Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы стр. 11
1.1 Статистические данные и классификация стр. 11
1.2 Патогенез повреждения мозга стр. 15
1.3 Факторы риска, предикторы и стратегии
снижения частоты неврологических осложнений стр. 24
1.4 Сочетанное поражение магистральных артерий головы и коронарных артерий стр.29
1.5 Интраоперационный мониторинг состояния головного мозга стр. 32
1.6 Медикаментозная защита мозга стр. 34
1.7 Когнитивные нарушения после операции АКШ и методика их оценки стр. 35
1.8. Заключение стр. 37
Глава II. Материалы и методы исследования стр. 39
2.1 Клиническая характеристика больных стр. 39
2.2 Дуплексное сканирование магистральных артерий головы стр. 48
2.3 Транскраниальная допплерография с исследованием церебрального гемодинамического резерва стр. 50
2.4. Транскраниальный допплеровский мониторинг стр. 51
2.5 Нейропсихологическое обследование стр. 52
2.6 Исследование когнитивных вызванных потенциалов(Р300) стр. 53
2.7 Статистическая обработка стр. 54
Глава 3. Результаты исследования стр. 55
3.1 Дуплексное сканирование магистральных артерий головы стр. 55
3.2. Результаты транскраниальной допплерографии с исследованием церебрального гемодинамического резерва Стр.64
3.3 Транскраниальный допплеровский мониторинг Стр. 70
3.4 Изменения центральной нервной системы после Стр. 70
операции АКШ
3.5. Результаты нейропсихологического исследования Стр.79
3.6. Результаты исследования когнитивных вызванных Стр. 91
потенциалов (РЗОО)
Глава 4. Обсуждение полученных результатов Стр. 99
Выводы Стр. 107
Практические рекомендации Стр. 109
Список использованной литературы Стр. 110
Список сокращений Стр.129
- Статистические данные и классификация
- Клиническая характеристика больных
- Дуплексное сканирование магистральных артерий головы
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Атеросклероз является системным заболеванием, поражающим как магистральные артерии головы (МАГ), так и коронарные артерии [24, 33, 117, 131]. Ишемическая болезнь головного мозга и сердца является основной причиной смерти среди трудоспособного населения в наиболее развитых странах мира [88, 117, 131].
Разработка и внедрение в практику методов хирургического лечения ишемической болезни сердца (ИБС) по праву стоит в ряду наиболее значимых достижений медицины второй половины XX века. Уже после первых операций было отмечено исчезновение симптомов стенокардии, улучшение переносимости физических нагрузок, снижение потребности в медикаментозной терапии. Ежегодно в мире выполняется более 1 миллиона операций. Успешное развитие методов ангиохирургической коррекции при патологии коронарных артерий, способов защиты мозга во время оперативного вмешательства значительно расширило диапазон показаний к этим операциям. Особое значение имеет то обстоятельство, что улучшение техники оперативного лечения расширило и возрастные рамки оперируемых больных, что увеличивает риск церебральных осложнений. Это обосновывает высокую медико-социальную значимость проблемы церебральных осложнений аортокоронарного шунтирования (АКШ).
Доказано [125], что хирургическая реваскуляризация миокарда оказывается намного эффективнее медикаментозной терапии в группе более пожилых больных с большим числом сопутствующих заболеваний. Однако именно в этой группе отмечается высокая частота послеоперационных осложнений и смертность в ближайшем послеоперационном периоде. Следует специально отметить, что у больных старшего возраста чаще развиваются ишемические церебральные осложнения, наиболее инвалидизирующим из которых является инсульт. Частота острых нарушений мозгового
кровообращения (НМК) после операции АКШ находится в прямой зависимости от возраста больного [70]. Послеоперационный инсульт занимает второе место (после синдрома низкого сердечного выброса) в ряду причин гибели больных в ближайшем послеоперационном периоде [168].
Выделяют два типа послеоперационных неврологических нарушений [178]:
1 тип - преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт, смерть вследствие инсульта или гипоксической энцефалопатии,
2 тип - ухудшение интеллектуальной функции, нарушение памяти, спутанность сознания, возбуждение, дезориентация.
По литературным данным частота возникновения неврологических нарушений после операции АКШ значительно варьирует (в зависимости от метода диагностики), составляя от 0.4% до 80% [30, 45, 70, 86, 111, 139, 142, 152-154, 158, 178].
