Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Вегетативные расстройства в структуре психической патологии. Обзор литературы . 10
I.1 Основные функции, структура и онтогенез вегетативной нервной системы 10
I.2. Классификация вегетативной патологии и методы исследования вегетативной нервной системы 18
I.3. Синдромы вегетативной дисфункции в структуре психической патологии у взрослых 20
I.4. Синдромы вегетативной дисфункции при психической патологии у детей и подростков 23
Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследований. 30
II.1 Материал и методы исследования .30
II.2 Методики исследования вегетативной нервной системы у детей раннего возраста 36
Глава III Характеристика вегетативного статуса у детей из группы высокого риска по шизофрении и у детей с гипоксически – ишемической энцефалопатией . 42
III. 1 Клинико-анамнестический анализ и оценка факторов риска в возникновении вегетативных нарушений у детей обследуемых групп 42
III. 2 Характеристика вегетативного статуса у детей из ГВР по шизофрении и у детей с ГИЭ 53
III. 3 Сравнительный анализ характеристик исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у детей из разных групп в динамике 58
Глава IV Характеристика вегетативно-висцеральных расстройств у детей из группы высокого риска по шизофрении и у детей с гипоксически – ишемической энцефалопатией . 66
IV. 1 Симптомы и синдромы вегетативных нарушений у детей из ГВР по шизофрении и с ГИЭ .66
IV. 2 Корреляции вегетативных и психопатологических симптомов у детей раннего возраста из ГВР по шизофрении 81
Глава V Принципы и методы лечения и профилактики вегетативных нарушений у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении . 87
Заключение .94
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 111
Приложение 135
- Основные функции, структура и онтогенез вегетативной нервной системы
- Клинико-анамнестический анализ и оценка факторов риска в возникновении вегетативных нарушений у детей обследуемых групп
- Симптомы и синдромы вегетативных нарушений у детей из ГВР по шизофрении и с ГИЭ
- Принципы и методы лечения и профилактики вегетативных нарушений у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении
Введение к работе
Актуальность темы. Вегетативная нервная система (ВНС) является главным регулятором деятельности внутренних органов и интегративных реакций организма. ВНС обеспечивает функциональную связь органов и систем и поддерживает гомеостаз. Нарушение вегетативной регуляции при различных состояниях и заболеваниях приводит к возникновению широкого круга вегетативных расстройств. Нередко вегетативные нарушения являются дебютом многих соматических, неврологических и психических заболеваний. Об этом свидетельствуют исследования педиатров, кардиологов, гастроэнтерологов, аллергологов, пульмонологов, неврологов, психиатров. (Бадалян Л.О, Журба Л.Т.1980, Исмагилов М.Ф. 1985, Белоконь Н.А. 1987, Гамерова Г.С. 1987, Жбанкова Н.Ю. 1989, Римашевская Н.В. 1989, Шварков С.Б.1993, Школьникова М.А. 2000, Козлова В.В. 2000, Кушнир С.М. 2003, 2007, Постнова Е.Н. 2003, Антонова Е.В. 2004, Алимова И.Л. 2008 и др.). Ретроспективный анализ указывает на связь врожденной нервности - «невропатии» раннего детского возраста, с вегетативной дисфункцией (соматопатией) или психосоматическими заболеваниями у подростков и взрослых. (Сухарева Г.Е.1959, Ковалев В.В.1995, Ширеторова Д.Ч. 1990, Антропов Ю.Ф. 1999, Киреева И.П. 1989, Иовчук Н.М. 1989, Северный А.А. 1992, 1999, Исаев Д.Н. 2000, Зыков В.П. 2002, Вейн А.М. 2007, Смулевич А.Б. 2012). По мнению ряда исследователей, участвовавших в стратегии поиска биологических маркеров риска шизофрении, психические заболевания в раннем детстве могут манифестировать симптомами вегетососудистой дистонии (ВСД). Эти вегетативные проявления рассматриваются в качестве предшественников психических заболеваний, в том числе и шизофрении. (Юрьева О.П. 1971, Башина В.М.1974, Буторина Н.Е.1976, Вроно М.Ш. 1979, Mednik S. 1981, Fish B. 1984, Иовчук Н.М. 1985, Данилова Л.Ю. 1988, Мамцева В.Н.1988, Козловская Г.В. 1995, Горюнова А. В. 1995, Исаев Д.Н. 2000). Признание соматического и вегетативно-инстинктивного уровня реагирования как предпочтительной формы реакции в раннем возрастном диапазоне определяет актуальность изучения клинических особенностей вегетативных расстройств в роли возможных форпост - симптомов заболеваний, в том числе психических. Несмотря на огромный прогресс в изучении ВНС и ее дисфункции у взрослых, многие аспекты данной проблемы в детском возрасте остаются мало изученными, особенно в раннем возрасте. (Кириченко Е.И.1976, Римашевская Н.В. 1991, Козловская Г.В. 1995, Калинина М.А., Горюнова А.В., Шимонова Г.Н. 2001, 2007, Голубева Н.И. 2010).
Все выше изложенное служит основанием для комплексного изучения вегетативного статуса и его особенностей в норме, при соматической и психоневрологической патологии, так как открывает возможности ранней диагностики психических заболеваний и лечебно-профилактической помощи детям с первых лет жизни. Это представляет значительный научный и практический интерес.
