., 2002).
Методика ультрасонографии шейных межпозвонковых дисков передним доступом была описана в 1997 году (Кинзерский А.Ю. с соавт.). В диссертационной работе Медведева Д.В. (2000) оценена диагностическая ценность методики по сравнению с МРТ, описана ультразвуковая семиотика дистрофических изменений МПД при шейном остеохондрозе, однако, вне связи с клиническими особенностями заболевания.
Таким образом, применение ультрасонографии шейного отдела позвоночника, учитывая высокую информативность методики и возможность детального структурного анализа дистрофических изменений межпозвонковых дисков актуально, и будет способствовать расширению представлений о патогенетических механизмах рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза.
Повышение качества диагностики дистрофических изменений межпозвонковых дисков и разработка клинико-диагностического алгоритма с применением современных ультразвуковых методик при шейных болевых синдромах позволит устанавливать клинический, топический и морфологический диагноз в оптимальные сроки, что имеет решающее значение для назначения адекватного лечения, особенно на поликлиническом этапе.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Изучить клинические и ультрасонографические особенности формирования острых болевых синдромов шейного остеохондроза.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Провести комплексное клиническое и ультрасонографическое исследование у пациентов с острыми болевыми синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника и в контрольной группе.
Изучить структурные особенности и параметры межпозвонковых дисков и задпсковых пространств на разных стадиях шейного остеохондроза.
Изучить структурные особенности дистрофических изменений шейных межпозвонковых дисков у пациентов с разными клиническими вариантами острых болевых синдромов шейного остеохондроза.
Провести сравнительный анализ данных ультрасонографии и магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника. На основании полученных результатов разработать клинико-диагностический алгоритм с использованием ультрасонографии у больных с болевыми синдромами шейного остеохондроза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые с помощью ультрасонографии изучены структурные особенности и количественные параметры межпозвонковых дисков и задискового пространства у пациентов с различными клиническими вариантами острых рефлекторных и компрессионных корешковых синдромов шейного остеохондроза.
Впервые получены параметры межпозвонковых дисков и задпсковых пространств шейного отдела позвоночника на всех стадиях дистрофического процесса при шейном остеохондрозе.
Разработан новый диагностический клинико-инструментальный алгоритм при болевых синдромах шейного остеохондроза.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Результаты настоящего комплексного клинико-ультрасонографического исследования расширяют представления о патогенетических механизмах формирования острых рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза.
Результаты ультрасопографии межпозвонковых дисков позволяют уточнить патогенетические механизмы дистрофического процесса при шейном остеохондрозе.
Использование в неврологической практике разработанного комплекса клинико-ультрасонографического обследования при шейных болевых синдромах позволяет установить ведущий патогенетический фактор, ограничивая показания к сложным нейровизуализационным методикам.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
У пациентов с различными клиническими вариантами острых рефлекторных и компрессионных корешковых синдромов шейного остеохондроза имеются качественные и количественные различия ультрасонографических параметров МПД.
Для каждой стадии дистрофического процесса в МПД при шейном остеохондрозе существуют характерные качественные и количественные ультрасонографические критерии.
Ультрасонография МПД шейного отдела позвоночника является высокоинформативным диагностическим методом.
Представленный клинико-диагностический алгоритм с применением ультрасонографии межпозвонковых дисков позволяет выявить ведущие причины возникновения острых болевых синдромов шейного остеохондроза:
Распространенность, анатомо-физиологические предпосылки и клиническая характеристика болевых синдромов шейного отдела позвоночника
Болевые синдромы шейного остеохондроза являются одними из самых распространенных в неврологической практике, причем пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст 30 — 50 лет (Осна А.И., 1966; Попелянский Я.Ю., 1961, 1986; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Шмидт И.Р., 1992; Луцик А.А., 1997; Boden S.D. et al., 1990; Walsh К. et al, 1992; Bovim G. et al., 1994; Sheila N. et al, 1995; Mathews J.A. et al., 1995; Bogduk N., 1999; Toomingas A., 1999; Tsang I., 2001; Croft P.R. et al., 2001; Hakala P. et al., 2002; Boyce R.H. et al., 2003).