В настоящее время выделены основные механизмы повреждения нервной системы при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения (ИК): эмболия, измененная перфузия, воспалительно-клеточное повреждение, метаболические нарушения [86, 129, 153]. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что патогенез повреждения центральной нервной системы (ЦНС) у больных, перенесших АКШ в условиях ИК, сложен, а его причины разнообразны и, в большинстве случаев, комбинированы. Это значительно затрудняет патофизиологическую трактовку возникающих осложнений.
В наши дни все большее значение приобретает профилактика возможных церебральных осложнений, выделение групп повышенного риска развития неврологических нарушений после операции, а также определение и, по возможности, корректировка, факторов, приводящих к повреждению ЦНС [36].
Оценка состояния МАГ и церебральной гемодинамики у этих больных позволяет уточнить прогноз возможных церебральных осложнений в периоперационном периоде [2, 9, 18, 19]. Ультразвуковые методы исследования МАГ, являясь высокоинформативными, безопасными и непродолжительными по времени, позволяют выделить еще на догоспитальном этапе больных ИБС с выраженными стенозами экстра- и интракраниальных артерий. По данным разных авторов [3, 4, 24, 28, 146], частота сочетанного поражения коронарных артерий и ветвей дуги аорты составляет от 10 до 75%. Окклюзирующее поражение экстракраниальных артерий выявляется у 0.7-5.6% больных ИБС [88, 118]. Частота неврологических осложнений АКШ у больных с сочетанным поражением коронарных артерий и МАГ по некоторым данным достигает 60% [34, 48].
Нельзя не отметить, что точное определение степени атеросклеротических изменений МАГ не отражает степени нарушения механизмов ауторегуляции мозгового кровотока. Не менее важна структура атеросклеротической бляшки и компенсаторные возможности мозгового кровотока. Это находит подтверждение в работах многих авторов [2, 6, 9, 10, 46, 47, 177].
Оценка цереброваскулярного резерва и выявление больных с ослабленными функциональными резервными возможностями мозгового кровотока имеет большое практическое значение. Это стало особенно актуально в связи со значительным расширением возрастного ценза больных, подвергающихся операциям на сердце, и, следовательно, большей вероятностью атеросклеротического поражения экстра- и интракраниальных сосудов [168]. Нередко при исследовании неврологического статуса у таких больных не выявляют симптомов органического поражения ЦНС. Однако это не позволяет исключить у них наличия, так называемых, асимптомных поражений (стенозов и/или окклюзии) церебральных артерий. Риск срыва ауторегуляции мозгового кровообращения во время операции АКШ у таких
больных крайне высок. Таким образом, предоперационная оценка мозговой гемодинамики является важным и необходимым этапом исследования больных ИБС в предоперационном периоде, для определения возможных предикторов церебральных осложнений АКШ.
Не менее важной проблемой является нарушение интеллектуально-мнестических и когнитивных функций у больных, перенесших АКШ в условиях ИК. Если раньше анализ исходов таких операций касался, в основном, выживаемости больных, то сейчас, в связи с совершенствованием операционной техники, основное внимание уделяется качеству жизни после операции. По данным разных авторов [45, 86, 111, 139, 142, 150, 152, 153, 158, 178] частота когнитивных нарушений после операции АКШ составляет от 4 до 90%. Определенные нарушения высших психических функций встречаются у больных ИБС и до операции [115]. Через 6 месяцев после операции у части больных (до 20%) сохраняются интеллектуально-мнестические нарушения [171].
Таким образом, анализ разнообразных неврологических осложнений АКШ в условиях ИК остается до конца не решенной проблемой, а значение состояния церебральной гемодинамики в многообразном комплексе факторов риска еще недостаточно уточнено.
Все вышеизложенное и привело нас к необходимости детального изучения этой проблемы, что имеет важное значение для адекватной оценки риска развития неврологических осложнений у больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, требующим аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения.
Цель исследования: изучение церебральной гемодинамики, неврологического статуса и состояния когнитивных функций у больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий до и после операции аортокоронарного шунтирования.
Для выполнения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Провести дооперационную клиническую оценку состояния нервной системы у больных ИБС, нуждающихся в хирургической реваскуляризации миокарда, и изучить частоту и характер неврологических расстройств после операции АКШ
Провести оценку состояния МАГ методом дуплексного сканирования (ДС)
Используя метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) исследовать параметры кровотока по средней мозговой артерии (СМА), а также оценить их динамику у больных в различные сроки после операции АКШ
4. Используя метод ТКДГ с нитроглицериновым тестом оценить у этих
больных исходную цереброваскулярную реактивность, а также ее
динамику в различные сроки после хирургического вмешательства.