Цель исследования. Выявить особенности вегетативного статуса и синдромы вегетативных нарушений у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении (ГВР), как вероятные проявления психической патологии, для разработки принципов лечебно-профилактических мероприятий.
Задачи исследования:
1.Разработать методику исследования вегетативного статуса у детей в раннем возрасте.
2. Описать вегетативные нарушения у детей из ГВР и у детей с гипоксической ишемической энцефалопатией (ГИЭ).
3.Выявить возможные корреляции вегетативных, неврологических и психопатологических симптомов в исследуемых группах.
4. Разработать принципы лечебно-профилактических мероприятий для детей раннего возраста с вегетативными нарушениями.
Научная новизна. Разработана и использована методика оценки вегетативного состояния - таблица исследования исходного вегетативного тонуса (ИВТ) у детей раннего возраста с функциональными психическими расстройствами шизофренического спектра в сравнении с ГИЭ и популяционной нормой.
Впервые выявлены корреляции вегетативных и психопатологических симптомов в возрастной динамике, имеющие диагностическое значение для оценки психического здоровья детей раннего возраста.
Сформулированы принципы лечебно-профилактических мероприятий для коррекции нарушений ВНС у детей раннего возраста.
Практическая значимость. Описание клинической картины вегетативных расстройств в младенческом и раннем детском возрасте при разных формах психических нарушений (эндогенных в ГВР и экзогенных в ГИЭ) дает возможность их своевременного распознавания и начала лечения или проведения профилактических мероприятий.
Обнаруженные корреляции между вегетативными и психопатологическими нарушениями помогают в раннем выявлении детей групп риска по психической патологии педиатрами, неврологами и психиатрами
Разработанная методика оценки ИВТ у детей раннего возраста и принципы лечебно-профилактических мероприятий могут быть использованы для диагностики и динамики вегетативных отклонений у детей с разными психическими и неврологическими нарушениями.
Внедрение в практику. Разработанная в ходе работы таблица «Исследование вегетативного тонуса» внедрена в практику детских учреждений – в психоневрологическом санатории № 66 Москвы, в Областном психоневрологическом диспансере г. Твери.
Личное участие автора. Автором лично проведено обследование и клиническое наблюдение 428 детей, на основе которого для исследования отобраны 120 детей в возрасте от 2 месяцев до 3 лет, составивших материал последующего клинико-динамического перспективного исследования. Автором разработана оригинальная методика «Скрининг - таблица исходного вегетативного тонуса для детей раннего возраста» для определения состояния вегетативного статуса у детей раннего детского возраста, начиная с периода младенчества до 3 лет (Разработка принята в качестве изобретения в ФИПС Роспатент от 12 июля 2012 года № заявки 2012 129365).
Основные положения, выносимые на защиту
1. ИВТ у детей раннего возраста из ГВР и ГИЭ имеет разную направленность и эволютивную динамику, обусловленную характером повреждающего фактора. Смена направленности вегетативного тонуса в сторону амфотонии указывает на ухудшение психического состояния.
2. Среди синдромов вегетативной дисфункции у детей раннего возраста из ГВР по шизофрении наибольшее прогностическое значение имеют синдромы расстройств питания, сна, психической активности. Для детей, перенесших ГИЭ, характерны расстройства регуляции желудочно-кишечного тракта, сосудистые нарушения, синдром повышения нервно-рефлекторной возбудимости (СПНРВ).
3. Выявлена корреляционная связь ИВТ с психическим состоянием ребенка в группе расстройств шизофренического спектра.
4. Разработанные принципы оздоровительных лечебно-профилактических мероприятий способствуют улучшению общего психофизического состояния (в том числе и ВНС) у детей раннего возраста.
Апробация работы. В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на межотделенческой научной конференции отделов (отдел по изучению психической патологии раннего детского возраста, отдел по изучению проблем подростковой психиатрии, отдел клинической психологии) ФБГУ « Научный Центр Психического Здоровья » РАМН 18 июня 2012года.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения С. 135-187.Содержит 23 таблицы, 7 диаграмм, 2 гистограммы.
Публикации результатов исследования.
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ в периодических изданиях, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования были доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы микропсихиатрии» в Научном центре психического здоровья РАМН (Москва, 2007), на конференции в психоневрологическом санатории №66 г. Москвы (2010).