Шейные болевые синдромы встречаются у 35% пациентов с неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника (Попелянский Я.Ю.,1966, 1986, 1989; Юмашев Г.С., Фурман М.Е., 1984; Вейн A.M. и др., 1999; Jeroen A.J. et al., 1998, Heller J.G., 1992; Walsh K. et al., 1992; Korthals-de Bos I.B.C. et al., 2003).
Каждый третий человек в течение своей жизни испытывает боль в шее. На долю шейных болевых синдромов приходится 11,3% всех больных, обращающихся в поликлинику (Попелянский Я.Ю., 1966; Яковлев Н.А., 1997). По данным Wainner R.S. et al. (2000) частота шейной радикулопатии составляет 3,3 случая на 1000 человек, достигая максимума на четвертом и пятом десятилетии жизни (2,1 случая на 1000 человек). В исследовании Croft P.R. et al. (2001) приводятся данные, что эпизоды боли в шее в течение 1-го года испытывают 17,9% населения.
Пролонгированные исследования одних и тех же групп населения, показывают стабильность эпидемиологических показателей неврологических проявлений шейного остеохондроза с тенденцией к их нарастанию (Шмидт И.Р., 1992; Bovim G. et al., 1994; Palmer K.T. et al., 2000; Karjalainen K., 2001).
В многоаспектных эпидемиологических исследованиях установлено влияние пола, возраста, генетических маркеров как на распространенность синдромов остеохондроза позвоночника в популяции, так и их клинический полиморфизм (Косинская Н.С., 1964; Бродская З.Л., 1964, 1995; Попелянский Я.Ю., 1966; Шмидт И.Р., 1992; Boden S.D. et al., 1990; Modic M.T. et al., 1990; Tertti M. et al., 1991; Chew C.A., 1997; Toomingas A., 1999; Abdulkarim J.A. et al., 2003).
По мнению большинства исследователей, остеохондроз является наиболее частой причиной болевых синдромов в шейном отделе позвоночника (Косинская Н.С., 1961, 1964; Клионер И.Л., 1962; Попелянский Я.Ю., 1968, 1981, 1989; Осна А.И., 1965, 1966; Шмидт И.Р., 1966, 1992; Веселовский В.П., 1984, 1991; Heller J.G., 1992; Sheila N. et al, 1995; Bohndorf К, 1998).
Источником болевой импульсации могут быть как практически все структуры, составляющие позвоночник, так и экстравертебральные ткани (Попелянский Я.Ю., 1985, 1989; Иваничев Г.А., 2000; Хабиров Ф.А., 2001; Mercer S.R., Jull G.А., 1996).
Остеохондроз шейного отдела позвоночника может проявляться синдромами поражения как периферической, так и центральной нервной системы и имеет наиболее разнообразные клинические синдромы среди всех локализаций: рефлекторные, компрессионные, ирритативно-сосудистые, компрессионно-сосудистые, вегетативно-висцеральные (Попелянский Я.Ю., 1968, 1989; Хабиров Ф.А., 2001; Яковлев Н.А., 1997; Kramer J., 1990; Heller J.G., 1992; Bland J., 1994; Tsang I., 2001; Boyce R.H. et al., 2003). Такое многообразие синдромов объясняется тесными анатомо-физиологическими взаимоотношениями шейного отдела позвоночника с прилежащими нервно-сосудистыми образованиями.
Общая характеристика больных
Клиническое и ультрасонографическое обследование проводилось на базе регионального центра мануальной терапии Калужской области (г. Обнинск) в период с 2002 по 2004 годы. Было обследовано 126 пациентов, Основную группу составили 106 пациентов с острыми болевыми рефлекторными и компрессионными синдромами шейного остеохондроза в возрасте от 13 до 66 лет. Из них 42 мужчин (39,6%) и 64 женщины (60,4%). Контрольную группу составили 20 человек без эпизодов болей в шейном отделе позвоночника в анамнезе и на момент исследования, сопоставимые по полу и возрасту.
Диагностика шейных болевых синдромов проводилась на основании детального сбора жалоб больных, сбора анамнестических данных, клинико-неврологического и ортопедического обследования, результатов дополнительных методов обследований (рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами, ультрасонографпи межпозвонковых дисков и задискового пространства, МРТ шейного отдела позвоночника, ЭНМГ). При необходимости проводились лабораторные исследования (клинический и биохимический анализы крови, клинический анализ мочи), инструментальные исследования внутренних органов, консультации смежных специалистов (терапевта, хирурга, гинеколога).
