Введение к работе
Актуальность проблемы.
Когнитивная деятельность является одной из основных функций человека. Возможности памяти, внимания, интеллекта формируют личность индивидуума, определяют успешность в обучении, в профессиональной деятельности, определяют его профессиональный и социальный статус.
В настоящее время выделяют следующие синдромы когнитивных расстройств (КР): деменция - и недементные (додементные) расстройства, когда нарушения еще не достигают степени тяжести деменции, не вызывают социальной и бытовой дезадаптации, но уже приводят к затруднениям при осуществлении сложных повседневных действий и обучения (Гаврилова С.И., 2007; Яхно Н. Н., 2006; Petersen R.C., 2001). Таких пациентов много и именно они представляют основную массу трудоспособного населения. Именно эти пациенты, еще не имея профессиональной и социальной дезадаптации, выполняют все основные функции в обществе, управляют процессами и персоналом, принимают решения, руководят, преподают, воспитывают. Именно таким пациентам врач может помочь наиболее полно (Путилина М.В., 2010).
В иностранной литературе стадия додементных когнитивных расстройств (ДКР) назвается "mild cognitive decline (impairment)" (мягкое когнитивное снижение). В нашей стране ДКР принято разделять на «легкое когнитивное нарушение» и «умеренное когнитивное нарушение» (Яхно Н. Н. , 2006; Golomb J., 2001).
Большинство исследований в настоящее время посвящено когнитивным расстройствам у пациентов пожилого возраста. В частности, распространенности КР именно среди пожилых неврологических пациентов, было посвящено крупномасштабное исследование в 2004-2005 в России «ПРОМЕТЕЙ» (координатор исследования – академик РАМН, профессор Н.Н.Яхно). Но, как показывает каждодневная неврологическая практика, ДКР достаточно часто встречаются у пациентов молодого и среднего возраста. По данным Sampson E.L (2004), распространенность когнитивного снижения в возрасте 45-65 лет составляет от 67 до 81 случая на 100000 населения.
Многочисленные исследования, посвященные проблеме когнитивного снижения, не делают ее менее актуальной. От 5 до 15% пожилых людей страдают деменцией, что составляет 15-20 миллионов человек (Evans et al., JAMA, 1989, Jorm et al., Acta Psychiatr. Scand., 1987). Кроме того, частота деменции у пожилых с течением возраста увеличивается каждые 5 лет в два раза! Надо сказать еще и том, что болезнь Альцгеймера, по ряду исследований, стоит на третьем месте после кардиоваскулярных и онкологических болезней, как наиболее «затратное» заболевание (American Heart Association, 1997, National Institute on Aging, 1997, Clinical Care Options for HIV,1997 и др.). Причем медикаментозная терапия составляет только 6 %, 60 % – затраты по уходу в лечебных учреждениях и страховых компаний и 20 % – стоимость так называемого неформального ухода, ухода родственников.
Клиническая значимость додементных когнитивных расстройств заключается в том, что у большинства пациентов со временем наблюдается прогрессирование с развитием деменции. Примерно у 10-15% пациентов с УКР в течение года развиваются признаки того или иного варианта деменции (Dubois B., 2004; Petersen R.C., 2001, 2005). С другой стороны, примерно у 20-40% при динамическом наблюдении и лечении отмечается не ухудшение, а улучшение когнитивных функций (Левин О.С., 2010).
С учетом всего нижесказанного, изучение патогенетических механизмов формирования и прогрессирования додементных когнитивных расстройств с использованием высокотехнологических методов инструментальной диагностики состояния метаболизма и перфузии мозга, для повышения эффективности диагностики, лечения, профилактики и определения дальнейшего прогноза, представляется достаточно актуальной задачей.
Цель исследования. Определить особенности метаболизма, перфузии головного мозга c позиции патогенетических механизмов формирования легких и умеренных (додементных) когнитивных расстройств различной этиологии для повышения эффективности диагностики, лечения, определения прогноза и профилактики развития деменции.
Задачи исследования:
-
Показать особенности различных звеньев метаболизма мозга при ДКР различного генеза в сопоставлении с состоянием его перфузии, кровоснабжения, меорфологических изменений и электрофизиологической активности. Обосновать вероятную ведущую значимость изменений метаболизма в формировании ДКР.
-
Определить особенности церебральной перфузии и кровоснабжения головного мозга при ДКР в сопоставлении с показателями нейрометаболизма и морфологии мозга с позиции определения роли данного звена патогенеза в формировании патологии.
