Введение к работе
Актуальность исследования. Широкая распространенность цереб-роваскулярных заболеваний (ЦВЗ), высокая летальность и тяжелые, инвалидизирующие последствия инсультов определяют особое не только медицинское, но и социальное значение проблемы сосудистых заболеваний мозга. Однако до настоящего времени не разработано эффективных методов лечения манифестных форм заболеваний церебральных сосудов (Верещагин Н. В., 1992). Поэтому основньм направлением борьбы с инсультами и их драматическими последствиями является предупреждение прогрессирования ЦВЗ на их начальных этапах, (Верещагин Н.В. 1982; Диордиенко И. А. и др.. 1986; Шмидт Е.В. и др., 1984; Chambers В.R. etal., 1985; Leonberg S.С., Elliot F.A., 1981; Moller W.D., 1982), к которым относятся начальные проявления недостаточности мозгового кровообращения (НПИМК) и ранние проявления дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) (Верещагин Н.В., 1982; Кузнецова Л.Л., 1987; Семенова Е.П. и др., 1980; Маджидов Н.М., Трошин В.Д., 1985; ШМИДТ Е.В., 1985).
В основе клинических проявлений доинсультньгх стадий ЦВЗ лежит недостаточное гемодинамическое обеспечение повышенной функциональной активности мозга прежде всего при психоэмоциональном напряжении (Логинова Н.Н., 1980; Лунев Д.К. и др., 1980; Минц А.Я., Корабань И.Н., 1983), объясняемое неэффективностью компенсаторно-приспособительных реакций (Мясник Б.Н. и др., 1993; 1994; Hennric М. et al., 1985; Person А. V., Jewell E.R.,. 1984; Vematsu S. et al., 1983). Из этого следует, что понимание патогенетической сущности начальных стадий ЦВЗ, определяющее успех терапевтических и профилактических мероприятий, требует изучения системы мозгового кровотока с детальной характеристикой ее регуляторных и приспособительных механизмов, а исследования в этом направлении, дополняющие представления о механизмах формирования и прогрессирования церебральных дисгемических расстройств и методах их коррекции, представляют несомненную актуальность.
Не случайно именно изучению ангиогенных механизмов, определяющих дальнейшую судьбу больных, посвящено наибольшее число работ, касающихся доинсультньгх этапов ЦВЗ. Однако данные этих исс-
ледований, особенно в фазу НПНМК. неоднозначны, а порой и противоречивы. Установленным фактом можно считать лишь нарастающую депрессию мозгового кровотока и повышение цереброваскулярногс тонуса при ДЭ (Владимирова А.Ф., 1975; Влахов Н. и др., 1985; Волошин П. В. и др., 1986; Зыков В.П., 1992; Маньковский Н.Б. и др., 1989; Удотова С. А. и др., 1992; Яхно Н. Н., Лаврентьева №. А., 1994; EkchornJ., 1960; Nilsson B.W., 1977; Shaw Т.G. etal., 1984).
Гемодинамическая характеристика начальных стадий ЦВЗ даже в состоянии относительного функционального покоя мозга далеко не завершена. Так, не выяснены четкие количественные и качественные параметры, определяющие дебют и каждый последующий этап ранних проявлений недостаточности мозгового кровообращения. Вполне допустимо, что избирательность первоначального поражения мозговых сосудов и закономерности генерализации дисгемических расстройств зависят от селективной уязвимости различных сегментов церебровас-кулярного русла, обусловленной гетерогенностью их гуморальных, метаболических и нейрогенных механизмов регуляции (Cook В.Н. et al., 1979; Kolvach P., 1985; MarcouxF.W. et al ., 1982). Однако это предположение требует доказательств и конкретизации.
Клиническую сущность начальных этапов заболеваний сосудов мозга составляет возникновение или усугубление симптомов в напряженных ситуациях, требующих увеличения кровоснабжения мозга, что указывает на первоочередную роль в их патогенезе компенсаторно-приспособительного дефекта, определяемого состоянием регуляции мозгового кровотока. Однако характер этого дефекта остается неясным. Поэтому изучение именно особенностей регуляции мозгового крозотока, отражающихся в таких уникальных функциях как его ауто-регуляция и цереброваскулярная реактивность, позволит наиболее полно раскрыть механизмы становления и развития ЦВЗ.
Приспособительные реакции системы мозгового кровотока и их неадекватность при различных, в первую очередь нервно-психических нагрузках, нельзя рассматривать изолированно от функционального состояния универсальной адаптивной регуляции, тем более, что они имеют общую анатомическую основу, представленную структурами лим-бико-ретикулярного комплекса (ЛРК). Однако характеристики функционального состояния ЛРК с позиций его интегративной деятельности в обеспечении адаптивных актов с сопоставлением полученных парамет-
ров с дисциркуляторными изменениями доинсультных стадий ЦВЗ практически не существует.
