Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Современный взгляд на проблему кардиоцеребральных взаимоотношений 12
1.2 Остеохондроз позвоночника: эпидемиология, социальная значимость... 17
1.3 История терминов: "остеохондроз", "дорсопатия", "боль в спине" 19
1.4 Современные теории патогенеза остеохондроза позвоночника 21
1.5 Остеогенная теория остеохондроза позвоночника 25
1.6 Современные представления о патогенезе спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности 30
1.7 Клинические проявления СВБН 33
1.8 Когнитивные расстройства при СВБН 35
1.9 Спондилогенные механизмы вертебрально-кардиальных расстройств. 37
1.10 Вегетативное обеспечение спондило-церебро-кардиальных взаимоотношений 43
1.11 Методы лечения остеохондроза и его клинических симптомов 45
1.12 Внутрикостные блокады 49
1.13 Заключение
Глава 2 Материал и методы исследования 52
2.1 Общая характеристика объема работы, клинических наблюдений, методов исследования и лечения 52
2.2 Клиническая характеристика пациентов 55
2.3 Методы исследования. Общеклиническое обследование пациентов 61
2.4 Рентгенологическое исследование 66
2.5 Магнито-резонансная томография позвоночника 67
2.6 Цветное дуплексное сканирование позвоночных артерий 67
2.7 ЭКТ-БТ-мониторирование по Holter 68
2.8 Исследование нейропсихологического статуса 70
2.9 Методы лечения 70
Глава 3 Результаты собственных исследований.Остеогенный фактор в патогенезе церебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шеино-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью 73
3.1 Характеристика клинических проявлений, неврологического и нейроортопедического статуса пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью 73
3.2 Данные рентгенологического и МРТ обследования пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и ВБН 79
3.3 Характеристика болевого синдрома по данным болевых опросников (ВАШ, РМБО, «схемы тела») у пациентов с КПШГО и ВБН 82
3.4 Характеристика гемодинамики в позвоночных артериях у пациентов с клиническими проявлениями шейного остеохондроза и ВБН 84
3.5 Исследование сердечной деятельности методом холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с КПШГО и ВБН 85
3.6 Исследование вегетативной регуляции сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с КПШГО и ВБН 86
3.7 Данные нейропсихологического тестирования пациентов с КПШГО и ВБН 87
3.8 Сравнительная эффективность применения внутрикостных и паравертебральных блокад в лечении пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и ВБН 89
Глава 4 Результаты собственных исследований.Остеогенный фактор в патогенезе кардио-церебральных расстройств у пациентов с сочетанием клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза иишемической болезни сердца 133
4.1 Характеристика клинических проявлений, неврологического и нейроортопедического статуса пациентов с сочетанием клинических проявлений остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника и ишемической болезни сердца 133
4.2 Данные рентгенологического и МРТ обследования пациентов с КПШГО иИБС 139
4.3 Особенности болевого синдрома по данным болевых опросников (ВАШ, РМБО, «схемы тела») у пациентов с КПШГО и ИБС 142
4.4 Исследование сердечной деятельности методом холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с КПШГО и ИБС 145
4.5 Исследование вегетативной регуляции сердечного ритма по данным холтеровского мониторирования ЭКГ 146
4.6 Характеристики гемодинамики в позвоночных артериях у пациентов с КПШГОиИБС 147
4.7 Данные нейропсихологического тестирования пациентов с КПШГО и ИБС 148
4.8 Сравнительная эффективность внутрикостных и паравертебральных блокад у пациентов с сочетанием клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза и ишемической болезни сердца 150
Глава 5 Обсуждение результатов 193
Выводы 217
Практические рекомендации 219
Список литературы 221
- История терминов: "остеохондроз", "дорсопатия", "боль в спине"
- Рентгенологическое исследование
- Данные рентгенологического и МРТ обследования пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и ВБН
- Исследование сердечной деятельности методом холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с КПШГО и ИБС
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хронические болевые синдромы в спине и шее, цереброваскулярные и сердечно-сосудистые заболевания считаются наиболее актуальными проблемами современной медицины. Частое сочетание и взаимное отягощение дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника, цереброваскулярных и кардиальных расстройств делают необходимым уточнение общности патогенетических механизмов их формирования и взаимного влияния, поиск новых универсальных подходов к их лечению. Обострение шейно-грудного остеохондроза приводит к формированию болевого синдрома, различных рефлекторных ирритативных нейроваскулярных и вертебрально-висцеральных расстройств, которые клинически наиболее часто проявляются в виде спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН), вертебрально-кардиального синдрома (ВКС) или их сочетания (Ратнер А.Ю., 1970; 1990; Гордон И.Б., Гордон А.И., 1994; Луцик А.А. и соавт., 1998; Верещагин Н.В., Пирадов М.А.,1999; Дергунов А.А., 2001; Шмидт И.Р., 2001; Попелянский Я.Ю., 2003; ГанжулаПА., 2004; Jacobs В., 1990 Martin P.J., 1998).
