Введение к работе
Актуальность исследования. Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в различных странах (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Гусев Е.И. и др., 2002; Агеев Ф.Т., 2005; Скворцова В.И., 2006; Аронов Д.М., 2007; Тул Д.Ф., 2001; Виленский Б.С., 2008; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008).
Клиническая картина неврологического синдрома, который проявляется внезапным возникновением очаговых и общемозговых симптомов, обычно ассоциируется с острым нарушением мозгового кровообращения (Гусев Е.И., Каплан С.И., 1987; Ворлоу Ч.П. и др., 1998; Виленский Б.С., 1999, 2008; Верещагин Н.В. и др., 2002; Суслина З.А., Пирадов М.А., 2008; Жулев Н.М. и др., 2009). Однако в ряде случаев при патоморфологическом исследовании в головном мозге не обнаруживаются изменения, свойственные инсульту, а причиной летального исхода является ургентная соматическая или иная патология. Для обозначения указанных состояний предложен и давно используется термин «псевдоинсульт» (Ерохина Л.Г. и др., 1984, 1996; Дамулин И.В., Снеткова Е.Л., 1995). В дальнейшем данный термин мы используем без скобок, учитывая вполне устоявшееся определение данного состояния.
Псевдоинсульт, вероятнее всего, развивается на фоне исходной атеросклеротической и гипертонической энцефалопатии, при которой компенсация мозгового кровотока находится в критическом состоянии и его срыв происходит при наличии дополнительных неблагоприятных факторов (расстройства системной гемодинамики, метаболические нарушения, интоксикация), что обуславливает падение регионарного мозгового кровотока, гипоксию, нестабильность церебрального метаболизма, отек мозга. Все эти факторы приводят к развитию структурно еще не определяемого, но функционально уже выключенного участка поражения, обуславливающего очаговую неврологическую симптоматику. Псевдоинсульт может рассматриваться как состояние «функционального паралича мозга» в условиях критического уровня мозгового кровообращения. Несмотря на значительное количество работ, посвященных данной теме, частота псевдоинсульта (подтвержденного лишь при патоморфологическом исследовании) среди клинически диагностированных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) составляет от 3,6 до 6,3% и не имеет тенденции к уменьшению (Бахур В.Т. и др., 1978; Виленский Б.С., Аносов Н.Н., 1980; Мартынов Ю.С. и др., 1980; Гусев Е.И., Каплан С.И., 1987; Ерохина Л.Г. и др., 1987; Дамулин И.В., Снеткова Е.П., 1995; Телишева Ю.Б. и др., 2000; Симоненко В.Б., Широков Е.А., 2001; Жулев Н.М. и др., 2009). При этом необходимо учитывать, что процент указанных нарушений может быть и выше с учетом наблюдений, которые не закончились летальным исходом. Действительно, псевдоинсульт наиболее часто развивается у больных среднего и пожилого возраста на фоне тяжелой соматической патологии: острый инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, почечная недостаточность и т.д., но встречается и в молодом возрасте, в особенности при интоксикациях различного генеза. При этом в клинической картине заболевания на первый план выступают признаки поражения нервной системы, требующие дифференциальной диагностики с инсультом. Таким образом, неврологический синдром, включающий клинические признаки инсульта весьма неоднороден по своей природе. Данные литературы и наблюдений, сопоставленные с результатами аутопсии и прижизненного исследования головного мозга с помощью нейровизуализации (КТ, МРТ) позволяют полагать, что в результате повреждающего действия на головной мозг различных факторов патогенеза, внезапно возникающий неврологический дефицит может быть обусловлен изменениями мозга, не укладывающимися в понятие «инфаркт», «кровоизлияние». Накопление новых сведений об особенностях клинической картины, патогенеза и течения псевдоинсульта, совершенствование дифференциальной диагностики, требует дальнейшего расширенного изучения и клинической оценки и может оказаться весьма полезным для разработки новых, эффективных и индивидуальных лечебных мероприятий. Тем более что фактически существование такого понятия как псевдоинсульт в настоящее время связано с невозможностью или неумением постановки правильного диагноза, т.е. выявления непосредственного состояния, приводящего к данной клинической картине.
Следует также отметить, что злоупотребление алкоголем, хроническая алкогольная интоксикация в связи с большой распространенностью, упорством течения, различными осложнениями, которые часто приводят к стойкой утрате трудоспособности, а иногда летальному исходу (Исмаилова С.С., 1997; Шевченко А.А., 1997; Морозова О.А., Москвичева-Арсентьева А.В., 2006; Москвичева-Арсентьева А.В., 2006; Шорманов С.В., Шорманова Н.С., 2006; Валерко В.Г. и др., 2009) считается одной из ведущих проблем современной медицины (Маджидов Н.М. и др., 1981; Таирова Л.З. и др., 2002).
В возникновении сосудистых заболеваний головного мозга существенную роль играет хроническая алкогольная интоксикация, которая является фактором риска развития как ишемического, так и геморрагического инсульта (Маджидов Н.М. и др., 1981; Гусев Е.И. и др., 2002; Мухамедзянова Р.И. и др., 2009), следовательно, нельзя исключить роль алкогольной интоксикации в возникновении псевдоинсульта.