-
Определить возможные универсальные стадии метаболических изменений мозга в процессе формирования ДКР. Выявить возможности прогнозировать дальнейший путь развития когнитивного снижения на основании сопоставления данных нейровизуализационных, радиоизотопных и нейрофункциональных методов исследования мозга.
-
Осветить клинические, нейропсихологические особенности, структуру жалоб при додементных когнитивных расстройств различного генеза
-
Изучить возможности адаптации у пациентов с додементными когнитивными расстройствами на примере реактивности нейрометаболизма при физическом и эмоциональном (когнитивном) стрессе. Определить изменение возможностей адаптации с течением возраста, как вероятный патогенетический фактор формирования доброкачественной возрастной когнитивной дисфункции.
-
Создать единую этио-патогенетическую классификацию додементных когнитивных расстройств. Сформулировать принципы профилактики когнитивного снижения.
-
Разработать рекомендации по этио-патогенетической терапии с учетом особенностей метаболизма, перфузии, функциональной активности и реактивности головного мозга. Составить алгоритм целесообразных терапевтических действий врача общей практики при додементных когнитивных расстройствах различного генеза.
Научная новизна исследования
Впервые проведено подробное изучение особенностей метаболизма мозга, его перфузии в сопоставлении с особенностями функциональной активности, морфологии и кровоснабжения мозга при ДКР различного генеза, с использованием высокотехнологических инструментальных нейровизуализационных, радиоизотопных и нейрофункциональных методов диагностики.
Впервые описаны последовательные универсальные стадии метаболических изменений мозга (метаболический каскад) в процессе формирования ДКР.
Сформулированы возможные варианты вероятного прогноза развития деменции на этапе ДКР (сосудистая деменция, нейродегенеративный процесс, сосудисто-дегенеративная деменция) на основании сопоставления данных о состоянии основного и резервного метаболизма, перфузии мозга.
Впервые описаны особенности адаптации при ДКР в поддержании гомеостаза и обеспечении деятельности на примере реактивности нейрометаболизма в ответ на физический и эмоциональный стресс. Проанализированы изменения адаптации у пожилых пациентов с позиции определения значимости данного фактора в патогенезе возрастной когнитивной дисфункции.
Предложена подробная этио-патогенетическая классификация додементных когнитивных расстройств.
Разработаны рекомендации по комплексному лечению додементных когнитивных нарушений с учетом стадий метаболических изменений мозга и этиологии ДКР, разработан алгоритм терапевтических действий при ДКР для врача общей практики.
Практическая значимость
Предложены принципы клинической диагностики ДКР с первоочередным акцентом на анализ истории заболевания и анализ истории жизни пациента, что позволяет более точно диагносцировать истинное состояние когнитивного статуса с учетом уровня ранее достигнутого интеллекта. Жалобы когнитивного характера пациента следует сопоставлять с жалобами членов семьи, коллег по работе и увлечениям.
Предложена этио-патогенетическая классификация, которая позволяет более точно определять этиологию ДКР, а, следовательно, назначать патогенетически обоснованную терапию.
Разработан алгоритм терапевтических действий при ДКР врача общей практики. Определены препараты первого выбора и препараты резерва для лечения ДКР в общесоматической клинике.
Представлена целесообразность использования классов медикаментозных препаратов с учетом стадии формирования ДКР согласно разработанному каскаду метаболических изменений мозга при ДКР.
Показана целесообразность широкого использования антиоксидантов на всех этапах формирования ДКР.
Описан порядок применения ноотропов, вазоактивных средств с учетом определенных стадий формирования ДКР и этиологии синдрома ДКР.
Определена целесообразность использования медикаментозных и немедикаментозных физических средств, создания когнитивного резерва с учетом адаптационной реактивности нейрометаболизма с целью повышения возможностей адаптации организма в поддержании гомеостаза и обеспечении деятельности, в том числе когнитивной.
Сформулированы принципы профилактики когнитивного снижения, использование которых позволит предотвращать и/или замедлять развитие когнитивных расстройств, повышать интеллектуальный потенциал населения.
Обосновано целесообразное использование и преимущество каждого их высокотехнологических методов исследований метаболизма мозга ПЭТ и НЭТ на этапах постановки диагноза, динамического наблюдения за изменениями метаболизма на протяжении заболевания, оценки эффективности проводимой терапии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Патологическое изменение метаболизма является определяющим звеном в патогенезе формирования ДКР различного генеза. В структуре этих изменений преобладают активизация нейрометаболизма, включение резервного его пути, повышение напряженности метаболических процессов.