В настоящее время подробно изучены спондилогенные влияния на гемодинамику в вертебрально-базилярном бассейне и спондилогенные влияния на сердце.
Спондилогенная ирритация звездчатого узла и отходящих от него позвоночного нерва, симпатического сплетения позвоночной артерии и сердечных симпатических нервов приводит к формированию дистонического синдрома позвоночной артерии, нарушению нейродинамических процессов головного мозга, снижению когнитивных функций и сегментарной вегетативной дизрегуляции сердечной деятельности (Салазкина М.В. и соавт., 1977; Дергунов А.А., 2001). Одновременно с этим восходящий поток болевых импульсов, изменяя функциональное состояние головного мозга, создает предпосылки для формирования эмоциональной дезадаптации и надсегментарной вегетативной дизрегуляции. Это усугубляет течение вертебрально-базилярной недостаточности и проявляется психовегетативным синдромом с кардиалгиями, нарушением сердечного ритма и его вариабельности.
Висцеральные нарушения неблагоприятно влияют на функциональное состояние позвоночно-двигательных сегментов, усиливая ирритативно-компрессионные воздействия на вегетативные структуры. Формируется порочный круг взаимного отягощения, устойчивая доминанта патологической импульсации, закрепляющая существование как вертебральных, так и висцеральных расстройств (Башкирцева, Н.И., 1977; Маняхина И.В. и др. 1986; Иваничев Г.А., 1990; Веселовский В.П.,1991; Князева Т.А., Арутюнян Р.Ю., 2000). Дорсопатия также оказывает сложное влияние на соматическую патологию. Она является существенным фактором риска: длительная патологическая импульсация приводит сначала к скрытым, субклиническим, а затем к явным нарушениям вегетативной регуляции внутренних органов, которые реализуются в отдельные вертеброгенные висцеральные синдромы, а при проявлении параллельно действующих патогенных влияний - в висцеральное заболевание. Дорсопатия приводит внутренние органы в состояние готовности к болезни, на его фоне другие патогенные факторы могут легче себя проявить.
Вегетативная дизрегуляция внутренних органов вследствие вертеброгенного поражения периферических отделов автономной нервной системы
способствует переходу острой соматической патологии в хроническую форму, поддерживает затяжное течение болезни. На фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника висцеральные нарушения часто протекают атипично, стерто, и сочетаются с вертебральными и экстравертебралъными корешковыми, мышечно-тоническими, нейродистрофическими синдромами.
В последнее десятилетие актуальность взаимоотношений сердечнососудистой и нервной системы выразилась в формировании нового научного направления - кардионеврологии. Это интегративное направление в медицине, целью которого является исследование сердца при различных сосудистых поражениях мозга, а также исследование мозга при заболеваниях сердца и нарушениях центральной гемодинамики (Верещагин Н.В. 1991; Суслина З.А., 2008). Развитие данного направления медицинской науки базируется на общности этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца и мозга. Общепризнано, что основным морфологическим субстратом сосудистых поражений сердца и мозга является атеросклероз и артериальная гипертония (Верещагин Н.В. и соавт., 1997; Ворожцова И.Н., 2000; Соколова Е.И., 2000; Симоненко В.Б., 2008; Суслина З.А., 2008). Ведущее значение во взаимоотношениях мозга и сердца принадлежит вегетативной нервной системе (Вейн A.M., 1991; Самус Н.Л., 1999; Armour J.А., 1998). Изучены механизмы вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Симпатические нервные волокна располагаются по всему миокарду, иннервируя миокард и проводящую систему сердца. Вегетативные нервы воздействуют на все функции сердечной мышцы: автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость (Бадалян Л.О., 1975; Armour J.A., 1998). Таким образом, позвоночник не рассматривается как важное звено формирования церебро-кардиальных взаимоотношений. Работы, посвященные исследованиям спондило-церебро-кардиальных взаимоотношений, весьма немногочисленны (Трошин В.Д. и соавт., 1998). До сих пор мало изученными остаются остеогенные влияния на позвоночные артерии (Позднякова Н.В., 2008) и миокард (Ходорович Н.А., Шевелев О.А., 2000; Ганжула П.А., 2004) при шейно-грудном остеохондрозе позвоночника и альтерированном сердце. А остеогенный механизм формирования спондилогенных церебро-кардиальных расстройств не изучен никем.
Кость является одной из наиболее сложных, многофункциональных и биологически активных тканей организма, известно ее влияние на органы и системы организма, местные и общие физиологические реакции.