Основные функции, структура и онтогенез вегетативной нервной системы
Проблема вегетативной регуляции и ее нарушений в последние десятилетия привлекает внимание многих исследователей во всем мире. Это обусловлено большой распространенностью вегетативных расстройств, как при психических, так и при неврологических и соматических заболеваниях. Во многих случаях патология вегетативной нервной системы (ВНС) проявляется неспецифическими синдромами и протекает под маской психических заболеваний, нарушений желудочно-кишечного тракта, сердечнососудистой, дыхательной и других систем (Вейн А.М. с соавт.2000,2007;Голубев В.Л.2007). Необходимость изучения и понимания симптомов вегетативной дизрегуляции, связана с тем, что пациенты с разнообразными признаками вегетативной дисфункции обращаются к медицинским специалистам разного профиля, которые мало знакомы с вегетативными нарушениями. Недостаточная разработанность клинических представлений о синдромах вегетативной дисфункции, вопросов патогенеза, дифференциальной диагностики, нозологической принадлежности и лечения, как у взрослых, так и в детском возрасте делают эту проблему особенно актуальной. Несмотря на почти вековую историю изучения патологии вегетативной нервной системы, лишь за последние тридцать лет благодаря современным достижениям морфологии, нейрофизиологии и нейрохимии сложились новые представления о периферических (сегментарных) и надсегментарных механизмах вегетативной регуляции, изменилась классификация вегетативных расстройств. Учение о ведущей роли неспецифических систем головного мозга, главной задачей которых является «проблема организации целостного поведения» , стало надстройкой над предшествующими рефлекторно-гомеостатическими физиологическими принципами функционирования как нервной системы в целом, так и ВНС.
Одним из главных назначений ВНС является не только функция адаптации или постоянное приспособление внутренней среды организма к меняющимся эндогенным и экзогенным условиям, но также и организация целостного поведения. В силу этого механизмы, поддерживающие гомеостаз, отработаны эволюцией и их нарушения проявляются не только множеством разнообразных вегетативных расстройств, но и нарушением адаптационного поведения человека. Теоретические основы физиологии нервной системы, нейрогенной (вегетативной) регуляции деятельности сердца, желудочно-кишечного тракта, а также взаимоотношений трофических и кортикальных процессов возбуждения и торможения были заложены в фундаментальных трудах 30-50г. И.П. Павлова (1938), Н.И. Русецкого (1950), К.М. Быкова (1947) и др. В дальнейших исследованиях учеников И.П. Павлова были развиты положения об интегративном значении, как центральной, так и вегетативной нервной системы. Известные работы об адаптационно-трофической роли нервной системы показали особую роль симпатической системы, а в исследованиях Быкова К.М. (1947) разработаны положения о кортико-висцеральных соотношениях. Огромный вклад в развитие нейрофизиологии внесло открытие в 1949 г. Мегуна и Моруцци (цит. по Вейну А.М.1991) функционального значения ретикулярной формации ствола мозга, ставшее началом огромного ряда исследований по нейрофизиологии. Дальнейшее изменение взглядов на адаптационно-приспособительные механизмы ВНС можно проследить в работах нейрофизиологов F. Selye (1960) и П.К. Анохина (1971). F.Selye, выдвигая концепцию общего адаптационного синдрома при стрессе, рассматривал его одновременно как физиологическую приспособительную реакцию и как патогенный важный симптомокомплекс, подчеркивая, что организм не утрачивает приспособительной деятельности и в условиях патологии. Несомненное значение для нового понимания интегративных связей ВНС имела теория функциональных систем или системогенеза П.К. Анохина 1971. Согласно принципу гетерохронного развития функциональных систем, избирательно и ускоренно развиваются как по вертикали, так и по горизонтали именно те системы, которые необходимы для выживания в ранний постнатальный период: отделы сегментарного аппарата спинного мозга и ствола головного мозга, гипоталамо-стволовые образования ВНС. Перечисленные работы заложили основы нового понимания роли ВНС в гомеостазе человека и послужили к выделению нового клинического направления - вегетологии, которую обозначают также как «неврологию внутренних органов или висцеральных систем» (Цит. по Антропову Ю.Ф.1997). В сороковые - семидесятые годы прошлого столетия на основе принципов нервизма Гринштейном А.М.(1946), Русецким И.И.(1950), Шефером Д.Г.(1962), Гращенковым Н.И.(1964) , Четвериковым Н.С.(1968) и др. продолжалась разработка вопросов клинической вегетологии, как клинической дисциплины, проникающей во все области клинической медицины и больше всего в неврологию. Выделение вегетологии в качестве отдельной дисциплины из общей неврологии стимулировало клинические, нейрофизиологические и биохимические подходы к ее изучению. Пересмотру особенностей и закономерностей функционирования ВНС посвящены работы исследователей Вейна А. М., Колосовой О.А., Соловьевой А.Д., Молдовану И.В.(1981, 1988,1991,2000,2007) и др.
В настоящее время сохраняется анатомо-морфологическое деление ВНС на периферический (сегментарный), который практически не претерпел изменений, и надсегментарный отделы. Периферическая ВНС включает в себя вегетативные ядра в стволе и спинном мозге, а также периферические образования (корешки, симпатическую цепочку, сплетения, аксоны, вегетативные образования в органах и тканях, специфические рецепторы). Эта часть ВНС состоит из двух отделов – симпатического и парасимпатического и имеет характерные анатомические, функциональные и медиаторные особенности. Роль супраспинальных повреждений в развитии периферической вегетативной недостаточности не ясна. Многие стороны патогенеза этих расстройств пока неизвестны, особенно во взаимоотношении медиаторов дофамина, норадреналина, ГАМК и других пептидов (Голубев В.Л.2007).