-
Универсальным патологическим механизмом развития когнитивного снижения на фоне хронического процесса любой этиологии (кроме острых мозговых катастроф) является каскад метаболических изменений мозга (метаболический каскад).
-
Исследование разных сторон метаболизма мозга, состояния перфузии мозга и морфологических изменений целесообразно для полноценной диагностики ДКР, определения вероятного прогноза развития деменции на этапе ДКР (сосудистая деменция, нейродегенеративный процесс, сосудисто-дегенеративная деменция).
-
Изменение возможностей адаптации, проявляющиеся изменением реактивности нейрометаболизма в ответ на физический и эмоциональный стресс, играют важную роль в патогенезе формирования когнитивных расстройств и, особенно, при формировании доброкачественной возрастной когнитивной дисфункции.
-
Состояние метаболизма и региональной перфузии головного мозга в большинстве случаев определяют функциональную активность трех структурно-функциональных блоков мозга, а, следовательно, определяют структуру жалоб и нейропсихологический тип когнитивного расстройства (нейродинамический, регуляторный, операциональный).
-
Использование общепринятых валидизированных нейропсихологических шкал при ДКР являются не достаточно информативными и объективными. Оценка когнитивного статуса пациента в случаях ДКР должна базироваться на тщательном анализе истории заболевания (anamnes morbi) и истории жизни пациента (anamnes vitae).
-
Патогенетически обосновано использование алгоритма терапевтических действий врача общей практики, последовательное и рациональное применение медикаментозных препаратов первого выбора с учетом особенностей метаболизма и перфузии мозга, затем препаратов резерва.
-
Терапия ДКР чтобы быть эффективной должна быть этиопатогенетической. Использование в практике этио-патогенетической классификации ДКР позволяет повысить эффективность терапевтических усилий.
-
Рациональная и комплексная профилактика когнитивных расстройств, создание когнитивного резерва, повышают эффективность борьбы за сохранение интеллектуального потенциала и предотвращения деменции.
Личный вклад соискателя в разработку проблемы
Личный вклад соискателя в разработку проблемы оценивается в 80%. Автором проведены все клинические, нейропсихологические исследования пациентов тематической группы. В 80% автор диссертации являлся лечащим врачом пациентов с ДКР, обратившимися с жалобами на когнитивное снижение в поликлиническое отделение лечебного учреждения. В 20% автор был консультантом у пациентов, проходящих стационарное лечение, и вместе с лечащим врачом определял тактику диагностического поиска и терапии. Автором лично проводилось и анализировалось НЭК, нейропсихологическое тестрирование, оценка неврологического и когнитивного статуса, качество жизни. Анализ результатов МРТ, КТ, АС БЦА, однофотонной эмиссионной компьютерной и позитронной эмиссионной томографии, ЭЭГ, статистическая обработка материала, построение диаграмм и таблиц осуществлялось лично автором диссертации.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на 15 научно-практических конференциях с 2008–2011 гг., включая: XYII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2010), Ежегодную научно-практическую конференцию с международным участием «Инновационные медицинские технологии в области неврологии и смежных медицинских специальностей» (Москва, декабрь 2011г.), 15th Congress of the European Federation of Neurological Societies EFNS-2011 – 15 Европейский конгресс неврологических сообществ (Будапешт, сентябрь 2011), ХVI Международную научно-практическую конференцию "Пожилой больной. Качество жизни" (Москва, октябрь 2011).
Работа апробирована на совместном заседании кафедр неврология, лучевая диагностика и лучевая терапия ФБГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ (протокол № 8 от 31 августа 2011 года ).
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования используются на базах ФГБУ «ЦКБ», «КБ №1» УД Президента РФ, в ГКБ № 51 г. Москвы, а также в учебном процессе кафедры неврологии, кафедры лучевая диагностики и лучевая терапия ФГБУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента РФ.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 51 печатная работа, в том числе 22 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации научных работ, отражающих содержание докторских диссертаций.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 247 странице машинописного текста и состоит из введения, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (263 источника, в том числе 154 – иностранных). Работа иллюстрирована 12 таблицами, 39 рисунками и 39 диаграммами.
![Особенности клинического течения синдрома вегетативной дистонии резидуально-перинатального генеза в школьном возрасте [Электронный ресурс]](/i/i/4400/190105.png "Особенности клинического течения синдрома вегетативной дистонии резидуально-перинатального генеза в школьном возрасте [Электронный ресурс] Трушина Ирина Александровна")