В практической работе неврологов, вертебро-неврологов, нейрохирургов, кардиологов, терапевтов факт уменьшения метаболической активности костной ткани с изменением остеогенеза, повышения вігутрикостного давления, раздражения внутрикостных рецепторов при клинических проявлениях шейно-грудного остеохондроза (КПШГО) во внимание не принимаются. Хотя многие авторы отмечают высокую эффективность таких методов лечения остеохондроза позвоночника, как остеокриоаналгезия, остеорефлексотерапия, туннелизация и остеотрепанация (Бунов B.C., Зусманович Ф.Н., 1994; Шевцов В.И., 1998; Ларионов А.А., 1999).
Анализ литературных данных и собственного многолетнего опыта применения ВКБ при различных соматонейроортопедических заболеваниях определил целесообразность выполнения данной работы.
Цель исследования. Совершенствование патогенетического лечения пациентов с церебрально-кардиальньши проявлениями шейно-грудного остеохондроза путем изучения эффективности внутрикостных блокад в терапии вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.
Задачи исследования:
Изучить особенности церебральных и кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебралыю-базилярной недостаточностью путем анализа клинических и параклинических данных.
Изучить особенности кардиальных и церебральных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС путем анализа клинических и параклинических данных.
Сравнить динамику регресса сочетанных церебральных и кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью под действием лечения с применением внутрикостных и паравертебральных блокад.
Сравнить динамику регресса сочетанных кардиальных и церебральных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС под действием лечения с применением внутрикостных и паравертебральных блокад.
Оценить влияние остеогенного фактора на формирование сочетанных церебральных и кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.
Оценить влияние остеогенного фактора на формирование сочетанных кардиальных и церебральных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза, вертебрально-кардиальным синдромом в сочетании с ИБС.
Научная новизна
Впервые изучены спондилогенные механизмы сочетанного формирования церебральных и кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза.
Впервые показана большая эффективность применения внутрикостных блокад, чем паравертебральных блокад при лечении как церебральных, так и кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.
Впервые показана большая эффективность применения внутрикостных блокад, чем паравертебральных блокад при лечении кардиальных и церебральных расстройств у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.
Впервые доказано важное значение остеогенного фактора в патогенезе сочетанных церебральных и кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.
Впервые доказано важное значение остеогенного фактора в патогенезе сочетанных кардиальных и церебральных расстройств у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.
Впервые обоснована роль остеогенного фактора как универсального механизма формирования сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.
Практическая значимость
В клинической оценке сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств необходимо учитывать влияние на их формирование спондилогенного фактора.
Применение паравертебральных блокад у пациентов со спондилогенными вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами приводит к хорошему терапевтическому эффекту, оказывая одновременное позитивное влияние на болевой синдром, церебральную гемодинамику, сердечную деятельность пациентов.
Применение внутрикостных блокад у пациентов со спондилогенными вертебрально-базилярными и вертебрально-кардиальными расстройствами вызывает у пациентов более выраженный и стойкий терапевтический эффект, чем применение паравертебральных блокад. Применение внутрикостных блокад приводит одновременно к значительному уменьшению болевого синдрома в спине и шее, улучшению церебральной гемодинамики, когнитивных функций, вегетативной регуляции, оптимизации сердечной деятельности.
Показано более широкое применение внутрикостных блокад в практическом здравоохранении при лечении сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза.
Положения диссертации, выносимые на защиту:
Спондилогенный механизм является важным фактором формирования сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза.
Внутрикостные блокады более эффективны, чем паравертебральные блокады при лечении как вертебрально-базилярных, так и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью.
Внутрикостные блокады более эффективны, чем паравертебральные блокады при лечении вертебрально-кардиальных и вертебрально-базилярных расстройств у пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.
Остеогенный фактор — универсальный патогенетический механизм формирования сочетанных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств у пациентов со спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточностью и пациентов со спондилогенным вертебрально-кардиальным синдромом и ИБС.
Внутрикостные блокады — патогенетический метод лечения сочетанных спондилогенных вертебрально-базилярных и вертебрально-кардиальных расстройств.
Внедрение результатов работы в практику:
Результаты внедрены в практику работы неврологических отделений и стационара дневного пребывания неврологического профиля ГКБ №64 г. Москвы, неврологического и кардиологических отделений ФГУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА России. Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях для студентов, интернов, ординаторов и аспирантов, обучающихся на кафедре нервных болезней и нейрохирургии, а также в работе неврологического студенческого научного общества медицинского факультета РУДН.
Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии медицинского факультета Российского университета дружбы народов и сотрудников ГКБ №64 г. Москвы 24 марта 2009 г.