Представления о надсегментарном отделе ВНС изменились существенно, что коренным образом повлияло на гипотезы патогенеза и систематику клинических вариантов вегетативной дисфункции. С учетом идеи об организации построения функций ВНС по вертикальному принципу Вейн А.М.(1988,2007) предложил учение о неспецифических системах мозга, осуществляющих интегративную деятельность и объединяющих многие структуры мозга в единую систему. Основными звеньями этой системы являются ретикулярная формация ствола мозга, гипоталамуса и таламуса, а также гипоталамус, таламус, миндалина, гиппокамп, перегородка, лимбическая система, формирующие лимбико–ретикулярный комплекс (ЛРК).
Установлено, что ЛРК участвует в регуляции вегетативно – висцерально- гормональных функций, направленных на обеспечение различных форм деятельности (пищевое и сексуальное поведение, процессы сохранения вида и др.),а также в регуляции систем, обеспечивающих сон и бодрствование, внимание, эмоциональную сферу, процессы памяти, осуществляя, таким образом, соматовегетативную и нейро-эндокринную интеграцию и связь психических процессов с вегетативными. Функции в лимбической системе топографически плохо дифференцируются, однако определенные отделы в ней имеют относительно специфические задачи в организации целостных поведенческих актов. Эта система, имеющая большое количество «входов» и «выходов», через которые осуществляются ее афферентные и эфферентные связи, к настоящему времени недостаточно изучена. По мнению Вейна А.М.(1991), в этот комплекс должны быть включены и ассоциативные зоны коры больших полушарий, а также ряд других мозговых образований имеющих между собой ассоциативные связи. В пределах головного мозга нет специфических вегетативных центров, вегетативных волокон, позволяющих разделить анимальные и вегетативные образования, характерные для сегментарной нервной системы. В этом смысле справедливо замечание Анохина П.К. (1971), отметившего, что поднимаясь выше по ЦНС, мы встречаемся с тем, что сама «вегетативность», по словам автора, все более ускользает. В конце концов мы сталкиваемся с интегративными процессами коры больших полушарий, где вопрос о вегетативной принадлежности того или иного нервного элемента становится уже сомнительным и нереальным. Нейрофизиологическими исследованиями было установлено, что активная физическая и психическая деятельность обеспечивается эрготропными механизмами ЛРК с использованием симпатико-адреналовых ответов сегментарного отдела ВНС. Состояние покоя реализуется трофотропной активностью надсегментарного отдела ВНС с включением преимущественно вагоинсулярной иннервации сегментарного уровня. В период напряженной деятельности происходит существенная мобилизация энергетических ресурсов организма, кардиоваскулярной, дыхательной и других систем и, наоборот, при расстройстве вегетативного обеспечения нарушается адекватная адаптация человека.
Клинико-анамнестический анализ и оценка факторов риска в возникновении вегетативных нарушений у детей обследуемых групп
Многие авторы (Бадалян Л.О. 1980, Бондаренко Е.С., Ширеторова Д.Ч. 1990, Зыков В.П.2002, Коровина Н.А.2006, Кушнир С.М. 2007 и др. ) указывают на связь между патологией беременности, приводящей к развитию хронической внутриутробной гипоксии, а также другой перинатальной патологией ЦНС и проявлениями вегетативной дисфункции, начиная с первых месяцев жизни ребенка.
Значительная роль в возникновении вегетативной дисфункции принадлежит конституционально-наследственным факторам, о чем свидетельствуют исследования (Кириченко Е.И.1976, Ковалев В.В. 1979,2001, Козловская Г.В. 1995) С этих позиций в сравнительном аспекте в исследуемых группах детей были проанализированы семейная отягощенность психическими заболеваниями и вегетативными синдромами, перинатальные факторы риска поражения ЦНС, течение беременности и родов, количество и характер стигм дисморфогенеза и соединительнотканной дисплазии, физическое развитие, раннее психомоторное развитие. Оценивали соматическое состояние ребенка, неврологический и психопатологический статус с акцентом на выявление ранних неврологических и психических нарушений в возрастном аспекте. Анализ анамнестических данных показал, что у детей из ГВР генетическая отягощенность по шизофрении по линии матери установлена в 73,4% по линии отца в 20% , по обеим линиям 6,6% .
У детей с ГИЭ психической патологии у родителей не выявлено. Вместе с тем 25% матерей имели диагноз ВСД. Все семьи были полными и социально адаптированными.
Анализ перинатальных факторов риска представлен в таблице 8 .
Как видно из таблицы, обострение психического заболевания наблюдалось у одной трети матерей детей ГВР и у 20% беременных на фоне психической патологии возникали обострения соматических заболеваний. У матерей из ГИЭ обострение соматических заболеваний отмечалось в 35%.
Профиль перинатальных осложнений в группах аналогичен, но частота встречаемости их различна. Токсикоз беременных отмечался чаще в группе ГИЭ, чем в ГВР, особенно в первом триместре. Также чаще наблюдалась угроза прерывания в группе ГИЭ-55 %, а в ГВР - 30%. Анемия во время беременности выявлена у 12 матерей ( 15 %) из ГВР, а во второй группе в 35 %, ОРВИ в ГВР и в группе ГИЭ были сопоставимы 25% и 30%. Патологические роды (в эту группу отнесены стремительные и затяжные роды, стимуляции родовой деятельности, оказание акушерских пособий, оперативные роды) были в ГИЭ-50%, а в ГВР-25%. Асфиксия, гипоксия плода в ГВР выявлялась в 30% , в ГИЭ равна 100%. Следует также отметить низкую массу тела в 35% случаев и морфофункциональную незрелость у 25% детей из ГВР, что согласуется с данными (Marcus J. 1981, Mednick S.A.1981,1978, Римашевская Н. В., Горюнова А.В-1995). У детей с ГИЭ эти показатели были ниже (15%).
