Введение к работе
Актуальность темы
Синдромом усталости при Рассеянном Склерозе (РС) является избыточное (ненормальное, необычное) чувство усталости или недостатка энергии, не пропорциональное по отношению к степени нагрузок или уровню нетрудоспособности, в значительной мере мешающее повседневной физической и умственной активности [Multiple Sclerosis Council for Clinical Practice Guidelines, 1998]. Это необычная форма усталости, отличная от усталости, которую испытывают здоровые люди после различных нагрузок. Усталость при РС не связана с возрастом, не имеет абсолютной связи с мышечной слабостью, значительно усугубляется в жару, тогда как холод приносит облегчение [Krupp L.B. 1988, Schwid S.R. 2003, Andreasen A.K. 2011]. По данным ряда исследований - 65-97% больных рассеянным склерозом испытывают значительную усталость [Giovannoni G., 2006; Bakshi R., 2003], а 15-40% описывают усталость как самый инвалидизирующий синдром своего заболевания, оказывающий негативное влияние на качество жизни [Bakshi R. , 2003].
Этот синдром часто недооценивается врачами, хотя усталость существенно снижает качество жизни больных рассеянным склерозом. В составе синдрома усталости выделяется ряд компонентов – физическая, когнитивная и психосоциальная усталость [Bakshi R., 2003].
Рассматриваются различные теории развития данного состояния, как психические, так и органические причины. В ряду органических причин, в последнее время большое развитие получила гипотеза о влиянии дисфункции вегетативной нервной системы на развитие усталости [Keselbrener L., 2000; Merkelbach S., 2001; Flachenecker P., 2003; Merico А., 2005;].
Вегетативная нервная система (ВНС) осуществляет контроль работы сердечно-сосудистой системы и управляет кардиальным обеспечением в условиях нагрузок различного характера.
Проведенные исследования показали, что при РС страдают как надсегментарные, так и сегментарные отделы вегетативной нервной системы. У больных PC отмечается изменение тонуса отделов вегетативной нервной системы и степени напряжения неспецифических адаптационных механизмов (снижение адаптационных резервов организма), коррелирующие с тяжестью заболевания [Купершмидт Л.А., 1993; Данилов А.Б., 1994; Acevedo A.R., 2000; Bekasli F. et al., 2009].
Однако исследований, посвященных изучению патологии ВНС у пациентов с РС, предъявляющих жалобу на усталость в доступной литературе встречено мало. Таким образом, изучение связи патологии вегетативной нервной системы с развитием синдрома усталости у пациентов с РС остается актуальным и перспективным вопросом для изучения.
Наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы является математический анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). С помощью анализа ВСР возможна оценка функционального состояния организма и его изменений на основе определения параметров вегетативного баланса и нейрогуморальной регуляции. Так же возможна оценка выраженности адаптационного ответа организма при воздействии различных стрессоров, в том числе физических [Михайлов В.М., 2000; Баевский P.M., 2001].
Цель научного исследования: определение роли состояния вегетативного кардиоваскулярного баланса в формировании синдрома усталости у больных с ремиттирующей формой рассеянного склероза, сохраняющих двигательную активность.
Задачи научной работы:
-
Провести многомерную клиническую оценку синдрома усталости у пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза, сохраняющих функциональную активность, с определением его влияния на качество жизни пациентов.
-
Оценить связь актуального психического состояния пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза с когнитивным и физическим компонентами синдрома усталости.
-
Провести сравнительный анализ состояния кардиоваскулярного вегетативного баланса у пациентов ремиттирующей формой рассеянного склероза с и без синдрома усталости в покое, в ходе проведения постуральной нагрузки (активная ортостатическая проба) и после проведения активной дозированной мышечной нагрузки (велоэргометрическая проба).
-
Оценить толерантность пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза к физической нагрузке с помощью нормированной велоэргометрическая пробы на основании объективных витальных характеристик и субъективной оценки чувства усталости.
-
Провести сравнительный анализ состояния кардиоваскулярного вегетативного баланса у пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза, в зависимости от толерантности к дозированной физической нагрузке.
Научная новизна
Впервые на российской популяции пациентов проведена многофакторная оценка синдрома усталости у пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза (РФРС), сохраняющих функциональную активность, с включением объективных нагрузочных проб, показавшее нарушение толерантности к физической нагрузке у 48% больных РФРС, среди которых доминировали пациенты, предъявляющие субъективную жалобу на усталость.