Материалы работы представлены и обсуждены на Втором дистанционном международном междисциплинарном научном конгрессе по хирургии позвоночника и спинного мозга «InterSpine-2005» (Санкт-Петербург, 2005), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), III Международном Конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006), VII Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2006), на 1-й научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и неврологической помощи в системе ФМБА России» (Москва, 2007), на X Международной конференции «Асвомед-2008» (Сочи, 2008), на I Национальном Конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008), на конрессе Euromedica, Hannover, 4-5 Juni, 2009, на заседании кафедры нервных болезней и нейрохирургии РУДН.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 работы, из них 10 статей в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (150 отечественных и 150 зарубежных авторов), содержит 44 таблицы, 45 рисунков.
История терминов: "остеохондроз", "дорсопатия", "боль в спине"
По данным ВОЗ, продолжительность жизни людей в развитых странах на 50% определяется наличием цереброваскулярных и сердечнососудистых заболеваний. Как указано в ее Информационном бюллетене «Десять ведущих причин смерти»: «... Ежегодно от сердечнососудистых заболеваний умирает больше людей, чем от каких-либо других болезней. В 2004 году 7,2 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца, а 5,7 миллиона человек - от инсульта или других цереброваскулярных болезней. Всего, от всех причин в 2004 году умерло 59 миллионов человек. Суммарная смертность от сердечнососудистых заболеваний во всем мире составила почти 22%, а при исключении из статистики насильственной смертности и инфекционных заболеваний - почти 50%».
В Российской Федерации цереброваскулярные и сердечнососудистые заболевания делят между собой первое и второе места в структуре общей смертности, и являются основной причиной первичной инвалидизации [26,30,66,98,109,117,133].
Большинство клинико-эпидемиологических исследований свидетельствует о том, что в пожилом и старческом возрасте происходит «накопление болезней»: после 60 лет почти у каждого человека наблюдается 4-6 заболеваний, а с каждым последующим десятилетием их число увеличивается [36, 100, 150,200,218,226].
Клиническая практика, многочисленные литературные данные свидетельствуют о частом сочетании и взаимном отягощении двух патогенетически связанных сосудистых заболеваний — цереброваскулярной недостаточности (ЦВН) и ишемической болезни сердца (ИБС) [22, 29, 57, 75, 87, 116, 135, 137,144, 148, 155, 179]. Известны случаи нарушения мозгового кровообращения при приступе стенокардии или инфаркте миокарда [9, 14, 29, 75, 88, 128, 148, 156]. Известны случаи острой коронарной недостаточности при транзиторных ишемических атаках или инсульте [114, 132, 135, 137]. Наблюдения за больными с окклюзией внутренней сонной артерии и бессимптомным течением ИБС показали, что значительная часть (46,9%) летальных исходов наступает вследствие инфаркта миокарда, а не инсульта [171, 172, 185, 186].
В течение первого года после ишемического инсульта больные чаще погибают от заболеваний сердца, в том числе от внезапной сердечной смерти и цереброгенных аритмий, чем от повторных мозговых катастроф [267]. Эта зависимость привела к формированию понятия о коронаро-церебральном и церебро-кардиальном синдромах, под которыми понимается совокупность клинических и инструментальных изменений, свидетельствующих о сочетанных нарушениях коронарного и церебрального кровообращения [24]. В последние десятилетия актуальность взаимоотношений сердечнососудистой и нервной системы выразилась в формировании нового научного направления — кардионеврология. Это интегративное направление в медицине, целью которого является исследование сердца при различных сосудистых поражениях мозга, а также исследование мозга при заболеваниях сердца и нарушениях центральной гемодинамики [114, 116, 136]. Развитие данного направления медицинской науки базируется на общности этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца и мозга. В рамках кардионеврологии в настоящее время решается ряд актуальных клинических проблем.
Морфологическим субстратом сосудистых поражений сердца и мозга является атеросклероз. Вопреки долгое время существовавшему воззрению на развитие атеросклероза в каком-то определенном сосудистом бассейне, все больше исследователей говорит о правомочности так называемого «распространенного атеросклероза» [1, 14, 19, 27, 35, 47, 205].
По данным J.T. Salonen et R. Salonen (1991) обнаружение в ходе популяционного исследования увеличения на 1мм значения показателя «толщина интима-медиа» (ТИМ) у мужчин 42-60 лет связывалось с 2,17-кратным увеличением риска инфаркта миокарда, а наличие бляшек в сонных артериях - с его 4,4-кратным увеличением. Следует также указать, что при наличии даже небольших атером в стенке сонных артерий может изменяться сосудистая реактивность этой богатой рецепторной зоны. Манифестация ишемического синдрома в одном сосудистом регионе часто сопровождается латентно или малосимптомным течением атеросклеротического процесса в другом сосудистом бассейне, который может реализоваться фатальными для пациента осложнениями при неблагоприятных условиях. Произошедший патоморфоз вызван многими причинами, среди них: увеличение продолжительность жизни, возрастание курения, особенно среди женщин, изменение жирнокислотного состава пищи, техногенная нагрузка на организм и др.