Анализ факторов риска патологии перинатального периода показывает, что в группе ГИЭ у матерей чаще встречались гестозы, соматические заболевания, анемия, угроза прерывания беременности, отягощенный акушерский анамнез и патологические роды, асфиксия в родах. В группе высокого риска доминировала психическая отягощенность наследственности, обострение психических заболеваний в период беременности, а также низкая масса тела детей при рождении.
Общая частота перинатальных факторов риска поражения ЦНС в группах ГВР и ГИЭ в среднем на одного ребенка в группе ГИЭ выше и составляет 14,38 (+-0,05), в группе ГВР 8,75. В группе контроля частота перинатальных факторов риска в среднем на одного ребенка составила 2,25 против 8,75 в ГВР и 14,38 в ГИЭ. Кроме того структура и выраженность этих факторов была иной. В группе контроля отмечены редкие ОРВИ и легкая анемия в течение беременности.
На отклонения внутриутробного развития детей из группы ГВР указывает увеличение количества стигм дисморфогенеза - от 7 до 14. Среди них чаще встречались стигмы в области головы: брахицефальная и долихоцефальная форма черепа, эпикантус, высокое, готическое небо, неправильный рост зубов, оттопыренные, мягкие уши; более длинное туловище, гиперэластичность кожи. У детей выявлялись стигмы соединительно-тканной дисплазии: диастаз прямых мышц живота, гиперподвижность суставов, дополнительные проводящие пути в сердце и др. В возрасте 3 лет у большей части детей из ГВР отмечалось астеническое телосложение, дети были пониженного питания, органических заболеваний внутренних органов выявлено не было.
В группах ГИЭ и контроля указанные стигмы были единичными или отсутствовали.
Как видно из таблицы синдромы гипоксического поражения ЦНС на первом году в виде СПНРВ в 1 группе составили 40%, 55% во 2 группе и 5% в 3 группе; ГГС в 1 группе составили 30%, 25% во 2 группе, 0% в 3 группе контроля. СВВН и СДН в 1 группе были наиболее выражены и соответственно равны 75% и 65%. Во 2 группе СВВН и СДН наблюдался соответственно 45% и 35%. В контрольной группе детей вегетативные нарушения выявлены в 5%, двигательных нарушений не наблюдались. Речевые расстройства отмечались в 1 группе в 65% и выражались редким гулением, бедностью интонаций, поздним началом речи, мутизмом, эхолалиями. Во второй группе речевые нарушения наблюдались в 35% и характеризовалась поздним началом речи. В 3 группе речевых отклонений не было. При исследовании неврологического статуса обращали внимание на выявление неврологических индикаторов риска («нелокализованные» неврологические знаки) возникновения эндогенного психического процесса, описанных в литературе (Бендер Л. 1975; Фиш Б. 1977,1984; Mednick S.1981 Горюнова А.В. 1986,1995)
«Нелокализованные» неврологические знаки (ННЗ) в ГВР по шизофрении представлены в таблице 10. Важно отметить, что ННЗ были выявлены только у детей из ГВР в 100% , характерные для детей от родителей больных шизофренией, как «маркеры» этого заболевания (Горюнова А.В. 1995) Как видно из таблицы 10 у детей ГВР с возрастом отмечалась положительная динамика ряда нелокализованных неврологических симптомов у большинства больных. В то же время в возрасте 3 лет сохранялись расстройства в системе иннервации взора у 25 % детей, недостаточность функции 1Х, Х, Х1 и Х11 пар ЧН и их связей с высшими двигательными центрами, нарушения экстрапирамидной регуляции у 45% детей, мышечная гипотония у 50% детей, двигательная гиперактивность, моторная неловкость, недостаточность мелкой моторики.
Кроме того ННЗ нестабильны, они то усиливались, то редуцировались, причем их выраженность была в большей степени связана с качеством психического состояния ребенка, чем с его возрастом. При ухудшении психического состояния (появление страхов, расстройства сна, регресса в развитии) ННЗ выявлялись в более заметной и разнообразной форме. При улучшении психического состояния ННЗ становились единичными и слабо выраженными, но не исчезали совсем.
При динамическом наблюдении было установлено, что симптомы СПНРВ у детей из группы ГИЭ имел регредиентную динамику и к 6- 8 месяцам практически исчезали. Напротив, в группе ГВР симптомы СПНРВ к 6 мес. нарастали и трансформировались в выраженные нарушения сна, биоритма «сон-бодрствование».
Синдром гидроцефалии до года отмечен в 30% случаев в 1 группе детей, а 25% во 2 группе. У большинства детей эти симптомы с возрастом уменьшались, что свидетельствовало о функциональном характере выявленных нарушений.