Провести мониторинг кровотока по обеим СМА для выявления эмболических сигналов
Изучить состояние когнитивных функций у этих больных до операции и в различные сроки после хирургического вмешательства, используя стандартное нейропсихологическое обследование по методике А. Р. Лурия и исследование когнитивных вызванных потенциалов Р300.
Научная новизна работы. Впервые в России у больных ИБС, нуждающихся в АКШ, проведена комплексная оценка неврологического статуса, состояния когнитивных функций и церебральной гемодинамики. Показано, что у большинства больных имеет место сочетание ИБС с цереброваскулярной патологией (ЦВП). На основании проведенного исследования выявлено, что у больных с клиническими признаками ЦВП достоверно чаще выявляется сочетанное атеросклеротическое поражение МАГ, а также стенозы сонных артерий (СА), превышающие 50%. Установлено, что у больных с атеросклеротическим поражением СА
преобладали стабильные атеросклеротические бляшки,
характеризующиеся низким эмбологенным потенциалом. Впервые показано, что хирургическая реваскуляризация миокарда не оказывает значимого влияния на скоростные показатели кровотока по СМА и цереброваскулярную реактивность. Изучение состояния когнитивных функций (нейропсихологическое исследование и исследование когнитивных вызванных потенциалов Р300) позволило выявить признаки нарушения высших психических функций (ВПФ), имевшиеся у части больных до операции. Установлено, что изменение ВПФ касается, прежде всего, памяти и внимания. Отмечено нарастание когнитивных нарушений в послеоперационном периоде и возвращение к исходному уровню через 6 месяцев после операции. При этом в группе больных с клиническими признаками ЦВП происходит более выраженное нарушение ВПФ в послеоперационном периоде с неполным их восстановлением через 6 месяцев после операции.,
Научно-практическая значимость исследования. Использование дооперационной комплексной оценки состояния нервной системы у больных с патологией коронарных артерий, требующей хирургической коррекции, позволило выделить группу пациентов с высоким риском церебральных осложнений. Использование неинвазивных методов исследования церебральной гемодинамики у таких больных в предоперационном периоде делает возможным выявление предикторов ишемических нарушений мозгового кровообращения и проведение комплекса профилактических мероприятий в предоперационном и раннем послеоперационном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У большинства пациентов с атеросклеротическим поражением
коронарных артерий, требующим хирургической коррекции,
выявляются объективные признаки цереброваскулярной
патологии. У них достоверно чаще выявляется сочетанное
атеросклеротическое поражение МАГ, а также стенозы СА, превышающие 50%.
2. Эти больные образуют группу повышенного риска повреждения
головного мозга после операции АКШ, поскольку в
послеоперационном периоде у них достоверно чаще
регистрируется новая очаговая неврологическая симптоматика.
3. Изменение высших психических функций как в группе больных
с клиническими признаками ЦВП, так и с отсутствием таковых
до операции АКШ, касается, прежде всего, памяти и внимания.
Однако в группе больных с клиническими признаками ЦВП
после операции отмечалось более выраженное нарастание
когнитивных нарушений с неполным их восстановлением в
отдаленном периоде. Оценка амплитуды и латентности пика
РЗОО также позволяет следить за динамикой когнитивных
функций в послеоперационном периоде.
Статистические данные и классификация
Согласно недавно проведенным исследованиям [36, 125] отдаленные результаты хирургической реваскуляризации миокарда оказываются намного эффективнее использования медикаментозной терапии в группе более пожилых больных с большим числом сопутствующих заболеваний. Однако в ближайшем послеоперационном периоде именно в этой группе отмечается большая частота тяжелых осложнений и летальных исходов. Следует специально отметить, что у более пожилых больных чаще развиваются церебральные осложнения, наиболее инвалидизирующим из которых является инсульт. Именно инсульт и стойкая диффузная энцефалопатия остаются наиболее разрушительными осложнениями АКШ. Это стало особенно заметно на фоне значительного снижения общей частоты осложнений и смертности после таких операций. Частота летальных исходов в результате церебральных осложнений АКШ в 70-е годы составляла 7.5%, а к середине 80-х годов этот показатель увеличился в 2,5 раза, составив 20%, и продолжает увеличиваться [30].
Нельзя не упомянуть и об экономическом аспекте проблемы. В США прямые экономические потери, связанные с лечением и реабилитацией больных с нарушением мозгового кровообращения, колеблются в пределах от 90000 до 228000 долларов на одного больного [93, 125]. На лечение больных с инсультом, развившимся после операции АКШ, в мире ежегодно тратится от 2 до 4 миллиардов долларов [125]. Наряду с непосредственными затратами, обусловленными заболеваемостью и смертностью в результате инсульта, необходимо учитывать и непрямые расходы в связи с потерей трудоспособности и инвалидизацией.