Иллюстративным является работа И.Н. Ворожцовой (2000), в которой в ходе ультразвукового скринингового исследования брахиоцефальных артерий у больных с верифицированными диагнозами ИБС и артериальной гипертонией было убедительно показано, что частота встречаемости атеросклеротического поражения МАГ наиболее высокая у больных ИБС. Характерно, что у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, как свидетельство тяжести и длительности атеросклеротического процесса в 89,4% отмечалось уплотнение сосудистой стенки и в 81,6% - наличие атеросклеротических бляшек в сонных артериях. Высокая частота экстракраниального атеросклероза (76,9%) обнаружена у больных ИБС с сопутствующим синдромом хронической цереброваскулярной недостаточности (ХЦВН) и несколько меньшая — у больных ИБС без сопутствующих осложнений (64,2%) и с сопутствующей артериальной гипертонией (56,4%). Анализ локализации атеросклеротического стенозирующего процесса в различных участках МАГ позволил выявить наиболее высокий показатель поражения ВСА - (61,5%) и общей сонной артерии (ОСА) (57 %) у больных ИБС в сочетании с клиническими признаками ХЦВН [61, 105]. По мнению В.Б. Симоненко (2008), выявление признаков коронарной недостаточности также чаще всего свидетельствует о системном атеросклерозе. Избирательное атеросклеротическое поражение одного сосудистого бассейна скорее исключение из правил. Известно, что распространение атероскл еретического процесса характеризуется последовательностью: аортокоронарные артерии — артерии головного мозга (стенозы сонных артерий сочетаются с ИБС у 85% больных) [116, 132, 145]. Таким образом, при наличии у больного выраженных признаков атеросклероза брахиоцефальных артерий высокий коронарный риск становится очевидным [145].
Рентгенологическое исследование
В соответствии с поставленными целями и задачами работа включала в себя клиническое и инструментальное обследование 359 пациентов, проведенное на базе ФГУЗ Клиническая больница № 119 ФМБА, ГКБ № 64. г. Москвы. Критерием включения в группу исследования служило наличие у пациентов клинических проявлений шейно-грудного остеохондроза, спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности и/или вертебрально-кардиального синдрома.
Критерием исключения являлось наличие сопутствующей эндокринологической патологии (сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, гипоталамических синдромов), тяжелых форм синдрома вегетативной дистонии и прогрессирующей вегетативной недостаточности, тяжелых форм некоррегируемой артериальной гипертензии, острой хирургической патологии, хронических заболеваний в стадии декомпенсации, хронического алкоголизма, онкологической патологии, острых инфекционных заболеваний, психических нарушений. В исследование также не включались пациенты, имеющие противопоказания к планируемому лечению или непереносимость компонентов лекарственной смеси, а также низкий образовательный и социальный статус, не позволяющий ему соблюдать рекомендации врача и выполнять обследование.
При планировании дизайна исследования мы исходили из основных положений остеогенной концепции нейроортопедических заболеваний [122, 124], которые гласят, что процесс дегенеративного изменения кости с нарушением внутрикостного кровотока, повышением внутрикостного давления и перераздражением ВКР носит универсальный характер и развивается во всех костях. При этом перераздражаются внутрикостные, преимущественно медленнопроводящие рецепторы, что приводит к понижению сегментарных порогов возбуждения. В этих условиях облегчаются сегментарные афферентные и эфферентные реакции, уменьшается корковый контроль над сегментарными процессами. Это, в свою очередь, приводит к формированию болевого, мышечно-тонического и ангиоспастичекого синдромов. Степень выраженности этого процесса неодинакова и зависит от сочетания предрасполагающих и разрешающих факторов в различных отделах скелета. Набор клинических проявлений зависит от наличия тех или иных соматических, нервных и висцеральных «тканей-мишеней» вокруг дегенеративно измененных костей.
Средняя и нижняя части шейного отдела позвоночника, область шейно-грудного перехода (Т1-Т4) наиболее подвижны, в них в первую очередь развивается дегенеративно-дистрофический процесс. Перегрузка мышц шеи и шейно-грудного перехода, часто обусловленная профессиональными факторами, способствует развитию мышечно-тонических, мышечно-дистрофических расстройств в паравертебральных тканях, в костных структурах плечевого пояса и верхних конечностей. Перераздражение внутрикостных рецепторов повышенным внутрикостным давлением в шейно-грудных позвонках, периферических костных структурах плечевого пояса, грудной клетки может привести к облегчению афферентации с «тканей-мишеней». На данном сегментарном уровне такими мишенями являются позвоночные артерии и сердце. Поэтому клиническая картина наиболее часто проявляется в виде спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности, вертебрально-кардиального синдрома или их сочетания.
