Введение к работе
Актуальность темы
Сосудистые заболевания головного мозга - актуальная медицинская и социальная проблема, поскольку они занимают ведущее место в структуре заболеваемости и смертности. Острые ишемические нарушения мозгового кровообращения продолжают доминировать в структуре цереброваскулярных расстройств. Ежегодно в России регистрируется 400-450 тыс. случаев инсульта, причём около 100 тыс. - повторные (Скворцова В.И., Стаховская Л.В., 2005). Увеличение распространённости инсульта наблюдается у лиц работоспособного возраста - до 64 лет. У лиц, перенёсших инсульт или транзиторную ишемическую атаку, вероятность инсульта увеличивается примерно в 15 раз по сравнению с общей популяцией, поэтому профилактика инсульта наиболее актуальна в этой группе населения (Скворцова В.И., Евзельман М.А., 2006).
В структуре острых ишемических поражений мозга подавляющее большинство составляют ишемические инсульты, среди которых, в свою очередь, преобладают нарушения, развившиеся вследствие стенозирующего или окклюзирующего процесса в магистральных артериях головы (Стаховская Л.В., Скворцова В.И., 2003; Суслина З.А., 2006).
Несмотря на то, что атеросклеротическое окклюзирующее поражение сонных и позвоночных артерий является одной из наиболее частых причин ишемического инсульта, многие вопросы, касающиеся диагностики, лечения и профилактики инсульта при этом состоянии до настоящего времени не уточнены.
Так, несмотря на то, что в большинстве крупных лечебно-профилактических учреждений имеется аппаратура необходимая для скрининга окклюзирующих поражений прецеребральных артерий, лишь единичное число больных получает необходимую антиагрегантную, гипотензивную, гипохолестеринемическую терапию, а также направляется к ангиохирургу.
В настоящее время доказана эффективность назначения антитромботических средств при стенозе внутренней сонной артерии > 75%, однако до настоящего времени не уточнены показания к назначению антиагрегантной терапии при гемодинамически незначимых стенозах прецеребральных артерий и их избитостях. Не изучена эффективность применения скринирующих в сравнении с верифицирующими методами выявления стенозирующих процессов магистральных артерий головы.
Хотя церебральную сосудистую патологию у взрослых связывают, как правило, с атеросклеротическими изменениями сосудов головы и шеи, тем не менее, почти у 30% взрослых пациентов выявляют патологическую извитость прецеребральных артерий. Изучение генетических аспектов
данной патологии является актуальным. Известно, что у детей с патологической извитостью прецеребральных сосудов нередко выявляется наследственная синдромальная патология соединительной ткани. Среди детей с патологической извитостью внутренней сонной артерии в 21,5% диагностирован синдром Элерса - Данло и в 37,5% - недифференцированная дисплазия соединительной ткани (Лобов М.А. и др., 2007). Такие подробные исследования в отношении взрослой популяции не проводились.
Данная работа посвящена изучению эффективности вторичной профилактики инсульта у пациентов с атеросклеротическими стенозами прецеребральных артерий, изучению их приверженности терапии и совершенствованию диагностики.
Цель исследования:
Совершенствование вторичной профилактики ишемического инсульта на основании улучшения диагностики, изучения генетического вклада и оценки приверженности пациентов рекомендованной терапии.
Задачи исследования:
-
Выявление среди лиц, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (шпемический инсульт, транзиторная ишемическая атака - ТИА), пациентов со стенозирующими поражениями брахиоцефальных артерий на основе ультразвукового исследования сосудов.
-
Сравнение эффективности скринирующих и верифицирующих методов ультразвуковой диагностики при выявлении окклюзирующих процессов прецеребральных магистральных артерий в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения.
-
Определение роли генетических факторов в развитии извитостей прецеребральных артерий у взрослых больных с цереброваскулярной патологией.
-
Проведение двухгодичного наблюдения лиц этой группы в процессе вторичной профилактики инсульта для оценки динамики неврологического статуса, подсчета числа повторных ишемических событий и оценки комплаентности.
-
Оценить влияние приверженности терапии пациентов из отобранной группы в отношении антиагрегантной, антигипертензивной и гипохолестеринемической терапии на число повторных ишемических событий.
Научная новизна
Определена роль наследственных заболеваний соединительной ткани в развитии аномалии прецеребральных артерий у взрослых больных с цереброваскулярной патологией.
Оценена эффективность антиагрегантной, антигипертензивной, гиполипидемической профилактики повторного ишемического инсульта у больных с гемодинамически значимыми и незначимыми, единичными и множественными стенозами каротидных артерий.
Оценена эффективность скринирующих по сравнению с верифицирующими методами выявления атеросклеротических окклюзирующих процессов и патологической извитости прецеребральных артерий.
Разработан алгоритм обследования и профилактического лечения у больных с факторами риска повторного ишемического инсульта.
Оценена роль приверженности терапии в эффективности профилактики повторного инсульта у больных отобранной группы и влияние комплаентности больных в отношении приема антиагрегантной, антигипертензивной и гипохолестеринемической терапии.
Практическая значимость
Полученные результаты позволили обосновать целесообразность использования антиагрегантов, антигипертензивных и гиполипидемических препаратов с целью профилактики ишемического инсульта при окклюзирующих поражениях прецеребральных артерий и разработать рациональные методики их применения;
Разработаны показания для проведения медико-генетического консультирования у больных с патологией прецеребральных артерий и цереброваскулярной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
УЗДГ ПЦА является достаточно информативным методом для скринирующего обследования у больных перенёсших ОНМК по ишемическому типу, однако для уточнения характера нарушения гемодинамики (извитость и/или атеросклеротический стеноз, степень нарушения гемодинамики) необходимо проведение верифицирующего обследования - ДС ПЦА.
-
Соедшштельнотканная недостаточность определяет повышенный риск развития аномалий прецеребральных артерий у взрослых больных. У больных ишемическим инсультом, имеющих патологическую извитость
прецеребральных сосудов, выявлены фенотипические особенности в виде изменения параметров дерматоглифики.
3. В процессе проведения вторичной профилактики ишемического инсульта выявлен низкий уровень приверженности терапии пациентов в отношении приёма рекомендованных антиагрегантных, антигипертензивных и гиполипидемических препаратов. Отмечена четкая обратная зависимость между уровнем комплаентности и частотой повторных ишемических событий в обследованной группе больных.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационной работы Поплавской Н.М. внедрены в практику неврологического отделения ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского, отделения для лечения больных с нарушением мозгового кровообращения МУЗ «Солнечногорская ЦРБ».
Личный вклад автора
Личное участие автора в выполнении работы выразилось в обследовании, наблюдении и профилактическом лечении всех включенных в исследование пациентов (172 чел.), статистической обработке и обобщении результатов.
Апробация работы
Диссертационная работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научной конференции отделения неврологии, отделения детской неврологии, кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского от 09.11.2010 г.
Материалы диссертационной работы представлены на: II Российском международном конгрессе «Цереброваскулярная патология и инсульт», Санкт-Петербург, 17-20 сентября 2007; ХПІ Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 29 сентября - 1 октября 2008; конференции Московской областной ассоциации неврологов «Всемирный день инсульта в Подмосковье», Москва, 29 октября, 2009; НІЖ ЦФО «Современные технологии нейрореабилитации», Москва, 8-9 декабря 2010 г.
7 Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 213 источников, из них 147 отечественных, 66 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 26 таблицами.