Симптомы и синдромы вегетативных нарушений у детей из ГВР по шизофрении и с ГИЭ
Клинические проявления патологии ВНС полиморфны, индивидуальны и в первую очередь зависят от возраста больного и этиологии. В любом возрасте они могут быть генерализованными, системными или локальными, перманентными или пароксизмальными. У взрослых вегетативные проявления чаще захватывают какую-либо одну систему, психологически более значимую для индивида, в сочетании с облигатными эмоциональными расстройствами. Синдромы вегетативной дистонии характерны для патологии сегментарной ВНС, органического поражения головного мозга, климакса, неврозов. Для подростков типичными вегетативными нарушениями являются колебания АД; ортостатические синдромы с обморочными состояниями, эмоциональной лабильностью; нарушения терморегуляции на фоне мягких или выраженных эндокринных расстройств (Шварков С.Б.1993 , Северный А.А.2000, Алимова И.А.2008). Возникновение симптомокомплекса вегетативных расстройств у детей раннего возраста, для которых характерен соматовегетативный уровень реагирования, может свидетельствовать о несформированности или срыве адаптационно-приспособительных механизмов организма ребенка к быстро меняющимся условиям питания, микросреды или при заболеваниях. Несмотря на широкую распространенность синдрома вегетативно-висцеральных нарушений в клинической неонатологии и неврологии раннего возраста вегетативные дисфункции не были предметом специального изучения по ряду причин. Трудность изучения нарушений вегетативной регуляции в этом возрасте связана с неразработанностью физиологической нормы, отсутствием методик определения базовых показателей, стандартизованных оценочных шкал, а также из-за невозможности субъективной оценки ребенком раннего возраста имеющихся вегетативных расстройств. Как правило, большинство синдромов ВСД, часто относимых к восстановительному периоду постгипоксической энцефалопатии, имеет доброкачественное течение. Вегетовисцеральные нарушения центрального генеза сопутствуют синдрому гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии, по мере устранения патогенетических факторов перинатального поражения мозга отмечается регресс висцеральных расстройств (Бондаренко Е.С., Ширеторова Д.Ч. 1990г., Барашнев Ю.И.2001, Зыков В.П.2011). В клинике психических заболеваний эндогенного и пограничного уровня у детей раннего возраста эти расстройства рассматривались в рамках невропатии или врожденной детской нервности (Сухарева Г.Е. 1959, Журба Л.Т.1987), но системного изучения вегетативных нарушений, в зависимости от периода раннего онтогенеза, патогенных факторов и факторов риска не проводилось.
В представленной работе для исследования вегетативно-висцеральных нарушений у детей раннего возраста был составлен их перечень, основу которого составили 25 симптомов (таблицу 6). Эти симптомы отражают комплекс нарушений безусловных вегетативных рефлексов, регулирующих деятельность дыхательной, сердечно - сосудистой и пищеварительной систем, ритма сон-бодрствование, пищевое поведение, температуру тела. Удельный вес каждого признака среди симптомов ВСД неравнозначен, что учитывалось в заключении при анализе каждого случая. Уточнялись вероятные этиологические факторы: конституциональные, перинатальные гипоксически-ишемические, травматические, инфекционные, а также уровень поражения ВНС. Вегетологическое обследование проводили в динамике с учетом жалоб, клинических проявлений и исходного вегетативного тонуса. Представляем сравнительную характеристику вегетативных симптомов (частоту и их качество) в двух группах - ГИЭ и ГВР в разные периоды раннего возраста (до года, в 2 и 3года жизни ребенка), таблица 15, 16. Анализ таблицы 15 вегетативных симптомов в двух группах детей в возрасте до года в сравнении показал, что впервые 6 месяцев в обеих группах детей отмечались отклонения во всех системах организма – сердечнососудистой, дыхательной, системах питания, пищеварения, терморегуляции и др. (средние величины -36 и 28,8 соответственно). Отклонения в сердечнососудистой системе у детей ГВР и с ГИЭ проявлялись изменением окраски кожных покровов (соответственно 75% и 65%), выраженным дермографизмом 95% и 80%, гипергидрозом кистей и стоп (55% и 30%), лабильной тахикардией 50% с преобладанием числа нарушений в ГВР. Особенно разнообразными по структуре, степени выраженности и распространенности были расстройства питания и пищеварительной системы в ГВР. У детей отмечалась гипотрофия в 45%, нарушение пищевого поведения (сниженный аппетит, отказ от еды днем и еда ночью во сне, повышенный аппетит), средние показатели 35% против 15%. В возрасте 7-12 месяцев в группе ГИЭ нарушений пищевого поведения выявлено не было, а у детей из ГВР они сохранялись в 20 %.
В 55% у детей из ГВР отмечались диспепсические расстройства, проявлявшиеся запорами, поносами, метеоризмом, в группе ГИЭ эти проявления выявлялись в 35%. Нарушения системы сон- бодрствование отмечены у детей ГВР в 35%; они характеризовались длительностью и сохранялись в 40% до года. У детей с ГИЭ нарушения ритма сон-бодрствование не обнаруживались, но отмечены нарушения засыпания, чуткий сон (особенно у детей перенесших церебральную ишемию в родах). В ГВР эти нарушения были в 2 раза реже (40% против 20% соответственно). В ГВР наблюдалась метеопатия в 20%, в то время как у детей с ГИЭ метеопатия, плохая переносимость холода и жары отмечалась значительно чаще (в 40%). В обеих группах выявлена повышенная склонность к аллергическим реакциям, которая начавшись в 5-6 месяцев жизни (чаще в связи с началом прикорма) сохранялась до года и имела склонность к нарастанию.