Поэтому наиболее оптимальными методами исследования для всех пациентов были признаны: клиническое обследование с оценкой характеристик болевого феномена при помощи болевых опросников, спондилография и/или МРТ шейно-грудного отдела позвоночника, а также цветное дуплексное сканирование ПА, холтеровское мониторирование ЭКГ, нейропсихологическое тестирование.
Внутрикостные блокады проводилось в одни и те же костные образования, как у пациентов со спондилогенной ВБН, так и с ВКС. Патогенетическая роль остеогенного фактора в формировании спондилогенных церебрально-кардиальных расстройств подтверждалась значительным регрессом болевого синдрома в позвоночнике и грудной клетке, нормализацией вегетативной регуляции сердечной деятельности и регрессом кардиальных расстройств, улучшением гемодинамики в вертебрально-базилярном бассейне кровоснабжения, улучшении когнитивных функций, как у пациентов со СВБН, так и у пациентов с ВКС.
Статистическую обработку данных проводили с помощью персонального компьютера с использованием пакета анализа, интегрированного в MS Excel. При испытании параметрических данных проводился тест на нормальность распределения. Параметры, характеризующиеся нормальным распределением, описывались средней ошибкой (М) и ошибкой стандартного отклонения (т). Значимость межгрупповых различий исследовалась с применением критерия Манна-Уитни (U-тест).
Значимыми различия признавались при р 0,05, как это принято в подавляющем большинстве медико-биологических исследований. Этика Так как в исследовании предполагалось использовать только методы обследования, которые являются зарегистрированными и входят в общегородские стандарты медицинской помощи, а способы лечения к настоящему моменту апробированы и зарегистрированы как рекомендованные, не требовалось получения разрешения этического комитета на проведение исследования.
Данные рентгенологического и МРТ обследования пациентов с клиническими проявлениями шейно-грудного остеохондроза и ВБН
По данным таблицы 17, интенсивность боли по ВАШ до лечения в 1, 2 группах достоверно не различалась и составляла 6,4±0,2 балла и 6,3±0,5 баллов соответственно (р 0,05). После курса лечения интенсивность боли по ВАШ в 1 группе составляла 1,9±0,4 балла и была достоверно ниже, чем во 2 группе — 3,8±0,3 балла (р 0,05). Средние значения общего РИБ в 1 и 2 группах также до лечения существенно не различались и были равны 23,4±2,8 и 22,8±2,1 соответственно. После курса лечения среднее значение РИБ в 1 группе составляло 7,5±0,6, во 2 группе - 15Д±1,4 (р 0,05). До курса лечения среднее значение общего ЧВД в 1 группе составляло 11,3±1,1, во 2 группе - 10,5±1,6 (р 0,05). После лечения среднее значение общего ЧВД в 1 группе составляло 5,3±0,3, во 2 группе - 7,5±0,7 (р 0,05). До курса лечения среднее значение РИБ сенсорного класса в 1 группе составляло 11,9±1,6, во 2 группе- 11,7±1,4 (р 0,05). После лечения среднее значение РИБ сенсорного класса в 1 группе составляло 5,4±0,2, во 2 группе - 8,3±0,4 (р 0,05). До курса лечения среднее значение ЧВД сенсорного класса в 1 группе составляло 6,1 ±0,9, во 2 группе -5,7±0,7 (р 0,05). После лечения среднее значение ЧВД сенсорного класса в 1 группе составляло 3,1±0,2, во 2 группе — 3,9±0,2 (р 0,05). До курса лечения среднее значение РИБ аффективного класса в 1 группе составляло 8,7±0,8, во 2 группе- 8,2±0,4 (р 0,05). После лечения среднее значение РИБ аффективного класса в 1 группе составляло 1,0±0,3, во 2 группе - 4,5±0,7 (р 0,05). До курса лечения среднее значение ЧВД аффективного класса в 1 группе составляло 4,0±0,3, во 2 группе - 3,8±0,1 (р 0,05). После лечения среднее значение ЧВД аффективного класса в 1 группе составляло 1,2±0,09, во 2 группе- 2,7±0,3 (р 0,05). До курса лечения среднее значение РИБ эвальютивного класса в 1 группе составляло 2,8±0,2, во 2 группе - 2,9±0,1 (р 0,05). После лечения среднее значение РИБ эвальютивного класса в 1 группе составляло 1,1±0,08, во 2 группе - 2,3±0,3 (р 0,05). Средняя площадь локализации боли до лечения в 1 группе составляла 3,0±0,4%, во 2 группе - 2,8±0,3% (р 0,05). После лечения среднее значение площади локализации боли в 1 группе составляло 0,9± 0,04%, во 2 группе - 1,7±0,2% (р 0,05). Таким образом, до лечения интенсивность болевого синдрома по данным болевых опросников достоверно не различалась и характеризовалась высокими значениями количественных, качественных и пространственных характеристик боли. Преобладание в структуре болевого синдрома аффективного класса РМБО указывали на наличие у пациентов выраженного центрального психоэмоционального компонента, при этом аффективная составляющая была наиболее выраженной. Обширная площадь распространения болевого ощущения по данным схемы тела свидетельствовала о вовлечении в процесс ирритации боли большого количества сегментарных структур.