Цель исследования. Разработка дифференциально-диагностических критериев при «псевдоинсультах» у больных, злоупотребляющих алкогольными напитками на основании клинико-лабораторно-функциональных и нейровизуализационных данных для прогнозирования течения, исходов заболевания и определения правильного выбора терапии.
Задачи исследования:
1. Проанализировать особенности течения, клинико-неврологических проявлений, патогенеза псевдоинсульта у лиц с интоксикацией, в зависимости от факторов ее вызывающих.
2. Оценить особенности течения инсульта у лиц пожилого и старческого возраста с учетом употребления алкоголя.
3. Рассмотреть современные возможности дифференциальной диагностики псевдоинсульта и инсульта при использовании клинико-неврологических, лабораторных и диагностических методов исследования.
4. Разработать алгоритм необходимых действий для экспресс-диагностики псевдоинсульта у больных, злоупотребляющих алкоголем.
5. Оценить реабилитационный потенциал и реабилитационный прогноз, возможности восстановительного лечения в зависимости от клинических проявлений инсульта и псевдоинсульта в остром периоде заболевания у больных, с учетом употребления спиртных напитков.
6. С помощью научного поиска и дифференциальной диагностики в необходимых случаях заменить термин псевдоинсульт на один из нозологических диагнозов.
Научная новизна. Впервые выявлено, что наряду с ранее известными причинами, вызывающими или способствующими появлению клинической картины псевдоинсульта к этим состояниям следует относить и длительную интоксикацию алкогольного генеза. Для исключения диагноза псевдоинсульт данные компьютерной томографии головного мозга информативны лишь при динамическом исследовании в течение первых 3-6 суток после возникновения данного состояния. На ограничение жизнедеятельности больных с псевдоинсультом влияет не само болезненное состояние, а имеющиеся задолго до его проявления хроническая алкогольная, соматическая и церебральная патология.
Практическая значимость работы. Выявление определенных особенностей течения инсультов и псевдоинсультных состояний у больных преимущественно пожилого и старческого возраста с длительным приемом алкогольных напитков в анамнезе позволяет врачу-неврологу правильно проводить дифференциальную диагностику, назначать соответствующую терапию в достаточном объеме. Полученные данные свидетельствуют о необходимости учета существующих клинических признаков у больных с длительным приемом алкогольных напитков для установления, в ряде случаев, диагноза токсической (алкогольной) энцефалопатии, признаки которой нередко описываются при патоморфологическом исследовании у больных с клиническими диагнозами острого нарушения мозгового кровообращения.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Псевдоинсульт, развивающийся при ургентной соматической патологии и поражении печени, проявляющийся общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой без выраженной патоморфологической основы при исследовании головного мозга, наиболее часто связан с наличием хронической алкогольной или иной интоксикации.
2. Имеющаяся клиническая картина псевдоинсульта развивается наиболее часто у больных пожилого и старческого возраста на фоне атеросклероза церебральных сосудов, артериальной гипертензии и их сочетания вследствие расстройства системной гемодинамики при наличии тяжелой соматической патологии при не выраженной клинической картине, а также интоксикации, в том числе и экзогенного генеза.
3. Данные нейровизуализации информативны при псевдоинсультах только в случае динамического наблюдения в течение не менее 3-6 суток, так как единичные КТ и МРТ данные не позволяют провести дифференциальную диагностику при наличии «старых» или не ясных очагов поражения мозга, не связанных с настоящим болезненным состоянием, особенно на стадии алкогольной хронизации.
4. Термин псевдоинсульт в ряде случаев целесообразно заменить на энцефалопатию токсического генеза.
Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых института усовершенствования врачей-экспертов (Санкт-Петербург, 2004, 2006 гг.), на 8, 10 и 14 Национальных конгрессах «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003, 2005, 2009 гг.), на научной конференции с международным участием «Психоневрология в современном мире» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на Ассоциации неврологов г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, 2007, 2009 гг., на Российской конференции «Мир людей с ограниченными возможностями» (Москва, 2007, 2009 гг.), на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (Санкт-Петербург, 2009г.).
Результаты диссертационного исследования используются в практической деятельности кафедры неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов, а также неврологических отделения СПб ГУЗ № 26.
Личный вклад диссертанта. Автором проведен обзор современной отечественной и зарубежной литературы по изучаемой теме, разработан дизайн исследования и специальная карта больного с псевдоинсультом и инсультом, которая включала 94 признака. Автор осуществляла курирование большинства пациентов (75%), занималась самостоятельно изучением архивных материалов, сбором и анализом клинической информации и результатов применения дополнительных методов исследования. Диссертант с помощью компьютерной программы самостоятельно проводила необходимые статистические исследования.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 2 статьи опубликованы в журналах, рекомендованных ВАК России для материалов диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов с их обсуждением, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами. Библиографический список содержит 192 источника: 140 на русском и 52 на английском языке.
![Особенности клинического течения синдрома вегетативной дистонии резидуально-перинатального генеза в школьном возрасте [Электронный ресурс]](/i/i/4400/190105.png "Особенности клинического течения синдрома вегетативной дистонии резидуально-перинатального генеза в школьном возрасте [Электронный ресурс] Трушина Ирина Александровна")