У детей из ГВР отмечалась повышенная тактильная чувствительность, в то время как в ГИЭ эти явления были редки (35% против 5%). В группе ГИЭ в 30% случаев отмечались респираторные приступы в виде « закатываний», апноэ; а в группе детей из ГВР аффективно-респираторных приступов, апноэ не отмечалось. В зарубежной литературе дыхательные расстройства функционального характера - нарушения ритма дыхания, эпизодов апноэ, бронхообструктивный синдром, встречающиеся у грудных детей, рассматривают в связи с гастроэзофагальным рефлюксом (GER) (Nelson S.P. c соавт. 1997., Orenstein S.R.1997, 1999). Связь GER с респираторными расстройствами объясняется тем, что аспирация желудочным содержимым может явиться причиной механической обструкции дыхательных путей, или если аспирации не происходит, то раздражение пищевода рефлекторно (вследствие анатомической близости) может провоцировать повышенную секрецию слизи в респираторном тракте и вызывать отек и сокращение мышц бронхов. Срыгивание, или гастроэзофагальный рефлюкс (GER) - должен расцениваться как патологическое явление, если он сопровождается такими симптомами, как недостаточная прибавка массы тела, нарушениями ритма дыхания (эпизоды апноэ с цианозом), повышенная нервная возбудимость, задержка психомоторного развития, расстройства сна (Cavataio F.c соавт.2000, Faubion W.A. 1998, Khoshoo V. c cоавт. 2000). Наиболее вероятным этиологическим фактором гастроэзофагального рефлюкса можно считать незрелость вегетативной иннервации желудочно-кишечного тракта у грудных детей (Nelson S.P. c соавт. 1997). В то же время частое срыгивание, вплоть до рвоты, может носить не только функциональный характер. При наличии этого симптома у ребенка следует проводить дифференциальный диагноз с различными заболеваниями, (типа стеноза пищевода и др.) сопровождающихся такими же проявлениями.
Сравнительные данные вегетативных симптомов у детей в возрасте двух и трех лет представлены в таблице 16.
Принципы и методы лечения и профилактики вегетативных нарушений у детей раннего возраста из группы высокого риска по шизофрении
При изучении вегетативных функций и их нарушений в раннем возрасте у детей из ГВР по шизофрении вопрос их лечения встал особенно остро. На основе собственного практического опыта и принципов профилактики и лечения психических и неврологических нарушений в детском возрасте, предложенных в работах Антропова Ю.Ф., Шевченко Ю.С. 2002; Драпкина Б.З. 2005; Козловской Г.В.1995, 2005, Зыкова В.П. 2009 и др, была сформулирована лечебно-профилактическая тактика вегетативных нарушений у детей в раннем онтогенезе.
Учитывая, что вегетативные расстройства не бывают изолированными, и сочетаются теми или иными психическими или психоневрологическими симптомами разной степени выраженности, терапия этих состояний должна быть комплексной.
Лечение и тем более профилактика психических и вегетативных нарушений в раннем возрасте до настоящего времени мало разработаны. Имеются отдельные исследования, касающиеся этой проблемы в приложении как к первым годам жизни ребенка (Башина В. М. 1989, Горюнова А.В.1995, Козловская Г.В.1995, 2005, Зыков В.П. 2009, Голубева Н.И. 2010,), так и к старшим возрастам педопсихиатрии (Антропов Ю.Ф.1997, Северный А.А., Киреева И.П. 2000).
Ранняя первичная профилактика вегетативных и в дальнейшем психосоматических и психических расстройств у детей, по мнению многих авторов, должна начинаться с пренатального периода. (Ахмадеева Э.Н. 2001, Ковалев А.И.2001, Козловская Г.В.1995,Синельников В.1993, Цареградская Ж.В. 1999,Чичерина Н.А.1999,2001). Методологической основой профилактики и лечения вегетативных расстройств в микропсихиатрии является разработанная нами система принципов лечения психических нарушений. Эти принципы включают: системность, сочетанность, дифференцированность, этапность, комплексность.
Системность включает выявление основной причины развившихся вегетативных нарушений. К этим причинам относятся 3 фактора риска - фактор церебрально-органического поражения ЦНС, генетический и психосоциальный, которые в ряде случаев требовали симптоматического лечения – например, сосудистых средств, дегидратации, седативного лечения, включения разного рода коррекционных мероприятий. Сочетанность терапевтического воздействия в лечении и профилактике вегетативных нарушений проявлялась в комбинации помощи как неврологической, соматической, психиатрической, так и психотерапевтической, направленной не только на симптомы и синдромы вегетативных расстройств, но и на факторы риска патологии с целью смягчения их патогенности.
Дифференцированный подход к лечению подразумевает проведение индивидуальной терапии с учетом клинических особенностей и выраженности вегетативных, неврологических и психовегетативных симптомов.