Таким образом, имеется целый ряд нерешенных вопросов, изначально тесно взаимосвязанных, касающихся системы мозгового кровотока и адаптивного регулирования при становлении и раннем прог-рессировании ЦВЗ. Решение этих вопросов представляется перспективным научным направлением, требующим комплексного подхода с соответствующим теоретическим обоснованием методических приемов, обеспечивающих возможность количественной и качественной оценки мозгового кровотока и механизмов его регуляции в различных сосудистых регионах мозга, а также многофакторной характеристики адаптивных функций с позиций интегративной деятельности ЛРК. Исследования в этом направлении представляются актуальными, так как позволяют понять какие факторы обусловливают дебют сосудистых поражений мозга и способствуют их этапному прогрессированию. Появляется возможность разработать целенаправленные мероприятия по коррекции и предупреждению развития ряда существенных патогенетических звеньев возникновения и течения недостаточности мозгового кровообращения. Предлагаемый методический подход может быть также использован для оценки эффективности терапевтических и профилактических комплексов.
Определив такое направление исследования, мы поставили его целью дать комплексную характеристику системам мозгового кровотока и адаптивной регуляции у больных НПНМК и ДЭ, определить их патогенетическую роль в формировании и прогрессировании ЦВЗ, а также оценить гемодинамические эффекты некоторых вазоактивных препаратов и с учетом полученных данных разработать комплекс адекватных профилакгико-оздоровительных мероприятий.
Для достижения цели сформулированы следующие задачи:
-
изучить количественные параметры мозгового кровотока у больных НПНМК и ДЭ в основных сосудистых бассейнах головного мозга и различных сегментах цереброваскулярного русла;
-
оценить состояние ауторегуляции мозгового кровотока у больных НПНМК и ДЭ;
-
выяснить характер и направленность цереброваскулярных реакций у больных НПНМК и ДЭ в процессе гемодинамического обеспечения умственной, эмоциональной и физической деятельности;
-
установить наиболее уязвимые участки цереброваскулярного
русла, последовательность возникновения и специфичность прогрессирования дисциркуляторных расстройств при формировании стадии НГШМК и ее трансформации в ДЭ, а также выяснить механизмы, определяющие возникновение и развитие гемодинамических нарушений;
-
выяснить влияние на течение ранних форм ЦВЗ сопутствующей сердечно-сосудистой патологии и особенностей системной гемодинамики и определить механизмы реализации их негативного влияния;
-
изучить у больных НПНМК и ДЭ особенности адаптивного регулирования с учетом интегративного обеспечения компенсаторно-приспособительных функций структурами ЛРК и выяснить их роль в механизмах формирования ЦВЗ;
-
исследовать характер и пути взаимосвязи дезадаптациокных и гемодинамических нарушений, определить их сопряженное патогене-"тическое значение в возникновении, этапном течении и клинических проявлениях начальных форм ЦВЗ;
-
дифференцированно, в зависимости от стадии цереброваску-лярной патологии, оценить влияние на систему мозгового кровотока и адаптивную регуляцию курсового приема некоторых вазоактивных и метаболических препаратов, а также решить вопрос о механизмах реализации их действия;
-
на основании полученных данных разработать комплекс про-филактико-оздоровительных мероприятий в отношении ранних форм ЦВЗ, направленный на предупреждение и коррекцию гемодинамических и адаптационных дефектов и оценить его медико-биологическую и экономическую эффективность.
Научная новизна предпринятого нами исследования заключается в том, что разработана научная концепция становления и дальнейшего этапного прогрессирования гемодинамических и адаптационных нарушений, лежащих в основе стадийного развития начальных форм ЦВЗ. Впервые изучены в комплексе дисциркуляторные и адаптационные механизмы формирования и прогрессирования ЦВЗ. Дана количественная характеристика специфических особенностей мозгового кровотока' в различных сосудистых регионах головного мозга, выявлены наиболее уязвимые сегменты цереброваскулярного русла, с поражения которых дебютирует патология мозгового кровообращения, а также установлена последовательность и характер дисгемических феноменов при ее прогрессировании и переходе из стадии НПНМК в фазу ДЭ. Оригинальным явилось изучение ауторегуляции мозгового кровотока и опреде-
ление ее своеобразных дефектов типичных для различных этапов развития недостаточности мозгового кровообращения. Выявлены изменения реакций крупных и мелких артерий, нарушающие рациональное ге-модинамическое обеспечение мозга в процессе различных видов деятельности при НПНМК и ДЭ.