В определении реального масштаба проблемы церебральных осложнений возникают сложности. Они связаны с небольшим числом тщательно организованных проспективных исследований больных, перенесших операцию АКШ, различием определяемых и анализируемых параметров, что зачастую делает невозможным сопоставление полученных разными авторами результатов. В некоторых публикациях об осложнениях хирургами указываются лишь случаи развития стойкого тяжелого неврологического дефицита, тогда как степень неврологических осложнений варьирует в широких пределах (от значительного неврологического дефицита до временной спутанности сознания, снижения объема памяти и изменений поведения). Частота неврологических нарушений по данным ретроспективных исследований намного меньше, чем по данным проспективных исследований [143].
Клиническая характеристика больных
В период с 1999 по 2001 год обследовано 40 больных с атеросклеротическим поражением коронарных артерий, которым планировалась и была выполнена операция АКШ в условиях ИК и гипотермии. Исследованные больные находились на стационарном лечении в отделении коронарной хирургии ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ (зав. отд. проф. д.м.н. Казаков Э. Н). Все больные были госпитализированы для выполнения плановой операции АКШ. Диагноз во всех случаях был установлен на основании анамнеза, клинических данных и результатов лабораторных и инструментальных методов обследования.
В исследование не включались больные, которым выполнялись операции со вскрытием камер сердца или операции на работающем сердце, больные, ранее перенесшие АКШ, операции на открытом сердце с использованием ИК, хирургические вмешательства на сонных и позвоночных артериях, больные с врожденными или/и приобретенными пороками сердца, выраженными нарушениями ритма сердца, черепно-мозговыми травмами в анамнезе, психическими заболеваниями, серьезным дефицитом зрения и слуха.
На базе ГУ НИИ неврологии РАМН больным проводилось клинико-лабораторное обследование, включавшее:
1. неврологический осмотр,
2. нейропсихологическое исследование,
3. транскраниальный допплеровский мониторинг кровотока с детекцией церебральной микроэмболии,
4. исследование цереброваскулярной реактивности для оценки резервных возможностей мозгового кровообращения,
5. дуплексное сканирование магистральных артерий головы,
6. исследование когнитивных вызванных потенциалов (Р300). На базе ГУ НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ проводился
1. терапевтический осмотр,
2. электрокардиография,
3. трансторакальная эхокардиография (ЭХО-КГ),
4. коронарография.
Дуплексное сканирование магистральных артерий головы
При этом структура бляшек в группе больных «малыми» стенозами сонной артерии была следующей - 14 гомогенных гиперденсивных или «плотных» бляшек и 2 - гетерогенные с преобладающим гиперденсивным или «плотным» компонентом. Таким образом, в этой группе больных преобладали стабильные плотные фиброзные бляшки.
В группе больных с «умеренными» и «выраженными» стенозами сонной артерии преобладали бляшки второго типа (таблица 8).
Изолированное поражение экстракраниального отдела позвоночных артерий (ультразвуковые признаки стеноза или окклюзия) выявлено у 3 (11%) из 27 больных с атеросклерозом МАГ. У всех этих больных отмечалось одностороннее поражение. Учитывая то обстоятельство, что заключение о стенозе ПА делалось на основании косвенных ультразвуковых признаков, структура АСБ, сужавшей просвет позвоночной артерии, осталась неуточненной.
Ультразвуковые признаки стенозирования правой средней мозговой артерии отмечены у двух (7%) из 27 больных, причем у обоих больных имело место тандемное поражение (таблица 7).
Таким образом, следует отметить, что у большинства больных с выявленными при ДС МАГ и ТКДГ атеросклеротическими изменениями церебральных сосудов АСБ локализовались в экстракраниальном отделе сонных артерий - у 24 (89%) из 27 человек. Выявлялось как изолированное поражение (17 человек, 63%), так и сочетание стенозов С А со стенозами и/или окклюзиями других МАГ (7 человек, 26%).
Проведено сравнение частоты атеросклеротического поражения МАГ в группе больных без клинических признаков ЦВП (группа 1) ив группе больных с цереброваскулярной патологией (группа 2). Результаты анализа представлены в таблице 9.
Таблица 9. Частота выявления атеросклеротических изменений МАГ в группе больных без клинических признаков поражения ЦНС (группа 1) и в группе больных с цереброваскулярной патологией (группа 2).