Впервые в России проведено исследование функции вегетативной нервной системы у пациентов с РФРС с сохранной двигательной активностью, страдающих синдромом усталости, с помощью оценки анализа вариабельности сердечного ритма (в состоянии покоя и с применением нагрузочных проб – активная ортостатическая, велоэргометрическая), показавшее недостаточность потенциального парасимпатического адаптационного резерва и усиление симпатических влияний на сердечную мышцу в период и после нагрузки у пациентов с РС, в особенности страдающих синдромом усталости.
Впервые показано, что интолерантность к физической нагрузке у пациентов с РС ассоциирована с нарушением вегетативного обеспечения работы сердечно-сосудистой системы, преимущественно за счет повышения тонуса симпатической регуляции ритма сердца с длительным сохранением симпатикотонии в восстановительный период.
Практическая значимость работы
Результаты проведенного исследования подтвердили широкую распространенность синдрома усталости у больных РС, оказывающего значимое влияние на качество жизни данной категории пациентов, что предполагает необходимость внедрения оценки компонентов синдрома усталости, на ряду с общепринятыми неврологическими шкалами, у больных РФРС в клиническую практику с целью разработки эффективного комплекса индивидуальных лечебных программ.
Результаты проведенного исследования выявили отклонения в работе различных отделов ВНС в ответ на применение нагрузок отличающихся степенью интенсивности. Использование дозированной велоэргометрической пробы в сочетании с анализом ВСР позволяет объективизировать толерантность пациентов РС к физической нагрузке, что может быть использовано с целью разработки индивидуальных программ физической реабилитации у пациентов РС с синдромом усталости.
Основные положения, выносимые на защиту диссертации
-
Синдром усталости у пациентов, страдающих РФРС, включает когнитивную и физическую усталость, при доминировании последней. Ведущую роль в когнитивной составляющей синдрома усталости играют мотивационные расстройства. Физический компонент усталости является относительно независимым от актуального психического состояния.
-
Для пациентов РФРС с синдромом усталости характерно снижение общего вегетативного влияния на деятельность сердечно-сосудистой системы, преимущественно за счет недостаточности потенциального парасимпатического адаптационного резерва. Постуральная и дозированная физическая нагрузка обеспечивается избыточным функциональным напряжением вегетативного регуляторного аппарата, с последующим сохранением избыточного тонуса симпатической регуляции работы сердечной мышцы в период восстановления.
-
У больных РФРС при незначительном неврологическом дефиците, наблюдается снижение толерантности к физической нагрузке (раньше достигают целевого значения пульса на меньшей мощности нагрузки, по сравнению с нормой). Низкая толерантность к физической нагрузке ассоциирована с синдромом усталости, независимо от неврологического дефицита.
-
Синдром усталости у больных РС обусловлен многофакторными механизмами, в частности в формирование интолерантности к физической нагрузке немаловажный вклад вносит неадаптивное вегетативное обеспечение работы сердечно-сосудистой системы в период нагрузки. Избыточная симпатикотония в период выполнения нагрузки может служить триггером для прерывания физической активности (интолерантность к нагрузке).
Внедрение результатов исследования
Научно-практические положения диссертации используются в лекционном курсе, практических и семинарских занятиях с врачами-интернами и клиническими ординаторами на кафедре нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования врачей Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования. Лично автором проведено обследование 53 больных с ремиттирующей формой рассеянного склероза. Лично автором проведены все клинические наблюдения и методы исследования. Проанализированы результаты клинического (в том числе многомерная оценка синдрома усталости) и психонейрометрического обследований пациентов с ремиттирующей формой рассеянного склероза. Выполнено исследование вегетативного статуса: математический анализ вариабельности сердечного ритма с регистрацией в состоянии расслабленного бодрствования, в ходе проведения активной ортостатической пробы, после выполнения дозированной велоэргометрической нагрузки. Автором лично выполнялась аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов.
Апробация диссертации
Работа апробирована и рекомендована к защите на заседании сотрудников кафедры нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Росздрава 28 июня 2012 г.
Материалы диссертации были представлены и обсуждены на 6-й Ежегодной конференции, посвященной памяти академика А.М.Вейна «Вейновские чтения» (Москва, 2009), на конференции «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней» (Москва, 2009), на итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» ПМГМУ им. И.М.Сеченова (Москва, 2010), на X Всероссийском Съезде неврологов (г. Нижний Новгород, 2012 г.) – в виде доклада на научном симпозиуме «Демиелинизирующие заболевания, рассеянный склероз. Диагноз, дифференциальный диагноз и особенности течения рассеянного склероза».
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них – 2 в журналах, рекомендуемых ВАК.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав – обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение собственных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения, указателя литературы, содержащего 39 отечественных и 149 иностранных источников. В работу вошли 26 таблиц и 6 рисунков.