После курса лечения как в 1, так и во 2 группах было отмечено существенное снижение болевого синдрома по комбинированной ВАШ, РМБО, уменьшение площади распространения боли по схеме тела. Однако достоверно более выраженный регресс болевого ощущения был отмечен в группе КПТПГО при применении в комплексном лечении внутрикостных блокад, по сравнению со 2 группой, где применялись паравертебральные блокады. Наряду со снижением значений общих показателей и сенсорной периферической составляющей болевого феномена после курса лечения с применение ВКБ одновременно более значительно снизилась и эмоционально-аффективная компонента боли (рисунок 7).
Регресс болевого синдрома (в процентах) по данным болевых опросников у пациентов КПШГО и ВБН после курсов лечения с применением ВКБ и ПВБ. После курса лечения регресс болевого синдрома по ВАШ в 1 группе составил 70,3%, во 2 группе- 39,7%. Регресс значения общего РИБ в 1 группе составил 67,9%, во 2 группе - 33,8%. Снижение значения общего ЧВД в 1 группе составило 69,0%, во 2 группе — 33,8%. Регресс значения РИБ сенсорного класса в 1 группе составил 54,6%, во 2 группе - 37,6%. Уменьшение значения ЧВД сенсорного класса в 1 группе составило 49,1%, во 2 группе - 33,3%. Регресс значения РИБ аффективного класса в 1 группе составил 88,5%, во 2 группе - 45,1%. Снижение значения ЧВД аффективного класса в 1 группе составило 70,0%, во 2 группе- 28,9%. Регресс значения РИБ эвальютивного класса в 1 группе составил 60,7%, во 2 группе - 20,7%. Снижение значения площади локализации болевого синдрома в 1 группе составило 70,0%, во 2 группе- 39,3%.
Таким образом, после курса лечения интенсивность болевого синдрома значительно снизилась, как в основной группе, так и в контрольной. При этом наиболее выраженный регресс значений болевых опросников был отмечен у пациентов основной группы после применения ВКБ, особенно в аффективном классе.
Динамика неврологических симптомов шейно-грудного остеохондроза до и после лечения в группе пациентов, получавших ВКБ, и в группе пациентов, получавших ПВБ, представлена в таблице 18.
Согласно данным таблицы 18, у пациентов с КПШГО и ВБН до лечения с применением ВКБ снижение сухожильных рефлексов с рук выявлялось у 20,4% больных, после лечения - у 10,1%) больных. Гипотрофия и гипотония мышц плечевого пояса и рук до лечения ВКБ наблюдалась у 9,6% пациентов, после лечения - у 9,6 % больных. Снижение силы в мышцах плечевого пояса и рук до лечения ВКБ наблюдалась у 8,6% пациентов, после лечения - у 4,3% больных. Гипестезия в зоне иннервации шейных корешков до лечения ВКБ у пациентов 1 группы наблюдались в 16,1% случаев, после курса лечения - у 8,6% больных. Позиционный горизонтальный нистагм до лечения ВКБ наблюдался у 24,7% пациентов, после лечения - у 12,9% больных. Вестибулярная атаксия до лечения ВКБ была выявлена у 80,6% больных, после лечения ВКБ - у 28,6% пациентов. Вегетативные нарушения до лечения ВКБ выявлялись у 76,3% пациентов, после лечения ВКБ- 35,7% больных. Гипестезия в зоне иннервации грудных корешков до лечения ВКБ выявлялись у 3,2% больных, после лечения -у 1,1% пациентов.
Исследование сердечной деятельности методом холтеровского мониторирования ЭКГ у пациентов с КПШГО и ИБС
Хронические болевые синдромы в спине и шее, цереброваскулярные и сердечнососудистые заболевания считаются наиболее актуальными проблемами современной медицины. Частое сочетание и взаимное отягощение дегенеративно-дистрофического процесса позвоночника, цереброваскулярных и кардиальных расстройств делают необходимым уточнение общности патогенетических механизмов их формирования и взаимного влияния, поиска новых универсальных подходов к их лечению. Обострение шейно-грудного остеохондроза приводит к формированию болевого синдрома, различных рефлекторных ирритативных нейроваскулярных и вертебрально-висцеральных расстройств, которые клинически наиболее часто проявляются в виде спондилогенной вертебрально-базилярной недостаточности (ВБН), вертебрально-кардиального синдрома (ВКС) или их сочетания [44, 101]. В настоящее время подробно изучены спондилогенные влияния на гемодинамику в вертебро-базилярном бассейне [3, 6, 18, 23, 28, 45, 94, 135, 169, 175, 176] и спондилогенные влияния на сердце [2, 15, 38, 40, 44, 101].