Принцип этапности включает в себя преемственность медикаментозного лечения и последующей психокоррекционной работы с матерью: т.е. первичное медикаментозное лечение психоневрологических и вегетативных расстройств с присоединением психокоррекционной тактики для закрепления полученных в процессе предыдущего лечения положительных результатов. Комплексный подход это - психологическая коррекция семейной среды, начиная с эмбрионального периода ребенка. По мнению ряда авторов, разрабатывающих проблему взаимоотношений в системах мать-дитя, отец – дитя и в триаде (Кремнева Л.Ф., Римашевская Н.В.2003,2007, Филиппова Г.Г.1999, Чичерина Н. А. 2001), коррекция внутрисемейных отношений осуществляется включением ребенка в систему семейных ценностей, как главного приоритета. Последнее осуществляется через формирование гармоничных взаимоотношений в диадах «мать и дитя» и триаде. Как известно, нарушение взаимоотношений в системах является психогенным и формирующим клиническую картину фактором - Кремнева Л.Ф., Римашевская Н.В. 2003,2007, Римашевская Н.В. 2002, Barker D.J. P.1994. На основе этих положений были сформулированы психотерапевтические приемы для установления доверительных отношений врача с родителями ребенка. При необходимости родителям оказывалась консультативная и лечебная помощь. Так, например, в случаях психопрофилактической работы с шизофреногенной или депрессивной матерью (Кремнева Л.Ф., Римашевская Н.В.2003,2007, Римашевская Н.В. 2002), в первую очередь была необходима нормализация ее психического состояния.
Большое значение для будущего соматопсихического, нервно-психического состояний, проявляющихся вегетативными нарушениями в раннем возрасте, имеет процесс родов и психологическая подготовка родителей к ним. (Добряков И.В.2010, Филиппова Г.Г.1999, Чемберлен Д.Б. 2001, Чичерина Н.А. 2001). Тактика лечения вегетативных расстройств заключалась в следующем:
Регулирование общего режима жизни, питания. Закаливание ребенка - играющее двойную роль, как фактор психотерапевтического воздействия, и, как фактор профилактики. Привлечение базовой терапии направленной на поднятие общего иммунитета и оздоровления - это витаминотерапия, применение иммуномодуляторов, массаж, ЛФК, водолечение и др.
Лечение остаточных церебральных нарушений гипоксически – ишемической природы было симптоматическое и включало: дегидратацию (диакарб, триампур, цитраль, глицерол); терапию, направленную на улучшение вазососудистых и психоневрологических функций (кавинтон, церебролизин, кортексин, церебрамин, биолан, элькар, семакс, глицин, таурин); рассасывающее лечение (алоэ и другие). В качестве седативных средств применялись препараты гомеопатии - неврохель, валерианахель, фитотерапия и др. Все препараты назначались в возрастной дозировке. Иная терапевтическая тактика использовалась у детей из ГВР, при переходе психического состояния из риска в текущее эндогенное заболевание на уровень психотических расстройств или эндогенного дизонтогенеза в виде раннего детского аутизма. Об этом свидетельствовала смена вегетативного тонуса преимущественно на амфотоническую направленность. В структуру лечения этих состояний в возрасте 2-3 лет включалось применение мягких нейролептиков (терален, этаперазин, галоперидол, эглонила и др.) по назначению психиатров.
В ходе проводимого исследования была установлена частая заболеваемость детей из ГВР простудными заболеваниями (ОРВИ). Что указывает на снижение отдельных факторов гуморального иммунитета. Это подтверждается изменением эластазы, альфатрипсина, ФРН у ряда больных и согласуется с данными литературы авторов Калининой М.А. с соавт. 2009, Клюшник Т.П. с соавт. 2009, Ветлугиной Т.П.2011. Для улучшения общего иммунитета с осторожностью применяли его модуляторы (иммунал, тенотен, кагоцел), общеукрепляющие средства, витамины.
Эффективность лечения по группам наблюдения, перечень терапевтических средств и количество детей, пролеченных по применяемым схемам, представлено в таблице 23. В содержание таблицы входит помимо перечисленных позиций оценка результатов лечения по известной шкале GCI (Kay S.R., Opler L.A., оценка тяжести состояния по 7 бальной системе) в специальной разработанной модификации. Последняя принята к патентованию в ФИПС Роспатент от 12 июля 2012 года № заявки 2012 129365. Эффективность лечения по шкале GCI:
0-отсутствие симптома и никогда не было
1-практически здоров; в настоящее время совершенно не болел, симптом был кратковременный в прошлом.
2- симптом наблюдается редко(1-2 раза в год) проходит на лечении.
3- симптом возникает 1-2 раза в месяц, редуцировался без лечения.
4-симптом возникает 1-2 раза в неделю, влияет на поведение. Лечение психотерапевтическое, общеукрепляющее.
5- средней тяжести нарушения; симптоматика наблюдается постоянно; лечение в возрастных дозах седативными средствами.
6-состояние тяжелое. Расстройства наблюдаются постоянно на психотическом уровне. Лечение комплексное, включающее нейролептики с корректорами. Психотерапия системы мать-дитя.
7-состояние крайне тяжелое. Больной социально дезадаптирован, инвалидизирован. Лечение комплексное. Использование нейролептиков.