Определены церебральные гемоциркуляторные эффекты и гемоди-намические механизмы реализации негативного влияния на течение ранних стадий ЦВЗ коронарной патологии и гипертонической болезни, а также роль типов системной гемодинамики в формировании в условиях начальной цереброваскулярной патологии.
Впервые получены данные о состоянии адаптивного регулирования в процессе возникновения и развития ЦВЗ, базирующиеся на результатах многофакторной оценки функций неспецифических систем мозга. Представлены их структура и патогенетическая роль. Установлен характер и принцип взаимосвязи гемодинамических и дезадап-тационных факторов, их комбинированное, взаимозависимое значение для формирования сосудистых заболеваний мозга.
Впервые дифференцированно для больных НПНМК и ДЭ проведено изучение цереброваскулярных эффектов и влияния на компенсаторно-приспособительные функции курсового лечения комбинацией цинна-ризина и папаверина с ноотропилом.
Итогом проведенного исследования явились разработка, внедрение и апробация нового профилактико-оздоровительного комплекса в отношении доинсультных стадий ЦВЗ, оказывающего явный оптимизирующий эффект на цереброваскулярные и адаптационные механизмы у лиц с факторами риска и уже сформировавшимися ранними формами нарушений мозгового кровообращения.
Теоретическое значение исследования нам представляется в том, что удалось аргументированно доказать и объяснить существенное патогенетическое значение сопряженности гемодинамических и дезадаптационных механизмов в формировании ЦВЗ. Продемонстрировано первостепенное значение нарушений регуляции мозгового кровотока, тесно взаимосвязанных с изменениями компенсаторно-приспособительных функций в возникновении и дальнейшем этапном прогресеиро-вании ЦВЗ с неодинаковой уязвимостью различных сегментов церебро-васкулярного русла, определяющей дебют и последовательность генерализации дисгемических расстройств на различных этапах развития ЦВЗ. Ванное значение имеет и раскрытие сущности цереброваскуляр-
ных механизмов и гемодинамичеоких феноменов, определяющих негативное влияние факторов системного кровообращения, в том числе и при сердечно-сосудистых заболеваниях, на течение ранних стадий нарушений мозгового кровообращения. В работе обосновывается положение о том, что дезадаптационные феномены развиваются вследствие дезинтеграции функций ЛРК и при этом тесно взаимосвязаны с нарушениями церебральной гемоциркуляции. Раскрывается сущность этой взаимосвязи, определяющей специфичность и клинические особенности стадий НПНМК и ДЭ. Показано дифференцированное - в зависимости от формы ЦВЗ - влияние на систему мозгового кровообращения курсового приема вазодилятаторов и метаболических препаратов с характеристикой их цереброваскулярных эффектов. Наконец, дано теоретическое обоснование целесообразности использования коррекции гемодинамичеоких и адаптационных нарушений при разработке профилактических мероприятий в отношении ранних форм ЦВЗ.
Практическое значение работы, по-нашему мнению, состоит в том, что объективно доказана целесообразность и правомочность выделения в доинсультный период сосудистых заболеваний мозга стадий НПНМК и ДЭ, имеющих специфические гемодинамические и дезадаптаци-онное параметры. Дан детальный анализ типичных особенностей мозгового кровотока и его регуляции, а такке характера вегетативного реагирования, эмоционально-личностных изменений, структуры взаимодействия активирующих и ингибирующих систем мозга, отражающих функциональное состояние компенсаторно-приспособительных механизмов для каждой фазы ранних форм ЦВЗ. Конкретизирован дополнительный церебральный дисгемический дефект, возникающий у больных НПНМК и ДЭ при ИБС и артериальной гипертензией. Показано своеобразие изменений мозгового кровотока в зависимости от типа системного кровообращения. Существенное значение для практического здравоохранения имеет и оценка результатов лечения традиционной комбинацией вазодилятаторов и ноотропов с определением корригируемого такой терапией гемодинамического дефекта и оценкой эффективности в зависимости от стадии ЦВЗ. В частности, продемонстрировано, что чем раньше назначается такое лечение, тем выше его оптимизирующее влияние на систему мозгового кровотока. Безусловную практическую значимость, подтвержденную результатами оценки эффективности, имеет разработанный профилактико-оздоровительный комплекс, направленный на коррекцию и предупреждение гемодинами-
ческих и адаптационных нарушений у лиц с факторами риска или уже страдающих ранними формами нарушений мозгового кровообращения.