Спондилогенная ирритация звездчатого узла и отходящих от него позвоночного нерва, симпатического сплетения позвоночной артерии и сердечных симпатических нервов приводит к формированию дистонического синдрома позвоночной артерии, нарушению нейродинамических процессов головного мозга, снижению когнитивных функций и сегментарной вегетативной дизрегуляции сердечной деятельности [40, 82, 83]. Одновременно с этим восходящий поток болевых импульсов, изменяя функциональное состояние головного мозга, создает предпосылки для формирования эмоциональной дезадаптации и надсегментарной вегетативной дизрегуляции. Это усугубляет течение вертебрально-базилярной недостаточности и проявляется психовегетативным синдромом с кардиалгиями, нарушением сердечного ритма и его вариабельности [11, 224, 254].
Висцеральные нарушения неблагоприятно действуют на функциональное состояние позвоночно-двигательных сегментов, усиливая ирритативно-компрессионные воздействия на вегетативные структуры. Формируются порочный круг взаимного отягощения, устойчивая доминанта патологической импульсации, закрепляющая существование как вертебральных, так и висцеральных расстройств [12]. Дорсопатия также оказывает сложное влияние на соматическую патологию. Она является существенным фактором риска: длительная патологическая импульсация приводит сначала к скрытым, субклиническим, а затем к явным нарушениям вегетативной регуляции внутренних органов, которые реализуются в отдельные вертеброгенные висцеральные синдромы, а при проявлении параллельно действующих патогенных влияний — в висцеральное заболевание. Дорсопатия приводит внутренние органы в состояние готовности к болезни, на его фоне другие патогенные факторы могут легче себя проявить [92].
Вегетативная дизрегуляция внутренних органов вследствие вертеброгенного поражения периферических отделов автономной нервной системы способствует переходу острой соматической патологии в хроническую форму, поддерживает затяжное течение болезни. На фоне дегенеративно дистрофических изменений позвоночника висцеральные нарушения часто протекают атипично, стерто и сочетаются с вертебральными и экстравертебральными корешковыми, мышечно-тоническими, нейродистрофическими синдромами [40, 245, 247].
В последнее десятилетие актуальность взаимоотношений сердечнососудистой системы выразилась в формировании нового научного направления - кардионеврологии. Это интегративное направление в медицине, целью которого является исследование сердца при различных сосудистых поражениях мозга, а также исследование мозга при заболеваниях сердца и нарушениях центральной гемодинамики [24]. Развитие данного направления медицинской науки базируется на общности этиологии и патогенеза ишемической болезни сердца и мозга. Общепризнано, что основным
морфологическим субстратом сосудистых поражений сердца и мозга является атеросклероз [1, 14, 19, 27, 35, 47, 205]. Ведущее значение во взаимоотношениях мозга и сердца принадлежит вегетативной нервной системе. Изучены механизмы вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Симпатические нервные волокна располагаются по всему миокарду, иннервируя миокард и проводящую систему сердца. Вегетативные нервы воздействуют на все функции сердечной мышцы: автоматизм, возбудимость, проводимость и сократимость [188]. Таким образом, позвоночник не рассматривается как важное звено формирования церебро-кардиальных взаимоотношений. Работы, посвященные исследованиям спондило-церебро-кардиальных взаимоотношений, весьма немногочисленны [134, 135]. До сих пор мало изученными остаются остеогенные влияния на позвоночные артерии и миокард [38, 140] при шейно-грудном остеохондрозе позвоночника и альтерированном сердце. А остеогенный механизм формирования спондилогенных церебрально-кардиальных расстройств не изучен никем.
Между тем несомненно, что кость является одной из наиболее сложных и биологически активных тканей организма, бесспорно, также ее влияние по механизму биологической обратной связи на все органы и системы организма.
В практической работе неврологов, вертеброневрологов, нейрохирургов, кардиологов, терапевтов факт уменьшения метаболической активности костной ткани с изменением остеогенеза, повышения ВКД, раздражения ВКР при КПШГО во внимание не принимаются. Хотя многие авторы отмечают высокую эффективность таких методов лечения остеохондроза позвоночника, как остеокриоаналгезия, остеорефлексотерапия, туннелизация и остеотрепанация [73]. Известна высокая эффективность трансстернальной блокады по Джанелидзе в купировании острого коронарного синдрома, эффективность которой, по-нашему мнению, связана не только с введением в загрудинное пространство анестетика, но и с декомпрессивной трепанацией грудины, снижением внутрикостного давления и раздражения внутрикостных рецепторов, повышением порога сегментарной афферентации.