В группу обследуемых не включались больные с декомпенсированной соматической патологией, онкологическими заболеваниями, рассеяным склерозом, миелопатией, сирингомиелией, анкилозирующим спондилоартритом, коллагенозами, перенесенным спондилитом, патологическими переломами тел позвонков, острыми травмами позвоночника.
Анализ изучаемого материала производился по данным клинико-неврологического обследования и инструментальных методик ультрасонографии и МРТ шейного отдела позвоночника.
Полученный клинический материал и результаты инструментальных методов исследований статистически обработаны на ПК Intel Pentium-4 -2GHz с помощью пакета программ "SPSS" фирмы "SPSS Inc.". Вычислялись средняя арифметическая, среднеквадратичное отклонение, стандартная ошибка средней. Сравнение групп проводилось на основе критериев Стыодента и хи-квадрат.
. Характеристика клинико-неврологическнх методов исследования.
Исследование неврологического статуса проводилось по общепринятой схеме (Гусев Е.И. с соавт., 1988) с детальной оценкой состояния черепных нервов, двигательной, чувствительной сферы, вегетативной нервной системы. Оценка нейроортопедического статуса, стато-динамических, мышечно-тонических нарушений, исследование объема активных и пассивных движений проводились по общепринятым традиционным методикам (Попелянский Я.Ю., 1989; Веселовский В.П., 1991;Ситель А.Б., 1998; Иваничев Г.А., 2000).
При сборе анамнестических данных особое внимание уделялось особенностям дебюта заболевания, возможным этиологическим и провоцирующим факторам, наличию предыдущих эпизодов различных болезненных проявлений в области шеи, головы, плечевого пояса, руки и грудной клетки. Оценивалось состояние эмоциональной сферы пациента. Подробно анализировался болевой синдром по ряду параметров: 1. Пространственная характеристика боли. При этом выяснялась преимущественная локализация боли (паттерн боли). При помощи дермографии выяснялось соответствие паттерна боли дерматомным или склеротомным зонам.
Клинические особенности острых рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза
Для детального изучения клинических особенностей развития острых рефлекторных и компрессионных синдромов шейного остеохондроза нами было обследовано 106 пациентов. Из них 42 мужчины (39,6%) и 64 женщины (60,4%). В качестве контрольной группы обследованы 20 пациентов без болей в шее в анамнезе и на момент осмотра, сопоставимые по полу и возрасту.
Средний возраст больных составил 41,3±12,6 (М±5) лет. При анализе возрастного и полового распределения больных с шейными болевыми синдромами отмечено, что большинство больных были в возрастной группе 40-49 лет (диаграмма 1), причем в этой группе соотношение мужчин и женщин было равным, тогда как в остальных группах преобладали женщины (таблица 1). приспособительную активность. Трудоспособность была сохранена в любых видах работ, работоспособность не снижалась.
У основной массы пациентов - 68 человек (64,1%) степень определена как легкая. Боль и другие субъективные ощущения легкой выраженности отмечались в состоянии покоя, усиливались при статико-динамических нагрузках и ослабевали в покое или при изменении позы. Снижалась работоспособность при выполнении работ в быту и на производстве; трудоспособность у работников легкого физического труда сохранена; у лиц, выполняющих тяжелый и средней тяжести физический труд, ограничена.
У 29 пациентов (27,4%) определена степень средней тяжести. У них отмечалась боль и другие субъективные нарушения средней степени в покое, усиливающиеся при статико-динамических нагрузках. Объективно выявлялись симптомы, нарушающие приспособительную активность. Трудоспособность нарушалась, ограничивалась способность к бытовому взаимообслуживанию, самообслуживание сохранялось.
У 3-х больных (2,8%) определена тяжелая степень, характеризующаяся выраженными болями и другими ощущениями. Объективно выявлялись статико-динамичебские нарушения и неврологические симптомы, нарушающие приспособительную активность. Трудоспособность была утрачена для любых видов работ.