Предложения для практического здравоохранения представлены нами в двух методических рекомендациях: "Профилактика сосудистых заболеваний у работников нервно-напряженного труда", Пермь, 1986 (Утверждены УОТЗ Министерства 05.12.86) и "Особенности влияния нервно-напряженного труда на состояние здоровья и организация профилактико-оздоровительных мероприятий для инженерно-технических работников", Пермь, 1989 (Утверждены зам. начальника УСРиТ Министерства 28.09.88). Разработанный профилактический комплекс и критерии для отбора лиц, нуждающихся в оздоровительных мероприятиях, внедрены и апробированы на Рижском заводе ВЭФ, Ленинградском объединении им. Козицкого, Красноярском заводе телевизоров. Пермском заводе аппаратуры дальней связи.
Результаты нашего исследования внедрены также в практику работы Пермской областной ордена Знак Почета клинической больницы, МСЧ N 4, МСЧ N 3, МСЧ. N 2 г. Перш. Данные, касающиеся вопросов латогенеза, обоснования стадийности развития ЦВЗ. их лечения и профилактики используются в преподавании на кафедре неврологии лечебного факультета и курсе неврологии ФУВ Пермской медицинской академии.
Положения, выносимые на защиту. 1. В основе формирования и дальнейшего прогреесирования ЦВЗ лежат нарушения церебральной ге-моциркуляции, обусловленные дефектом регуляции мозгового кровотока. Кх первичная преимущественная локализация и последующая генерализация связаны с селективной уязвимостью различных сегментов цереброваскулярного русла, а характер и выраженность гемодкнами-ческих расстройств строго специфичны для стадий НПНМК и ДЭ.
-
Системные гемодинамические факторы и сердечно-сосудистые заболевания реализуют свои негативные влияния на течение ЦВЗ за счет формирования дополнительного церебрального гемодинамическогс дефекта, обусловленного изменениями регуляции и ауторегуляции мозгового кровотока.
-
Нарушения компенсаторно-приспособительных функций, обусловливающие неадекватность гемодинамического обеспечения при начальных формах ЦВЗ, являются частным проявлением универсальной дезадаптации вследствие дезинтеграции функций ЛРК, тесно сопряжены с дисгемическиш феноменами и в совокупности с ними определяют
этапность течения и клинические проявления доинсультных форм ЦВЗ.
-
Оптимизирующее влияние церебральных вазодилятаторов и метаболических препаратов реализуется неоднозначно в различных участках сосудистой системы мозга и зависит от стадии цереброзас-кулярной патологии.
-
При разработке профилактико-оздоровительных мероприятий в отношении ранних форм ЦВЗ необходимо комбинированное корригирующее воздействие на гемодинамические и адаптационные механизмы формирования ЦВЗ, что позволяет повысить их медико-биологическую и экономическую эффективность.
Апробация. Основные положения диссертации обсуждены на VIII Всесоюзном съезде невропатологов,психиатров и наркологов (Москва, 1988), IV Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (Уфа, 1984), VII съезде невропатологов и психиатров УССР (Виншша, 1984), II съезде невропатологов, психиатров и наркологов Узбекистана (Ташкент, 1987), III съезде невропатологов, психиатров и наркологов Грузии (Тбилиси, 1988), VII Всероссийском съезде невропатологов (Н.Новгород, 1995). Всесоюзной конференции "Диспансеризация и хирургическое лечение больных облитерирующими заболеваниями брахиоцеральнкх артерий" (Ярославль, 1986), Республиканской конференции "Вегетативные нарушения при неврозах и соматических заболеваниях" (Горький, 1984), выездном заседании президиумов правлений Всероссийских научных обществ терапевтов, кардиологов и невропатологов "Гипертоническая болезнь. Сосудистые заболевания мозга" (Пермь, 1990), республиканской конференции "Профилактическая медицина" (Ленинград, 1991). Результаты нашего исследования докладывались также на межобластных конференциях по проблемам сосудистых заболеваний мозга в Одессе (1989), Усть-Качке (1989 и 1993), Кирове (19Э1), съездах и научно-практических конференциях невропатологов Пермской области в 1981, 1985, 1988, 1991 годах, на III областном съезде терапевтов Пермской области (1989), областной научно-практической конференции рентгенологов и радиологов (Пермь, 1989).
Публикации. По материалам исследования опубликовано 46 научных работ.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики собственных наблюдений и методов исследования, четырех глав описаний пол\дтеннну пряупктятпп « t.iv
обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена ка 477 страницах машинописного текста, включает 93 таблицы и 40 рисунков. Указатель литературы содержит 576 источников, из них 388 отечественных и 188 иностранных авторов.
